Меню

Туберкулёз источник распространения

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Эпидемиология туберкулеза

В.Ю.Мишин

Эпидемиология занимается изучением возникновения и распространения любого инфекционного заболевания в популяции людей, в том числе и туберкулеза. Конкретный механизм, определяющий возникновение эпидемий среди населения, называется эпидемическим процессом.

Основоположник современного учения об эпидемическом процессе Громашевский выделил в его структуре три основных звена:

1 — источник инфекции;
2 — механизмы и пути передачи инфекции;
3 — восприимчивый организм.

Источником инфекции при туберкулезе являются человек, больной туберкулезом легких, или животное (чаще крупный рогатый скот).

Основной источник инфекции — больной открытой или заразной формой туберкулеза, выделяющий во внешнюю среду МБТ. Это, как правило, больные с наличием воспалительных изменений и полостей распада в легком. МБТ у таких больных могут быть выявлены двумя методами — микроскопией мокроты и посевом ее на питательные среды. Именно эта категория больных составляет в настоящее время основной резервуар туберкулезной инфекции в обществе. По данным ВОЗ, один такой больной может за сутки выделять до 7 млрд МБТ.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с больными животными. Другие животные — свиньи, овцы, кошки и собаки имеют меньшее эпидемическое значение.

Пути передачи туберкулезной инфекции: аэрогенный, алиментарный, контактный и внутриутробный. Особое эпидемическое значение имеет аэрогенный путь передачи туберкулеза.

Количество и концентрация МБТ в мокроте, продуцируемой источником инфекции, варьирует от 100—10000 при ограниченных поражениях легких и до 10000000— 1000000000 — при кавернозных процессах.

При кашле, чиханье и разговоре больного туберкулезом легких, в воздухе всегда присутствуют частицы, содержащие МБТ, и при этом инфекция рассеивается на расстояние 80—100 см. При одном лишь чиханье выделяется более миллиона частиц диаметром менее 100 мкм.

Подобные частицы образуют капельные ядрышки, жидкое содержимое которых испаряется в атмосферном воздухе, а капельные ядрышки рассеиваются в пределах 1 м от своего источника. Они оседают крайне медленно (около 12 мм/мин) и остаются взвешенными в воздухе длительные периоды времени. Каждое из капельных ядрышек может содержать от 3 до 10 МБТ.

Пылевые частицы также содержат МБТ, но они гораздо меньше капельных ядрышек и могут повторно подниматься в воздух, находясь длительное время в дисперсном состоянии. Распространяясь воздушными потоками и через вентиляционные системы, они служат переносчиком инфекции, при этом 5—10% МБТ выживают в течение 6 ч. Большинство пылевых частиц более 5 мкм задерживаются в полости носа, в то время как частицы размером 0,1 мкм остаются во взвешенном состоянии и могут достичь альвеол.

Существует критический диапазон размера частиц, который обеспечивает максимальное продвижение при вдыхании и их задержку в дыхательных путях, что приводит к развитию инфекции. Этот критический диапазон — примерно 1—5 мкм.

При аэрогенном заражении, по экспериментальным данным, для возникновения в легких туберкулезной гранулемы необходимо всего три МБТ.

Естественно, что опасность заражения возрастает при невыполнении больными правил личной гигиены, недостаточной текущей дезинфекции или ее отсутствия, некачественной уборке помещения. В связи с тем, что МБТ обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних факторов, они длительное время (месяцы и годы) могут сохранять жизнеспособность и патогенность в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами.

Аспирационный путь заражения наиболее опасен и заслуживает особого внимания; он является основным и при заражении лиц, контактирующих с животными, больными туберкулезом.

Заражение человека возможно также алиментарным путем через пищевые продукты, инфицированные МБТ, полученные от больных туберкулезом животных или же при употреблении в пищу плохо проваренного инфицированного мяса, не кипяченого или не пастеризованного молока или приготовленных из них продуктов.

Вместе с тем вероятность развития заболевания при этом пути заражения в 10 тыс. раз меньше, чем при аэрогенном пути инфицирования, так как возбудитель весьма чувствителен к кислой среде желудка. В этих случаях риск заражения возрастает улиц с пониженной кислотностью желудочного сока или при попадании возбудителя в межсекреторный период, когда содержание соляной кислоты в желудке минимальное.

Контактный путь передачи туберкулеза через поврежденные кожные покровы встречается довольно редко, и в основном имеет место у патологоанатомов, судебных медиков при вскрытии трупов больных, умерших от туберкулеза. Реже этот путь передачи инфекции встречается среди врачей других специальностей, в том числе хирургов и стоматологов, при повреждении кожных покровов во время лечебно-оперативных вмешательств и несоблюдении соответствующих мер предосторожности. Однако существенного эпидемического значения этот путь передачи инфекции не имеет.

Внутриутробный путь заражения встречается крайне редко и связан со специфическими поражениями плаценты у женщин, больных диссеминированным туберкулезом. Возможность заражения имеется и при специфическом поражении родовых путей, аспирации новорожденными инфицированных околоплодных вод.

От больного туберкулезом человека заражение происходит обычно человеческим типом МБТ и в большинстве случаев поражаются органы дыхания. Опасным для человека является и бычий тип МБТ.

Особенностью течения заболевания туберкулезом, вызванного бычьим типом, является частое поражение мочеполовых органов и периферических лимфатических узлов, лекарственная устойчивость к пиразинамиду.

На уровне восприимчивого организма заканчивается эпидемический процесс и начинается непосредственно инфекционный процесс. Он протекает в организме конкретного человека и представляет собой модель сложных взаимоотношений макро- и микроорганизма, зависящих от многочисленных факторов, которые определяются как патогенез туберкулеза.

Возможность развития активного туберкулеза определяется различными факторами: массивностью инфекции, длительностью контакта с источником инфекции, входными путями инфекции и состоянием резистентности организма человека.

Из четырех указанных факторов наибольшее значение имеет уровень резистентности организма человека. Установлено, что генерализованные и остропрогрессирующие формы туберкулеза развиваются у ослабленных лиц в условиях голодания или неполноценного питания, во время стихийных бедствий и вооруженных конфликтов.

Существует тесная взаимосвязь между уровнем естественной резистентности и внешними факторами, определяющими качество жизни человека, и в этом плане туберкулез является медикобиологической и социальной проблемой.

Наибольшее значение в распространенности туберкулеза и его различных проявлений принадлежит состоянию резистентности организма человека по отношению к туберкулезной инфекции.

Важную роль в повышении резистентности играет рост естественной сопротивляемости, наблюдаемый в условиях улучшения состояния здоровья населения, а также иммунитет, приобретенный в результате заживления первичной туберкулезной инфекции или после вакцинации БЦЖ.

Решающее значение в общем повышении уровня здоровья населения и его естественной резистентности к туберкулезу имеют социально-экономические факторы, а именно повышение материального благосостояния и санитарной культуры.

Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно раннем, при отсутствии вакцинации БЦЖ. В этот период естественная резистентность еще несовершенна ввиду недостаточного развития иммунных механизмов защиты.

С возрастом иммунные механизмы совершенствуются, но приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на невосприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, стрессовые состояния и др. С этих позиций очень важно выделение среди населения групп повышенного риска заболевания туберкулезом.

Определенную роль играет наследственная предрасположенность. В научных исследованиях последних лет как в России, так и за рубежом, показано, что вероятность риска развития туберкулеза увеличивается в
1, 5—3,5 раза у людей, имеющих в крови человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) тип АЗ, В8, В15 и Cw2.

Известно, что подавляющее большинство людей не заболевают после первичного инфицирования, а приобретают определенную степень иммунитета к этому заболеванию. Выработанные в этот период защитные механизмы ограничивают размножение возбудителя в организме и обеспечивают длительную частичную невосприимчивость к последующей реинфекции и к реактивации латентной инфекции, сохраняющейся в организме. Отличительной особенностью таких лиц является наличие положительной кожной реакции на туберкулин.

Заболевание туберкулезом легких у взрослых в 50% случаев сопровождается бактериовыделением. Данный контингент больных является основным источником распространения и резервуаром туберкулезной инфекции среди населения.

Больные, составляющие резервуар инфекции, могут быть разделены на две группы:

  • а) впервые выявленные в течение текущего года
  • б) выявленные ранее с хроническими формами туберкулеза.

Выявление и лечение заразного туберкулеза легких является предметом первостепенного внимания, так как благодаря данным мерам удается прекратить бактериовыделение и тем самым ограничить дальнейшее распространение туберкулеза среди восприимчивого к нему населения. При отсутствии лечения бактериовыделитель может заразить в среднем за год от 10 до 14 человек из своего окружения.

Эпидемия ВИЧ-инфекции внесла и постоянно вносит радикальные изменения в эпидемиологию туберкулеза. Основное влияние ВИЧ- инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выраженного туберкулеза у лиц, ранее инфицированных МБТ.

Основными эпидемиологическими показателями, определяющими распространение туберкулеза среди населения, являются инфицированность, риск инфицирования, заболеваемость, болезненность и смертность.

Инфицированность — процентное количество клинически и практически здоровых лиц, дающих положительную реакцию на туберкулин, «минус» процент лиц, отрицательно реагирующих на туберкулиновые пробы. Инфицированность определяют применительно к возрастным группам.

В России, где проводится противотуберкулезная вакцинация БЦЖ новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированности сталкивается с трудностями из-за появления положительных туберкулиновых проб после вакцинации и ревакцинации.

Инфицированность туберкулезом отражает число лиц, перенесших первичную туберкулезную инфекцию, закончившуюся клинико-анатомическим выздоровлением с сохранившейся чувствительностью к туберкулину.

У инфицированных туберкулезом лиц, особенно с наличием в легких и внутригрудных лимфатических узлах остаточных изменений, имеется риск развития туберкулеза вследствие эндогенной реактивации. Чем больше инфицированность населения, тем большее число больных туберкулезом может появиться среди этой части населения.

Эксперты ВОЗ для определения состояния, при котором ликвидация туберкулеза как распространенного заболевания и как проблемы общественного здравоохранения может считаться разрешенной задачей, рекомендуют в качестве такого критерия показатель инфицированности детей до 14 лет, не превышающий 1%.

Риск инфицирования — процентное количество клинически и практически здоровых лиц, ранее отрицательно реагирующих на туберкулиновые пробы, у которых в текущем году они стали положительными («вираж» туберкулиновой чувствительности, т. е. наступило первичное заражение).

Этот показатель в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ является более объективным критерием оценки эпидемиологической ситуации. Он может быть установлен при повторной постановке туберкулиновой пробы по числу лиц с виражем туберкулиновой реакции или ее усилению на 6 мм и более у лиц, ранее подвергавшихся иммунизации вакциной БЦЖ.

Читайте так же:  Что можно делать при ветрянку

Заболеваемость — количество впервые выявленных случаев туберкулеза, зарегистрированных в текущем году. Этот показатель вычисляется из количества новых случаев туберкулеза при расчете на 100 тыс. населения.

Между показателем ежегодного риска инфицирования, величиной резервуара инфекции и заболеваемостью существует определенная зависимость. Например, по расчетам экспертов ВОЗ, при величине ежегодного риска инфицирования в 1% заболеваемость туберкулезом легких должна составлять 50 на 100 тыс. населения.

При эпидемиологических исследованиях нет возможности дифференцировать первичные и вторичные формы туберкулеза, поэтому случаи туберкулеза, несмотря на разный патогенез, регистрируют суммарно.

Показатель заболеваемости может быть рассчитан также среди различных возрастных групп у мужчин и женщин (чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет). При этом очень важное эпидемиологическое значение имеет показатель заболеваемости туберкулезным менингитом среди детей от 0 до 1 года, а также показатель заболеваемости деструктивными формами легочного туберкулеза и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Эти два показателя свидетельствуют о наличии большого риска первичного заражения из-за наличия источников распространения и плохо поставленной работе по их выявлению и профилактике туберкулеза.

Расчеты экспертов ВОЗ показали, что в условиях высокого уровня инфицированности населения снижение заболеваемости до 10—20 случаев на 100 тыс. населения может свидетельствовать о ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания.

Болезненность (общее число больных или контингенты больных туберкулезом) — количество больных активным туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях на конец года, в расчете на 100 тыс. населения.

Большое эпидемиологическое значение в этом показателе имеет общее число бактериовыделителей, а среди них количество пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ. Именно эти показатели определяют резервуар туберкулезной инфекции, в том числе резервуар возбудителя с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.

Смертность — количество больных, умерших в текущем году от туберкулеза, вычисляется из числа умерших лиц на 100 тыс. населения.

Показатель смертности характеризует качество лечения, а также эффективность выявления и диагностики туберкулеза. В частности, состояние диагностики иллюстрируется показателем смертности у больных, лечившихся менее одного года, а также удельным весом лиц, которым диагноз туберкулеза поставлен только после смерти.

С эпидемиологической точки зрения очень важно, где наступила смерть — в больнице или дома. Последнее условие создает большой риск для окружающих вследствие рассеивания МБТ, трудности при проведении уборки и ухода за таким больным в домашних условиях.

Совокупность показателей заболеваемости и смертности позволяет не только получить представление о распространенности туберкулеза, состоянии различных разделов противотуберкулезной работы, но и оценить закономерности, определяющие эпидемический процесс в целом по стране.

Естественно, что в современных условиях динамику распространенности туберкулеза следует оценивать в условиях осуществления современной программы противотуберкулезных мероприятий, которая закреплена Законом РФ «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ» № 77-ФЗ от 18 июня 2001 г., Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ», приказами МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» и № 50 от 13 февраля 2004 г. «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза».

В свете реализации современной программы противотуберкулезных мероприятий необходимо учитывать два основных направления в борьбе с ним, с помощью которых можно осуществлять контроль и управление распространением туберкулезной инфекции.

Первое направление заключается в проведении специфической профилактики туберкулеза, т. е. противотуберкулезных мероприятиях среди здорового населения, наиболее угрожаемого в отношении заболевания. К специфическим методам профилактики относятся противотуберкулезная вакцинация БЦЖ и химиопрофилактика.

Второе направление — проведение мероприятий, целью которых является уменьшение резервуара инфекции. Сущность его заключается в раннем и своевременном выявлении больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих, а также лиц с потенциально опасными формами туберкулеза, т. е. тех, которые при прогрессировании туберкулезного процесса могут стать бактериовыделителями.

Выявление больных туберкулезом не является конечной целью. Дальнейшая задача после подтверждения диагноза состоит в проведении лечения до клинико-анатомического заживления туберкулезного процесса при обратимых формах заболевания или стойкой ликвидации бактериовыделения при тяжелых формах, когда полного излечения добиться невозможно.

Эпидемиологический эффект от осуществления мероприятий в обоих направлениях зависит не только от конкретных мер по профилактике, выявлению и лечению туберкулеза, но и организационных форм их проведения, позволяющих охватить выделенные контингента населения и группы больных туберкулезом, представляющих эпидемиологическую опасность для окружающих.

Масштабы проведения противотуберкулезных мероприятий, входящих в первое и второе направления, зависят от конкретной эпидемиологической ситуации в стране и выработанной программы борьбы с туберкулезом.

Источники инфекции и пути распространения

Основным источником туберкулезной инфекции является человек, больной туберкулезом легких, который выделяет микобактерии туберкулеза с мокротой при кашле, чиханье, разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза практически опасности для окружающих не представляют. Следует, однако, помнить, что больные туберкулезом почек и мочеполовых органов выделяют МТ с мочой, больные туберкулезом кишечника — с калом. При туберкулезе периферических лимфатических узлов МТ содержатся в гное, выделяющемся из свищей или язв.

Особенность больного туберкулезом легких как источника инфекции состоит в том, что он может выделять МТ периодически или постоянно в течение многих лет, а также при рецидиве заболевания, который нередко возникает после клинического излечения туберкулеза.

Источником инфекции может быть также инфицированный или больной туберкулезом крупный рогатый скот, от которого человек заражается бычьим типом микобактерий. Заражение человека от этих животных происходит главным образом пищевым путем: через молоко от инфицированных или больных туберкулезом коров. Молоко может быть инфи-цированно также в результате попадания в него фекалий животных, содержащих микобактерии. Этот путь заражения имеет преимущественное значение для детей, но не для взрослых, для которых инфицирующая доза должна быть массивной.

Туберкулез распространяется главным образом воздушно-капельным путем. При кашле, чиханье, разговоре капельки слизи или мокроты, содержащие МТ, попадают в воздух и разлетаются на расстояние до 1 м. Крупные капельки быстро оседают на пол, а мелкие (до 100 мкм в диаметре) находятся в воздухе и легко могут попасть в дыхательные пути человека. Однако инфицированные капельки чаще всего задерживаются в верхних дыхательных путях и выводятся из организма. Вследствие этого капельное инфицирование при туберкулезной инфекции имеет место не так часто и только при определенных условиях.

Большее значение при туберкулезе имеет пылевая инфекция. Мельчайшие капельки мокроты быстро высыхают и превращаются в инфицированную пыль, содержащую жизнеспособные микробы. Сама мокрота на полу, предметах и белье также высыхает и может подниматься в воздух в виде инфицированной пыли. Причем чем меньше капельки мокроты, слюны или частицы инфицированной пыли, тем более вероятно, что они через верхние дыхательные пути достигнут альвеол. На открытом воздухе заражение через пыль практически не имеет места, поскольку МТ быстро погибают под действием дневного или солнечного света. Заражение туберкулезом через инфицированную пыль происходит главным образом в жилище туберкулезного больного.

Распространение туберкулеза путем прямого контакта может иметь место только при крайней неопрятности больного, когда его руки загрязнены мокротой или при поцелуях.

Непрямой контактно-бытовой путь передачи происходит при соприкосновении человека с загрязненными мокротой предметами (одежда, белье, полотенца, посуда, зубная щетка, носовой платок и т. д.). Заражение туберкулезом контактно-бытовым путем чаще имеет место при неопрятности больного, в результате чего страдают в первую очередь дети.

Заразительность больного для окружающих неравнозначна, она зависит от многих факторов и условий. Наиболее важное значение имеет характеристика массивности бакте-риовыделения и его длительности.

Массивность бактериовыделения является критерием степени эпидемиологической опасности больного. Чем больше микобактерий обнаруживается при исследовании мокроты, тем больше их выделяет больной в окружающую среду и тем более обильно бацилловыделение. Выделение микобактерий с мокротой возможно лишь при размягчении казеозных изменений в легочной ткани и свободном поступлении их из легких в бронхи.

Массивность бактериовыделения принято оценивать как обильное, скудное и формальное (условное). Бактериовыделение оценивают как обильное, если БК обнаруживают при микроскопии или при посеве на среду Левенштейна, на которой вырастает более 20 колоний; скудным при росте на среде менее 20 колоний. Бактериовыделение называется формальным или условным, если у больного после первого положительного анализа мокроты последующие 2 с интервалом в 2—3 мес отрицательны как при бактериоскопии, так и при посеве. Для больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом бактериовыделение считается формальным только при условии многократных отрицательных результатов бактериоскопии и посева в течение 1—2 лет от момента первого отрицательного исследования мокроты.

Необходимо иметь в виду, что прекращение бактериовыделения еще не означает клинического излечения от туберкулеза. Как правило, абациллирование наступает раньше излечения.

Значение массивности бактериовыделения хорошо иллюстрируют исследования Н. М. Рудого (1975), в которых было показано, что среди контактных с больными со скудным бактериовыделением не было ни одного случая заболевания туберкулезом, тогда как среди лиц, проживавших совместно с больным с более обильным бактериовыделением, заболевания регистрировались. Массивность бактериовыделения уменьшалась уже в первые недели лечения. К концу 3—4-й недели микобактерии не обнаруживались методом флотации у 90,2 % больных с умеренным бактериовыделением. Через 5 мес лечения бактериовыделение продолжалось только у 4,2 % больных.

Длительность бактериовыделения. Несмотря на лечение, у части больных (5—6%) бактериовыделение может продолжаться длительное время. Бактериовыделение принято характеризовать как постоянное, если возбудителя обнаруживают при каждом исследовании мокроты; периодическое — при чередовании положительных и отрицательных результатов исследования и факультативное (формальное) — с однократным положительным результатом при последующих отрицательных. Заболеваемость лиц, контактирующих с больным, у которого обильное и постоянное бактериовыделение, в 2,5 раза выше, чем у проживающих в очагах периодического бактериовыделения.

Больной рассеивает микобактерии в воздухе главным образом при кашле. Поэтому, когда приходится оценивать степень эпидемиологической опасности больного, надо учитывать, что чем чаще больной кашляет, тем он больше рассеивает возбудителей.

При этом большое значение имеет также близость контакта с больным. Заражение туберкулезом редко происходит при случайном контакте и его нельзя «подхватить», как корь или ветрянку. Заражение происходит при определенных условиях в жилище, где проживает больной, и, в первую очередь, зависит от близости и продолжительности контакта.

Читайте так же:  Удаление контагиозного моллюска жидким азотом

Наиболее часто туберкулез выявляется у членов семьи больного, находившихся с ним в тесном контакте. Следующий круг контактных, подвергающихся риску заражения, это родственники, далее — жильцы по квартире, знакомые, сослуживцы. При прочих равных условиях наибольшему риску заражения подвергаются дети и подростки. При многолетних наблюдениях за 1 480 больными туберкулезом в Финляндии было установлено, что 15 % членов их семей, которые в среднем в течение 12 лет проживали с больным, заболевали туберкулезом. Однако более часто заболевание туберкулезом в окружении больного возникает в период первых 6—12 мес контакта с больным.

Иногда один больной заражает большое количество лиц, в результате чего развиваются вспышки туберкулеза. Так, в Норвегии странствующий пьяница заразил в течение месяца в одной деревне 54 человека. В США воздушная гимнастка, больная бациллярным туберкулезом, вызвала заболевание у 6 из 250 сотрудников цирка.

В то же время источник инфекции для заболевшего выявить часто не удается, так как заболевание может развиться в результате реактивации старой инфекции, имевшей место много лет тому назад. В таком случае следует выявлять неблагоприятные факторы, способствующие развитию заболевания туберкулезом.

Важно выявлять источник заражения для детей, недавно инфицированных, у которых впервые проба на туберкулин становится положительной (так называемый вираж туберкулиновой пробы). Для детей, у которых имела место умеренная поствакцинальная аллергия, свежее заражение туберкулезом проявляется в значительном увеличении реакции на туберкулин. В. А. Аренский (1964) установил источник инфекции при вираже туберкулиновой пробы у 28 % детей.

Трудность выявления источника туберкулезной инфекции состоит еще и в том, что заражение может происходить от больного, у которого заболевание еще не выявлено. Поэтому часто больной легочным туберкулезом является источником инфекции еще задолго до того, как у него будет установлен диагноз туберкулеза. Это происходит потому, что заболевание не имеет достаточно четких клинических симптомов, по которым можно было бы своевременно поставить диагноз туберкулеза. Кроме того, заболевание часто проявляется лишь общими симптомами недомогания, невысокой температурой, кашлем, который не вызывает тревоги у больного. Поэтому примерно ‘/4 бациллярных больных начинают лечение через 4 и более месяцев от начала появления симптомов заболевания. Нераспознанные своевременно больные, не считая себя заразными, продолжают вести обычный образ жизни и поэтому особенно опасны для окружающих.

Исследования, проведенные в Бельгии, показали, что 32 % больных имели симптомы заболевания туберкулезом за месяц до выявления заболевания, 24 % — за 2—3 мес и 28 % — за 4—6 мес. Иногда больные остаются невыявленными в течение всего заболевания и туберкулез распознается лишь после смерти больного. Так, в Австрии в 1973 г. 25 % умерших от туберкулеза не были известны ранее противотуберкулезной службе.

Из сказанного следует, что своевременное выявление заболевания имеет большое эпидемиологическое значение, так как после установления диагноза больному немедленно назначают лечение, он направляется чаще всего в больницу, и поэтому распространение инфекции сводится к минимуму. Через 6—8 нед после начала лечения заразительность больного снижается в десятки раз. Такой эпидемиологический эффект химиотерапии заключается в снижении массивности бацилловыделения вплоть до полного его прекращения. После завершения курса лечения 95 % больных становятся незаразными.

Сказанное наглядно изображено на рис. 1, на котором показана заразительность 100 бациллярных больных до и после начала лечения. Приблизительно 30 % больных выделяли микобактерии еще за 6 мес до выявления и 10%-— за 12 мес. Однако уже через 6 мес после начала лечения у 90 % больных прекращается бацилловыделение.

Роль невыявленных больных как источников инфекции особенно велика в странах, где профилактические осмотры населения не проводятся. Массовые профилактические осмотры населения (флюорография) проводятся регулярно, что позволяет своевременно выявлять большинство больных туберкулезом легких.

Заражение туберкулезом учащается в помещениях тесных, перенаселенных, плохо проветриваемых и темных. При оценке жилищных условий их следует считать неудовлетворительными, если помещение сырое, тесное, темное, если больной проживает в общежитии, коммунальной квартире или даже в отдельной, квартире, но в одной комнате с детьми и подростками.

В зависимости от характера бактериовыделения у больного, его жилищных условий, возрастного состава проживающих с ним лиц и от соблюдения больным санитарно-гигиенических правил очаги туберкулезной инфекции по степени их эпидемиологической значимости делятся на 3 группы. Такая группировка очагов имеет большое значение в практике противоэпидемической работы врача и участковой медицинской сестры. Разделение очагов на группы позволяет проводить профилактическую работу дифференцированно, уделяя особое внимание тем очагам, где окружающие подвергаются большему. риску заражения. Более подробно о группировке очагов изложено в гл. 4 (раздел «Санитарная профилактика»).

Животные как источник туберкулезной инфекции для человека. Человек заражается туберкулезом в основном от крупного рогатого скота, инфицированного М. bovis. Крупный рогатый скот является также источником инфекции для свиней, заражение которых происходит при скармливании свиньям молочной сыворотки (обрат), а также для других животных и птиц. Животные заражаются туберкулезом алиментарным путем через корм и воду, но возможен и аэрогенный путь заражения. Больные туберкулезом коровы выделяют бактерии туберкулеза не только с молоком, но и с мочой, испражнениями, мокротой при кашле. При этом зараженными оказываются корм, подстилка, навоз, которые могут служить источником пылевой инфекции.

Источником инфицирования человека микобактериями птичьего типа (М. avium) в основном является домашняя птица, а также свиньи, которые чаще поражаются этим типом туберкулезной палочки. Иногда заражение человека происходит и от больных туберкулезом домашних животных (собаки, кошки).

Заболеваемость туберкулезом людей, этиологически связанных с М. bovis, идет параллельно с распространением туберкулеза среди крупного рогатого скота. Потребление инфицированного молока вызывает у человека развитие туберкулеза шейных и подмышечных лимфатических узлов, брюшных органов, костей и суставов и очень редко туберкулеза легких. Заражение человека бычьим типом микобактерий туберкулеза происходит главным образом в детском возрасте при потреблении сырого молока, ибо дети более восприимчивы к туберкулезной инфекции, проникшей в кишки.

Строгий санитарный и ветеринарный контроль, чтобы полностью исключить возможность заражения туберкулезом через инфицированное молоко и молочные продукты.

Передача бычьего типа микобактерий от человека к человеку практически случается редко и поэтому этот вид туберкулезной инфекции среди людей не может быть автономным и исчезает с ликвидацией туберкулеза скота. В то же время редкие случаи заболевания туберкулезом людей, инфицированных в прошлом бычьим типом туберкулеза, могут регистрироваться в районах, где заболевание скота ликвидировано много лет тому назад. Так, например, в Швеции, где туберкулез скота был ликвидирован еще в 1950 г., в 1974—1975 гг. было выявлено 12 больных, у которых туберкулез был вызван бычьим типом микобактерий. Эти заболевания связаны не с новым заражением, а с реактивацией старой инфекции.

На большей части территории туберкулез скота ликвидирован. В то же время в Казахстане 1 все еще имеют место случаи заболевания бычьим туберкулезом среди людей.

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Все, что Вы хотите знать о туберкулезе

Пути распространения туберкулезной инфекции

М.И. Перельман

Эпидемиология туберкулёза — раздел фтизиатрии, изучающий источники заражения туберкулёзом, пути передачи инфекции, распространённость туберкулёза как инфекционного заболевания среди населения, неблагоприятные экзо- и эндогенные факторы, влияющие на эпидемический процесс, и наиболее угрожаемые по заболеванию туберкулёзом группы населения.

Эпидемия — массовое распространение инфекционного заболевания человека в какой-либо местности, значительно превышающее обычный уровень заболеваемости (в 5-6 раз). По скорости нарастания заболеваемости различают взрывообразные эпидемии и длительно протекающие эпидемические процессы с медленным (в течение многих лет) подъёмом и медленным спадом. К последним относят туберкулёз.

Неотъемлемые части эпидемического процесса — резервуар туберкулёзной инфекции, её источник, восприимчивое население и пути передачи инфекции.

Резервуар туберкулёзной инфекции составляют лица, инфицированные микобактериями туберкулёза, часть из которых в течение жизни заболевает. Также к резервуару туберкулёза относят некоторых животных. Резервуар состоит из двух частей: потенциальной (инфицированные, но не больные люди) и активной (выявленные и невыявленные больные активным туберкулёзом).

Источник туберкулёза — больные туберкулёзом люди и животные. выделяющие микобактерии туберкулёза во внешнюю среду.

Восприимчивое население — инфицированные микобактериями туберкулёза люди, подверженные заболеванию туберкулёзом.

Так как микобактерии туберкулёза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и длительно сохраняются в различных субстанциях (жидкой и сухой мокроте, других выделениях больных, продуктах питания и др.), то заражение туберкулёзом происходит различными путями:

  • Воздушно-капельныйосновной путь заражения. При этом в альвеолы проникают мельчайшие капельки мокроты, содержащие микобактерии туберкулеза. Наиболее опасны больные с массивным бактериовыделением, которые даже при обычном разговоре рассеивают инфицированные капельки мокроты. Распространение аэрозоля также происходит при сильном кашле, чихании, громком разговоре.
  • Распылённый аэрозоль (мельчайшие инфицированные капельки мокроты размером до 5 мкм) сохраняется в воздухе закрытого помещения до 60 мин, а затем оседает на мебель, пол, стены, одежду, белье, пищевые продукты и др. Наилучшие условия для заражения — плохо проветриваемые закрытые помещения, где находится кашляющий больной.
  • Заражение воздушно-пылевым путём происходит при вдыхании пылевых частиц с включёнными в них микобактериями, например при вытряхивании одежды. белья и постельных принадлежностей бактериовыделителей в помещении.
  • Алиментарный путь заражения возможен при употреблении в пищу заражённых микобактериями продуктов. Среди животных известно более 50 видов млекопитающих и столько же видов птиц, которые подвержены заболеванию туберкулёзом. Среди этих животных в заражении человека могут участвовать коровы и козы. При этом заражение осуществляется при передаче микобактерий бычьего типа через молоко и молочные продукты, гораздо реже — при употреблении в пищу мяса или при прямом контакте с животными. Туберкулёз собак, кошек, овец, свиней серьёзного эпидемиологического значения не имеет.
  • Контактный путь заражения через кожу и слизистые оболочки можно наблюдать у лиц, непосредственно работающих с культурой микобактерии туберкулёза или инфекционным материалом (например, патологоанатомов, лабораторных работников). Этим же путём могут заразиться работники животноводства при контакте с больным животным.
  • Внутриутробный путь заражения (крайне редкий) возможен при нарушении плацентарного барьера или в результате заглатывания околоплодной жидкости, содержащей микобактерии. В настоящее время серьёзного эпидемиологического значения этот путь передачи инфекции не имеет.

Меры профилактики туберкулеза

Профилактика туберкулеза является основным фактором предупреждения одного из самых опасных и распространенных в мире инфекционных заболеваний человека и животных. Болезнь чаще поражает легкие. Значительно реже – другие органы и системы. Микобактерии туберкулеза передаются от больного воздушно-капельным путем: во время кашля, чихания, разговора. При снижении иммунитета и воздействии факторов окружающей среды может развиться болезнь. Знание симптомов туберкулеза, его клинических форм, специфики лечения и методов профилактики помогут излечиться и избежать заболевания.

Читайте так же:  Мокрый корь ясногорский район

Туберкулез является большой социально-медицинской проблемой. Комплекс мероприятий по его профилактике направлен на источник распространения инфекции, пути ее передачи и восприимчивый контингент.

Рис. 1. Материальные лишения, нищета, голод и пьянство способствуют заболеванию туберкулезом.

Рис. 2. Проблема бедности в глобальном масштабе осмысленна человечеством сравнительно недавно.

Мероприятия социальной направленности в борьбе с туберкулезом

Мероприятия социальной направленности направлены на снижение факторов социального риска. Они включают в себя:

  • повышение материально-бытового уровня населения;
  • устранение такого явления, как бедность;
  • улучшение экологической обстановки;
  • повышение уровня культуры и социальной грамотности.

На выполнение этих условий оказывает влияние социально-экономическая ситуация в стране, ее политическое устройство и идеология.

Профилактика туберкулеза направлена снижение уровня социально-экономического бремени человека!

Медицинские профилактические мероприятия

Целью медицинских профилактических мероприятий является уменьшение риска инфицирования туберкулезной инфекцией здорового контингента. Ее основные направления:

  • Противоэпидемические мероприятия в местах проживания больного.
  • Своевременное выявление больных (на ранних этапах развития заболевания).
  • Адекватное лечение.
  • Борьба с внутрибольничным распространением инфекции и перерывами в лечении.
  • Проведение вакцинации и химиопрофилактики.

Рис. 3. Своевременное выявление больных — одно из основных направлений профилактики туберкулеза.

Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции

При выявлении больного туберкулезом участковый врач фтизиатр составляет план оздоровления очага инфекции. Определяется план лечения больного. Обследуются все члены его семьи и проводится химиопрофилактика. Семья больного снабжается дезинфицирующими растворами.

Профилактика заражения туберкулезом в семье больного включает в себя проведение следующих мероприятий:

  • выделение отдельной посуды для больного, ее индивидуальное хранение и специальная обработка;
  • выделение отдельных полотенец и постельного белья;
  • пользование специальной плевательницей;
  • проведение текущей дезинфекции (ежедневная влажная уборка помещения);
  • проведение заключительной дезинфекции. Она проводится силами санитарно-эпидемиологической службы в случаях госпитализации больного или в случае его смерти.

Обеззараживание предметов и вещей, которые находятся в пользовании больного

  • Дезинфекция мокроты и плевательницами 5% раствором хлорамина.
  • Плевательница кипятится в 2% растворе бикарбоната натрия. Время кипячения составляет не менее 20 мин. Либо плевательница погружается на 6 часов в 5% раствор хлорамина, с последующей обработкой теплой водой.
  • Посуда кипятится не менее 20 мин. в воде или в 2% растворе соды.
  • Белье замачивается в стиральном порошке и кипятиться не менее 20 мин.

Рис. 4. На фото препараты для дезинфекции поверхностей, белья, посуды.

Профилактика туберкулеза направлена на предупреждение заражения лиц, контактирующих с больными!

Своевременное выявление больных туберкулезом

Своевременное выявление туберкулеза позволит излечить больного в кратчайшие сроки с минимальным ущербом для здоровья больного. Несвоевременное выявление заболевания, когда поражены обширные участки органа с наличием очагов деструкции и массивным бацилловыделением, излечить тяжело, а подчас и невозможно. Такие больные являются особо опасными для окружающего их населения.

Задачи по выявлению больных туберкулезом возложены на врачей общей лечебной сети. Выявлять заболевание предписано при профилактических осмотрах, у больных, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику и у больных, находящихся на стационарном лечении по поводу других заболеваний. Врачи общей лечебной сети обязаны знать симптомы туберкулеза, правильно опрашивать и осматривать больных, обследовать с применением лучевых методов диагностики, микробиологических и бронхологических.

Массовые флюорографические осмотры взрослого и подросткового населения используются в РФ для раннего, своевременного выявления туберкулеза. Туберкулинодиагностика — основной метод выявления инфицированных туберкулезными палочками, лиц с повышенным риском заболевания и больных туберкулезом детей. Для проведения туберкулинодиагностики применяется реакция Манту (проба Манту). Она является единственным методом раннего выявления туберкулеза у детей.

Своевременное выявление заболевания и адекватное лечение приводит к тому, что больные быстро становятся незаразными и окончательно излечиваются в установленные сроки.

Рис. 5. Реакция Манту (проба Манту) является единственным методом раннего выявления туберкулеза у детей.

Рис. 6. Для выявления заболевания в массовом порядке используются передвижные (справа) и стационарные (слева) флюорографические установки

Бактериоскопическое исследование

Анализ на туберкулез методом прямой бактериоскопии является наиболее простым и быстрым способом обнаружения микобактерий в исследуемом материале. Выявить наличие возбудителя можно в течение 1-го часа. При использовании этого метода обнаружение микобактерий возможно только при условии их содержания не менее 10 тыс. микробных тел в 1 мл материала. Поэтому отрицательный результат еще не служит основанием для исключения диагноза туберкулеза. К тому же на результативность анализа влияет качество диагностического материала.

Рис. 7. Для выявления микобактерий туберкулеза в мокроте и другом биологическом материале используется методика выявления возбудителя в мазке — прямая бактериоскопия (слева) и люминесцентная микроскопия (справа). (слева прямая бактериоскопия) и при посевах материала на питательные среды.

Культуральный метод

Анализ на туберкулез методом посева биологического материала (культуральный метод) более чувствителен, чем микроскопия мазка. МБТ выявляются, если в исследуемом материале их несколько сотен. Время получения ответа от 3-х недель до 3-х месяцев. До этого срока химиотерапия назначается «вслепую».

Рис. 8. Для выявления микобактерий туберкулеза в мокроте и другом биологическом материале используется методика выявления возбудителя при посевах материала на питательные среды. На фото слава виден рост колоний микобактерий на яичной среде Лёвенштейна-Йенсена. На фото колонии микобактерий.

Профилактика туберкулеза направлена на раннее, своевременное выявление больных!

Адекватное лечение туберкулеза

Лечение туберкулеза на современном этапе является важным компонентом в борьбе за предупреждение распространение инфекции. Снижение числа бацилловыделителей поможет снизить число инфицированных и предупредить появление новых случаев заболевания.

Стратегия лечебного процесса заключается в максимально быстром подавлении популяции микобактерий и регрессии патологических изменений, вызванных инфекцией.

Основными принципами антимикробной терапии являются:

Своевременность начала антимикробной терапии. Это позволит прекратить бацилловыделение у больного на ранних сроках лечения и восстановить пораженный орган без ущерба для организма в целом.

Лечение туберкулеза должно быть длительным, до полного клинического излечения. Если больной выявлен с запущенной формой заболевания, то лечение будет длиться до стабилизации инфекционного процесса.

Лечение заболевания должно быть комплексным с учетом возраста больного и сопутствующей патологии:

  • воздействие на инфекцию;
  • воздействие на больной организм в целом (иммунный статус) и на происходящие в нем патологические процессы (патогенетическое лечение);
  • снижение уровня и ликвидация проявлений симптомов заболевания;
  • местное лечение,
  • применение хирургических методов лечения.

Прием противотуберкулезных препаратов должен быть регулярным. Даже небольшие перерывы приводят к развитию лекарственной устойчивости. Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала.

Адекватное лечение туберкулеза — важная мера профилактики туберкулеза!

Рис. 9. Прием лекарственных препаратов под контролем медицинского персонала.

Специфическая профилактика туберкулеза

Противотуберкулезная вакцинация является главным компонентом в борьбе с детским туберкулезом в РФ. 64 страны мира в настоящее время сделали вакцинацию обязательным компонентом в работе по предупреждению развития туберкулеза.

Впервые в 1919 году французский ученый А. Кальметт и Ш. Герен создали штамм BCG, который использовали для вакцинации людей. В 1921 году был вакцинирован первый ребенок.

  • Готовиться вакцина из штамма живых и ослабленных микобактерий туберкулеза, которая практически утратила свое повреждающее свойство.
  • Вакцина вводится внутрикожно в верхнюю треть плеча и заставляет организм вырабатывать антитела.
  • Действие вакцины ослабевает к 4-у году.
  • Первую вакцинацию проводят в роддоме на 3 – 7 сутки от рождения ребенка.

Если по каким-либо причинам вакцину в роддоме не ввели, вакцинирование будет осуществлено в поликлинике. Вторую вакцинацию проводят детям 7-и лет (первоклассникам).

  • Полноценный иммунитет формируется в течение года.
  • О создании иммунитета говорит образовавшийся в результате вакцинации рубчик. Он полностью формируется к 9 – 12 месяцу.
  • Если размер рубчика 5 – 8 мм, то индекс защиты от туберкулеза от 93 до 95%.
  • Если рубчик 2 – 4 мм, то индекс защиты снижается до 74%.
  • Если рубчик 10 мм и деформирован, то это говорит, что возникли осложнения при вакцинации и иммунитет не выработался.
  • Частота осложнений от вакцинирования составляет 0,1%. Осложнения проявляются в виде холодных абсцессов, поверхностных язв, БЦЖ-итов (региональный лимфаденит, остит, конъюнктивит), келоидных рубцов. Очень редко развивается генерализованная БЦЖ- инфекция.

Профилактика туберкулеза у детей с применением вакцин предупреждает развитие распространенных форм туберкулеза.

Рис. 10. Проведение вакцинирования в роддоме (слева) в поликлинике (справа).

Туберкулез у детей является довольно опасным заболеванием. Родители должны знать, что отказ от прививки лишает ребенка права на защиту от инфекции!

Химиопрофилактика

Химиопрофилактика проводится у лиц, которые подвергаются большой опасности заражения туберкулезом. Химиопрепараты способны уменьшить количество микобактерий в организме человека. Их прием предупреждает развитие заболевания. Обязательной химиопрофилактике в первую очередь подлежат:

  • дети в период первичной туберкулезной инфекции
  • лица, находящиеся в бытовом контакте.

Длительность химиопрофилактики составляет от 3-х до 6-и месяцев.

Борьба с туберкулезом — одна из основных задач Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)

Туберкулез является заболеванием, которое передается в 95% случаев воздушно-капельным путем. Микобактерии туберкулеза при кашле попадают в окружающую среду и инфицируют окружающих. Подвержены заболеванию люди с ослабленным иммунитетом. Почти в 30 раз вероятность заболеть туберкулезом выше у лиц с ВИЧ-инфекцией.

1/3 больных населения мира инфицировано туберкулезной палочкой. Небольшая доля из них заболевает. По причинам смертности от инфекционных заболеваний туберкулез стоит на втором месте. В 2014 году туберкулезом около 10 миллионов человек, около 1,5 миллионов умерло. Благодаря своевременному выявлению и адекватному лечению за период с 2000 по 2013 год спасено 37 миллионов человек, а показатель смертности за этот период снизился на 45%.

Основные задачи ВОЗ по борьбе с туберкулезом:

  • Предоставить больным беспрепятственный доступ к медицинской помощи высоко уровня.
  • Снизить социально-экономические предпосылки развития заболевания.
  • Защитить группы населения, уязвимые к туберкулезу, в том числе лиц с сочетанной патологией — туберкулез и ВИЧ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью.
  • Поддержка разработок новых методик лечения заболевания и их эффективное использование.
  • Защита прав человека в области лечения и профилактики туберкулеза.

Профилактика туберкулеза — главная цель национальных программ здравоохранения многих стран мира. Мероприятия социальной направленности в борьбе с туберкулезом, медицинские профилактические мероприятия, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, своевременное выявление больных туберкулезом, адекватное лечение туберкулеза, специфическая профилактика туберкулеза и химиопрофилактика — основные меры профилактики туберкулеза в РФ.

Рис. 11. Ромашка — символ борьбы с туберкулезом в мире.