Меню

Рак толстой кишки патологическая анатомия

Рак толстой кишки: патологическая анатомия и течение

Гистологические типы. Аденокарцинома составляет 98% рака толстой кишки, тогда как рак заднепроходного канала , как правило, плоскоклеточный или базалоидный . Большинство карциноидов толстой кишки исходит из прямой и слепой кишок.

Локализация. Две трети случаев рака толстой кишки приходится на левые отделы (почти 30% — на прямую кишку), треть случаев — на правые. При пальцевом ректальном исследовании определяются три четверти опухолей прямой кишки. Примерно у 3% больных рак толстой кишки бывает мультицентрическим , у 2% больных развивается метахронный рак .

Клиническая картина. Жалобы отражают размеры и расположение опухоли. Рак правых отделов толстой кишки обычно вызывает тупую боль в животе без четкой локализации, похудание , кровотечения и анемию (со слабостью и утомляемостью ); кишечная непроходимость нехарактерна. Раку левых отделов свойственны нарушения стула , включая запоры и лентовидный кал , увеличение потребности в слабительных, боль при отхождении газов , кровотечения ; возможна кишечная непроходимость .

Естественное течение. У 40-70% больных при операции находят метастазы в лимфоузлы. Частота инвазии кровеносных сосудов достигает 60%. Отдаленные метастазы обычно возникают в печени, легких и по брюшине, реже — в надпочечниках, яичниках и костях. Метастазы в головной мозг бывают редко. При раке прямой кишки риск местного рецидива в 3 раза выше, чем при раке ободочной кишки ; это связано с анатомическими особенностями прямой кишки, затрудняющими широкое иссечение опухоли, а также с отсутствием висцеральной брюшины у большей части кишки. От прямой кишки кровь и лимфа оттекают в нижнюю полую вену, тогда как от ободочной кишки кровь попадает в воротную вену, а лимфа имеет различные пути оттока; в результате первые метастазы при раке прямой кишки часто возникают в легких, а при раке ободочной кишки — как правило, в печени.

Неспецифический язвенный колит

Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения отражают основную особенность течения неспецифического язвенного колита — чередование периодов обострения и ремиссий. Изъязвления и воспаление слизистой оболочки толстой кишки с образованием гноя сменяются заживлением, а затем вновь обострением и т. д.

В патологоанатомической картине неспецифического язвенного колита следует различать изменения, характерные для острого прогрессирующего и хронического течения патологического процесса (Т. Ф. Когой, 1963; Jones, 1961).

При остром прогрессирующем процессе макроскопически стенка толстой кишки отечна, гиперемирована, легко рвется; на полнокровной слизистой оболочке имеются множественные эрозии и язвы. Последние редко проникают глубже, чем в подслизистую оболочку. Однако иногда процесс распространяется на более глубокий слой стенки кишки и вызывает перфорацию. Язвы имеют тенденцию сливаться, и тогда вся поверхность слизистой оболочки толстой кишки представляет собой одну обширную язвенную поверхность. В дне язв может иметь место фибриноидный некроз стенки сосудов. Подвергаясь эрозии, такие сосуды становятся источником кровотечения.

В связи с присоединением вторичной инфекции стенки пораженной кишки покрываются слизисто-гнойными рыхлыми налетами. Характерны множественные мелкие гнойнички — абсцессы крипт — и более крупные абсцессы лимфоидных фолликулов, в просвете кишки содержится кровянисто-гнойная жидкость.

При хроническом течении неспецифического язвенного колита патологические изменения зависят как от фазы заболевания, так и от глубины поражения слизистой оболочки. В фазе обострения изменения слизистой оболочки аналогичны таковым при острой форме заболевания. Отличием является возникновение признаков воспаления на фоне бывших ранее структурных изменений слизистой оболочки. По мере стихания обострения уменьшается кровоточивость, эпителизируются и эрозии. В фазе ремиссии определяются изменения, обусловленные развитием склероза стенки кишки и атрофии слизистой оболочки.

Для поверхностного поражения, ограничивающегося собственным слоем слизистой оболочки без нарушения аппарата крипт, характерно развитие атрофии. Последняя становится весьма тонкой, вне обострения бледна, макроскопически может казаться нормальной.

При глубоком поражении слизистой оболочки толстой кишки на месте язв образуются пышная грануляционная ткань, а затем рубцовое втяжение. Стенка кишки утолщается за счет отека и фиброза подслизистого слоя, кишка укорачивается, и ее просвет суживается, гаустры исчезают. В результате сочетания деструктивных и репаративных процессов рельеф слизистой оболочки изменяется, появляются выпячивания различной формы и размера, которые объединяют под термином «псевдополипоз». Псевдополипы состоят из участков слизистой оболочки, сохранившихся в зоне обширного изъязвления, или из грануляционной ткани, возникшей на месте бывших язв; встречаются и смешанные псевдополипы. В фазе обострения заболевания псевдополипы набухают, увеличиваются в размерах, в фазе ремиссии — уплощаются, уменьшаются. При развитии избыточной регенерации эпителия отдельные псевдополипы могут приобрести морфологические черты истинного аденоматозного полипа; такие полипы не имеют тенденции к уменьшению при затихании воспалительного процесса. Описываются случаи развития рака толстой кишки на фоне длительно текущего (свыше 10 лет) неспецифического язвенного колита с псевдополипозом.

