Меню

Рак прямой кишки операция или химия

На вопросы читателей портала отвечает главный научный сотрудник отделения фармакологии и химиотерапии НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра РАН, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор

ГАРИН АВГУСТ МИХАЙЛОВИЧ

1. Является ли заболевание раком толстой кишки наследственным? Передается ли это заболевание бытовым путем?

Рак толстой кишки и рак прямой кишки различаются по течению и прогнозу, в медицинской литературе их объединяют термином «колоректальный рак» (КРР). Напомню анатомию: толстая кишка состоит из ободочной кишки и прямой. Длина ободочной кишки от 1,5 до 2 м. В ней различают: слепую кишку с червеобразным отростком (аппендикс), восходящую, поперечно-ободочную, нисходящую и сигмовидную кишки.

Во всей массе рака толстой кишки превалируют спорадические – ненаследственные – раки, на долю генетически наследуемого приходится только 6% от всех раков толстой кишки (РТК). Наследственный рак возникает на фоне наследственных синдромов, к коим относится: аденоматозный полипоз толстой кишки и синдром Линча.

Аденоматозный полипоз толстой кишки встречается редко, характеризуется образованием тысяч полипов слизистой оболочки. При этом синдроме полипы толстой кишки редко обнаруживают до начала полового созревания, но к 25 годам они, как правило, есть уже у всех больных. Без хирургического лечения почти у всех носителей этого синдрома к 40 годам развивается рак толстой кишки, поэтому всем им показано полное удаление толстой кишки.

Для синдрома Линча или наследственного рака толстой кишки без полипоза характерно:

  • Наличие рака толстой кишки у трех и более родственников, один из которых – родственник первого порядка для двух других (например, мать и дети);
  • Наличие в семье одного или нескольких случаев рака толстой кишки в возрасте до 50 лет;
  • Наличие рака толстой кишки у представителей как минимум двух поколений.

У половины больных рак толстой кишки выявляют до 50 лет, что на 10-15 лет раньше, чем спорадический РТК среди населения в целом. В таких семьях часто наблюдаются первично-множественные (в нескольких органах) злокачественные опухоли; предрасположенность женщин к развитию рака яичников и рака тела матки. По достижении 20 лет всем членам семьи рекомендуют каждые два года проводить колоноскопию, а женщинам еще УЗИ малого таза и биопсию эндометрия. Но больные РТК, возникшим в результате синдрома Линча, имеют лучший прогноз, чем при спорадическом раке, и умирают от рака реже.

Ни одна из злокачественных опухолей не является заразной и не передаётся половым или бытовым путём.

2. Жалобы на снижение веса, ухудшение аппетита, проблемы со стулом. Может, это рак кишечника? По каким симптомам можно его определить?

Главными признаками заболевания являются нарушение нормального функционирования кишечника и кишечные кровотечения. Пациенты отмечают запоры, или поносы, или чередование запоров и поносов. Могут быть ложные позывы к дефекации, недержание кала. Появляются чувство неудовлетворенности после акта дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, иногда ощущение тупой боли в крестце и заднем проходе, которые считаются ранними симптомами заболевания. Для рака прямой кишки типичны тазовые боли, которые обусловлены вовлечением в процесс нервных стволов или костей таза, а также прохождением каловых масс через раковую язву.

Для поражения нижних отделов кишечника характерны кровотечения, кровь выделяется не только при дефекации, но и независимо от неё. Одним из симптомов РТК может быть обильная слизь грязно-коричневого цвета в кале. При запущенном РТК может быть потеря веса, кишечная непроходимость, требующая срочного оперативного лечения, и перфорация кишечника из-за распада опухоли.

Целенаправленное профилактическое обследование (скрининг) лиц с высоким риском РТК начинают с 40-летнего возраста, для остальных обычный возраст начала скрининга 50 лет. Посчитано, что риск возникновения РТК у лиц, не имеющих предрасполагающих обстоятельств, составляет 1-3%. Но если у родственников первого поколения был РТК, риск повышается до 5%, при язвенном колите – до 15-30%, при болезни Крона – до 15%, с неполипозным наследственным колоректальным раком (синдром Линча) – 15-20%, наследственным семейным полипозом – 30-100%.

В первую очередь, выполняют пальцевое исследование прямой кишки. В принципе, эту манипуляцию может сделать любой врач, но предпочтение отдаётся хирургу. Метод позволяет ощупать кишку и выявить низко расположенные образование, в том числе, и сдавливание кишки образованиями малого таза.

Наиболее известные тесты, позволяющие выявить РТК до клинической манифестации – FOBT и FIT – анализ кала на скрытую кровь, повторяемый ежегодно. Благодаря диагностике крупных полипов и последующего их удаления при колоноскопии эти методы уменьшают заболеваемость РТК на 20%. При положительных тестах на скрытую кровь пациенты обследуются дополнительными методами для выявления источника кровотечения.

