Меню

Стандарты лечения отита у детей

Педиатрия №03 2017 — Острый средний отит у детей: стандарты лечения

В статье приведены актуальные данные по распространенности, этиологии, факторам риска острого среднего отита у детей; рассматриваются подходы к диагностике и решению трудностей, которые могут возникнуть в ее процессе. Также приводятся критерии постановки диагноза, стадии заболевания и подходы к его терапии с современных позиций.
Ключевые слова: острый средний отит, дети, критерии диагноза, антибактериальная терапия.
Для цитирования: Бойкова Н.Э., Рыбалкин С.В. Острый средний отит у детей: стандарты лечения. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 3: 35–38.

Acute otitis media in children: treatment standards

N.E.Boykova, S.V.Rybalkin
Scientific and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia. 123182, Russian Federation, Moscow,
Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2
*[email protected]

The article contains actual data on prevalence, etiology, risk factors of acute otitis media in children; approaches to diagnostics and the decision of difficulties which can arise in its process are considered. Also, the criteria for diagnosing, the stages of the disease and approaches to its therapy from the modern positions are given.
Key words: acute otitis media, children, diagnosis criteria, antibacterial therapy.
For citation: Boykova N.E., Rybalkin S.V. Acute otitis media in children: treatment standards. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 3: 35–38.

Острый отит в детском возрасте – одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний, которое часто сопровождается нарушением слуховой функции, а в ряде случаев переходит в хроническую форму, что чревато развитием тугоухости и других осложнений [1]. Так, среди всех заболеваний уха в общей популяции средние отиты составляют около 50%, а в детском возрасте – до 70%. Среди всех заболеваний уха на острый средний отит (ОСО) приходится около 30% случаев. В России ежегодно регистрируется 10 млн случаев ОСО [2]; 90% детей до 3-летнего возраста однократно переносят ОСО, 7–8% – многократно, 65–95% – хотя бы один эпизод за первые 7 лет жизни [3].
У новорожденных ОСО встречается достаточно редко (5%), но протекает значительно тяжелее. Отит у новорожденных имеет затяжной характер, склонен к распространению за пределы полости среднего уха, есть склонность к развитию латентного отоантрита. Среди осложнений – отогенный сепсис, который в связи со специфичностью возбудителей (энтеробактерии, атипичная b-гемолитическая стрептококковая флора) малочувствителен к обычно назначаемым антибактериальным препаратам [4].
Это обусловлено следующими анатомическими особенностями: барабанная перепонка новорожденного относительно толще, чем у взрослых, за счет фиброзного слоя и особенностей эмбриональной слизистой оболочки среднего уха. К моменту рождения ребенка полости среднего уха выполнены эмбриональной миксоидной тканью – рыхлой, содержащей большое количество слизи, бедной сосудами, что служит питательным субстратом для инфекции. Миксоидная ткань исчезает обычно на первом году жизни, но может сохраняться у детей 3–4 лет и даже у взрослых [5].
Чаще всего ОСО вызывается Streptococcus pneumoniae, на втором месте – нетипируемые штаммы Haemophilus influenzae, на третьем – Moraxella catarrhalis. На этих возбудителей приходится до 90% случаев ОСО. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например стрептококками группы А и Staphylococcus aureus.
Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25–40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы.
Путь проникновения инфекции в полость среднего уха чаще всего ринотубарный (через слуховую трубу), реже – гематогенный (отит при гриппе, скарлатине, кори).
Выделено несколько специфических факторов риска рецидивирующего ОСО у детей [6]:
• посещение детских дошкольных учреждений и как следствие – увеличение числа респираторных инфекций. Так, в российском исследовании PAPIRUS [7] было доказано возрастание риска заболевания ОСО в 2,9 раза у детей, посещающих детские дошкольные учреждения;
• негативное воздействие табачного дыма (пассивное курение) или других раздражителей дыхательных путей и аллергенов, нарушающих функцию евстахиевой трубы;
• дефицит грудного вскармливания;
• положение ребенка при кормлении грудью лежа на спине;
• использование сосок-пустышек у детей, которые уже начали ходить, и старших детей;
• семейный анамнез рецидивирующего ОСО;
• черепно-лицевые аномалии;
• первичные и вторичные иммунодефициты;
• гастроэзофагеальный рефлюкс.
Рецидивирующий ОСО – три и более отдельных эпизода среднего отита за период 6 мес или 4 и более эпизодов за 12 мес [8].
Диагностика острых воспалительных заболеваний среднего уха у детей очень часто представляется чрезвычайно затруднительной. Существует определенная закономерность между возрастом и диагностическими возможностями: чем младше ребенок, тем труднее поставить диагноз. При этом проявления ОСО очень разнообразны, а у детей грудного возраста, особенно у новорожденных, они неспецифичны и представлены в основном симптомами интоксикации, такими как высокая температура, судороги, заторможенность, тошнота, рвота. Подобные симптомы не всегда удается связать с заболеваниями органов слуха.
Трудности диагностики у детей раннего возраста связаны в том числе с невозможностью собрать анамнез у самого больного, а также с отсутствием симптомов, патогномоничных для данного заболевания. Здесь важным является подробный опрос родителей ребенка – необходимо узнать о его поведении, положении в кроватке, кормлении, мимике, характере крика. На наличие воспалительного заболевания среднего уха указывают такие признаки, как повышенное беспокойство, прерывистый сон, во время которого ребенок ворочает головой и тянет руку к больному уху или трет его.
Основным симптомом ОСО является болевой, что обусловлено богатой иннервацией данной области. Его наличие и интенсивность зависят от клинической формы заболевания, возраста ребенка, развития его нервной системы. При латентно протекающих отитах или рецидивах заболевания боль в ухе может полностью отсутствовать. У новорожденных и грудных детей болевой синдром проявляется в виде общего беспокойства, плохого сна и отказа от кормления. Другим проявлением считается симптом коллатерального сосания: ребенок сосет только одну грудь, противоположную больному уху. При этом он сразу же начинает плакать, отказываясь от кормления, но очень охотно пьет с ложечки.
ОСО у детей часто может сопровождаться регионарным лимфаденитом в области сосцевидного отростка. Кроме того, с местным лимфаденитом связан еще один симптом, наблюдаемый у грудных детей, в виде набухания средней височной вены.
Трудность постановки диагноза может также быть обусловлена неопределенной отоскопической картиной, связанной с тем, что барабанная перепонка лежит под острым углом к наружному слуховому проходу; нередко она утолщена и плохо обозрима.
Определенную роль в диагностике формы среднего отита играет характер ушных выделений. Характер экссудата в большинстве случаев имеет сложный состав, который зависит от этиологии и патогенеза возникшего воспаления, глубины и распространенности патологических изменений и многих сопутствующих факторов (аллергия, сахарный диабет, инфекционные заболевания).
Таким образом, для точной постановки диагноза учитывают четыре следующих критерия:
1. Острое, внезапное появление симптомов ОСО (в большинстве случаев этому предшествует острая респираторная вирусная инфекция).
2. Наличие жидкости в полостях среднего уха. Отоскопически имеются выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности (импедансометрия подтверждает этот признак), оторея.
3. Отоскопически (оптическая пневмоотоскопия) – гиперемия барабанной перепонки, в клинической картине преобладают выраженная боль, нарушение поведения во сне, при кормлении).
4. Снижение слуха, выявляемое при аудиометрии, камертональном исследовании (у детей старшего возраста).
В течение ОСО принято выделять пять стадий: евстахеит, катаральную, доперфоративную, гнойную и репаративную.
Острый евстахеит – нарушение функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция ведет к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. Острый евстахеит развивается при переходе воспалительного процесса из полости носа и носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы и барабанной полости. Падение давления в барабанной полости при евстахеите во время глотания сопровождается также болевыми ощущениями в ухе. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом – развивается асептическое воспаление, и процесс переходит во II стадию.
Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. Развивается асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки.
Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе связана с тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и нагноением экссудата. Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью визуализируется выбухание барабанной перепонки разной степени выраженности. Давление в барабанной полости на этой стадии повышается. Опознавательные знаки перепонки не определяются. На данной стадии наблюдается резкое ухудшение состояния больного, усиливается болевой синдром.
Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе – появление перфорации барабанной перепонки и истечение гноя в наружный слуховой проход. Общее состояние пациента улучшается: уходят беспокойство, боль, нормализуется температура, ребенок начинает есть.
Репаративная стадия характеризуется купированием симптомов острого воспаления, перфорация закрывается рубцом. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, обозревается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.
Понимание этапов развития ОСО обусловливает назначение адекватного вида лечения при каждой стадии.

На первых стадиях острого отита (евстахеит, катаральная) основной целью терапии является предупреждение развития осложнений. Применяются консервативные и хирургические методы лечения, направленные на восстановление функции слуховой трубы. С целью восстановления вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы назначают сосудосуживающие или вяжущие средства в виде капель, уменьшающих отечность слизистой оболочки, и другие средства. Дети должны высмаркиваться, у грудных детей содержимое из носа отсасывается специальным аспиратором. Детям грудного возраста за 10 мин до еды закапывают сосудосуживающие капли, чтобы при кормлении патологическое содержимое из носа не попадало в слуховую трубу. В качестве местного лечения широко используются обезболивающие и противовоспалительные препараты, например, Отипакс.
После стихания воспалительного процесса оториноларингологи рекомендуют такие процедуры, как продувание и пневматический массаж. Первостепенное значение в лечении ОСО у детей грудного возраста имеет налаживание питания грудного вскармливания, которое затруднено из-за болевого синдрома. Поэтому, как на стадии евстахеита, так и на стадии ОСО, ребенку назначают системные обезболивающие препараты (ибупрофен, парацетамол). Для продувания уха используют способ Политцера или способ катетеризации [9–11].
Альтернативы антибактериальной терапии (АБТ) на сегодняшний день в лечении острых бактериальных средних отитов нет. Безусловно, АБТ назначается всем детям до 6 мес независимо от тяжести клинических проявлений при подозрении на ОСО даже в том случае, когда нет полной уверенности в точности диагноза.
Детям от 6 мес до 2 лет АБТ назначается в случае точно установленного диагноза.
Детям от 6 мес до 2 лет при сомнениях в диагнозе назначают в течение 72 ч общее наблюдение и отоскопически оценивают динамику ОСО на фоне симптоматической терапии (обезболивающие – системные и топические, сосудосуживающие препараты, местная терапия – ингаляции, компрессы на ухо).
У детей старше 2 лет диагностика ОСО наиболее успешна, так как их коммуникативные возможности позволяют четко показывать больное ухо, пациенты этого возраста активно участвуют в процессе лечения. Только тяжелое течение, наличие отореи являются показанием к АБТ. Более 60% случаев ОСО в этом возрасте возможно вылечить без применения АБТ, особенно в случаях отитов, вызванных H. influenzae [8, 12].
Решение вопроса о целесообразности назначения антибиотикотерапии следует принимать на основании вероятности развития осложнений острого отита, а также возможности перехода заболевания в хроническую форму. Летальность среди пациентов с внутричерепными осложнениями (абсцесс мозга, менингоэнцефалит, субдуральный абсцесс и др.) достигает 18,6%. Назначение адекватной АБТ позволяет снизить частоту развития жизнеугрожающих внутричерепных осложнений с 2 до 0,04–0,15%. По данным зарубежных авторов, у 90% детей с легким течением ОСО выздоровление наступает без назначения антибактериальных препаратов [13, 14]. В первую очередь это характерно для ОСО у детей старше 2 лет с благоприятным фоном, из благополучных семей, когда заболевание вызвано вирусами или гемофильной палочкой. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией. Отсутствие положительной динамики в клинической картине в течение 24 ч является показанием для немедленного начала АБТ.
Симптоматическую терапию острого гнойного отита следует сочетать с использованием антибиотиков, активных in vitro в отношении возбудителей ОСО. Однако в 28% случаев при персистирующем среднем отите сохраняются клинические симптомы заболевания. Российские ученые отмечают наибольший процент неудач при применении ко-тримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Наиболее эффективными антибиотиками являются амоксициллин/клавуланат и азитромицин [12, 15–17].
Эффективность антибиотиков при ОСО определяется тремя важными условиями: чувствительностью возбудителя к антибиотику, концентрацией антибиотика в жидкости и сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации возбудителя, сохранением концентрации в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации в течение 40–50% времени между приемами препарата, что обеспечивает 80–85% эффективность. Пероральными препаратами, обеспечивающими все три условия, являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат [18–20]. Согласно данным Американского педиатрического общества (АПО) 5-дневный курс амоксициллина у детей старше 2 лет при неосложненном течении ОСО не имеет преимуществ по сравнению со стандартной 10-дневной схемой. Однако детям в возрасте до 2 лет или при наличии перфорации барабанной перепонки следует назначать АБТ в течение 10 дней. При отсутствии факторов риска резистентных штаммов S. pneumoniae (пребывание в стационаре, АБТ в течение последних 90 дней) АПО отдает предпочтение назначению амоксициллина внутрь в дозировке 40–45 мг/кг в сутки, разделенной на три приема. Применение высоких доз амоксициллина (80–90 мг/кг в сутки) обосновано при наличии факторов риска устойчивых микроорганизмов. Согласно российским рекомендациям из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая II–III поколение, амоксициллин является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков. Альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивах отита или неэффективности терапии, может быть амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или цефтриаксон, а при наличии аллергических реакций на пенициллиновую группу рекомендовано назначение азитромицина (250 мг 1 раз в сутки внутрь 5 дней) или кларитромицина (250 мг 2 раза сутки внутрь). Единственным отличием рекомендаций АПО от данных отечественных руководств является назначение триметоприма/сульфаметоксазола в качестве альтернативной терапии. Это обусловлено высоким уровнем резистентности к данному препарату в нашей стране, что приводит к его низкой эффективности и как следствие – нецелесообразности использования для лечения ОСО [3, 6].
Одномоментно такая тактика направлена на снижение риска развития нежелательных лекарственных реакций. Так, среди наиболее тяжелых нежелательных лекарственных реакций у пациентов раннего возраста наиболее часто развивается расстройство желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (рвота, диарея), которая встречается у 16% детей [20, 21]. Если учесть, что в симптомокомплексе отита у детей младшего возраста нередко уже присутствуют расстройства со стороны ЖКТ (рвота, диарея, задержка стула, кишечные колики), то к выбору стартового антибиотика следует относиться с особой ответственностью. Это связано с тем, что усиление диарейного синдрома у пациентов с ОСО на фоне антибиотикотерапии вынуждает врача перейти на парентеральную форму АБТ, которая может проводиться у детей только в условиях стационара в соответствии с регламентирующими документами. Соответственно, непродуманный выбор стартового антибиотика даже в случае среднетяжелого неосложненного среднего отита, который может и должен лечиться амбулаторно, потребует изменения уровня оказания медицинской помощи, а именно госпитализации со всеми возможными последствиями и необоснованными экономическими затратами на лечение ОСО. Инновационные разработки в производстве лекарственных форм пенициллинов – амоксициллина/клавуланата в виде солютаб-форм направлены на снижение расстройств со стороны ЖКТ за счет высокой абсорбции пенициллинов и клавулановой кислоты в кишечнике.
Применение этих форм позволяет снизить частоту диарейного синдрома до 4–6%, также перспективным является снижение содержания клавулановой кислоты в препарате – это позволяет еще больше снизить частоту развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ.
Основными ошибками, которые допускают врачи при проведении АБТ ОСО, являются назначение антибиотиков, неадекватных по спектру (оксациллин, ампиокс, эритромицин, гентамицин, сульфаниламиды), а таже потенциально токсичных антибиотиков (ко-тримоксазол, линкомицин, хлорамфеникол), введение антибиотиков (пенициллин, ампициллин, ампиокс, линкомицин и др.) внутримышечно, а не прием внутрь, назначение препаратов с недоказанной эффективностью (иммуномодуляторы и пр.).
Наиболее реальной альтернативой антибиотикам является внедрение разработанной конъюгированной пневмококковой вакцины. В настоящее время проводятся ее клинические испытания. Однако внедрение такой вакцины в нашей стране должно опираться на отечественные данные о серотипах S. pneumoniae, вызывающих ОСО.
Таким образом, лечение ОСО у детей прежде всего должно быть основано на понимании стадии процесса и воздействии на его ключевые звенья. Важнейшим из них здесь является купирование болевого синдрома. Своевременная диагностика, тщательный контроль за течением ОСО позволяют избежать избыточного использования антибиотиков и как следствие – снизить уровень антибиотикорезистентности. Назначение антибактериального препарата необходимо проводить с учетом аллергоанамнеза и данных по антибактериальной резистентности в определенном регионе, а также строгих показаний к АБТ – оценки конкретной клинической ситуации, наличия достоверных диагностических признаков ОСО, возраста больного, тяжести заболевания, факторов риска развития осложнений. При выборе антибактериального препарата предпочтение следует отдавать амоксициллину, дозировка и длительность лечения которым зависят непосредственно от клинической картины заболевания. Рациональный подход к ведению детей с ОСО, адекватная АБТ позволяют снизить заболеваемость ОСО, уменьшить частоту хронизации среднего отита и уменьшают процент развития тугоухости.

Читайте так же:  Требования к игрушке для детей дошкольного возраста

Средний отит: диагностика и лечение

Во многих случаях поставить точный диагноз отита бывает затруднительно.

Диагностическое обследование среднего отита

Если врач при осмотре уха в отоскоп (прибор для осмотра ушей) обнаружит все типичные признаки, он выставит точный диагноз. Если признаки нечеткие или присутствуют не полностью, диагноз неточен и может понадобиться время для его уточнения. В этом случае врач обсудит с вами, какое лечение подойдет больше. Часто скопление ушной серы затрудняет осмотр, и требуется ее удаление для точного осмотра барабанной перепонки.

Подозрение на средний отит у ребенка требует вызова на дом детского врача. Хотя осмотр ушей обычно безболезненная процедура, большинство детей этого не любят. Для того, чтобы облегчить осмотр, посадите ребенка на колени и обнимите его руки и ноги, не давая возможности двигаться.

Цели обследования:

  • Определить наличие или отсутствие воспаления в барабанной полости
  • Определить вид возбудителя (бактерия, вирус) и его чувствительность к антибиотикам.
  • Определить стадию процесса и необходимость применения антибиотиков.
  • Исключить или подтвердить наличие осложнений – перфорации барабанной перепонки, гнойного процесса, снижения слуха.

Зачем нужна консультация специалиста по среднему отиту?

Консультация ЛОРа обязательна для детей:

  • с подозрением на необходимость хирургического лечения
  • с частыми повторными отитами
  • при подозрении на снижение слуха.

В остальных случаях лечить отит может врач педиатр.

Анализы крови и мочи– при отсутствии осложнений не требуются.

Диагностические процедуры при среднем отите:

Тимпанометрия– дополнительный тест на подвижность барабанной перепонки, может потребоваться врачу в некоторых случаях для подтверждения диагноза средний отит. Выполняется сразу после осмотра уха с помощью специального устройства в ЛОР-кабинете, без предварительной подготовки.
Аудиометрия – исследование слуха, необходимо при подозрении на его снижение.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ) необходимы в случае подозрения на гнойные, внутрикостные или внутричерепные осложнения – мастоидит, гнойный абсцесс, менингит. Томография также позволяет выявить холестеатому. МРТ более информативна по сравнению с КТ для выявления скоплений жидкости и гноя.
Тимпаноцентез– прокол барабанной перепонки для извлечения жидкости и последующей диагностики. Является стандартом при проведении клинических исследований среднего отита, но в практике применяется редко. Необходим всем детям при тяжелом течении болезни, детям, получающим химиотерапию или лечение гормональными стероидными препаратами, а также носителям ВИЧ. Выделение жидкости и последующее определение в ней микроорганизмов помогает точно подобрать антибиотик, подходящий для данного вида инфекции.

Читайте так же:  Повышенная нервная возбудимость у детей лечение

Лечение среднего отита

Подавляющее большинство случаев среднего отита лечатся дома. Госпитализация необходима только при подозрении на тяжелые гнойные осложнения – мастоидит, менингит и т.д.

Медикаментозная терапия:

  • Антибиотики (в таблетках или уколах)
  • Жаропонижающие и обезболивающие средства
  • Выжидательную тактику и наблюдение
  • Комбинация всего перечисленного

«Наилучшее лечение» зависит от многих факторов: возраста, истории болезни, а также от сопутствующих заболеваний.

Антибиотики

Необходимость их применения при среднем отите у детей активно обсуждается врачами в последние десять лет. Причина тому – высокая устойчивость бактерий, вызывающих воспаление уха, к пенициллину и ему подобным препаратам. У многих детей старшего возраста острый отит проходит и без антимикробной терапии. Поэтому многие врачи склонны по возможности применять выжидательную тактику, ограничиваясь только обезболивающими и жаропонижающими средствами, например, парацетамолом.
Выжидательная тактика целесообразна, если:

  • Ребенок старше двух лет
  • Больное только одно ухо
  • Симптомы выражены мягко
  • Диагноз требует уточненияо

В этом случае врач может назначить ребенку любое жаропонижающее, например парацетамол или ибупрофен, или их комбинации, и назначить повторный прием на следующий день или через два дня. Если на повторном осмотре диагноз отита подтвердится, или если состояние ребенка за период наблюдения ухудшится, доктор назначит один из видов антибиотиков.

В следующих случаях врач может назначить прием антибиотиков с первого дня, без периода наблюдения:

  • Если больной ребенок младше 24 месяцев
  • Симптомы, в том числе боль и температура, выражены сильно
  • В процесс вовлечены оба уха
  • Диагноз отита подтвержден специалистом (ЛОР-врачом)

Антибиотиками первого ряда при лечении среднего отита являются пенициллины (амоксициллин, например «Амоксиклав», «Аугментин» и др.) и цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, цефипим). Они могут быть назначены как в виде сиропа или таблеток, так и в лекарственных формах для инъекций, что обычно более эффективно.
Препараты первого ряда имеют наименьшее количество осложнений и обладают наиболее выраженной активностью против возбудителей среднего отита.
Если ранее у ребенка наблюдалась аллергия на пенициллиновые антибиотики и цефалоспорины, у врача есть подозрения на устойчивость бактерий к ним или есть другие причины, мешающие их назначению, доктор может назначить препараты второго ряда. К ним относятся кларитромицин, азитромицин, ко-тримоксазол, левофлоксацин.
Антибиотики могут вызвать такие побочные эффекты, как диарея, сыпь, аллергические реакции. При чрезмерном и неконтролируемом приеме антибиотиков у бактерий может развиться устойчивость к ним, что приведет к необходимости использования более тяжелых препаратов.

Обезболивающие средства

Наиболее безопасно применение парацетамола и/или ибупрофена в возрастных дозах виде сиропа или таблеток. Кратность приема 2 – 3 раза в день. Положительный эффект оказывают также ушные капли с анестетиками («Отипакс»), однако при их использовании надо помнить о возможных аллергических реакциях на содержащийся в них лидокаин и его аналоги.

Средства против насморка (сосудосуживающие, деконгестанты)

Применение препаратов сосудосуживающего действия (фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин и т.п.) при среднем отите у детей в клинических исследованиях не уменьшало длительность и течение заболевания, а также не влияло на уровень осложнений. Эти средства имеют значительные побочные эффекты, вред от которых потенциально превосходит пользу. В связи с этим их применение не оправданно и они не должны назначаться при этом заболевании.

Антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, лоратадин и т.п.)

Также как и сосудосуживающие средства не являются средствами лечения среднего отита, и риск от их применения превосходит пользу по данным клинических исследований. В связи с этим они не могут быть рекомендованы для лечения этого заболевания.

Хирургическое лечение

Применяется редко, так как подавляющее большинство случаев среднего отита не требуют хирургического лечения.
Миринготомия– вскрытие барабанной перепонки. Применяется в тяжелых случаях с сильно выраженной болью. В ЛОР-отделении под анестезией ребенку делается надрез в барабанной перепонке, что позволяет вывести гной и экссудат (воспалительную жидкость) наружу. Процедура значительно облегчает состояние ребенка, а гной может быть отправлен в лабораторию для определения чувствительности к антибиотикам. При наличии показаний миринготомия может сочетаться с установкой трубки в среднем ухе (тимпаностомия).
Тимпаностомия – процедура, в ходе которой в полость среднего уха устанавливается трубка, облегчающая отток гноя и экссудата. Выполняется в случае частых повторных отитов, при отсутствии положительного ответа на лечение антибиотиками, а также при экссудативном отите.
Удаление аденоидов и миндалин – спорная вспомогательная мера для лечения и профилактики среднего отита. Многие дети с частыми отитами имеют также увеличенные аденоиды, частые тонзиллиты и ангины, связанные со стрептококком группы А. При сочетании этих факторов считается целесообразной операция удаления миндалин и аденоидов.

Другие методы

Традиционная и комплементарная медицина для лечения среднего отита предлагает гомеопатию, натуропатию, акупунктуру и другие активно рекламируемые методы лечения. В отношении них имеется очень мало клинических исследований, и еще меньше подтверждающих их эффективность. В связи с этим методы традиционной медицины не могут быть рекомендованы в качестве средств первого ряда для лечения среднего отита.

Наблюдение

Улучшение состояния надо ожидать через 24 – 48 часов, независимо от того, были назначены антибиотики или нет. Если улучшения не происходит через 48 часов, необходимо повторно вызвать врача на дом. Он либо назначит антибиотик, если ребенок не получал его, либо заменит на другой.
Если ребенку стало заметно хуже, чем было при первом осмотре врача, вызовите его немедленно.

Профилактика среднего отита

Устранение факторов риска– основной метод профилактики отитов у детей. Факторы риска включают посещение детского сада, табачный дым, сосание пустышки, искусственное вскармливание.
Антибиотикопрофиактика – была распространена в прошлые годы. В настоящее время большинство экспертов не рекомендуют профилактический прием антибиотиков, поскольку это способствует появлению устойчивости у бактерий.
Хирургическая профилактика – установка дренажной трубки в полость среднего уха при частых повторных отитах. Может быть рекомендована при определенных условиях у некоторых детей. Окончательное решение о целесообразности этого метода должно оставаться за лечащим врачом.
Вакцинация– имеются сведения, что применение некоторых вакцин может снизить частоту и тяжесть случаев среднего отита у детей. К ним относятся вакцины против гриппа и пневмококка.

Острый средний отит у ребёнка

Боль в ухе обычно является сигналом острого среднего отита. Острый средний отит встречается у детей очень часто. Маленькие дети, которые ещё не могут сказать, что у них болит, в случае среднего отита могут становиться беспокойными, плаксивыми, у них ухудшается аппетит и нарушается ночной сон.

Средний отит ― это воспаление полости среднего уха, то есть той самой барабанной полости, где находятся крошечные слуховые косточки ― молоточек, наковальня и стремечко, которые передают звуковые колебания от барабанной перепонки к внутреннему уху. Полость среднего уха соединена с носоглоткой евстахиевой трубой. Эта трубочка нужна для того, чтобы барабанная полость вентилировалась воздухом и оставалась сухой и чистой.

Но когда малыш «простужается», то есть подхватывает респираторную вирусную инфекцию, возникает отёк слизистой оболочки носа и носоглотки, выделяется слизь. Это приводит к тому, что слуховая труба отекает и закупоривается, а в полости среднего уха никакой циркуляции воздуха не происходит, и там становится тепло и влажно. Такая среда очень благоприятна для развития микробов, которые легко проникают из носоглотки в полость среднего уха и начинают размножаться, вызывая воспаление. Чаще всего средний отит развивается у детей через несколько дней после появления насморка, а «виновниками» являются такие частые микроорганизмы, живущие в носоглотке, как пневмококк, гемофильная палочка, пиогенный стрептококк. По мере развития воспаления в барабанной полости скапливается жидкость (по-врачебному, «экссудат»), которая затем может нагноиться. Такой отит уже является гнойным.

Почему дети болеют средним отитом чаще, чем взрослые? Всё дело в анатомических особенностях верхних дыхательных путей. У малышей евстахиева труба очень мягкая и легко отекает и закрывается. Кроме того, нередко у детей увеличены аденоиды в носоглотке, которые тоже отекают при вирусных инфекциях и блокируют вход в слуховую трубу.

Как было сказано выше, наиболее частые проявления среднего отита ― это боль в ухе и повышение температуры тела (лихорадка). Нередко бывает, что у малыша, который вроде бы «пошел на поправку» после вирусной инфекции, снова возникает лихорадка. В таком случае обязательно покажите ребёнка врачу, который посмотрит, нет ли отита. Боль в ухе бывает далеко не всегда, в том числе и у старших детей. Маленький ребёнок, который еще не умеет говорить, при отите может стать беспокойным, хуже есть и спать, «беспричинно» плакать. Жидкость, которая скапливается в полости среднего уха, мешает нормальному проведению звука, и малыш начинает хуже слышать. Если жидкости скапливается слишком много, барабанная перепонка может порваться (это называется «спонтанной перфорацией барабанной перепонки»), и из уха появятся выделения, иногда с примесью крови. Это осложнение в большинстве случаев заканчивается благоприятно, но иногда может привести к длительным нарушениям слуха.

Ребенка с болью в ухе обязательно нужно показать врачу. Врач при осмотре уха (отоскопии) сразу поймёт, есть воспаление в полости среднего уха или нет. Проба с нажатием на козелок ушной раковины часто бывает недостоверной, особенно у детей старше грудного возраста. Врач обязательно покажет, как правильно промывать нос и закапывать сосудосуживающие препараты. Если малыш не умеет сморкаться, используйте специальные аспираторы для отсасывания слизи из носа. Лечение насморка уменьшит отёк слизистой оболочки носа и слуховой трубы, что улучшит вентиляцию среднего уха и позволит экссудату выйти через евстахиеву трубу естественным путем. При промывании носа не используйте устройства, подающие в нос сильную струю, поскольку жидкость может попасть через слуховую трубу в среднее ухо, что усугубит течение отита. Боль в ухе хорошо снимают капли, содержащие анестетик (например, Отипакс), а в более серьёзных случаях — ибупрофен в форме таблеток или сиропа. Правильно использовать ушные капли следующим образом: положите ребёнка на бок, закапайте 3―4 капли предварительно согретого лекарства в слуховой проход, пошевелите ушную раковину, чтобы препарат попал к барабанной перепонке, подождите 1―2 минуты, не меняя положения ребёнка. Если Вы заметили выделения из уха, никогда не используйте ушные капли без назначения врача. При высокой температуре (выше 38,5―39 ˚С) можно дать ребёнку жаропонижающие препараты (парацетамол или ибупрофен).

Читайте так же:  Возмещает ли фсс пособие по уходу за ребенком до 3 лет

Во многих случаях средний отит может пройти без использования системных антибиотиков. Назначить или не назначить системные антибиотики при отите решит врач, взвесив такие факторы, как возраст ребёнка, наличие или отсутствие лихорадки, наличие или отсутствие боли в ухе и ту картину, которую он видит при отоскопии. У грудных детей без антибиотика при лечении среднего отита обойтись трудно. При отите почти всегда должен использоваться антибиотик для приёма внутрь, то есть в виде суспензии или таблеток. Знайте, что антибиотик в уколах действует ничуть не лучше, а страданий причиняет больше. Препаратом выбора для лечения отита является амоксициллин-клавуланат, поскольку он наиболее безопасен для маленьких пациентов и эффективен против тех микробов, которые вызывают отит. После начала лечения антибиотиком эффект должен появиться достаточно быстро ― температура тела нормализуется обычно в течение 24—36 часов. Если же лихорадка не снижается и картина в ухе не улучшается, может потребоваться проведение тимпаноцентеза ― прокола барабанной перепонки для того, чтобы выпустить гной. К счастью, такое бывает крайне редко. Но если это сделать необходимо, знайте, что маленький прокол барабанной перепонки заживает лучше, чем спонтанная перфорация и не приводит к нарушению слуха.

«Что можно и чего нельзя делать ребёнку, у которого отит? И как ему ещё помочь?» — спрашивают родители. Ребёнок, который болеет отитом, может выходить на улицу. Закрывать уши ватными тампонами не только бесполезно, но и вредно. Ни в коем случае нельзя делать согревающие компрессы на уши. Мыться и купать можно, если барабанная перепонка целая, без перфорации. Строгих противопоказаний для перелёта на самолете при отите нет, просто продолжайте всё необходимое лечение, а в момент взлета и посадки предложите ребёнку попить воды, пососать соску или дайте ему жевательную резинку. Жевательные и глотательные движения помогают раскрыться слуховой трубе, которая вентилирует барабанную полость и уравновешивает давление с обеих сторон от барабанной перепонки.

Обязательно покажите ребёнка врачу, если на фоне течения отита у него возникли нарушение походки, асимметрия лица («кривая улыбка»), покраснение или отечность за ухом, повторная рвота.

H66.9 Средний отит неуточненный

Этиология и патогенез

Средний отит — воспаление среднего уха, обычно возникающее в результате бактериальной или вирусной инфекции.

Средний отит развивается в результате распространения на среднее ухо через носоглотку бактериальной или вирусной инфекции (например при простудных заболеваниях и гриппе). В результате инфицирования может произойти разрыв барабанной перепонки. Средний отит может развиваться в любом возрасте, но чаще всего средним отитом страдают дети, т.к. в детском организме евстахиева труба, соединяющая ухо с носоглоткой и обеспечивающая его вентиляцию, еще не вполне развита и с легкостью может быть перекрыта более крупными структурами, например, аденоидами.

Симптомы среднего отита в большинстве случаев проявляются в течение нескольких часов. В их число может входить:

— боль в ухе, возможно, довольно сильная;

— частичная потеря слуха;

В случае разрыва барабанной перепонки возможно появление кровянистых выделений из уха и ослабление боли. Средний отит, оставленный без должного лечения, может принять форму хронического заболевания, характеризующегося постоянными гнойными выделениями из пораженного уха. В редких случаях в результате перенесенного среднего отита развивается холестеатома — образование, состоящее из пластов эпидермиса и продуктов его распада. Это осложнение может поражать среднее ухо и, очень редко — внутреннее ухо, становясь причиной необратимой потери слуха.

Диагностика и лечение

При развитии симптомов среднего отита следует обратиться к врачу. Врач осмотрит ухо с помощью отоскопа, проверит, воспалена ли барабанная перепонка и нет ли скоплений гноя в среднем ухе. Возможно будет назначен курс пероральных антибиотиков и анальгетики , чтобы облегчить боль. В большинстве случаев боль утихает через несколько дней, но небольшая потеря слуха может иногда наблюдаться еще неделю или более. Если отит осложнился холестеатомой, обычно возникает необходимость в ее удалении хирургическим путем.

Развитие заболевания у детей

Самой распространенной причиной боли в ухе у детей является острый средний отит, вызванный инфекцией среднего уха. Дети находятся в особой группе риска, потому что слуховые трубы, соединяющие среднее ухо с горлом у них очень маленьких размеров и их проходимость легко нарушается. Острый средний отит часто является следствием заболеваний дыхательных путей, например, обычной простуды. Инфекция сопровождается образованием жидкости, которая может заблокировать одну из слуховых труб. У 1 ребенка из 5 вспышки острого среднего отита случаются ежегодно. Это заболевание более типично для детей, чьи родители курят, оно часто бывает семейным. Заболевание менее типично для детей до 8 лет.

Симптомы у детей

У детей симптомы, как правило, появляются через несколько часов. Очень маленькому ребенку сложно определить, где и что у него болит, и можно наблюдать следующие симптомы:

— оттягивание или почесывание больного уха;

— временная потеря слуха в пораженном ухе.

При разрыве барабанной перепонки, боль облегчается, и начинается выделение гноя.

Диагностика и лечение у детей

Если из уха ребенка выделяется гной или боль в ухе продолжается более нескольких часов, следует обратиться к врачу. Он осмотрит уши ребенка, возможно, подует в них из специального инструмента, чтобы определить, нормально ли двигается барабанная перепонка.

Острый отит среднего уха, как правило, не требует специального лечения и проходит через некоторое время, но не исключено назначение антибиотиков, особенно при подозрении на бактериальную инфекцию. Облегчить дискомфорт может парацетамол. Обычно симптомы исчезают за несколько дней. Треснувшая барабанная перепонка заживает через несколько недель, но у некоторых детей слух нарушается на месяцы и восстанавливается полностью только после полного выздоровления.

Факторы риска у детей

Средний отит, сопровождаемый выделениями проявляется в постоянном накоплении жидкости в среднем ухе. Чаще встречается у мальчиков. Иногда это семейное расстройство или характерное для некоторых этнических групп. Пассивные курильщики находятся в группе риска. При среднем отите, сопровождаемом выделениями, в среднем ухе скапливается жидкость. Это самая распространенная причина временной потери слуха у детей до 8 лет. Поскольку слух необходим для нормального развития речи, его потеря может стать причиной отставания в развитии речевых и языковых навыков.

Среднее ухо должно проветриваться через слуховую трубу (узкую трубку, соединяющую среднее ухо с задней частью горла). Однако если эта труба заблокирована, возможно, в результате попадания инфекции, например, при обычной простуде , в среднем ухе начнет скапливаться жидкость. Если ухо долго остается закупоренным, возникает средний отит, сопровождаемый выделениями. В зоне риска находятся дети, чьи родители курят, те, кто болел или болеет астмой или аллергическим ринитом, а также дети с синдромом Дауна с заячьей губой или воспалением неба.

Для среднего отита, сопровождаемого выделениями, характерны следующие симптомы (как правило, зимой они тяжелее):

— частичная потеря слуха;

— незрелая речь для ребенка определенного возраста;

— проблемы с поведением из-за эмоционального расстройства и невозможности хорошо слышать.

Если есть подозрение, что у ребенка есть проблемы со слухом, (ребенок сидит слишком близко к телевизору или постоянно увеличивает звук) следует незамедлительно обратиться к врачу.

В зависимости от возраста ребенка могут быть проведены самые различные слуховые тесты, выявляющие, нарушение слуха и степень расстройства. Специалист может выполнить тест, при котором при помощи инструмента в ухо направляются струи воздуха. Этот тест измеряет количество движений барабанной перепонки (при среднем отите оно гораздо меньше). Поскольку заболевание протекает нестабильно, врач может назначить повторные тесты через 3 месяца.

В большинстве случаев средний отит, сопровождаемый выделениями, проходит сам, не требуя дополнительного лечения. Если симптомы не исчезают в течение нескольких месяцев, врач может предложить сделать операцию, выполняемую под общей анестезией. Во время этой операции в барабанную перепонку будет вставлена миринготомическая трубка для того, чтобы воздух мог проходить через среднее ухо. В некоторых случаях у детей со средним отитом также увеличиваются аденоиды, которые могут быть удалены в ходе этой операции.

По мере взросления ребенка слуховые проходы увеличиваются и укрепляются, позволяя воздуху проходить внутрь, а жидкости как можно скорее покидать среднее ухо. В результате возможность закупоривания уха снижается: средний отит, сопровождаемый выделениями, у детей старше 8 лет — большая редкость.

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 24 апреля 2006 г. № 314

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГНОЙНЫМ И НЕУТОЧНЕННЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

1. Модель пациента:
Категория возрастная: дети, взрослые
Нозологическая форма: гнойный и неуточненный средний отит: хронический туботимпанальный гнойный средний отит; хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хронический гнойный средний отит)
Код по МКБ-10: H 66.1; H 66.2
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений
Условие оказания: стационарная помощь