В изучении гистологических изменений слизистой оболочки толстой кишки достигнуты большие успехи в связи с введением в клиническую практику метода аспирационной биопсии, позволяющего проводить повторные прижизненные исследования слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки в различные фазы заболевания (П. П. Меньшиков с соавт., 1969; А. Г. Саакян, 1968; Kirsner, 1961; Lumb, 1961, и др.). На рис. 36 представлена гистологическая картина слизистой оболочки здорового человека по данным аспирационной биопсии.

В острой фазе заболевания характерен стаз и краевое стояние лейкоцитов в сосудах, утолщение эндотелия сосудов и базальной мембраны эпителия, выраженная лимфоплазматическая инфильтрация стромы, встречаются группы сегментоядерных лейкоцитов, эпителий между криптами, и в меньшей степени эпителий крипт теряет способность к слизеобразованию и дифференцировке, встречаются абсцессы крипт (рис. 37).

В фазе затихающего обострения уменьшаются изменения в сосудах, происходит постепенное восстановление эпителия, начиная от глубоких отделов крипт к поверхностному эпителию, восстанавливается его способность к слизеобразованию с сохранением нормального химизма слизи, лимфоплазматическая инфильтрация остается весьма интенсивной, в некоторых случаях с большим количеством эозинофилов (рис. 38). В фазе ремиссии эпителий гиперсекретирует слизь, более четко выявляется соединительная ткань, связывающая собственно слизистую с подслизистым слоем, толщина собственно слизистого слоя уменьшена, уменьшено количество крипт, они деформированы, ветвисты, образуют кисты (рис. 39).

Во всех фазах заболевания обращает на себя внимание сохранение высокой способности эпителия к регенерации: даже в острой фазе он выполняет свою кроющую функцию, трансформируясь в плоский (рис. 40). К признакам высокой способности к регенерации в фазе затихающего обострения относятся появление выростов эпителия внутри желез («железа в железе») и сосочковые разрастания покровного эпителия (рис. 41). Эпителий базальных отделов крипт содержит большое количество белков и нуклеиновых кислот, что свидетельствует о более интенсивных, чем в норме, обменных процессах.

Рис. 36. Слизистая оболочка толстой кишки здорового человека.
1 — покровный эпителий; 2 — бокаловидные клетки; 3 — крипты; 4 — строма слизистой оболочки. Микрофото, ув. 56.
Рис. 37. Абсцесс крипты. Микрофото, ув. 280.
Рис. 38. Хронический рецидивирующий неспецифический язвенный колит в фазе обратного развития.
1 — обильная клеточная инфильтрация слизистой оболочки; 2 — разрастание соединительной ткани в подслизистом и мышечном слоях слизистой оболочки. Микрофото, ув. 56.
1 — крипты неправильной формы, Микрофото, ув, 56.
Рис. 39. Хронический рецидивирующий неспецифический язвенный колит в фазе ремиссии.
Рис. 40. Неспецифический язвенный колит в фазе обострения. Эпителий трансформирован в плоский.
Рис. 41. Неспецифический язвенный колит в фазе затихающего
обострения. 1 — сосочковое разрастание покровного эпителия.

Гистологическое исследование ткани псевдополипов показало наличие аналогичных изменений. Гистологические признаки, которые можно считать характерными для очагов пролиферации в простых аденоматозных полипах (более высокий, темный и узкий эпителий с палочковидными гиперхромными ядрами, располагающийся на разных уровнях по отношению друг к другу), встречаются весьма редко, наблюдаются в тех случаях, когда псевдополип не имеет тенденции к уменьшению при затихании обострения воспаления.

Поражение кишки при неспецифическом язвенном колите захватывает либо всю толстую кишку, либо ее часть. По нашим данным, большую часть (59,8%) составляют больные с поражением левого отдела толстой кишки, т. е. нисходящей, сигмы и прямой кишки; тотальное поражение встречается у 21,3% больных, в этих случаях обычно поражается и тонкая кишка, но без образования язв. В 18,9% случаев процесс захватывает левый отдел и поперечную ободочную кишку (рис. 42). Описанных в литературе случаев изолированного правостороннего процесса мы не встречали.

Рис. 42. Частота различной протяженности поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите.

Патологическая анатомия опухолей прямой кишки

С гистогенетической точки зрения опухоли толстой кишки представляют собой весьма гетерогенную клеточную популяцию, отдельные представители которой обладают способностью дифференцироваться в различных направлениях. В этой связи очевидно стремление специалистов онкоморфологов к разработке оптимальных гистологических классификаций опухолей человека, отражающих с одной стороны их гистогенетическую принадлежность, а с другой – выделение различных нозоологических форм, имеющих неравноценную клиническую (в т.ч. прогностическую) значимость.

В настоящее время в онкологической практике общепринята Международная гистологическая классификация опухолей кишечника (J.J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Согласно последней все новообразования толстой кишки подразделяются на опухоли эпителиальной и неэпителиальной природы:

Эпителиальные опухоли

Неэпителиальные опухоли

А. Доброкачественные

Аденома:
> > тубулярная;
> > кишечная;
> > ворсинчатая;
> > опухоль(GIST);
> > убулярно-ворсинчатая.
аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника)

Липома
Лейомиома
Желудочно-кишечная
стромальная опухоль(GIST
Лейомиосаркома
Ангиосаркома
Саркома Капоши

Читайте так же:  Колет внизу живота на раннем сроке беременности

Б. Злокачественные

Аденокарцинома
Слизистая аденокарцинома
Перстневидно-клеточный рак
Мелкоклеточный рак
Плоскоклеточный рак
Железисто-плоскоклеточный рак
Медуллярный рак
Недифференцированный рак
Карциоид (высокодифференцин-
рованная эндокринная опухоль)
ЕС-клеточный, серотонин-продуцирующий,
L-клеточный,
глюкагонпептидный и РР/РYY-
-продуцирующая опухоль
Другие
Смешанная карциноид—
аденокарцинома
Другие

Злокачественная меланома
Другие
Злокачественные лимфомы
В-клеточная лимфома
маргинальной зоны
MALT-типа
мантийной зоны
Диффузная крупноклеточная лимфома
Лимфома Беркитта
Атипичная лимфома Беркитта
Другие
Вторичные опухоли
Опухолеподобные поражения
Гиперпластический
метапластический) полип
Полип Пейтца-Егерса
Ювенильный полип

Макроскопическая картина злокачественных опухолей толстой кишки зависит в определенной степени от стадии развития и времени их обнаружения.

Выделяют четыре основные формы опухолевого роста.

  1. экзофитно-полиповидные раки, растущие преимущественно в просвет кишки;
  2. эндофитно-язвенные формы рака, характеризующиеся внутриорганным характером роста;
  3. диффузно-инфильтративные формы, для которых характерно внутристеночное распространение раковых клеток и, наконец;
  4. аннулярные формы рака с циркулярным вовлечением кишечной стенки по всей окружности и сужением её просвета.
    Для последних двух форм характерно отсутствие макроскопически видимых четких границ опухоли с окружающими нормальными тканями этого органа.

При микроскопическом (гистологическом) изучении колоректального рака самой распространенной нозоологической формой является аденокарцинома. В Международной гистологической классификации ВОЗ рекомендуется указывать степень её гистологической дифференцировки, которая бывает высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.
При микроскопическом описании рака толстой кишки необходимо отмечать помимо гистологической формы

также глубину инвазии опухоли в стенку кишки, наличие или отсутствие метастазов в периколярных лимфатических узлах,

митотическую активность, наличие или отсутствие раковых клеток по линии операционных разрезов, характер роста опухоли по отношению к окружающим тканям (т.н. инвазивный фронт). Последний бывает оттесняющим в виде четко отграниченного узла, диффузно-инфильтрирующим или смешанным.
Помимо вышеперечисленных признаков, имеющих важное прогностическое значение для клинического течения заболевания, желательно указывать степень лимфоцитарной и фибробластической реакции стромы.

Как отмечалось выше, наиболее распространенной (до 75-80% случаев) гистологической формой рака прямой кишки является аденогенный рак – аденокарцинома разной степени дифференцировки.
На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома (до 10-12%), которая характеризуется гиперпродукцией слизи раковыми клетками. Причем, диагноз слизистой аденокарциномы верифицируется в случаях, когда более 50% всей опухоли состоит из «озер» внеклеточной слизи, содержащей ацинарные комплексы раковых клеток.

Следующими гистологическими формами следуют перстневидно-клеточный рак (до 3-4%) и плоскоклеточный рак (до 2%). Выделение перстневидно-клеточного рака основано на особенностях его гистологической структуры (более 50% раковых клеток расположены изолированно и содержат значительное количество внутрицитоплазматической слизи, оттесняющей ядро к периферии клетки) и особенностях клинического течения. Так, среди больных перстневидно-клеточным раком преобладают лица молодого возраста (до 40 лет). Опухоли данной гистологической формы характеризуются выраженным инфильтративным ростом без четких границ с окружающими тканями толстой кишки, частым, по сравнению с другими нозологическими единицами, появлением метастазов в регионарных лимфоузлах.

Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный раки являются редкими нозологическими формами. Чисто плоскоклеточные раки чаще всего встречаются в переходной зоне между прямой кишкой и анальным каналом. Признаки ороговения, как правило, слабо выражены или вовсе отсутствуют. Для верификации железисто-плоскоклеточных раков необходимы убедительные гистологические признаки их железистой и плоскоклеточной дифференцировки.

Недифференцированный рак – не обладает специфическими гистологическими признаками, позволяющими отнести его к одной из вышеупомянутых морфологических форм. Как правило, обладает выраженным инфильтративным ростом и ранним метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

Эндокринные опухоли наиболее часто локализуются в прямой кишке (54% всех случаев), затем следует слепая кишка (20%), сигмовидная (7,5%), ректо-сигмоидный отдел (5,5%), восходящая ободочная кишка (5%). Размеры новообразований, как правило, колеблются от 1 до 5 см в диаметре. Они имеют вид солитарного узла и располагаются под слизистой оболочкой, которая выглядит интактной.

Гистологически карциноидные опухоли в типичных случаях состоят из клеток небольших размеров с округлыми ядрами. Опухолевые клетки формируют широкие полосы, тяжи и ячейки. Иногда они располагаются в виде ацинусов или розеток. Злокачественные карциноиды имеют более крупные размеры (более 1 см в диаметре с изъязвлением слизистой оболочки). Существуют определенные трудности светооптической дифференцировки доброкачественных и злокачественных вариантов этих новообразований. Следует подчеркнуть, что для верификации диагноза эндокринно-клеточных опухолей необходимо проведение электронно-микроскопического исследования (обнаружение мелких электронно-плотных гранул) и/или иммуногистохимической окраски на синаптофизин и хромогранин.