Следующим методом скрининга является сигмоидоскопия, которую выполняют в любой районной поликлинике. Эндоскоп позволяет осмотреть глазом прямую кишку и нижнюю часть ободочной кишки (около одной трети) – в общей сложности 60 см, но не дает возможности обследовать всю ободочную кишку. Поэтому значимость сигмоскопии в выявлении опухолей толстой кишки несколько уменьшена, а в ряде стран она не считается полноценным и обязательным методом исследования. Сигмоидоскопия проводится 1 раз в 5 лет. Комбинация этих двух упомянутых методов уменьшает риск смертности от РТК на 80%.

В некоторых странах среди методов скрининга колоноскопия считается «золотым стандартом». Колоноскоп позволяет осмотреть всю ободочную кишку и удалить обнаруженные полипы. Периодические колоноскопии могут предотвратить развитие рака у 76-90% пациентов с крупными полипами.

Колоноскопия у здорового населения выполняется 1 раз в 10 лет, а у пациентов с небольшими полипами или солитарными (единичными) аденомами без тяжелой дисплазии – 1 раз в 3 года. У больных с хроническими язвенными заболеваниями колоноскопию производят с интервалом в 1-2 года.

3. Какие существуют способы лечения рака толстой кишки, кроме операции? Изменится ли качество жизни после операции и лечения? Чего ожидать?

Основным методом лечения РТК остается хирургический. Типы резекции зависят от анатомической локализации рака. Хирургическое удаление рака прямой кишки технически сложнее, чем ободочной. В настоящее время возросло требование пациентов к качеству жизни после операции, поэтому специалисты максимально ориентированы на операции, сохраняющие естественный замыкательный аппарата прямой кишки. Не в ущерб радикальности, хирурги стараются минимизировать постхирургические функциональные нарушения. Поэтому активно разрабатываются хирургические вмешательства, сохраняющие сфинктер прямой кишки и непрерывность кишечной трубки. Во всех ситуациях стараются наложить межкишечный анастомоз, то есть соединить оставшиеся отделы кишки и, по возможности, не выводить стому на переднюю брюшную стенку. Но, иногда обстоятельства не позволяют это сделать: в опухолевый процесс вовлечён большой участок и соединить концы невозможно или состояние пациента не позволяет сделать это и требуется отсрочка для восстановления. Эндоскопические операции, сокращающие сроки пребывания больного в стационаре, не всегда возможны, так как усложняют ориентировку хирурга и не дают гарантии полного удаления лимфатических узлов.

Качество жизни напрямую зависит от объёма оперативного вмешательства. Если больной попал на операцию по экстренным показаниям: кровотечение, кишечная непроходимость или перфорация стенки кишки, то на восстановления потребуется больше времени и усилий, нежели у пациента с плановой операцией при прочих равных условиях: одинаковой распространённости процесса, сопутствующих заболеваний и прочего. Разумеется, выведение кишки на переднюю брюшную стенку весьма негативно сказывается на психологическом состоянии.

Лучевая терапия (ЛТ) чаще используется при ректальном раке, чем при ободочном. При раке прямой кишки с целью уменьшения размеров опухоли ЛТ выполняется до операции или после операции для предотвращения рецидива. При неоперабельном раке прямой кишки лучевая терапия – основной метод лечения, к сожалению, только 5% проживают более 5 лет. Лучевая терапия в настоящее время проводится с таким аппаратным обеспечением, что осложнения сведены к минимуму, но даже при развитии лучевых реакций, они рано или поздно проходят. Тяжёлых лучевых повреждений, имевших место даже в начале этого века, мы уже не наблюдаем.

Послеоперационная химиотерапия для предотвращения метастазирования и рецидивов проводится при III стадии рака ободочной кишки. При раке прямой кишки Т3-Т4 (II и III стадии по российской классификации) обязательно комплексное лечение: операция + лучевая терапия + химиотерапия. Возможны две альтернативы: предоперационное облучение + химиотерапия или послеоперационное облучение + химиотерапия.

При метастатической стадии заболевания лекарственная терапия – единственный метод лечения. Современные схемы лечения позволяют удвоить выживаемость по сравнению с девяностыми годами. Переносимость зависит от многих причин и в немалой степени от комбинации лекарственных препаратов. Лекарственное лечение проводится циклами с межкурсовыми интервалами, предназначенными для восстановления повреждений тканей.

Обычно в ранний послеоперационный период при нахождении в стационаре проводится профилактика тромбоэмболических осложнений путём бинтования нижних конечностей и назначения лекарственных препаратов, снижающих свёртываемость крови. Важнейшей задачей является восстановление нормальных сокращений кишечника. Неоспоримое значение в ведении больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам, имеет антибактериальная терапия. Она носит профилактический характер. При неосложненных комбинированных операциях антибактериальная терапия проводится не менее 5 суток, так как крайне высок риск развития хирургической инфекции (дренажи, назогастральный зонд, катетер в центральной вене и мочевом пузыре). Выбор лекарственного средства зависит от чувствительности микроорганизмов к тем или иным антибактериальным препаратам – универсального антибиотика не существует.

Читайте так же:  Боль в животе на 16 неделе беременности

4. У мамы рак сигмовидной кишки, год назад была операция, химия. Какие перспективы и что делать дальше?

Главным прогностическим фактором является стадия рака толстой кишки, установленная в момент первичной диагностики. Чем меньше стадия, тем лучше перспективы. По международным статистикам больные раком толстой кишки во время первичной диагностики распределяются по стадиям следующим образом: I – 15% больных, II – 20-30%, III – 30-40%, IV – 20-25%. К сожалению, российское население избегает профилактического обследования и у нас эти показатели хуже.

К другим прогностическим факторам относятся: возраст, пол, наличие манифестирующих рак симптомов, наличие опухолевых осложнений, инвазия (вовлечение в опухоль) нервов и сосудов, поражение лимфатических узлов, степень дифференцировки, и прочее.

Чем моложе пациент, тем хуже прогноз, рак до 40 лет протекает неблагоприятно, обычно молодые и позже обращаются за медицинской помощью. Наличие развёрнутой симптоматики рака при постановке диагноза усугубляет прогноз. Бессимптомные больные (со случайной диагностикой) в 71% живут 5 лет, наоборот, при наличии симптомов до выявления опухоли этот срок переживает только 49%. Опухолевые осложнения – перфорации или непроходимости также ухудшают прогноз. В группу с неблагоприятным прогнозом входят женщины, перенесшие холецистэктомию более чем за 10 лет до выявления раковой опухоли, или облучение таза в прошлом.

Приблизительно 80% рецидивов опухоли и отдаленных метастазов отмечаются в первые 3 года после оперативного лечения, поэтому наблюдение больных в это время должно быть особенно тщательным. Часто отдаленные метастазы при раке ободочной кишки локализуются в печени, забрюшинных лимфатических узлах и легких (38-60%).

5. У меня рак кишечника. Как наблюдаться после операции?

Основными целями диспансерного наблюдения (мониторинга) больных раком толстой кишки после первичного лечения являются:

  • своевременное выявление рецидива заболевания (местного рецидива в кишке или отдаленных метастазов в других органах);
  • раннее выявление первичных метахронных (множественная локализация) опухолей ободочной и прямой кишки. Приблизительно у 5% больных в последующем развиваются новые первичные опухоли в ободочной кишке и, значительно чаще, новые аденоматозные полипы;
  • раннее выявление опухолей других локализаций (например, у женщин рак ободочной кишки нередко сочетается с опухолями молочной железы, тела матки или яичников);
  • коррекция послеоперационных функциональных нарушений;
  • обеспечение психологического комфорта пациентов, которые в первые месяцы после визита больного к врачу обретают уверенность и не испытывают беспокойства по поводу возможного рецидива заболевания.

Рекомендуемая частота обследования больных раком толстой кишки:

Осмотр онколога проводится каждые 3-4 мес. в течение 2 лет. На третьем году – каждые 6 мес. ещё 3 года, после 5 лет – 1 раз в год.

УЗИ печени – каждые 3 мес. в течение 2 лет, далее каждые 6 мес. в течение 3 лет, в последующем с 6 года наблюдения – 1 раз в год.

Маркер РЭА или СА 19-9 – каждые 3 мес. в течение 2 лет, далее каждые 6 мес. в течение 3 лет, в последующем – 1 раз в год.

Колоноскопия – каждые 24 мес., в случае высокого риска рецидива в области анастомоза – каждые 6 мес. в течение первых 2 лет.

Рентгенография органов грудной клетки – ежегодно.

Компьютерная томография любой области, биохимические печеночные пробы, сканирование костей целесообразны в случае повышения РЭА или выявлении каких-либо изменений при врачебном осмотре. Повышение уровня РЭА при отсутствии определяемой опухоли не является основанием для проведения противоопухолевого лечения.

Таким образом, для рутинного обследования больных, которое должно проводиться каждые 3 мес. в течение первых 2 лет, достаточно клинического осмотра, ультразвукового обследования печени и забрюшинных лимфатических узлов, а также определения уровня РЭА в сыворотке.

6. У мамы был рак кишечника, была проведена операция по удалению опухоли. Теперь обнаружили полипы. Это рецидив или нет? Что делать?

Рецидив, как правило, развивается в зоне оперативного вмешательства, так называемом анастомозе – месте соединения концов кишки. Эта зона осматривается при колоноскопии.

Известно, что РТК возникает из аденом, но не всех, а имеющих тубулярное, тубулярно-ворсинчатое и ворсинчатое строение. Около 5% этих аденом малигнизируется. Риск малигнизации полипа зависит от размеров, числа и морфологического варианта. В полипах менее 1 см в 1% случаев находятся раковые фокусы, в полипах от 1 до 2 см в диаметре вероятность микроочагов составляет 5-10%, в полипах более 2 см – от 20 до 50%. Множественные полипы более опасны, поскольку каждый из них имеет шанс озлокачествиться.

Но рак – это не полип, и полип – это не рак. Изменения слизистой выявляются при колоно- или сигмоскопии, и во время этой процедуры обязательно выполняется биопсия, то есть берётся достаточный кусочек ткани для морфологического исследования. И уже через несколько дней становится ясно: рак это или нет.

Считается, что 90% всех РТК можно предотвратить, своевременно выявляя и удаляя аденомы. Поскольку рак развивается в течение 10-15 лет, есть достаточно времени для выявления аденомы и её удаления.

7. У мужа рак кишки 4 ст., непроходимость после операции. Что делать?

Полная непроходимость кишечника – абсолютное показание для экстренного хирургического вмешательства. Причиной непроходимости может быть как спаечная болезнь, так и перекрытие просвета кишки опухолью. В послеоперационном периоде причиной непроходимости, скорее всего, являются спайки. При обтурации кишки опухолью пытаются восстановить просвет или, в худшем варианте, выводят кишку на брюшную стенку.

8. Возможно ли лечение больного раком кишечника с метастазами в крестец? Моей бабушке отказали.

Наличие метастазов говорит о распространённости рака, его метастатической стадии. Если опухоль толстой кишки и метастазы в крестец (кости таза) выявляются одновременно, то при наличии сужения просвета кишки до критического уровня для восстановления эвакуации кишечного содержимого обсуждается вопрос о выведении кишки на брюшную стенку и дальнейшей химиотерапии.

При выявлении метастазов в кости после первичного лечения рака толстой кишки также решается вопрос о возможности лекарственного лечения. Задача лекарственной терапии в приостановлении роста опухолевых очагов и уменьшении проявлений заболевания. При метастазах в костях химиотерапия уменьшает болевой синдром. Противопоказания для лекарственной терапии: тяжёлые сопутствующие заболевания, выраженная интоксикация или истощение, тяжёлое общее состояние, обширное метастатическое поражение, кровотечение из опухоли и другие состояния, которые могут привести к неблагоприятному исходу. Если химиотерапия противопоказана, а метастазы вызывают боли, целесообразна консультация специалиста лучевой терапии. Лучевая терапия оказывает хорошее обезболивающее действие.

9. У бабушки через несколько лет после операции по поводу рака прямой кишки выявили метастазы в печени, но врачи отказались удалять опухоли. Что делать?

Метастазы в печень присутствуют у 50-75% больных с диссеминированным РТК. В 25-30% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами. В этой ситуации есть шансы на излечение хирургическими методами, когда одновременно удаляют опухоль кишки и все метастазы. При обнаружении метастазов в печени через некоторое время после лечения первичной опухоли предполагается несколько вариантов лечения.

Хирургическое удаление – резекция печени. Противопоказанием для резекции печени является наличие метастазов в других органах и сохранение менее 30% непораженного объёма печени. При резекции метастазов нельзя удалять часть, а часть оставлять, только все очаги. Если это выполнить невозможно, то от оперативного лечения воздерживаются.

Существуют другие методы лечения метастатических очагов в печени: криотерапия, коагуляционная гипертермия, ультразвуковая абляция. Криотерапия жидким азотом не популярна из-за невысокой эффективности – только 20% больных не имеют рецидивов и часты осложнения лечения.

Перспективная технология – коагуляционная гипертермия – разрушение опухоли высокой (до 45-50 градусов) температурой. Метод применяется при узлах опухоли не более 2-2,5 см, число осложнений меньше чем при криодеструкции, но рецидивы отмечаются у двух третей больных.

Ультразвуковая абляция высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком (HIFU) – метод локальной деструкции опухолевого очага. Ультразвук высокой энергии проникает через здоровые ткани, не повреждая их, и при фокусировке за счет линзы излучателя в небольшой зоне вызывает моментальное, в течение одной секунды, повышение температуры до 90ºС, достаточное для развития коагуляционного некроза. Вторым механизмом, к сожалению, менее предсказуемым и управляемым, является механизм акустической кавитации, приводящий к некрозу ткани в результате действия механического и термического стресса. HIFU-воздействие вызывает прямое повреждение сосудов, питающих опухоль, тем самым прекращается подача кислорода, нарушается трофика ткани опухоли. Неважен размер опухоли печени, важно только, чтобы было не более 3 узлов. В течение двух недель после ультразвуковой абляции периферическая часть пролеченной зоны замещается пролиферирующей фиброзной тканью. Метод, пока экспериментальный, получил развитие в течение последних 5 лет и требует специального оборудования, поэтому в Москве он применяется пока только в двух клиниках.

Читайте так же:  Почему воспаляется геморроидальный узел

При множественных метастазах в печени возможна внутриартериальная химиотерапия, когда длительно (14 дней) через катетер, установленный в печёночную артерию, с помощью помпы вводится химиопрепарат. Хотя эффекты регистрируются чаще, чем при внутривенном введении этих же препаратов, показатель выживаемости увеличивается очень незначительно (2 года выживают 30%, 3-4 года – 23%), но высок уровень токсического повреждения печени.

Преимущественно, при метастазах в печени используется внутривенная цикловая полихимиотерапия. В настоящее время существует возможность предсказать эффект химиотерапии по энзимному фенотипу опухоли. Появился новый класс препаратов – таргетные – на основе предшествующих фундаментальных молекулярно-биологических и генетических исследований выявляются молекулярные мишени, воздействие на которые может вызывать противоопухолевый эффект. На этой основе целенаправленно создаются вещества, каждое из которых атакует определенную мишень, т.н. таргетные препараты (от англ. target – мишень), прицельная терапия, молекулярно-нацеленная терапия. Онкологическая наука не останавливается на достигнутом, предлагая нам новые варианты терапии, новые препараты и новые методики.

К сожалению, распространённость процесса, возрастная патология, ограниченные функциональные возможности печени при её опухолевом поражении и общее состояние определяют целесообразность применения того или иного метода лечения. Однозначно, наличие признаков печёночной недостаточности (для диагностирования достаточно обычного биохимического анализа крови) является абсолютным противопоказанием к любому противоопухолевому воздействию. Если нет твёрдой уверенности в том, что выбранный метод лечения даст, хотя бы, субъективное улучшение при отсутствии роста опухоли, то не стоит испытывать судьбу, помня о том, что все перечисленные виды терапии обладают неблагоприятным побочным действием. Но что не помешает, так это симптоматическая терапия, направленная на ликвидацию патологических симптомов и улучшение качества жизни.

Copyright © 2008 | E-mail: | Конфиденциальность

При копировании материалов
ссылка на сайт обязательна.

Современные методы лечения рака прямой кишки и реабилитация

Лечение рака прямой кишки осуществляется всеми методами современной онкологической практики.

Для каждого конкретного случая разрабатывается индивидуальная тактика лечения, которая учитывает множество факторов: глубину локализации злокачественного новообразования, стадию его развития, общее состояние пациента, его возраст.

Ведущее значение придается хирургическому вмешательству, однако по-настоящему эффективным оно бывает по отношению к небольшим низкодифференцированным злокачественным новообразованиям I-II стадий.

В таких случаях хирургическая операция может использоваться в качестве единственного метода лечения. Если патологический процесс зашел дальше, терапия требует комплексного подхода.

Современные методы лечения рака прямой кишки

Лечение рака прямой кишки осуществляют методами:

Можно ли вылечить заболевание?

В случае выявления раковой опухоли прямой кишки на ранних (I-II) стадиях на этот вопрос можно дать положительный ответ. В этом случае после квалифицированного лечения выживает 99% пациентов.

Виды терапии в зависимости от стадии

Выбор тактики лечения в первую очередь определяется стадией опухолевого процесса, а также наличием или отсутствием метастазов в лимфатических узлах и внутренних органах.

  • Для лечения болезни, выявленной на I-II стадиях (если опухоль находится не ближе десяти сантиметров от анального сфинктерного аппарата) осуществляют сфинктеросохраняющие операции, позволяющие пациентам впоследствии осуществлять дефекацию естественным путем (например, переднюю резекцию и трансанальное сечение).
  • Чтобы вылечить недуг, достигший III-IV стадий, прибегают к брюшно-промежностной экстирпации (удалению) прямой кишки. Поскольку в ходе этой операции пациент лишается не только кишки, но и анального канала, из свободного участка сигмовидной кишки, выведенного на кожу брюшной стенки, формируется колостома.

Хирургический метод

Операции на прямой кишке чрезвычайно травматичны.

При выборе методики хирургической операции в первую очередь учитывают:

  • величину и локализацию злокачественного новообразования;
  • особенности клеточного строения опухолевых структур;
  • классификацию ракового новообразования по международной системе TNM.

При раке прямой кишки выполняют следующие виды хирургических операций:

  • Резекцию сектора прямой кишки и анального сфинктера. Показанием к операции является наличие опухоли, локализованной в анальном канале (поблизости от сфинктера), занимающей не более трети их окружности и не проросшей сквозь стенки прямой кишки. В ходе операции удалению подвергают часть пораженных опухолью тканей (с их последующим полным восстановлением).
  • Удаление (резекцию) части прямой кишки. Такая операция показана пациентам с раковой опухолью, локализованной чуть выше заднепроходного канала и находящейся на стадии T1N0. Пораженный участок прямой кишки удаляют, а оставшуюся ее часть подшивают к заднепроходному каналу.
  • Типичную брюшно-анальную резекцию. Этот вид хирургической операции выполняют при наличии злокачественного новообразования, расположенного пятью сантиметрами выше уровня анального канала, занимающего менее половины окружности кишечной стенки, находящегося в стадии T1-2N. В ходе операции удаляется прямая кишка, но сохраняется заднепроходной канал вместе с группой анальных сфинктеров.
  • Брюшно-анальную резекцию с удалением мышечного жома (внутреннего сфинктера). Показанием к операции является локализация опухоли в нижнем секторе ампулярного отдела прямой кишки, проросшей в мышечный слой кишечной стенки, но еще не покинувшей ее пределов. Опухоль должна находиться в стадии T1-2N0. Этот вид хирургического вмешательства напоминает вышеописанную операцию, за исключением того, что вместе с тканями удаляемой прямой кишки из анального канала вырезают внутренний сфинктер. Для создания нового искусственного сфинктера используют мышечные ткани сигмовидной кишки, направленной вниз.
  • Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с низведением в рану сигмовидной или ободочной кишки. Основанием для выполнения подобной операции является наличие довольно большой раковой опухоли, занимающей менее половины окружности кишечной стенки и локализующейся в ампулярной части прямой кишки. Прорастания злокачественного новообразования в соседние ткани при этом не наблюдается, метастазы в лимфоузлы отсутствуют. Развитие опухоли соответствует стадии T1-2N0. Операция состоит в полном удалении прямой кишки. Место удаленного органа занимает нижний отдел сигмовидной или ободочной кишки, который опускают вниз. В области заднепроходного канала хирург создает искусственную манжетку, призванную исполнять роль жома.
  • Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с формированием кишечного резервуара. Показанием к этому виду операции является наличие злокачественной опухоли, находящейся в стадии T1-2N и имеющей значительную протяженность. В процессе операции сначала удаляют прямую кишку вместе с заднепроходным каналом. После этого низводят вниз сигмовидную кишку и формируют искусственную мышечную манжетку, которой предстоит принять на себя функционал жома. Для того чтобы больному было легче удерживать формирующиеся каловые массы, хирург при этом складывает сигмовидную кишку, создавая из нее резервуар W- или S-образной формы.
  • Типичную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. Подобное хирургическое вмешательство осуществляют при наличии раковой опухоли, соответствующей стадии T3-4 N0-2, занимающей нижнюю часть ампулярного отдела прямой кишки и проросшей в ткани жировой клетчатки, заполняющей тазовую полость. На этой стадии опухолевого процесса метастазы в лимфоузлах могут быть, а могут и отсутствовать. Хирург, осуществляющий операцию, удаляет прямую кишку вместе с анальным сфинктерным аппаратом. После этого он накладывает колостому, выводя освободившийся конец сигмовидной кишки на кожу брюшной стенки.
  • Эвисцерацию таза. Эта операция выполняется на поздних стадиях патологического процесса, когда опухоль уже достигла стадии T4N0-2, проросла в прилежащие органы и дала метастазы в лимфатические узлы. В ходе этого хирургического вмешательства удаляются все органы, расположенные в полости таза и вовлеченные в опухолевый процесс. Помимо прямой кишки сюда входят: влагалище, матка, яичники, предстательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки, мочеиспускательный канал, мочеточники, часть жировой клетчатки и пораженные лимфатические узлы.
  • Наложение двуствольной колостомы. Этот вид хирургического вмешательства исполняет роль паллиативной операции, призванной облегчить состояние безнадежно больного пациента. Главной ее целью является обеспечение отхода каловых масс у пациента с развившейся кишечной непроходимостью. Прямая кишка при такой операции не удаляется. Хирург выполняет отверстие в стенке ободочной или сигмовидной кишки, которое после этого выводится на поверхность брюшной стенки.

Диета до и после хирургического вмешательства

Предоперационная диета призвана подготовить организм больного к предстоящему хирургическому вмешательству.

Пища должна быть свежеприготовленной и насыщенной витаминами и селеном, тормозящим рост аномальных клеток (селен содержится в морской рыбе, зелени, орехах, бобовых и брюссельской капусте).

Из рациона пациента необходимо исключить:

  • Все виды сладостей, стимулирующих брожение в кишечнике, чреватое развитием вторичной инфекции. Употребление сладких блюд будет провоцировать понос, обезвоживающий и ослабляющий организм больного человека.
  • Мучные изделия.
  • Пищу, содержащую большое количество животных жиров (по этой причине недопустимо употребление жареных блюд, сала, свинины и майонеза).
Читайте так же:  Клиника лечения язвы

Во время послеоперационного периода пациент обязан соблюдать строжайшую диету, основанную на следующих принципах:

  • Вся пища должна быть протертой или хорошо измельченной.
  • Содержание грубых растительных волокон и животных жиров в блюдах, предназначенных прооперированному больному, должно быть сведено к минимуму.
  • Лучшей пищей этого периода являются крупяные слизистые супы и овощные пюре (из тыквы, брокколи, шпината).

Для устранения вздутия живота необходимо:

  • Принимать пищу медленно, методично ее пережевывая.
  • Полностью отказаться от употребления пива, газированных напитков, жевательной резинки, репчатого лука и бобовых культур.
  • Ввести в рацион листовую зелень (очень полезен свежий укроп), чай с мятой, отвары лекарственных трав.

Осложнения

Операция по удалению злокачественной опухоли прямой кишки может привести к:

  • Недостаточности анастомоза (места скрепления кишок). По ряду причин наложенные швы могут разойтись или ослабнуть, провоцируя развитие калового перитонита.
  • Пищеварительным расстройствам. Чаще всего у пациентов наблюдается нарушение процесса отвердевания кала, приводящее к развитию диареи, повышенному метеоризму и выделению очень неприятного запаха. Для другой категории больных характерно развитие запоров.
  • Недержанию каловых масс, обусловленному повреждением нервов в ходе операции.
  • Сексуальным расстройствам, связанным с травматизацией нервных волокон.
  • Появлению спаек, которые проявляют себя болевыми ощущениями, возникающими в прооперированной зоне. Спайки небольшого размера не представляют большой опасности. Значительные сращения могут стать причиной стойкого нарушения эвакуации пищевого кома из кишечника (вплоть до возникновения кишечной непроходимости).

Сколько живут после операционного воздействия?

Однозначного ответа на этот вопрос не существует. В наиболее выгодном положении находятся больные, у которых опухоль была выявлена на самых ранних стадиях развития. Своевременное лечение обеспечивает пятилетнюю выживаемость 90% пациентов.

Даже при метастазировании раковой опухоли в ткани печени и легких квалифицированное лечение, состоящее в комбинации хирургического вмешательства и химиотерапии, заканчивается пятилетней выживаемостью значительной части пациентов.

Лечение после операции

  • Реабилитация пациента начинается в больнице. От наркоза он отходит под контролем медперсонала. Благодаря этому контролю купируются возможные осложнения и вероятность кровотечений.
  • Для устранения дискомфорта и болевых ощущений в животе больной принимает анальгетики.
  • Для облегчения самочувствия пациенту может быть назначена эпидуральная или спинальная анестезия (в виде инъекций).
  • В ряде случаев введение обезболивающих препаратов осуществляется через капельницу.
  • Для выведения лишней жидкости из операционной раны некоторым пациентам на несколько дней устанавливают специальный дренаж.
  • На второй день после операции больному разрешается сидеть, на пятый – передвигаться на небольшие расстояния (до туалета, по палате).
  • Для более скорого и успешного заживления послеоперационных швов пациенту предписывается ношение специального бандажа. С его помощью не только снижается нагрузка на мускулы брюшного пресса, но и обеспечивается равномерное давление на органы брюшной полости.
  • После выписки из больницы (обычно это происходит на седьмые сутки после операции) пациенту следует соблюдать строгую диету.
  • Если у врача есть сомнения в эффективности выполненной операции, пациенту назначают курс химических препаратов, угнетающих деление раковых клеток. Иногда требуется несколько курсов химиотерапии.
  • Для снижения болевого синдрома и повышения эффективности химиотерапии пациента подвергают и лучевой терапии.

Лучевая терапия

Лучевое лечение (с использованием гамма-терапевтических аппаратов, дающих пучок жестких лучей с очень высокой проникающей активностью) применяют и в дооперационном, и в послеоперационном периоде.

С помощью лучевого лечения, проводимого до операции, врачам удается уменьшить размеры опухоли, что улучшает результат операции. Радиотерапия, проводимая во время послеоперационного периода, помогает уничтожить раковые клетки, еще оставшиеся в организме прооперированного пациента.

В современной онкологии применяют лучевую терапию двух видов: дистанционную рентгенотерапию (когда воздействие на опухоль осуществляют путем внешнего облучения нужного участка) и прямую радиевую терапию (состоящую во введении радиоактивного элемента внутрь опухолевых тканей).

Последствия

Степень выраженности побочных эффектов после лучевой терапии при раке прямой кишки зависит от дозы радиации, полученной пациентом. Облучение может вызвать:

  • рвоту;
  • тошноту;
  • диарею;
  • недержание мочи;
  • покраснение и раздражение кожи (чтобы предотвратить этот эффект, необходимо использовать специальный крем).

Химиотерапия

Прием химических препаратов, помогающих приостановить скорость деления раковых клеток и уменьшить размер злокачественного новообразования, назначается как до операции, так и после нее.

Если химиотерапия применяется для лечения ранних стадий опухоли, ей придается вспомогательное значение (основным является оперативное вмешательство).

При лечении неоперабельных стадий рака прямой кишки химиотерапия является единственным терапевтическим методом, способным облегчить состояние пациента. Такое лечение, сводящееся к инъекциям или инфузии (внутривенному введению через капельницу) фторурацила, является паллиативным.

Введение больших доз химических препаратов неизбежно приводит к побочным эффектам:

  • постоянной тошноте и рвоте;
  • развитию аллергии;
  • диспепсическим расстройствам;
  • нарушениям психики;
  • активному выпадению волос.

Проявление этих эффектов можно существенно снизить при использовании региональной химиотерапии, состоящей во введении химических препаратов непосредственно в артерию, пролегающую рядом со злокачественной опухолью.

В ряде прогрессивных клиник практикуется метод введения искусственных белков (моноклональных тел), включенных в химическую формулу лекарственных препаратов.

Лекарственные средства

Для обезболивания пациентов с раком прямой кишки используют трехступенчатую систему терапии, согласно которой обезболивающие препараты делятся на три группы, предназначенные для одной из трех ступеней.

Первая ступень антиболевой терапии предполагает применение наиболее слабых анальгетиков, последняя – наиболее сильных. Купирование болевого синдрома начинают с лекарств первой ступени.

Если они оказались малоэффективными или перестали помогать после определенного времени, пациенту назначают препараты второй, а затем – третьей ступени.

  • На первой ступени антиболевой терапии боли снимают при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов: пироксикама, парацетамола, ибупрофена, аспирина, диклофенака, кетотифена, индометацина.
  • На второй ступени прибегают к слабым опиатам: кодеину, оксикодону, трамадолу, гидрокодону, трамалу.
  • На третьей ступени не обойтись без сильных опиатов: морфина, фентанила, норфина, бупренорфина.

Чтобы усилить действие анальгетиков, на каждой из ступеней используют целый ряд адъювантных лекарств: антидепрессантов (миртазапин, пароксетин, налоксон), нейролептиков (рисперидон, амитриптилин), глюкокортикоидов (гидрокортизон, дексаметазон).

Тактика лечения рака прямой кишки может предусматривать использование слабительных средств:

  • Во время послеоперационного периода пациенту назначают вазелиновое масло (по 15-40 мл на ночь).
  • При подготовке прямой кишки к операции могут применяться препараты, способные повысить осмотическое давление содержимого кишечника: свечи с глицерином, голител, лактулоза или сорбитол.
  • Строго по назначению врача в период подготовки к процедурам ирригоскопии и колоноскопии, а также к операции на прямой кишке используют лекарства, предназначенные для стимуляции функции кишечника: касторовое масло, фенолфталеин, раствор магнезии, бисакодил, отвары лекарственных трав (коры крушины, листьев сенны, корня ревеня).

Питание для больного раком прямой кишки

  • Питание пациента должно быть полноценным, содержащим определенное количество углеводов, белков и жиров.
  • Продукты, включаемые в рацион, должны быть богаты витаминами и минеральными веществами, поэтому в нем так необходимы фрукты и овощи.
  • Из рациона больного полностью исключается острая, кислая и жирная пища, а мясные блюда ограничиваются.
  • Велика роль полноценного завтрака и тщательного пережевывания каждого кусочка.
  • Питание должно включать не менее пяти приемов пищи, при этом следует контролировать объем порций: они должны быть небольшими.

Прогноз рака прямой кишки зависит от многих факторов: стадии опухолевого процесса, клеточного строения злокачественного новообразования, наличия метастазов в лимфоузлах, уровня оказанной врачебной помощи.

В зависимости от стадии, на которой был выявлен патологический процесс, пятилетняя выживаемость пациентов выглядит так:

Важнейшими факторами, влияющими на выживаемость пациента после перенесенного рака прямой кишки, является не столько квалификация его лечащего врача, сколько твердость соблюдения диеты во время послеоперационного периода, психологический настрой больного и его стремление выжить.

Профилактика

Существенно снизить риск возникновения рака прямой кишки можно при помощи целого комплекса мероприятий. Каждому человеку необходимо:

  • Не допускать появления запоров.
  • Вовремя лечить все хронические болезни анального канала и прямой кишки (в первую очередь это касается геморроя, а также свищей и трещин этих органов).
  • Исключить из своего рациона блюда быстрого питания (так называемый фаст-фуд), ограничить употребление животных жиров, заменив их растительными маслами.
  • Как можно меньше контактировать с вредными химическими веществами.
  • Отказаться от курения и употребления алкогольных напитков.
  • Вести активный образ жизни.
  • Контролировать свой вес, не допуская развития ожирения.
  • Регулярно (не реже раза в год) проходить медицинский профилактический осмотр.
  • Пациентам, попавшим в группу риска по наследственному признаку, после достижения пятидесятилетнего возраста необходимо каждый год подвергаться скрининговому обследованию, состоящему в выполнении анализа каловых масс на скрытую кровь, прохождении УЗИ и ректороманоскопии.

Видео о современных тенденциях в лечении рака прямой кишки: