Меню

Степень синдрома сухого глаза

Классификация синдрома сухого глаза

В 2007 году на заседании офтальмологов, специализирующихся на лечении ССГ, The International Dry Eye WorkShop (DEWS), была разработана классификация, основанная на этиологических факторах, механизмах и стадиях ССГ.

На том же заседании была принята следующая классификация по тяжести проявлений ССГ.

Степень тяжести ССГ

Дискомфорт (тяжесть и частота)

Прокрашивание роговицы (тяжесть и локализация)

Поражение роговицы и нарушение слезной пленки

Поражение век и мейбомиевых желез

Время разрыва слезной пленки

Синдром сухого глаза, иначе называемый ксерофтальмом – патологическое состояние, возникающее в результате недостаточной увлажненности его поверхности в связи с уменьшением продукции слезной пленки либо повышенным ее испарением.

Распространенность синдрома сухого глаза на планете довольно широка и с каждым годом постоянно увеличивается. Способствую этому многие причины. В их числе постоянно усиливающаяся компьютеризация жизни, использование в помещениях кондиционированного воздуха, меняющаяся не в лучшую сторону экология, многообразие и нерациональное использование глазных препаратов для местного лечения, рост числа оперативных вмешательств на глазах. В развитых странах частота ксерофтальма составляет до 50 процентов от числа обратившихся за офтальмологической помощью, из них две трети — женщины после 50 лет.

Физиология глаза ↑

Нормально функционирующий слезный аппарат глаза выделяет увлажняющую жидкость определенного качественного состава и в количестве, достаточном для создания стабильной слезной пленки. По структуре последняя состоит из наружного липидного, среднего водного и внутреннего муцинового слоев. Каждый из слоев выполняет определенную функцию, и нарушение состава хотя бы одного из них приводит к сбою работы всей системы в целом.

Липидный слой представляет собой секрет мейбомиевых желез хрящей век. Он обеспечивает плавные движения верхнего века при смыкании и размыкании глазной щели, препятствует теплоотдаче с поверхности глазного яблока и замедляет испарение водного слоя.

Водный слой продуцируется основными и добавочными слезными железами и состоит из воды, набора электролитов, аминокислот, ферментов, других биологически активных компонентов, питательных веществ. В его задачу входит снабжение роговицы питательными субстанциями, выведение продуктов ее жизнедеятельности, удаление инородных тел. В составе водного слоя также имеются компоненты иммунной системы, выполняющие защитную функцию. Водный слой регулярно обновляется, что обеспечивает постоянство его качественного состава.

Муциновый слой является секретом бокаловидных клеток эпителия конъюнктивы. Он мягко увлажняет эпителий роговицы, сглаживает ее поверхность.

При нормальном функционировании глаза через определенный промежуток времени слезная пленка разрывается, после чего рефлекторно происходит мигательное движение, и ее целостность вновь восстанавливается. При нарушениях постоянства слезной пленки происходят ее множественные разрывы, и как следствие, наступает сухость поверхности роговой оболочки и конъюнктивы. Слезная пленка в полной мере не выполняет свои функции, и это приводит к возникновению синдрома сухого глаза.

Причины ксерофтальма и факторы, способствующие его возникновению ↑

Как уже было сказано выше, в возникновении заболевания играют роль уменьшение продукции слезной пленки, нарушение ее состава, повышенное испарение с поверхности глаза или сочетание причин.

Снижение продукции мейбомиевых желез происходит из-за нарушения образования секрета либо патологии его выделения из выводных протоков. Эти проявления характерны для хронического блефарита. Слезопродукция может быть снижена ввиду врожденного недоразвития, дисфункции слезной железы воспалительного, нейрогенного генеза (дакриоадениты, повреждение веточек лицевого нерва), а также применения фармакологических препаратов (холинолитики, гипотензивные средства). Недостаток муцинового слоя проявляется нарушенной функцией бокаловидных клеток Бехера при дефиците витамина А, климактерических расстройствах. Сочетанные проявления нескольких факторов могут наблюдаться при системных заболеваниях соединительной ткани.

В патогенезе нарушений состава слезной пленки, в основном это касается ее водного слоя, принимают участие различные обменные процессы (патология внутренних органов, эндокринной системы, основной обмен), истощение организма, интоксикации, авитаминозы.

Повышенное испарение глазной пленки с поверхности орбиты может являться следствием патологии глаза и воздействия внешних факторов. К первой группе относятся лагофтальм (при парезе лицевого нерва), экзофтальм (при тиреотоксикозе, травмах, опухолях), редкие мигательные движения век при пониженной чувствительности роговицы. Из природных факторов наиболее важны сухой воздух, повышенная температура окружающей среды, запыленность. В связи с бурным развитием в настоящее время современных глазных технологий и расширения показаний к хирургическому лечению глаз, отдельно стоят артифициальные (искусственные) факторы — ношение контактных линз и операции.

Классификация синдрома сухого глаза и его клинические проявления ↑

В современной классификации ксерофтальм разделяют по этиологии, патогенезу, клиническим формам, тяжести течения.

Классификация с учетом этиологических факторов:

  • синдромальный,
  • симптоматический,
  • артифициальный.

    По патогенезу выделяют:

  • ввиду уменьшения объема секреции,
  • из-за повышенного испарения глазной пленки,
  • комбинированный.

    Степень тяжести может быть легкой, средней тяжести, тяжелой и особо тяжелой.

    Клинические формы заболевания и их характеристика ↑

    Клиническими формами ксерофтальма являются нитчатый кератит, сухой кератоконъюнктивит, рецидивирующая эрозия роговицы, ксеротическая язва роговицы, кератомаляция. Они, как правило, напрямую коррелируют с тяжестью патологического процесса. Субъективные симптомы выступают в виде нечеткости зрительных образов, фотофобии, дакриорее, ощущении засоренности, жжении в глазах, усиливающемся при местном применении лекарственных препаратов.

    Для нитчатого кератита характерным является появление множественных образований в виде бахромы, одним своим концом прикрепленных к роговице. На месте оторвавшихся нитей образуются поверхностные эрозии, эпителизирующиеся самостоятельно. Конъюнктивальная реакция не выражена.

    При сухом кератоконъюнктивите дополнительно наблюдается тусклость и шероховатость роговицы, ее поверхность усеяна множеством дефектов эпителия, возможен патологический рост сосудов. Выраженная гиперемия и отек конъюнктивы.

    Рецидивирующая эрозия роговицы проявляется множественными поверхностными кратерообразными формами. Эрозии эпителизируются вяло, процесс приобретает затяжной рецидивирующий характер.

    Под ксеротическая язвой роговицы понимают процесс образования глубоких дефектов роговой оболочки глаза, иногда на всю ее толщу, причем без увеличение ее площади. Язвы часто перфорируют.

    При роговично-конъюнктивальном ксерозе и недостатке витамина А возможно развитие состояния, именуемого кератомаляцией. При этом происходит поэтапное размягчение, а затем разжижение всей роговицы или отдельных слоев, приводящие к ее перфорации и развитию эндофтальмита.

    Диагностика синдрома сухого глаза ↑

    Диагностика основывается на оценке жалоб, анамнеза, клинических проявлений в совокупности с данными объективного исследования.

    Кроме описанных основных признаков существуют еще некоторые косвенные симптомы, помогающие в диагностике синдрома сухого глаза. К ним относятся: уменьшение слезных менисков у краев век, конъюнктивальное отделяемое слизистого характера, синдром приклеенных век , нерезкая гиперемия конъюнктивы.

    Из дополнительных методов применяются различные специфические пробы, позволяющие определить стабильность слезной пленки (проба Норна), наличие деэпителизированных участков, скорость слезопродукции (проба Ширмера) и прочности слезной пленки. Последняя исследуется путем тиаскопии. Помогает в постановке диагноза определение физико-химических свойств слезной жидкости (кристаллография и определение осмолярности), цитологическое исследование.

    Лечение и профилактика синдрома сухого глаза ↑

    Лечение синдрома сухого глаза должно быть полноценным: этиологическим (устранение причины заболевания), патогенетическим (разрыв механизма его развития), функциональным (восстановление нарушенных функций), симптоматическим (купирование возникших симптомов и изменений).

    Из терапевтических методов наиболее широко используются инстилляции препаратов «искусственной слезы» различной степени вязкости в зависимости от тяжести патологии. Показано также введение противовоспалительных, десенсибилизирующих, метаболических лекарственных средств, мембраностабилизаторов. Проводят общетерапевтические мероприятия: лечение сопутствующих глазных болезней, общих заболеваний организма, связанных с описываемой патологией, дезинтоксикационную, метаболическую терапию, нормализацию иммунной системы.

    При неудовлетворительных результатах проводимого лечения прибегают к хирургической коррекции. Эффективно закрытие слезоотводящих путей специальными силиконовыми обтураторами с целью ограничения оттока слезной жидкости. Возможны дерматопластика слезной точки, диатермо или лазерокоагуляция, ушивание хирургическим путем. Пациентам с лагофтальмом показана пластика медиального угла глаза. При значительно выраженном или прогрессирующем ксерозе роговицы операцией выбора является кератопластика.

    Новыми прогрессивными технологиями являются операции по пересадке слюнных желез в полость конъюнктивы и подкожная имплантация искусственных дакриорезервуаров.

    Предупредить развитие синдрома сухого глаза помогает своевременное лечение заболеваний органа зрения, исключение влияния на глаз неблагоприятных факторов, здоровый образ жизни.

    Первая помощь

    Справочник симптомов

    Любовь и отношения

    Здоровье женщины

    Здоровье мужчины

    Здоровье детей

    Перелом шейки бедренной кости

    Новости науки

    Бесплатные консультации

    Как правильно разгрузить организм

    Чтобы спина не болела, нужно делать так

    Новая лодыжка из 3D-принтера

    Fred Perry — новая спортивная мода

    Лечебное питание при сахарном диабете

    Искусственные почки для диализа

    Очищаем печень в домашних условиях

    Спа-салон Лотос — только качественный массаж

    Жжение, сухость, ощущение инородного тела, слабо или умеренно выраженное снижение остроты зрения, иногда избыточное слезотечение. Часто эти проявления стимулируются дымом, ветром, жарой, низкой влажностью или длительной зрительной нагрузкой (например, при работе за компьютером) и ухудшаются в течение дня. Процесс обычно двусторонний, хронический (хотя пациенты иногда обращаются по поводу недавнего появления симптомов в одном глазу). Дискомфорт часто значительно превышает клинические проявления.

    Основные. (может присутствовать любой из них или оба).

    • Ограниченный слезный мениск, видимый у края нижнего века. Нормальный мениск должен быть высотой как минимум 1 мм и иметь выпуклую форму.

    • Укороченное время разрыва слезной пленки (измеряемое от мигания до появления дефекта слезной пленки, при использовании окрашивания флуоресцеином): в норме должно быть >10 с

    Другие. Точечное окрашивание роговицы флуоресцеином, бенгальским розовым или лиссаминовым зеленым, обычно в нижних

    отделах или в проекции открытой глазной щели. В тяжелых случаях могут быть обнаружены избыток слизи или детрит в слезной пленке, а также нити на роговице.

    • Идиопатический. Часто обнаруживается У женщин в менопаузе и постменопаузе.

    • Заболевания соединительной ткани. Синдром Шегрена, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка.

    • Рубцевание конъюнктивы. Глазной рубцующийся пемфигонд, синдром Стивенса- Джонсона, трахома, химический ожог.

    • Препараты. Оральные контрацептивы, антнгистаминные средства, В-блокаторы, фенотиазины, атропин.

    • Инфильтрация слезных желез (например, саркоидоз. опухоль).

    • Фиброз слезных желез после радиационного облучения.

    • Дефицит витамина А. Обычно при алиментарных дистрофиях, нарушении всасывания в кишечнике или после операций по поводу ожирения.

    • После лазерного кератомилеза in situ (LASEK). Вероятно, вторично по отношению к пересечению нервов роговицы и нарушению нормального рефлекторного слезоотделения.

    1. Анамнез и внешним осмотр для выявления основной этиологической причины.

    2. Обследование с помощью щелевой лампы с окрашиванием флуоресцеином для исследования слезного мениска и времени разрыва слезной пленки. Можно также использовать окраску бенгальским розовым или лиссаминовым зеленым для оценки роговицы и конъюнктивы.

    3. Тест Ширмера. Методика: после устранения избыточной слезной жидкости полоску фильтровальной бумаги Ширмера помещают на уровне границы между средней и латеральной третями нижнего века обоих глаз на 5 мин.

    — Без анестезии. Измеряется базальное и рефлекторное слезоотделение. В норме промокает как минимум 15 мм за 5 мин.

    — С анестезией. Местный анестетик (например, пропаракаин) закапывают до осушения глаза и заведения за веко полоски фильтровальной бумаги. Измеряется только базальная слезопродукция. Патологическим является смачивание

    Синдром сухого глаза

    Синдром сухого глаза (ксерофтальмия) – состояние недостаточной увлажненности поверхности роговицы и конъюнктивы вследствие нарушения качества и количества слезной жидкости и нестабильности слезной пленки. Проявлениями синдрома сухого глаза служат жжение и резь, ощущение песка в глазах, слезотечение, светофобия, быстрое утомление при зрительной работе, непереносимость сухого и пыльного воздуха. Синдром сухого глаза диагностируют по результатам биомикроскопии, тестов Ширмера и Норна, флюоресцеиновой инстилляционной пробы, тиаскопии, осмометрии, кристаллографии слезной жидкости, цитологического исследования мазка с конъюнктивы. В качестве лечения синдрома сухого глаза показаны препараты искусственной слезы, обтурация слезоотводящих путей, тарзорафия, кератопластика, трансплантация слюнных желез.

    Синдром сухого глаза

    Синдром сухого глаза является довольно частым состоянием в офтальмологии, для которого характерны дефицит увлажнения поверхности роговицы и конъюнктивы глаза и развитие признаков ксероза. Синдромом сухого глаза встречается у 9-18% населения, чаще у женщин (почти 70 % случаев), частота заболевания значительно увеличивается с возрастом: до 50 лет — 12%, после 50 – 67%.

    В норме передняя поверхность глазного яблока покрыта непрерывной тонкой (около 10 мкм) слезной пленкой, имеющей трехслойную структуру. Наружный липидный слой – маслянистый секрет мейбомиевых желез обеспечивает скольжение верхнего века по поверхности глазного яблока и замедляет испарение слезной пленки. Водный слой с растворенными электролитами и органическими соединениями вымывает из глаза инородные тела, обеспечивает роговицу питательными веществами и кислородом, создает иммунную защиту. Муциновый слой – слизистый секрет бокаловидных и эпителиальных клеток непосредственно контактирует с роговицей: делает ее поверхность ровной и гладкой, связывая с ней слезную пленку и обеспечивая высокое качество зрения.

    Примерно каждые 10 секунд слезная пленка разрывается, инициируя мигательное движение век и обновление слезной жидкости, восстанавливающей ее целостность. Нарушение стабильности прероговичной слезной пленки приводит к ее частым разрывам, сухости поверхности роговицы и конъюнктивы, развитию синдрома сухого глаза.

    Причины синдрома сухого глаза

    К синдрому сухого глаза приводит недостаточное количество и качество слезной жидкости, а также чрезмерное испарение прекорнеальной слезной пленки, снижающие время ее сохранности или объем.

    Читайте так же:  Острая пневмония течение

    Причинами развития синдрома сухого глаза могут быть внутренние заболевания и синдромы, связанные со снижением слезопродукции: аутоиммунные (синдром Шегрена), заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной систем (синдром Фелти, злокачественная лимфома), эндокринная дисфункция (эндокринная офтальмопатия, климакс), патология почек, истощение организма и инфекционные заболевания, кожные болезни (пузырчатка), беременность.

    К синдрому сухого глаза может приводить патология органов зрения (хронический конъюнктивит, рубцы роговицы и конъюнктивы, нейропаралитический кератит, лагофтальм, дисфункция слезной железы) и оперативные офтальмологические вмешательства, дестабилизирующие слезную пленку (передняя радиальная кератотомия, фотоабляция роговицы, кератопластика, пластика конъюнктивы, исправление птоза).

    Существуют артефициальные факторы, вызывающие нарушение стабильности слезной пленки — сухой воздух от кондиционеров и тепловентиляторов, напряженная работа с ПК, просмотр телевизора, погрешности подбора и использования контактных линз, экологическое неблагополучие.

    Снижает слезопродукцию и вызывает синдром сухого глаза длительное применение глазных лекарственных средств, содержащих бета-адреноблокаторы, холинолитики, анестетики; некоторых системных препаратов (гормональных контрацептивов, антигистаминных, гипотензивных).

    Появлению синдрома сухого глаза способствуют слишком редкие мигательные движения, авитаминоз с нарушением обмена жирорастворимых витаминов, генетическая предрасположенность, возраст после 40 лет, принадлежность к женскому полу. Уменьшение частоты мигательных движений может быть обусловлено снижением чувствительности роговицы функционального или органического характера.

    Классификация синдрома сухого глаза

    Согласно отечественной классификации, по патогенезу выделяют синдром сухого глаза, развившийся вследствие снижения объема секреции слезной жидкости, повышенного испарения слезной пленки, а также их комбинированного воздействия; по этиологии различают синдромальный сухой глаз, симптоматический, артефициальный.

    Синдром сухого глаза может выражаться различными клиническими формами: рецидивирующими макро- и микроэрозиями роговицы или конъюнктивы глазного яблока; сухим кератоконъюнктивитом, нитчатым кератитом.

    По степени тяжести различают легкую, средней тяжести, тяжелую и особо тяжелую форму синдрома сухого глаза.

    Симптомы синдрома сухого глаза

    Клинические проявления синдрома сухого глаза весьма разнообразны и во многом определяются тяжестью заболевания. К субъективным симптомам синдрома сухого глаза относятся ощущение инородного тела (песка) в конъюнктивальной полости, покраснение, жжение и резь в глазах; слезотечение, повышенная чувствительность к свету, быстрая утомляемость; расплывчатое зрение, болевые ощущения при инстилляции глазных капель.

    Симптомы синдрома сухого глаза обычно более выражены в вечернее время, а также при нахождении в сухом или загрязненном помещении, на холоде, ветре, после длительной или напряженной зрительной работы.

    Объективными признаками синдрома сухого глаза являются ксеротические изменения роговицы и конъюнктивы различной степени выраженности (роговично-конъюнктивальный ксероз). При легком течении роговично-конъюнктивального ксероза развивается компенсаторное повышение слезопродукции (гиперлакримия) и увеличение высоты нижнего слезного мениска. При среднетяжелом ксерозе рефлекторное слезотечение снижается, уменьшаются или полностью отсутствуют слезные мениски, появляется ощущение «сухости» в глазах, наползание отекшей конъюнктивы на свободный край нижнего века и ее смещение вместе с прилипшим веком при мигательных движениях. Тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз проявляется следующими клиническими формами: нитчатым кератитом, сухим кератоконъюнктивитом и рецидивирующей эрозией роговицы, протекающими на фоне имеющихся проявлений синдрома сухого глаза.

    При нитчатом кератите на роговице наблюдаются множественные эпителиальные разрастания, проявления умеренно выраженного роговичного синдрома без воспалительных изменений конъюнктивы.

    При сухом кератоконъюнктивите отмечаются выраженные роговично-конъюнктивальные изменения воспалительно-дегенеративного характера: субэпителиальные помутнения, тусклость и шероховатость роговой оболочки, блюдцеобразные эпителизированные или неэпителизированные углубления на ее поверхности, вялая гиперемия, отек и потеря блеска конъюнктивы глаза, более выраженное слипание глазного яблока с конъюнктивой век.

    При рецидивирующей эрозии роговицы периодически появляются поверхностные микродефекты ее эпителия, которые сохраняются до 3-5 и более суток, после их эпителизации отмечается длительный дискомфорт.

    Особо тяжелый роговично-конъюнктивальный ксероз обычно развивается при полном или частичном несмыкании глазной щели. Синдром сухого глаза на фоне выраженного недостатка витамина А проявляется чешуйчатой метаплазией эпителия и кератинизацией конъюнктивы.

    Синдром сухого глаза часто сочетается с блефаритом. Синдром сухого глаза может привести к тяжелым и необратимым ксеротическим изменениям и даже, перфорации роговицы.

    Диагностика синдрома сухого глаза

    Диагностическое обследование пациента при синдроме сухого глаза начинается со сбора жалоб, оценки анамнеза и клинических симптомов заболевания, с целью выявления патогномоничных и косвенных признаки роговично-конъюнктивального ксероза.

    При физикальном обследовании по поводу синдрома сухого глаза проводится наружный осмотр, в ходе которого офтальмолог определяет состояние кожи век, достаточность их смыкания, характер и частоту мигательных движений. При биомикроскопии глаза анализируется состояние слезной пленки, роговицы, конъюнктивы глазного яблока и век, высота слезных менисков.

    При подозрении на синдром сухого глаза выполняют флюоресцеиновую инстилляционную пробу с использованием окрашивающего раствора, позволяющего определить время разрыва слезной пленки и выявить наличие сухих очагов — участков роговицы, лишенных эпителия. С помощью специальных проб исследуют скорость образования слезной жидкости — суммарную слезопродукцию (тест Ширмера), качество и скорость испарения слезной пленки (проба Норна). Неинвазивную оценку прочности прероговичной слезной пленки проводят с помощью тиаскопии (осмотра в поляризованном свете) и измерения толщины липидного слоя.

    Полное офтальмологическое обследование при синдроме сухого глаза также включает в себя лабораторное исследование осмолярности и кристаллографию слезной жидкости, цитологическое исследование мазка с конъюнктивы (в т.ч. импрессионное). При системных или эндокринных заболеваниях в анамнезе больного с синдромом сухого глаза проводят соответствующие иммунологическое и эндокринологическое исследования.

    Лечение синдрома сухого глаза

    Лечение синдрома сухого глаза ориентировано на устранение этиологических факторов ксероза; полноценное увлажнение глазной поверхности и повышение стабильности прероговичной слезной пленки; купирование патологических изменений роговицы и конъюнктивы и профилактику осложнений.

    Наиболее широко при синдроме сухого глаза применяют регулярные инстилляции препаратов искусственной слезы (слеза натуральная, гели с карбомером и декспантенолом), позволяющих восстановить на поверхности глазного яблока достаточно стабильную слезную пленку. При легком течении синдрома сухого глаза назначают препараты низкой вязкости, при среднетяжелых и тяжелых формах – средней и высокой вязкости (гели), в особо тяжелых случаях ксероза – препараты низкой вязкости без консервантов.

    Также при синдроме сухого глаза показаны инстилляции противовоспалительных и иммунотропных средств, при наличии дегенеративных ксеротических изменений роговицы – метаболические препараты. Дополнительно назначают антигистаминные средства, стабилизаторы мембран тучных клеток, стабилизаторы лизосомальных мембран макрофагов.

    Хирургическое лечение синдрома сухого глаза проводят при необходимости ограничить отток и испарение нативной или искусственной слезы из конъюнктивальной полости, увеличить приток слезной жидкости, устранить возникшие осложнения (ксеротическую язву, перфорацию роговицы). Закрытие слезоотводящих путей глаза выполняют следующими методами: обтурацией слезных точек с помощью специальных пробочек; пластикой слезных точек конъюнктивой или кожей; диатермокоагуляцией, лазеркоагуляцией или хирургическим зашиванием.

    Обтурация слезного канальца миниатюрными силиконовыми пробками и конъюнктивальное покрытие слезной точки при синдроме сухого глаза более предпочтительны, поскольку являются малоинвазивными, более эффективными и не вызывают необратимых изменений.

    При выраженном ксерозе роговицы (ксеротической язве, кератомаляции) и отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и обтурации слезоотводящих путей, при синдроме сухого глаза производят кератопластику. Пациентам с неполным смыканием век, широкой глазной щелью и редким миганием показана латеральная тарзорафия.

    Инновационными способами лечения синдрома сухого глаза является трансплантация слюнных желез из полости рта в конъюнктивальную полость, имплантация дакриорезервуаров в мягкие ткани пациента с выведением специальных трубок в полость конъюнктивы.

    Прогноз и профилактика синдрома сухого глаза

    Даже при легком течении синдром сухого глаза требует проведения полноценного и адекватного лечения во избежание развития тяжелых заболеваний конъюнктивы и роговицы с возможной утратой зрения.

    Предупредить синдром сухого глаза можно, снизив воздействие на глаза артифициальных факторов, проводя профилактическое лечение внутренних заболеваний, в т.ч. патологии органов зрения, употребляя достаточное количество жидкости, рационально питаясь, чаще совершая мигательные движения при зрительной нагрузке.

    Синдром сухого глаза

    Синдром сухого глаза (ССГ), или сухой кератоконъюнктивит – заболевание, сопровождающееся дискомфортом, зрительными нарушениями и повреждением поверхностных структур глаза вследствие нарушения стабильности прероговичной слезной пленки. К нему могут приводить нарушения слезопродукции и формирования слезной пленки, воспалительный процесс в тканях передней поверхности глаза. Это влечет за собой чрезмерно быстрое испарение слезы с поверхности роговицы и/или преждевременный разрыв слезной пленки.

    Это очень распространенное в мире заболевание. Например, в США, по разным данным, им страдает от 10 до 48% населения преимущественно в возрасте старше 40 лет. Встречается информация, что в России этот показатель составляет около 17% населения, при этом девять из десяти больных — женщины. Однако все эти цифры относительны и могут не в полной мере отражать истинную ситуацию. Так, 69% опрошенных, испытывающих симптомы ССГ, не обращаются за помощью к офтальмологам по этому поводу.

    Данным заболеванием несколько чаще страдают женщины. У 42% женщин в возрасте 45-54 года, отмечающих у себя затуманивание зрения, данный симптом связан с этим синдромом. Синдром сухого глаза, ассоциированный с синдромом Шегрена, встречается у около 1-3% населения, из них 90% — женщины.

    Данных по частоте заболеваемости в зависимости от расовой и этнической принадлежности немного, однако известно, что синдром чаще встречается у латиноамериканцев и азиатов. В практике офтальмологов синдром сухого глаза является самой распространенной причиной вынужденного сокращения времени ношения контактных линз и отказа от них.

    Синдром сухого глаза по существу является клиническим диагнозом, выставляемым путем суммирования данных анамнеза болезни, результатов осмотра и специальных тестов. В числе наиболее широко применяемых и не сложных для выполнения такие тесты, как окрашивание роговицы специальными красителями, проба Норна, тест Ширмера I и II. Они используются также при подозрении на синдром Шегрена и другие заболевания, приводящие к ССГ.

    Основными направлениями лечения синдрома сухого глаза являются уменьшение провоцирующих заболевание факторов, стимуляция слезопродукции и компенсация ее недостаточности, увеличение времени пребывания слезы на поверхности глаза, гигиена век и лечение воспалительных процессов.

    Тактика лечения зависит от степени тяжести болезни и может включать консервативные и хирургические методы. Немаловажную роль может сыграть изменение условий жизни пациента. Раннее выявление и активное лечение синдрома сухого глаза способно помочь предотвратить появление на роговице рубцов и язв.

    Прогноз зависит от степени тяжести. Большинство пациентов имеет легкую или среднюю степень, симптомы которых успешно могут купироваться симптоматическим закапыванием заменителей слезы. В целом, прогноз в отношении зрительных функций благоприятный. Однако у пациентов с синдромом Шегрена или длительно не получавших лечения, он менее благоприятен, а ССГ у них требует длительного курса терапии.

    Синдром сухого глаза может осложняться эрозированием роговицы с присоединением инфекции или без нее, особенно у пациентов с синдромом Шегрена. Эрозии обычно располагаются в центральной зоне, их диаметр менее 3 мм. Также иногда выявляются точечные эпителиальные дефекты роговицы, которые могут приводить к эрозированию, неоваскуляризации, истончению и даже перфорации роговицы.

    Слеза и её функции

    Слеза представляет собой стерильную, прозрачную, слегка щелочную (рН 7,0–7,4) жидкость, состоящую на 99% из воды и приблизительно на 1% из органических (иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин) и неорганических веществ (главным образом солей натрия, магния и кальция). В конъюнктивальном мешке — щелевидной полости между задней поверхностью век и передней поверхностью глазного яблока — содержится около 6-7 мкл слезной жидкости.

    Слезный аппарат глаза состоит из слезопродуцирующей (главные и добавочные слезные железы) и слезоотводящей (слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный канал) частей.

    Главные слезные железы находятся под верхне-наружным краем глазницы и обеспечивают в основном рефлекторное слезоотделение в ответ на раздражение (например, при попадании инородного тела, роговичном синдроме). Добавочные железы Вольфринга и Краузе находятся в конъюнктиве хрящей век и осуществляют основную (базальную) слезопродукцию. В образовании слезной жидкости также участвуют бокаловидные клетки конъюнктивы, наибольшее количество которых содержится в слезном мясце, крипты Генле в складках конъюнктивы, железы Манца в конъюнктиве вокруг роговицы, мейбомиевы железы в толще хрящей век, сальные железы Цейса и потовые железы Молля в области волосяных фолликулов ресниц.

    Выделяющаяся слезная жидкость, омывая переднюю поверхность глаза, оттекает во внутренний угол глаза и через точечные отверстия (слезные точки) попадает в верхний и нижний слезные канальцы. Эти канальцы ведут в слезный мешок, откуда через носослезный канал – в носовую полость.

    Передняя поверхность глаза покрыта слезной пленкой. Ее утолщения по заднему краю нижнего или верхнего века называются слезными менисками. Для полноценного выполнения своих функций слезная пленка должна постоянно обновляться. В основе этого процесса лежат периодические нарушения её целостности из-за имеющих место в норме испарения слезы и слущивания эпителия роговицы. Участки передней поверхности глаза, лишившиеся слезной пленки в результате этих естественных процессов, стимулируют мигательные движения век, которые восстанавливают это защитное покрытие и сдвигают в нижний слезный мениск отшелушившиеся клетки. Во время мигательных движений активизируется «насосная» функция слезных канальцев, благодаря чему происходит отведение слезы из конъюнктивальной полости. Таким образом, обеспечивается нормальная стабильность прероговичной слезной пленки.

    Слезная пленка состоит из 3-х слоев (см. рисунок):
    1 — наружный (липидный) — толщина около 0,11 нм;
    2 — средний (водянистый) – 7 нм;
    3 — внутренний (муциновый) — 0,02-0,05 нм.

    Читайте так же:  Масло для волос глис кур миллион глосс

    Продуцируемый мейбомиевыми железами и железистыми клетками Цейса и Молля липидный слой выполняет защитную функцию, препятствует испарению подлежащего слоя с поверхности глаза. Еще одним важным свойством является улучшение оптических свойств роговицы. Дисфункция липидного слоя может приводить к повышенной испаряемости слезы.

    Водянистый слой, образуемый дополнительными слезными железами Краузе и Вольфринга, обеспечивает доставку к эпителию роговицы и конъюнктивы кислорода и питательных веществ, удаление продуктов их жизнедеятельности и отмерших клеток, антибактериальную защиту благодаря содержащимся в нем иммуноглобулинам, лизоциму, лактоферрину, удаление инородных тел с поверхности роговицы. Дефицит этого слоя приводит к снижению слезопродукции.

    Бокаловидные клетки конъюнктивы, крипты Генле и железы Манца продуцируют муциновый (слизистый) слой, который благодаря своим гидрофильным свойствам позволяет удерживать слезную пленку на поверхности роговицы. Недостаточность этого слоя может приводить как к снижению слезопродукции, так и к усилению испаряемости слезы.

    Причины возникновения

    Причинами возникновения ССГ являются нарушение продукции слезы, нарушение процесса испарения её с поверхности роговицы или их комплекс.

    Недостаточность слезообразования – наиболее частая причина синдрома сухого глаза. Состояния, приводящие к этому, подразделяются на связанные и не связанные с синдромом Шегрена.

    Синдром Шегрена – хронический аутоиммунный процесс, вызывающий поражение главным образом слюнных и слезных желез. Он может быть первичным, т.е., возникающим изолированно, и вторичным — при других системных аутоиммунных нарушениях соединительной ткани, таких как:
    • ревматоидный артрит;
    • системная красная волчанка;
    • склеродермия;
    • первичный билиарный цирроз;
    • интерстициальный нефрит;
    • полимиозит;
    • дерматомиозит;
    • зоб Хашимото;
    • узелковый полиартрит;
    • идиопатическая тробоцитопеническая пурпура;
    • гранулематоз Вегенера;
    • гипергаммаглобулинемия

    ССГ, не связанный с синдромом Шегрена, может возникать вследствие:
    • недостаточности функции слезных желез;
    • семейной вегетативной дисфункции (синдром Рейли-Дея);
    • пожилого возраста;
    • онкологических (лимфома) и воспалительных заболеваний (эпидемический паротит, саркоидоз, эндокринная офтальмопатия, трахома);
    • удаления или денервации слезных желез;
    • повреждения выводных протоков слезных желез в результате химических или термических ожогов, хирургических вмешательств, в частности, блефаропластики;
    • синдрома Стивенса-Джонса (злокачественная экссудативная эритема);
    • трахомы.

    Ухудшение слезопродукции могут вызывать прием антигистаминных препаратов, бета-блокаторов, нейролептиков группы фенотиазина, атропина, оральных контрацептивов, анксиолитиков, противопаркинсонических, мочегонных, антихолинэргических, антиаритмических средств, местных анестетиков, консервантов в глазных каплях, изотретиноина (торг. название – Аккутан и Роаккутан, дерматологический препарат). Также рефлекторное снижение образования слезы могут вызывать нейротрофический кератит, хирургическое воздействие на роговицу, ношение контактных линз, диабет, повреждение лицевого нерва.

    Причины нарушения испаряемости слезы разделяют на внутренние и внешние. К внутренним относят:
    • дисфункцию мейбомиевых желез при блефарите, себорее, акне розацеа, приеме Аккутана и Роаккутана, ихтиозе, псориазе, мультиформной эритеме, весеннем или атопическом кератоконъюнктивите, рубцах при пимфегоиде или после химического ожога, трахомы;
    • состояния, при которых нарушение целостности слезной пленки возникает в результате несоответствия краев век (краниостеноз, проптоз, экзофтальм, миопия высокой степени, нарушения иннервации век, эктропион, колобома век);
    • состояния, при которых нарушение целостности слезной пленки возникает в результате нарушения мигания (при работе за компьютером или микроскопом, а также при экстрапирамидных расстройствах (напр., болезнь Паркинсона)).

    Внешними причинами являются:
    • дефицит витамина А;
    • инстилляции глазных капель, в особенности — содержащих консерванты;
    • ношение контактных линз;
    • аллергические и инфекционные заболевания глаз.

    Синдром сухого глаза — симптомы и их оценка

    Часто глазные проявления и выраженность симптомов не коррелируют между собой, но их комплексная оценка важна в диагностике и определении тактики лечения синдрома сухого глаза. В зависимости от тяжести синдрома пациенты могут жаловаться на:
    • ощущение инородного тела;
    • сухость в глазу или, напротив, слезотечение;
    • покраснение и раздражение глаза;
    • слизистое отделяемое (обычно в виде нитей);
    • жжение;
    • фотофобию;
    • колебания остроты зрения в течение дня или затуманивание зрения;
    • болевые ощущения при закапывании индифферентных глазных капель (например, физраствора).

    Эти симптомы часто усиливаются при нахождении в помещениях с сухим теплым или горячим, задымленным воздухом, после длительного чтения или работы за компьютером. Как правило, их обострение отмечается к вечеру, после долгой зрительной работы или воздействия неблагоприятных условий среды. Пациенты с дисфункцией мейбомиевых желез могут жаловаться на покраснение век и конъюнктивы, но при этом выраженность симптомов усиливается по утрам. У пожилых людей частота развития ССГ возрастает и может быть тесно связана также с посттравматическим стрессом и депрессией. Парадоксально, но пациенты с синдромом сухого глаза, особенно легкой формы, часто жалуются на слезотечение. Это объясняется рефлекторным повышением слезопродукции в ответ на сухость роговицы.

    Для диагностики, объективной оценки симптомов и результатов проводимого лечения было разработано множество анкет. Их можно использовать как при проведении исследований для приведения субъективных жалоб пациентов в удобный для сравнения вид, так и в клинической практике. Для примера ниже приведена анкета Ocular Surface Disease Index (OSDI).

    Количество баллов (А) =

    Количество баллов (B) =

    Количество баллов (C) =

    * — вопросы, для которых выбран вариант «Затрудняюсь ответить» не учитываются в подсчете количества ответов на вопросы.

    Количество ответов на вопросы (вопросы с ответом «Затрудняюсь ответить» не учитываются) – E

    Коэффициент OSDI рассчитывается по формуле: OSDI=D*25/E. Таблица, приведенная ниже, удобна тем, что позволяет определить, не прибегая к формуле, коэффициент OSDI по сумме набранных баллов (D) и количества ответов на вопросы (E).

    Используя цветовую карту, вы быстро установите отсутствие или наличие синдрома сухого глаза, степень выраженности данной патологии и ее влияния на зрительную функцию. Значение коэффициента OSDI более 15 свидетельствует о наличии ССГ.

    Еще одной распространенной анкетой является McMonnies Dry Eye Questionnaire. Она имеет следующий вид:

    Пол: мужской/женский.
    Возраст: до 25 лет — 0 баллов; 25-45 лет — M 1 балл/Ж 3 балла; старше 45 лет — M 2 балла/Ж 6 баллов.
    Носите ли вы — мягкие контактные линзы/жесткие/не пользуетесь контактной коррекцией.

    1. Назначали ли вам когда-нибудь глазные капли или другое лечение ССГ: да — 2 балла; нет — 1; не знаю — 0 баллов.
    2. Испытывали ли вы какие-либо из указанных ниже симптомов со стороны органа зрения (подчеркните какие): 1) болезненность — 1 балл; 2) зуд — 1 балл; 3) сухость — 1 балл; 4) ощущение песка — 1 балл; 5) жжение — 1 балл.
    3. Как часто вы отмечаете появление этих симптомов: никогда — 0 баллов; иногда — 1 балл; часто — 2 балла; постоянно — 3 балла.
    4. Чувствительны ли более, чем обычно, ваши глаза к сигаретному дыму, смогу, кондиционированному воздуху, в помещениях с теплым воздухом: да — 2 балла; нет — 0 баллов; иногда — 1 балл.
    5. Становятся ли ваши глаза очень красными и раздраженными во время плавания: не применимо — 0 баллов; да — 2 балла; нет — 0 баллов; иногда — 1 балл.
    6. Становятся ли ваши глаза сухими и раздраженными на следующий день после употребления спиртных напитков: не применимо — 0 баллов; да — 2 балла; нет — 0 баллов; иногда — 1 балла.
    7. Принимаете ли вы (подчеркнуть):
    • антигистаминные таблетки/антигистаминные глазные капли, мочегонные — 2 балла за каждый вариант
    • снотворное, транквилизаторы, оральные контрацептивы, препараты для лечения язвы 12-перстной кишки, проблем с пишеварением, артериальной гипертензии, антидепрессанты — 1 балл за каждый вариант
    8. Страдаете ли вы артритом: да — 2 балла; нет — 0 баллов; не знаю — 1 бал.
    9. Испытываете ли вы сухость в носу, рту, горле, грудной клетке или влагалище: никогда — 0 баллов; иногда — 1 балл; часто — 2 балла; постоянно — 3 балла.
    10. Есть ли у вас нарушения функции щитовидной железы: да — 2 балла; нет — 0 баллов; не знаю — 1 балл.
    11. Спали ли вы когда-нибудь с приоткрытыми глазами: да — 2 балла; нет — 0 баллов; иногда — 1 балл.
    12. Испытываете ли вы раздражение в глазах после сна: да — 2 балла; нет — 0 балов; иногда — 1 балл.

    Всего баллов: норма 20.

    Классификация

    В 2007 году на заседании офтальмологов, специализирующихся на лечении синдрома сухого глаза, The International Dry Eye WorkShop (DEWS), была разработана классификация, основанная на этиологических факторах, механизмах и стадиях ССГ.

    На том же заседании была принята следующая классификация по тяжести проявлений ССГ.

    Степень тяжести ССГ

    Дискомфорт (тяжесть и частота)

    Прокрашивание роговицы (тяжесть и локализация)

    Поражение роговицы и нарушение слезной пленки

    Поражение век и мейбомиевых желез

    Время разрыва слезной пленки

    Методы диагностики синдрома сухого глаза

    Синдром сухого глаза – клинический диагноз, который выставляется по совокупности данных анамнеза, осмотра пациента и результатов специальных тестов. В установлении диагноза, определении тяжести симптоматики и эффективности проводимого лечения могут также помочь различные анкеты

    В настоящее время не существует «золотого стандарта» диагностики данного заболевания. Наиболее широко применяемыми и простыми тестами являются окрашивание роговицы специальными красителями, проба Норна (измерение времени разрыва слезной пленки), тест Ширмера I и II. Также при подозрении на синдром Шегрена и другие заболевания, приводящие к ССГ, дополнительно могут применяться серологическое исследование на антитела и другие методы. Важно отметить, что ни один из тестов не является достаточным для установления диагноза.

    При обследовании в первую очередь проводится осмотр с помощью щелевой лампы, который позволяет выявить объективные признаки синдрома сухого глаза. Однако обычный осмотр часто не дает необходимой информации, поэтому при обследовании для окрашивания тканей поверхности глаза и слезной пленки используются флюоресцеин, бенгальский розовый, лиссаминовый зеленый. Каждый из них имеет преимущества в тех или иных ситуациях. Так, при помощи флюоресцеина лучше всего выявляются участки роговицы, лишенные эпителия (эрозии).

    Для окраски дегенерированных, отмерших, недостаточно защищенных вследствие дефицита муцинового слоя клеток эпителия роговицы больше подходят бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. При этом первый хорошо прокрашивает слизистые включения в прероговичной слезной пленке, а второй выгодно отличается от него меньшим токсическим воздействием на ткани глаза, лучшим контрастированием участков на фоне красных сосудов. Кроме того, эти красители больше подходят для диагностики в начальных и средних стадиях ССГ, чем флюоресцеин.

    Время разрыва слезной пленки – показатель ее стабильности. Данный тест позволяет оценить функционирование муцинового слоя, недостаточность которого может не диагностироваться с помощью пробы Ширмера. Для его проведения в конъюнктивальную полость закапывают раствор флюоресцеина, просят пациента несколько раз моргнуть, а затем через синий фильтр в щелевой лампе наблюдают за появлением разрывов в окрашенной слезной пленке. Время между последним мигательным движением и появлением первых таких участков и называется временем разрыва слезной пленки. В норме оно должно составлять не менее 10 секунд. С возрастом отмечается уменьшение данного показателя.

    Тест Ширмера применяется для оценки слезопродукции. Выделяют пробу Ширмера I и II. В начале обследования должна проводиться проба Ширмера I, так как для получения наиболее правильных результатов перед ее проведением нельзя осуществлять никаких манипуляций с глазом пациента. Для пробы обычно используют специальные тест-полоски длиной 35 мм и шириной 5 мм. Пациента усаживают в помещении с неярким освещением. Тест-полоску сгибают, отступив от края на 5 мм, и помещают за нижнее веко между средней и наружной третью, не касаясь роговицы.

    Относительно дальнейшей тактики проведения пробы единого мнения нет: по одной методике пациент смотрит прямо и чуть вверх, по другой – глаза у него должны быть закрыты. При любом варианте через 5 минут тест-полоску извлекают и сразу же, не допуская высыхания, отмечают границу, до которой она увлажнилась. В норме расстояние между этой границей и согнутым краем составляет 10-30 мм. Данная проба позволяет оценить суммарную слезопродукцию, которая, как известно, состоит из основной и рефлекторной. Для оценки основной (базальной) секреции перед проведением обследования закапывают анестетик, который практически полностью блокирует рефлекторную секрецию. Затем осушают нижний конъюнктивальный свод. Дальнейшие действия аналогичны описанным выше. Нормальные показатели – более 10 мм. В источниках данная проба называется по-разному: тест Ширмера I с инстилляцией анестетика, тест на базальную секрецию, проба Джонеса. Для оценки рефлекторной слезопродукции применяется проба Ширмера II. Проводится она так же, как и тест на базальную секрецию, но дополнительно производится раздражение слизистой носовых ходов ватной палочкой. Нормой является результат больше 15 мм.

    При наличии диагностических возможностей могут использоваться тесты, определяющие количество каждого из компонентов слезы. Липидный компонент может быть оценен хроматографическим методом. При этом исследуют секрет мейбомиевых желез, полученный при массаже век или отсасыванием стерильной кюреткой из отдельного выводного протока.

    Водянистый компонент оценивают, определяя методом ИФА (иммуноферментный анализ) концентрацию таких веществ, как лизоцим и лактоферрин в слезе, эпидермальный фактор роста, аквапорин 5, липокалин, иммуноглобулин А, а также осмолярность слезы. Лизоцим составляет около 20-40% от всех протеинов слезной жидкости. Основным недостатком определения его уровня является низкая специфичность при сопутствующем мейбомите, кератите, вызванном вирусом простого герпеса, и бактериальном конъюнктивите. Результаты измерения уровня лактоферрина, выполняющего антибактериальную и антиоксидантную функции, хорошо соотносятся с результатами других тестов. Характерным для синдрома сухого глаза является повышение осмолярности слезной жидкости. Измерение этого показателя является наиболее специфичным и чувствительным для выявления данной патологии, в связи с чем данный тест был отнесен к методам обследования, которые должны проводиться пациентам с подозрением на ССГ в первую очередь. Его результаты могут быть ложными при сопутствующем мейбомите, кератите, вызванном вирусом простого герпеса, и бактериальном конъюнктивите.

    Читайте так же:  Если антибиотик не помогает при ангине

    Муциновый компонент может быть оценен с помощью импрессионной цитологии или при исследовании материала конъюнктивального соскоба. У пациентов с недостаточностью муцинового слоя будут отмечаться уменьшение количества бокаловидных клеток, увеличение размеров эпителиальных клеток и повышение их ядерно-цитоплазматического отношения, ороговение. Также с помощью методов ИФА, проточной цитометрии, иммуноблоттинга может быть установлена экспрессия муциновой информационной РНК. Данный метод обладает высокой чувствительностью, но требует тщательного соблюдения техники окрашивания микропрепаратов и экспертной оценки микроскопических проявлений.

    В настоящее время разработано множество новых методов, помогающих в установлении диагноза. К таковым относятся:
    • система, анализирующая стабильность слезной пленки (tear stability analysis system (TSAS)) – неинвазивный, объективный тест, помогающий в диагностике нестабильности слезной пленки;
    • эвапорометрия – оценка испаряемости слезы;
    • индекс слезной функции (tear function index (TFI) – показывает динамику продукции и оттока слезы;
    • тест, основанный на феномене арборизации слезы (tear ferning test (TFT)) – помогает оценить качественный состав слезы (электролитный баланс), ее гиперосмолярность, диагностировать ССГ;
    • мейбоскопия и мейбография — морфологическое исследование мейбомиевой железы, применяемое для диагностики ее дисфункции;
    • мейбометрия — оценка липидного состава отделяемого век, также применяется при дисфункции мейбомиевых желез;
    • менискометрия – измерение радиуса, высоты, площади мениска, помогает в диагностике недостаточности слезной жидкости;
    • LIPCOF-тест – обнаружение и оценка выраженности параллельных нижнему веку конъюнктивальных складок;
    • клиренс-тест – окрашивание конъюнктивальной полости флюоресцеином и последующая оценка времени его эвакуации с поверхности глаза.

    Интересным представляется тот факт, что толщина роговицы в центральной зоне снижается при синдроме сухого глаза. Причиной тому может являться «гипертоничность» слезы у таких пациентов. После начала лечения препаратами искусственной слезы толщина роговицы увеличивается, что может применяться как диагностический критерий при установлении диагноза ССГ и последующего наблюдения за течением данной патологии. Острота зрения, показатели корнеотопографии и кератометрии также могут улучшаться после начала лечения.

    Основными направлениями лечения синдрома сухого глаза являются уменьшение или полное исключение влияния провоцирующих заболевание факторов, стимуляция слезопродукции и компенсация ее недостаточности искусственными заменителями слезы, увеличение времени пребывания слезы на поверхности глаза, гигиена век и лечение процессов воспаления.

    Условия окружающей среды, способные усугублять проявления ССГ, также должны быть максимально исключены.

    Лечение тяжелых степеней синдрома сухого глаза, либо связанных с иной патологией (заболеваниями соединительной ткани, включая синдром Шегрена), должно проводиться совместно с ревматологом или терапевтом.

    В основу рекомендаций Dry Eye WorkShop (DEWS) по лечению ССГ положена тяжесть заболевания.

    1-й уровень включает в себя следующие меры:
    • коррекция питания и неблагоприятных условий окружающей среды, соответствующие образовательные программы;
    • устранение системных побочных эффектов от приема препаратов;
    • применение препаратов искусственной слезы (отсутствие консерванта в составе не обязательно), гелей, мазей;
    • гигиена век.

    Если мероприятия 1-го уровня не приносят эффекта, то к ним добавляются мероприятия 2-го уровня:
    • препараты искусственной слезы, не содержащие консервантов;
    • противовоспалительные средства;
    • препараты тетрациклинового ряда (при мейбомите или розацеа);
    • окклюзия слезных точек (после стихания воспаления);
    • стимуляторы секреции;
    • очки с увлажняющей камерой.

    При отсутствии эффекта к вышеперечисленным могут добавляться следующие мероприятия 3-го уровня:
    • закапывание препаратов аутосыворотки или сыворотки пуповинной крови;
    • контактные линзы;
    • постоянная окклюзия слезных точек.

    При неэффективности вышеупомянутых методов в качестве мероприятий 4-го уровня применяются системные противовоспалительные средства.

    Раннее выявление и активное лечение способно помочь предотвратить такие осложнения, как образование эрозий и язв роговицы, ее перфорация, рубцевание, васкуляризация, присоединение вторичной бактериальной инфекции, которые могут в итоге повлечь за собой стойкое снижение зрения. Частота осмотров напрямую зависит от тяжести проявлений и симптомов заболевания.

    Консервативное лечение

    Препараты – искусственные заменители слезы. Являются наиболее широко применяемыми при ССГ. В их основу чаще всего входят гипромеллоза, поливиниловый спирт, натрия гиалуронат, хлорид натрия, повидон, карбомер (в гелеобразных). Условно их можно разделить на 2 группы: содержащие консерванты и без них. Консерванты оказывают токсическое действие на ткани глаза и могут при частом применении усугублять течение ССГ. Наиболее вредным является широко распространенный бензалкония гидрохлорид. Важно знать, что данные препараты применяются не курсами, а постоянно. Кратность закапывания зависит от их состава и выраженности синдрома сухого глаза. В случае применения чаще, чем раз в 3 часа, рекомендуется использовать заменители слезы без консервантов, более густые и гелеобразные средства.

    Мази обычно применяются в тяжелых случаях. Их преимущество в том, что данные препараты не поддерживают рост бактерий, а значит, не требуют добавления консервантов. Однако они часто вызывают временное затуманивание зрения, в связи с чем их удобнее использовать на ночь.

    В настоящее время в продаже все больше стало появляться препаратов уменьшающих красноту, сухость и усталость глаз, содержащих сосудосуживающие средства. Крайне важно помнить, что их применение не должно носить постоянного характера, так как это может усугубить течение ССГ.

    Следует сказать, что 63% пациентов, применяющих глазные капли для лечения ССГ, отмечают, что лечение не приносит облегчения совсем или лишь немного улучшает их состояние.

    Большое количество средств можно объединить в группу противовоспалительных, несмотря на различный механизм их действия. Для местного применения используются циклоспорин, кортикостероиды, для местного и системного – омега-3 жирные кислоты.

    Механизм действия циклоспорина в настоящее время неизвестен. Считается, что он может действовать как частичный иммуномодулятор. Для лечения применяют 0,05% раствор циклоспорина (Рестазис).

    Кортикостероиды, обладая противовоспалительным и различными метаболическими эффектами, способны изменять иммунный ответ на разнообразные раздражители.

    Омега-3-жирные кислоты, содержащиеся в рыбе, по сути являющиеся биодобавками, обладают противовоспалительным эффектом и могут угнетать функцию лейкоцитов. Они не синтезируются в организме, и их дефицит приходится восполнять с пищей. Некоторые офтальмологи рекомендуют также пить льняное масло.

    При синдроме сухого глаза, связанном с синдромом Шегрена, перорально могут применяться препараты, связывающиеся c мускариновыми рецепторами и повышающие секрецию слезных и слюнных желез. К таковым относят пилокарпин, цевимелин (торговое название – «Эвоксак»). Однако из-за возможных побочных эффектов прием данных препаратов должен контролироваться лечащим врачом.

    Антибактериальная терапия. Назначение препаратов должно проводиться на основе исследований микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Доказана эффективность местного и системного применения препаратов тетрациклиновой группы (доксициклин, миноциклин) в лечении дисфункции мейбомиевых желез. Они оказывают антибактериальное, антиангиогенное, противовоспалительное действие, ингибируют синтез липаз – ферментов, понижающих выработку свободных жирных кислот, дестабилизирующих слезную пленку и вызывающих воспаление.

    Препараты, стимулирующие секрецию. Их использование в лечении ССГ является достаточно новым методом, на который возлагаются большие надежды. При местном применении они могут стимулировать секрецию водянистой и муциновой составляющих слезной пленки. К таким препаратам относится диквафосол (разрешен к применению в Японии). По результатам исследования в 2012 году ученые пришли к выводу, что диквафосол и гиалуронат натрия имеют сходную эффективность в улучшении состояния роговицы при той же частоте осложнений.

    Биологические заместители слезы. Результаты исследований показали, что в качестве заменителей слезы могут использоваться аутосыворотка, сыворотка пуповинной крови и секрет слюнных желез. Их преимущество в том, что они не содержат консервантов, имеют низкую иммуногенность, содержат различные факторы роста, иммуноглобулины и протеины клеточной стенки. Биологические заменители слезы лучше, чем фармакологически созданные аналоги, соответствуют натуральной слезе в плане морфологии, поддерживают пролиферативные процессы. Однако все же существуют различия в их составе, имеются трудности в сохранении стерильности и стабильности, получение исходных веществ более трудоемко и даже может включать в себя хирургическое вмешательство (аутотрансплантация слюнной железы), возникают также юридические проблемы

    Системные иммунодепрессанты применяются только при тяжелых степенях синдрома сухого глаза. Их назначение должно проводиться совместно с терапевтом.

    Муколитики, расщепляя мукопротеины, снижают вязкость слезы. 10%-ный раствор ацетилцистеина применяется при наличии слизистого отделяемого, «нитей».

    Контактные линзы нередко помогают защитить и гидратировать поверхность глаза при тяжелой степени ССГ. С этой целью применяются мягкие силиконовые линзы, газопроницаемые склеральные линзы с фенестрацией и без. При их ношении отмечается улучшение остроты зрения и повышение зрительного комфорта, уменьшение явлений роговичной эпителиопатии и эрозирования. Однако при несоблюдении правил пользования имеется риск васкуляризации и инфицирования роговицы.

    Специальные очки с увлажняющей камерой разработаны в настоящее время для облегчения симптомов синдрома сухого глаза. Они плотно прилегают к краям глазницы, сохраняя необходимую влажность, защищая от раздражающих веществ и неблагоприятных факторов окружающей среды (ветер, сухой и горячий воздух).

    Питье большего количества воды также может помочь при ССГ. Особенно это важно в жаркую, ветреную погоду с низкой влажностью. Ученые отмечают, что ежедневная потребность воды для женщин составляет около 2,6 литра, а для мужчин – около 3,5 литра. При этом только около 20% процентов этой потребности может компенсироваться за счет пищи. Оптимальными напитками являются вода, 100%-ные соки и молоко.

    Окклюзия слезных канальцев

    Этот метод часто эффективный (в 74-86% случаев) и безопасный даже в детском возрасте метод при наличии постоянных симптомов синдрома сухого глаза, не купирующихся заменителями слезы. Его суть заключается в блокировании естественного оттока слезной жидкости через слезные точки. Могут блокироваться только нижние или верхние слезные точки, но в некоторых случаях – обе одновременно. Обычно вначале имплантируются рассасывающие обтураторы, затем при необходимости не рассасывающиеся.

    Обтураторы могут устанавливаться в начальную часть носослезного канальца (слезную точку) или глубже по ходу канальца (интраканаликулярно). Их размеры в зависимости от диаметра канальца могут быть от 0,2 до 1,0 мм.

    Выделяют следующие типы обтураторов:
    1) рассасывающиеся – сделаны из коллагена, полимеров или других веществ, которые склонны к рассасыванию или могут быть удалены орошением солевым раствором; продолжительность окклюзии 7-180 дней;
    2) нерассасывающиеся – производятся из силикона; термопластика — гидрофобного акрилового полимера, меняющего свою плотность до гелеобразного при температуре человеческого тела (SmartPlug); гидрогелей, гидратирующихся при имплантации в каналец, заполняя его полностью (Oasis FormFit).

    В случае, если у пациента наблюдается эпифора (слезотечение) после полной окклюзии слезного канальца, то могут имплантироваться обтураторы с перфорациями (Eagle «Flow Controller» и FCI «Perforated»).

    К осложнениям после окклюзии относят эпифору. Она успешно лечится удалением или заменой обтуратора на другой тип. Также может наблюдаться смещение или выпадение обтуратора. Выпадение не приводит к каким-либо проблемам и при необходимости проводится повторная окклюзия, в то время, как смещение обтуратора может привести к дакриоциститу. Для лечения этого состояния применяются антибактериальные средства и/или удаление обтуратора.

    Инфекционные осложнения встречаются редко. Их причиной могут быть обсеменение патогенными микроорганизмами самого обтуратора или мединструментария, либо инфекции верхних дыхательных путей. Чаще всего наблюдается каналикулит, проявляющийся отеком в области слезного канальца и появлением гнойного отделяемого. Для лечения используются антибактериальные средства, а также при необходимости выполняется удаление обтуратора.

    Некоторые типы обтураторов могут вызывать реакцию, сопровождающуюся пролиферацией (ростом) тканей слезного канальца — гранулемой, приводящей к его сужению (стенозу). При необходимости обтураторы могут быть извлечены. Данная реакция может положительно отразиться на течении болезни, так как помогает уменьшить диаметр канальца, тем самым уменьшая отток слезы.

    Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение показано в очень тяжелых случаях при образовании язв роговицы или угрозе ее перфорации.

    К хирургическим методам лечения относятся:
    1) фиксирование перфорации или десцеметоцеле цианоакрилатным клеем;
    2) закрытие места возможной или явной перфорации роговичным или роговично-склеральным лоскутом, например, из тканей амниона или широкой фасции бедра;
    3) боковая тарзоррафия (показана пациентам с вторичным ССГ после кератита в результате поражения лицевого или тройничного нерва);
    4) покрытие слезной точки конъюнктивальным лоскутом;
    5) хирургическая окклюзия слезоотводящей системы;
    6) транспозиция протока слюнной железы;
    7) крио- или термокоагуляция слезной точки.

    Одним из новых методов хирургического лечения синдрома сухого глаза, возникшего на фоне дисфункции мейбомиевых желез, является зондирование мейбомиевых желез. Его разработчик — американский офтальмолог Стивен Маскин. Под местной анестезией специальный зонд вводят до мейбомиевой железы через выводной проток, восстанавливая проходимость и расширяя его, а затем вводится стероидный препарат. По данным исследований, длительность эффекта сохраняется около 7 месяцев.

    Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов , г. Минск, Беларусь.
    Дата публикации (обновления): 31.01.2019