Первичные колоректальные лимфомы являются редкими нозологическими формами и составляют около 0,2% всех новообразований этого органа. Наиболее часто встречаются В-клеточные лимфомы MALT типа, менее часто лимфомы из клеток мантийной зоны в виде множественного лимфоматозного полипоза. Локализуются, как правило, в дистальных отделах толстой кишки, прямой кишки и анальном канале. Макроскопически представляют собой узловатые или полиповидные образования. Могут быть одиночными или множественными. Для постановки гистологического диагноза желательно проведение иммуногистохимического исследования и изучение ультраструктуры опухолевых клеток.

Доброкачественные и злокачественные опухоли мезенхимальной природы встречаются в толстой кишке примерно от 0,5 до 3% всех новообразований. Наиболее часто они локализуются в прямой и слепой кишке, остальные отделы толстой кишки поражаются реже.

Липомы, состоящие из зрелой жировой ткани, обычно локализуются в подслизистом слое слепой или сигмовидной кишки. Колоректальные нейрофибромы и шванномы часто сочетаются у больных с нейрофиброматозом. Сосудистые опухоли подразделяются на доброкачественные (гемангиомы, лимфангиомы) и злокачественные (ангиосаркомы). Лейомиомы прямой кишки, состоящие из дифференцированных гладкомышечных клеток, имеют вид небольших полиповидных образований и возникают из muscularis mucosae.

Лейомиосаркомы необходимо дифференцировать от т.н. гастроинтестинальных стромальных опухолей (GISTs). Этот термин (GIST) используется в настоящее время для обозначения специфической группы желудочно-кишечных мезенхимальных опухолей, которые ранее обозначались как лейомиомы, клеточные лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы. Верификация GISTs основана на использовании иммуногистохимического определения рецептора тирозин киназной активности с-kit онкопротеина (СD 117) и СD-34. Для лейомиосарком характерно отсутствие перечисленных маркеров и положительная реакция на десмин. Следует отметить, что около 30% GISTs имеют клинически злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов в печень, легкие и кости.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что морфологическое определение гистологического типа опухолей толстой кишки иногда вызывает объективные трудности у патологоанатома. В подобных случаях следует широко использовать дополнительные морфологические методы исследования, а именно иммуногистохимию и электронную микроскопию.

— к.м.н. Тамразов Р.И.

Патологическая анатомия рака толстой кишки

Гистологически раки толстой кишки чаще относятся к цилиндроклеточным аденокарциномам (68%), реже — к со­лидным ракам (11%), состоящим в основном из малодифференцированных клеток, в 5 -15% — к коллоидной форме аденокарциномы.

Наибольших размеров аденокарциномы толстой кишки достигают при локализации в слепой кишке, по мере приближения к прямой кишке размеры раковых опухолей уменьшаются.

При поражении левой половины толстой кишки аденокарциномы отли­чаются меньшей величиной и большей плотностью. При скиррозной форме рака наблюдается постепенное сужение просвета кишки вплоть до пол­ного закрытия с образованием циркулярной перетяжки в виде так называемого салфеточного кольца. Скирр чаще поражает левую половину тол­стой кишки, очень редко прямую кишку.

Так называемый коллоидный рак характеризуется обильным образо­ванием мукоидного вещества и тенденцией к изъязвлению; он чаще встре­чается в прямой кишке, в проктосигмоидальном отделе, реже в слепой и восходящей.

Макроскопически различают 3 вида рака прямой кишки и ее проктосигмоидального отдела: папилломный, аденоидный и коллоидный.

Очень редко встречаются плоскоклеточный рак и злокачественная меланома прямой кишки.

Патологическая анатомия рака прямой кишки

Макроскопически раковые опухоли прямой кишки представляются в виде различной величины и формы бугристых разрастаний слизистой оболочки, легко кровоточащих при незначительной травматизации. По типу роста и виду опухоли различают следующие формы рака: экзо- и эндофитные, диффузные и плоскостные.

Экзофитный рак развивается обычно из предсуществовавших полипов; растет в просвет кишки, имеет бугристую, полипообразную, папилломатозную, капустообразную форму, нередко с изъязвленной поверхностью. Эндофитный рак представляется четко ограниченной опухолью в виде язвы, более или менее глубоко проникающей в стенку кишки, с приподнятыми краями, плотными, валикообразно утолщенными; при больших размерах может кольцеобразно охватывать кишку.

Диффузный, инфильтрирующий рак распространяется в толще кишечной стенки (иногда и в окружающих тканях), что сопровождается ее уплотнением и утолщением, сужением просвета кишки. Опухоли такого типа могут захватывать кишечную стенку на значительном протяжении, преимущественно вдоль ампулы (циркулярно — коллоидный слизистый рак) или в виде фиброзного кольца на небольшом протяжении верхнеампулярного или рек- тосигмоидного отдела с резким сужением просвета (скиррозный рак).

Плоскостной рак располагается в анальном канале и прилегающей коже в виде плоской язвы с утолщенными, выступающими краями; с течением времени язва углубляется (постоянная трав- матизация при дефекации).

В зависимости от локализации выделяют ректосигмоидные, надампулярные, ампулярные и аноперинеальные опухоли .

Для рака прямой кишки характерны сравнительно медленный рост и распространение в толще кишечной стенки. Рост по окружности опережает рост вдоль кишечной стенки, а рост по плоскости происходит быстрее роста в глубину. Это обусловлено сегментарным характером распределения лимфатических сосудов в стенке кишки и объясняет, почему для большинства раков этой локализации типичным является циркулярный рост с сужением просвета, тогда как прорастание в окружающую клетчатку, соседние органы и серозный покров происходит на поздних этапах развития опухоли. В среднем за 6 месяцев опухоль захватывает около окружности кишки, а на всю окружность требуется около двух лет. Экзофитный рак обычно не выходит за пределы макроскопически определяемых краев опухоли, тогда как для диффузных форм характерно распространение опухоли на 4—5 см и более от видимых (или ощутимых) ее краев.

Внекишечное распространение опухоли происходит путем лимфо- и гематогенного метастазирования, а также вследствие прорастания в соседние органы и ткани; наибольшее значение имеет распространение опухоли по лимфатическим и кровеносным путям.

Читайте так же:  От чего пучит живот у грудничков

Лимфогенные метастазы рака прямой кишки распространяются по трем основным путям оттока лимфы:

1) вверх и кзади от прямой кишки, сначала в аноректальные узлы, затем в лимфоузлы по ходу верхней прямокишечной артерии, а дальше в забрюшинные, пре- и парааортальные лимфатические узлы. Этот наиболее важный путь метастазирования может иметь место при любой локализации опухоли, но чаще всего — при поражении над- и верхнеампулярного отдела прямой кишки;

2) в стороны и вверх вдоль средних артерий прямой кишки к подчревным и подвздошным лимфатическим узлам;

3) вниз и в стороны по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам в крестцовые и паховые узлы. Метастазирование по средним и нижним лимфатическим сосудам отмечается, во-первых, при расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки и анальном канале, во-вторых, при более высоко расположенных распространенных раках в случае блокады верхних путей оттока лимфы (т. н. ретроградное метастазирование); ретроградный ток лимфы ведет к образованию метастазов, расположенных дистальнее нижнего края опухоли (отмечается редко — в 1—2% случаев). В целом метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются примерно у 50% больных, подвергшихся радикальному лечению.

При проведении направленного тщательного исследования околокишечной клетчатки проникновение раковых клеток в венозные сосуды выявляется у 16—30% больных, что указывает на важное значение венозной системы прямой кишки в формировании отдаленных висцеральных метастазов. Они выявляются у 10—15% больных раком прямой кишки, чаще всего в печени, а также (в порядке убывания частоты) в легких, надпочечниках, костях, почках, селезенке (у женщин также в яичниках); нередко метастазы обсеменяют брюшину, что сопровождается явлениями «ракового перитонита», чаще при верхней локализации опухоли.

Прорастание (пенетрация) в толщу клетчатки и соседние органы наступает сравнительно поздно, опухоль долго остается в пределах собственной фасции прямой кишки (при высоком расположении она вовлекает висцеральную брюшину, столь же долго не выходя за ее пределы). Эти особенности местного роста делают доступными для удаления злокачественные опухоли прямой кишки даже при их длительном существовании. Переход опухоли на заднюю стенку влагалища у женщин (предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин) не всегда препятствует радикальной операции, так как опухоль может быть изъята с частью упомянутых органов. Более сложная ситуация возникает при прорастании рака передней стенки прямой кишки у мужчин в стенку мочевого пузыря. Обнаружение опухолевых клеток в периневральных промежутках расценивают как неблагоприятный прогностический признак, указывающий на большую вероятность местного рецидивирования после удаления опухоли.

Рак толстой кишки. Причины, симптомы, современная диагностика и эффективное лечение

Часто задаваемые вопросы

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста

Рак толстой кишки представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из эпителиальной ткани.

Эпителиальная ткань присутствует повсеместно в организме и покрывает все внутренние органы. Также слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта состоит из эпителиальной ткани.

Данная патология в сфере злокачественных новообразований занимает одно из ведущих мест в индустриально развитых странах (таких как США и Япония) и реже всего встречается в развивающихся странах Африки и Азии. Частота заболеваемости выше среди мужского населения, нежели женского. Несмотря на то, что рак толстой кишки чаще всего поражает пожилых людей, эта патология может быть выявлена и у людей молодого возраста.

Анатомия и физиология толстого кишечника

Факторы риска рака толсктого кишечника

1. Возраст.
Шансы заболевания раком толстого кишечника увеличиваются после 50 лет.

2. Воспалительные заболевания толстого кишечника.
Болезни кишечника, такие как: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, повышают риск развития рака толстой кишки.
Неспецифический язвенный колит характеризуется воспалением и образованием множественных язв, различной формы и величины, преимущественно в слизистом слое толстого кишечника. Клинически болезнь проявляется:

  • Кишечными кровотечениями
  • Жидким стулом
  • Спазмами и болями в животе (чаще в левой половине)
  • Повышением температуры тела и потерей веса.

Болезнь Крона является заболеванием воспалительного характера, которое может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, однако чаще всего патологический процесс локализуется в толстом кишечнике и в конечном отделе тонкого. В отличие от неспецифического язвенного колита, патологический процесс, в рамках болезни Крона, может затрагивать все слои стенки кишечника. В результате хронического воспаления на стенке кишечника образуется рубцовая ткань, что в дальнейшем может привести к стенозу (закрытию просвета) кишки.
Опасность этих двух заболеваний заключается в том, что хроническое воспаление стенок кишечника, способствует перерождению его клеток нормального строения в опухолевидные клетки. Из новообразовавшихся опухолевых клеток в дальнейшем, может развиваться раковый процесс.

3. Генетическая предрасположенность.
Если в семье человека есть близкие родственники (родители, братья или сестры), у которых был обнаружен рак толстой кишки — риск развития данной патологии у других членов семьи значительно увеличивается. По оценкам ученых 25% случаев рака толстой кишки может быть связано с генетическим фактором. Некоторые генные мутации носят наследственный характер, в то время как другие могут приобретаться в течение жизни.
В генетическом коде человека существуют определенные гены (гены супрессоры опухолей), способные предотвратить образование раковой опухоли, регулируя рост клеток человеческого организма. Они предотвращают слишком быстрое и бесконтрольное деление клеток. При мутации данных генов, они перестают функционировать должным образом, что может привести к развитию ракового новообразования.

4. Этнический фактор.
Отмечено, что у выходцев с Восточной Европы еврейского происхождения рак толстой кишки встречается значительно чаще.

5. Пищевой фактор.
Рацион с высоким содержанием жиров, особенно животного происхождения, а также рафинированных углеводов (обычный растворимый сахар), может увеличить риск развития рака толстой кишки. Также, пища, содержащая недостаточное количество клетчатки (пищевых волокон), является предрасполагающим фактором риска. Особое внимание стоит уделить выбору потребляемого хлеба — дрожжевой хлеб может стать пусковым моментом в оббразовании опухоли кишечника.

6. Гиподинамия (недостаточность физической активности).
Люди, ведущие сидячий образ жизни, подвержены более высокому риску развития рака толстой кишки, нежели люди, ведущие активный образ жизни. Сидячий образ жизни понижает тонус гладкой мускулатуры кишечника. Нарушается перистальтика (периодические сокращения кишечника в сторону заднепроходного отверстия). В результате пища подолгу застаивается, возникают запоры, а поскольку в толстом кишечнике живет множество различных бактерий, то соответственно начинаются процессы брожения, образуются вредные токсины, что ведет к нарушению микроскопического строения слизистой оболочки и функций кишечника.

7. Курение.
Недавние исследования показали, что курильщики на 30 – 40% чаще, чем некурящие, умирают от рака толстой кишки. При сгорании табака в легкие попадают множество токсических смол и канцерогенных веществ, которые всасываясь в кровь, вредно влияют не только на толстый кишечник, но также способствую образованию рака любого органа.

8. Хронический алкоголизм.
Алкоголь оказывает как прямое повреждающее действие на внутреннюю стенку кишечника, так и посредством образования в печени токсических продуктов обмена, под действием которых нормальные клетки кишечника превращаются в опухолевые.

9. Полипы толстой кишки.
Наиболее серьезным предраковым состоянием является наличие полипов в толстом кишечнике. В норме слизистая оболочка кишечника постоянно обновляется. Если, ввиду определенных факторов, процесс обновления слизистой нарушается – на стенке кишки образуется полип (вырост слизистой оболочки). Со временем полип может подвергнуться злокачественному перерождению и трансформироваться в раковую опухоль.

Симптомы рака толстого кишечника

На начальной стадии заболевания рак толстой кишки может протекать без симптомов. Однако, со временем, могут появиться признаки, выраженность которых зависит от расположения и характера роста опухоли.

Клинические симптомы при раке толстого кишечника разделяются на общие, связанные с нарушением работы других органов и систем, и местные, то есть те, которые непосредственно появляются при росте опухолевидного процесса.

Местные симптомы

Появление местных признаков заболевания во многом зависит от того, в каком отделе располагается первичная опухоль. Конечная часть толстого кишечника (нисходящий отдел, сигмовидная кишка) сравнительно меньше по размерам. Поэтому опухолевидный процесс может проявляться, намного быстрее, при котором будут постепенно появляться и нарастать общие симптомы заболевания. В то время как просвет восходящего отдела толстого кишечника и его поперечная часть значительно шире, тем самым разрастание опухоли остается длительное время незамеченным. Маленькие размеры опухоли могут сдавливать стенки кишечника, и заболевание начнет проявляться намного раньше и по большей части с появлением местных признаков.

К местным проявлениям рака толстого кишечника относят:

  1. Постоянный дискомфорт в области живота. Повышенное газообразование и связанные с ним неприятные ощущения в животе – являются признаками нарушенной микрофлоры кишечника.
  2. Неустойчивый стул, который может чередоваться с продолжительным запором.
  3. Наличие примесей крови и слизи в каловых массах. Симптом обусловлен распадом опухоли и появлением эрозий и других дефектов стенки кишечника.
  • Если опухоль расположена в сигмовидной или прямой кишке, кровь, вместе со слизью, как бы обволакивает каловые массы. При акте дефекации можно легко обнаружить свежие кровяные сгустки.
  • В случае расположения опухоли в начальных отделах толстого кишечника, кровь смешивается с каловыми массами. По мере продвижения по кишечнику кровь успевает свернуться и меняет свой цвет с красного, на более темный – бордовый.
  1. Боли во время акта дефекации. Боль может возникать при локализации опухоли в сигмовидной или прямой кишке. Болезненная дефекация вызвана прорастанием опухоли в нервные сплетения, находящиеся в слизистом и подслизистом слое кишечной стенке, а также механическим раздражением стенки кишечника.
  2. Ощущение неполного опорожнения кишечника. Появляется в том случае, когда опухоль растет в просвет кишки и частично закрывает ее просвет. При этом часть каловых масс остается внутри кишечника.
  3. Лентовидные испражнения (в более поздних стадиях). Являются результатом инфильтративного роста опухоли, расположенной в прямой кишке. Инфильтративный рост означает прорастание опухоли не в просвет кишечника, а распространение вдоль стенок. Опухолевидный процесс захватывает все слои кишечника. Стенки теряют эластичность, утолщаются и поэтому просвет кишечника может значительно сужаться на большой площади. Каловые массы, проходя по суженным ходам, приобретают лентовидный характер.
Читайте так же:  Причины язвы и гастрита

Общие симптомы

  1. Анемия (снижение уровня гемоглобина и/или количества эритроцитов в крови). Для образования гемоглобина необходим такой микроэлемент как железо. А для образования эритроцитов необходимо присутствие витамина В-12. при деструктивных процессах в толстом кишечнике нарушается всасывание данных веществ, что в свою очередь ведет к появлению симптомов анемии.
  • Появляется слабость, головокружения, головная боль, снижение трудоспособности.
  • Больные выглядят бледными. Кожа сухая, ломкие волосы, тонкие слабые ногти – все это говорит о появлении анемии.
  1. Потеря аппетита. Сопровождается с потерей веса, и является одной из его причин.
  • Рак, как и любой другой патологический процесс в организме, требует мобилизации всех резервных запасов. Прием пищи и переваривание – энергозависимый физиологический процесс. Поэтому не стоит удивляться, почему больные люди, а в особенности раковые больные отказываются есть.
  • Аппетит также может теряться на фоне приема химиотерапии. Цитостатики (химиопрепараты), очень токсичны для организма, и к тому же угнетают жизнедеятельность не только раковых клеток, но и нормальных тканей организма.

  1. Необъяснимая потеря веса. Обычно похудание сопровождает любой патологический опухолевидный процесс, на его поздних стадиях развития. Рак толстого кишечника не является исключением. Существует несколько точек зрения относительно потери веса при раке. В поздних стадиях ракового процесса:
  • Значительно нарушаются процессы пищеварения. Нормальная слизистая оболочка исчезает и на ее месте растет опухоль. Питательные вещества попросту не всасываются в организм и не усваиваются. Совместно с дефицитом витаминов и минералов, организм использует внутренние запасы организма, которые, кстати, не безграничны.
  • Распад опухоли сопровождается значительной хронической кровопотерей, развитием симптомов анемии, которая ведет к постепенному похудению.
  • Также при распаде опухолевых масс, раковые клетки, с током крови распространяются по всему организму, вызывая, в конечном итоге нарушение функций других органов. Токсические вещества, выделяющиеся в кровь из распадающейся опухоли, отравляют организм, нарушая, при этом нормальное течение обменных процессов. Больной постепенно начинает терять вес.

Диагностика рака толстого кишечника

Выявление рака толстой кишки на ранних стадиях развития затруднено из-за отсутствия характерной симптоматики. Как было сказано выше, в большинстве случаев рак развивается из аденоматозных полипов (железистой ткани), поэтому раннее выявление полипов толстой кишки крайне важно для предотвращения рака толстого кишечника. Клинические проявления, как правило, появляются на более поздних стадиях заболевания.

При постановке диагноза рака толстой кишки информативными могут быть следующие диагностические приемы:

1) Пальцевое исследование прямой кишки.
Данная процедура проводится в кабинете врача и не требует специального оснащения. Для ректального исследования пациент может принимать различные положения тела:

  • лежа на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами;
  • коленно-локтевое положение;
  • лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и приведенных к животу ногами;

Врач вводит указательный палец в прямую кишку, предварительно надев на руку резиновую перчатку и смазав палец вазелином, и исследует нижний отдел прямой кишки на наличие новообразований. Несмотря на безболезненность и безопасность данного метода обследования, он не может быть применен для исследования верхнего отдела прямой кишки и вышележащих сегментов толстого кишечника. Кроме того, врач может не почувствовать полипы незначительных размеров.

Эндоскопические методы исследования

  • Гибкая ректороманоскопия

Ректороманоскопия используется для исследования прямой кишки и нижних отделов сигмовидной кишки
Основным инструментом является ректороманоскоп. Он представляет собой гибкую оптическую трубку, оснащенную осветительным прибором. Мощная оптика данного устройства позволяет увеличивать изображение в несколько раз и выявлять малейшие патологические изменения в слизистой оболочке толстого кишечника.
Прибор вводится в задний проход, предварительно, будучи смазанным специальным гелем или вазелином. Данный метод диагностики позволяет выявлять рак толстого кишечника на ранних стадиях, а также удалять полипы в вышеперечисленных отделах толстой кишки.

  • Колоноскопия

Колоноскоп, аналогично ректороманоскопу, представляет собой длинную гибкую трубку, оснащенную видеокамерой. При колоноскопии изображение выводится на монитор, что позволяет врачу более легко манипулировать устройством. Эта процедура является самым чувствительным методом для диагностики рака толстой кишки.
В отличие от ректороманоскопии, данный метод обследования позволяет визуализировать весь толстый кишечник. Если во время процедуры врач обнаруживает полипы, он может удалить их сразу или же взять образцы ткани для дальнейшего гистологического анализа.

Рентгенологические методы диагностики

  1. Бариевая клизма

Сульфат бария представляет собой радиоконтрастное вещество, которое хорошо поглощает рентгеновское излучение. Суспензия сульфата бария, имеющая вид кашицы молочного цвета, вводится в кишечник через прямую кишку при помощи клизмы. После этого врач производит серию рентгеновских снимков.

Барий равномерно покрывает стенки толстого кишечника и позволяет визуализировать на снимке эту область. Наличие в толстом кишечнике полипов или раковых новообразований проявляется на снимке характерным признаком, названным «дефект наполнения».

  1. Компьютерная томография

Данный диагностический метод основан на использовании рентгеновских лучей для получения множественных послойных снимков человеческого организма. К компьютерной томографии, как правило, прибегают, если есть необходимость определить наличие метастазов (распространение опухоли) в отдаленные органы (легкие, печень и другие).

  1. Магнитно-резонансная томография

Также как и компьютерная томография позволяет получить послойную визуализацию организма, однако в основе метода лежит использование электромагнитного излучения. Магнитно-резонансная томография является более безопасным методом обследования, так как не использует ионизирующего излучения.

  1. Рентген грудной клетки

Позволяет выявить легочные метастазы рака толстой кишки. Кишечник имеет богатое кровоснабжение, поэтому опухоли, располагающиеся в нем, могут, с током крови быстро распространяться в большинстве случает в дыхательную систему и легкие непосредственно. В качестве профилактических мероприятий показано, ежегодно проходить рентгенологическое исследование грудной клетки.

  1. Позитронно-эмиссионная томография

Генетическое тестирование

Лабораторные методы диагностики

  • Исследование каловых масс на наличие скрытой крови

Данный метод обследования позволяет обнаружить примеси крови в каловых массах, незаметные для невооруженного глаза. Для предупреждения ложноположительных результатов пациенту рекомендуют за 3 – 4 дня до исследования воздержаться от употребления в пищу мяса, яиц и рыбы красной свеклы. Указанные продукты окрашивают кал, поэтому результат может быть положительным даже при отсутствии какого-либо патологического процесса.
Однако этот метод диагностики является ориентировочным, так как многие заболевания могут сопровождаться попаданием крови в каловые массы, например при наличии геморроидальных узлов и трещин заднего прохода, при глистных инвазиях, травмирующих стенку кишечника и других патологиях.

  • Анализ крови

Анализ крови может выявить анемию, являющуюся следствием кровоточивости опухоли кишечника. Также в сыворотке крови можно определить уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА).

Каждая клетка организма на поверхности своей мембраны имеет рецепторы, называемые антигенами. Если клетки организма не изменены, то при взятии специфических анализов не будет никаких изменений. При раковом перерождении нормальных клеток в опухолевые клетки, их мембранная структура нарушается, соответственно изменяется и антигенная структура, что находит отражение в иммунологических анализах на наличие данного вида антигена, подтверждающего присутствие ракового процесса. Уровень данного антигена в сыворотке крови может повышаться при наличии раковых опухолей различной локализации (в том числе и в толстом кишечнике) и достаточно точно отражает стадию развития злокачественного процесса.

  • Биопсия

Биопсией называют взятие образцов ткани для микроскопического исследования.
Для взятия биопсии врач, выполняющий данную процедуру, удаляет небольшой фрагмент опухоли, который в дальнейшем отправляется в лабораторию и исследуется под микроскопом. Данный метод позволяет определить характер опухоли (злокачественный или доброкачественный) и прогнозировать дальнейшее течение патологического процесса.

Ультразвуковое исследование

В основе метода лежит использование ультразвуковых волн для получения изображения внутренних органов. Данный метод позволяет определить наличие и размеры новообразования, установить прорастает ли опухоль в соседние органы и есть ли метастазы опухоли в отдаленные органы.

Для диагностики рака толстого кишечника имеют значение каждый из вышеперечисленных методов диагностики. Но достоверно подтверждают раковый процесс микроскопическое исследование кусочков ткани из пораженного участка, взятых при помощи ректороманоскопии или колоноскопии.

Лечение рака толстого кишечника

Хирургические методы лечения

Химиотерапевтическое лечение

Радиотерапия

Лучевая терапия также является одним из методов лечения рака толстого кишечника. В основе метода лежит использование рентгеновских лучей, которые оказывают разрушающее действие на клетки опухоли. Лучевая терапия может быть применена в послеоперационном периоде для уничтожения раковых клеток, оставшихся после хирургического вмешательства, тем самым, предотвращая вторичное появление опухоли. Данный метод может применяться и в дооперационном периоде для того, чтобы сократить в объеме большие опухоли. Это существенно облегчает задачу хирурга при последующем удалении данного новообразования.

Лучевая терапия часто используется в сочетании с химиотерапией. Применение рентгеновских лучей для лечения рака толстой кишки может сопровождаться побочными явлениями: диарея, прямокишечные кровотечения, повышенная утомляемость, покраснение и припухлость кожи в очаге действия лучей, потеря аппетита, тошнота и рвота.

В последнее время все большую актуальность приобретает применение противораковых вакцин. Принцип действия вакцины заключается в стимуляции собственной иммунной системы для борьбы с заболеванием. Так, новая разработка оксфордского университета, вакцина TroVax, при клинических испытаниях лечения рака толстой кишки дала положительные результаты.

Какие стадии имеет рак толстой кишки?

Как и при других злокачественных опухолях, при раке толстой кишки применяется TNM-классификация: