Меню

Протокол лечения хронического гастрита

Схема лечения гастрита по международному протоколу

Международный протокол диагностики (стандарты) лечения гастрита:

Международная классификация по протоколу после десятого пересмотра (МКБ-10).

  1. Шифр двадцать пять (25) международного стандарта (протокола) – язва желудка;
  2. Шифр К двадцать шесть (26) международного стандарта (протокола) – язва двенадцатиперстной кишки;
  3. Шифр К двадцать восемь (28) международного стандарта (протокола) – гастроеюгальная язва.

Обследование по международному протоколу (стандарт)

Обязательные лабораторные исследования:

  • Общий анализ крови (при отклонении от нормы повторять каждые десять дней) 1-кратное исследование
  • Группы крови
  • Уреазный тест (CLO-тест и др.)
  • Резус-фактора
  • Общего анализа мочи
  • Ретикулоциты
  • Анализа кала на скрытую кровь
  • Сахара крови
  • Гистологическое исследование биоптата
  • Железа сыворотки крови
  • Цитологическое исследование биоптата

Обязательные инструментальные исследования по международному протоколу (стандарту) 1-кратное исследование

  • УЗИ желчных путей и поджелудочной железы, печени
  • Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием

Дополнительные исследования проводятся в случае подозрения на злокачественную язву.

Консультации специалистов по показаниям.

Лечение гастрита проходит в домашних условиях при постоянном наблюдении у врача-гастроэнтерологии.

Цель лечения: эрадикация бактерий HP.

Назначается стол №1, прописывается приём антибиотиков из пенициллиновой группы.

Схемы эрадикации HP при лечении гастрита

1-ая линия схемы:

Схема лечения гастрита № 1. Трёхкомпанентная терапия, рассчитанная на две недели: два раза в день приём омепрозола, амоксицилина (1000 мг), кларитромицина (500 мг). Омепрозол заменяем на омез или зероцид, кларитромицин — на джозамицин или нифурател.

Схема лечения гастрита № 2. 4-хкомпонентная терапия, рассчита на две недели, является дополнением первого варианта. В качестве дополнения добавляется один препарат — висмут трикалия дицитрат (240 мг), который пропивается также два раза в день.

Схема лечения гастрита №3. Амоксицилин (1000 мг), нифурател (400 мг), висмута трикалия дицитрат (240 мг). Принимать комплекс по два раза в день, на протяжении двух недель.

Схема лечения гастрита № 4. Усечённая схема назначается пожилым больным.

4А. Омепрозол, амоксицилин (1000 мг), висмут трикалия дицитрат (240 мг). Приём на протяжении двух недель, 2 раза в день.

4Б. Висмут трикалия дицират. Принимать на протяжении двадцати восьми дней, четыре раза в день, в дозировке по 120 мг.

Схема лечения гастрита № 5. В случае появления аллергических реакций на антибиотики, оставляется омепрозол или любой другой ИПН, добавляется двухразовый приём натощак 30%-го водного раствора прополиса, в дозировке 100 мл.

2-ая линия схемы

Схема лечения гастрита № 1. Чётырёхкомпонентная схема: ИПН, четыре приёма по 120 мг висмута трикалия децитрата,три приёма метронидазола (500 мг), четыре приёма тетрациклина (500 мг). Курс длится две недели.

Схема лечения гастрита № 2. ИПН, четыре приёма висмута трикалиядицитрата (120 мг), четыре приёма амоксицилина (500 мг), четыре приёма фуразолидона (100 мг). Длительность приёма две недели.

Схема лечения гастрита № 3. ИПН, 4 приёма висмута трикалия дицитрата (120 мг), четыре приёма амоксициллина (500 мг), два приёма рифаксимина (400 мг).

Проводится по 2-ой линии при отсутствии результата от эрадикации бактерии.

Диетический стол при лечении гастрита

Для эффективного лечения гастрита одновременно с одной из схем назначается диетический стол №1.

Он основан на щадящих продуктах и блюдах, для уменьшения воспаления слизистой и заживления язв: отварное или приготовленное на пару мясо, рыба. Можно потреблять каши, некоторые овощи и фрукты в сыром виде.

Жареные блюда запрещены из-за своих грубых свойств. Можно употреблять запеченные, но без корочки блюда. Острые специи исключены, соль допускается в минимальном количестве.

Температура еды должна быть средней. Горячие и холодные блюда и напитки запрещены.

Приём пищи должен быть через каждые два часа, пять-шесть раз в течении дня. Перед сном выпивается стакан молока.

Супы готовятся из протёртых овощей на воде, с добавлением геркулеса или риса. Можно готовить супы-пюре или молочные супы.

Противопоказано варить супы на мясных бульонах, а также окрошку, борщ и любые другие обычные супы на жирном бульоне, с добавлением специй и поджарки.

Из хлебобулочных изделий можно вчерашнюю выпечку из пшеничной муки. Изделия из ржаной муки и свежая выпечка запрещена.

В качестве мясных блюд разрешается к употреблению диетическое нежирное мясо: куриная грудка без кожи, нежирная говядина и баранина, индейка, крольчатина.

Мясо нужно пропустить через мясорубку и готовить на пару. Из субпродуктов разрешаются печень и язык.

Исключаются мясные колбасы, копчёные деликатесы, консервированное мясо, утятину, гусятину, мясные обрезки с сухожилиями.

Разрешена нежирная рыба, которую можно приготовить цельным куском на пару или сделать котлеты. Жирная, солёная и консервированная рыба запрещена.

Из молочной продукции можно употреблять всё, кроме кислых и твёрдых продуктов.

Из яиц готовят омлет либо варят всмятку.

Из круп разрешены: гречневая, овсяная и манная, из которых готовят молочные супы, каши или паровые биточки. Запрещены перловка, пшено, фасоль, горох, некоторые виды макарон.

Разрешены некислые овощи и фрукты, которые нужно перетереть и приготовить на пару или съесть в сыром виде.

Что такое гастрит.

Причины гастрита

Возникновению гастрита способствует:
1. Прием некоторых лекарств в течение длительного времени;
2. Неправильное питание — плохое пережевывание пищи, употребление некачественных продуктов (в том числе, c консервантами), любовь к острым и маринованным блюдам, «сухомятка», длительные перерывы между приемами пищи;
3. Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) — бактерия, которая поселяется в желудке и, в частности, разносится тараканами;
4. «Вредные» привычки — алкоголь в больших количествах, курение;
5. Сопутствующие заболевания других органов пищеварительной системы;
6. Питание «на ходу», «перекусы», «всухомятку»;
7. Cовременные продукты питания: очищенные злаки, рафинированные масла, присутствие консервантов, эмульгаторов, в животной пище гормонов и антибиотиков. Различают гастрит с пониженной и повышенной секрецией желудочного сока.

Острый гастрит. Причин возникновения и развития острого гастрита множества. Он может вызываться перееданием, употреблением алкоголя, некачественных продуктов, лекарств, нарушением обмена веществ, заболеваниями печении и почек. Его суть сводится к следующему: повреждается слизистая оболочка желудка и железы, которые в ней содержится. Поврежденные участки воспаляются.
Воспаление может ограничиться только слизистой, а может затронуть и более глубокие ткани желудка, вплоть до мышц. Различают простой (банальный, катаральный), коррозийный и флегмонозный формы гастрита.

Симптомы острого гастрита

Внезапно появляется тяжесть или боль под ложечкой, отрыжка с запахом съеденной пищи или тухлого яйца. При остром гастрите язык обсыпается налетом, возможны тошнота и даже рвота.
Через 1-2 дня даже без лечения все проявления гастрита проходят, наступает полное выздоровление.

Хронический гастрит. Это весьма распространенное заболевание. Он выявляется в трети случаев при заболевании органов пищеварения. Хронический гастрит — это воспаление слизистой оболочки желудка, которое приняло затяжной характер. Хронический гастрит развивается при продолжительном негативном воздействии на организм. Также развитию хронического гастрита способствуют хронические заболевания.

Различают следующие виды хронических гастритов:

хронический хеликобактерный гастрит (около 70% всех встречающихся гастритов);
хронический аутоиммунный гастрит (около 15-18% всех гастритов);
идиопатический хронический гастрит (неизвестного происхождения);
реактивный хронический гастрит;
особые формы хронического гастрита.
К особым формам хронического гастрита относят геморрагический, ригидный, гигантский гипертрофический и полипозный гастриты.
Наиболее распространенный вариант хронического гастрита — хелкобактерный. Вызывается он бактериями Helicobacter pylori, которые попадают в желудок и могут жить там продолжительное время, повреждая оболочку желудка и вызывая гастрит.

Симптомы хронического гастрита

Лечение гастрита

Как это не прискорбно гедонистам, лечение гастрита всегда начинают с диеты.
При приеме пищи гастроэнтерологи рекомендую соблюдать следующие правила:

Пища и напитки не должны быть очень холодными или горячими;
Твердая пища всегда тщательно должна прожевываться;
Прием пищи должен осуществляться несколько раз в день (не менее 5), но небольшими порциями.

Helicobacter pylori — бактерия хеликобактер достаточно сложно излечима. Схема лечения хеликобатера обязательно включает несколько антибиотиков и длится 10-14 дней.
При изжоге и кислой отрыжке для лечения гастрита применяют фосфалюгель в сочетании с маалоксом. Дозы назначаются врачом.
Мотилиум рекомендуется гастроэнтерологами для улучшения двигательной функции желудка. Для заживления слизистой оболочки желудка гастроэнтерологи могут рекомендовать такой препарат, как солкосерил. Также применяются калефлон, гастрофарм, карнитин — 20% раствор, масло облепихи.
Рекомендутся принимать негазированные минеральные воды малой и средней минерализации, преимущественно щелочные. Их принимают в теплом виде (37-38 градусов) 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды (газ предварительно удаляют), курс лечения — 21-24 дня. При сопутствующем холецистите, колите, протекающем с жидким стулом, принимают минеральную воду более высокой температуры (42-46 градусов).

Диета при гастрите

Copiright © 2018 MedListok.com All rights reserved.
Maintained online by webmaster

Промывание носа. Просто промывайте нос соляным раствором, приготовленным самостоятельно или купленным в аптеке. В периоды, когда ваш аллерген особенно активен, нужно делать это не меньше трех раз в день.
Все советы

Гастрит, дуоденит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Общая информация

Краткое описание

Протокол: «Гастрит, дуодентит»
Коды МКБ-10:
К29:

— K29.1 Другие острые гастриты

— K29.3 Хронический поверхностный гастрит

— K29.4 Хронический атрофический гастрит

— K29.5 Хронический гастрит неуточненный

— K29.6 Другие гастриты

— K29.9 Гастродуоденит неуточненный

Классификация

Классификация («Сиднейская система», 1990).

I. Морфологическая часть:

1. Диагноз, основанный на эндоскопическом исследовании:

Читайте так же:  Оборудование кишок

— поверхностный (эритематозный), эрозивный, геморрагический;

— атрофический (умеренный, выраженный);

2. Диагноз, основанный на гистологическом исследовании слизистой желудка:

— воспаление с эрозиями, кровоизлияниями;

— атрофический (умеренный, выраженный);

— нарушение клеточного обновления — метаплазия эпителия.

II. Этиологическая часть:

— аутоиммунный (тип А);

— H.pylori-ассоциированный (тип В);

— реактивный (тип С).

III. Топографическая часть:

IV. Активность процесса:

Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастрита опускается.

Классификация хронического гастродуоденита

Общепринятой классификации хр. гастродуоденита нет. В педиатрической практике чаще используется следующая классификация (А.В. Мазурин и соавт., 1984 с дополнениями):

I. По происхождению: первичный и вторичный.

II. По наличию инфицированности H. pylori (есть, нет).

III. По распространенности патологического процесса:

— гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный;

— дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный.

IV. По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:

— эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный;

— гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический).

V. По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией.

VI. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет).

VII. Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление).

Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: боли в области пупка и пилородуоденальной зоне, выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже — рвота); сочетание ранних и поздних болей; снижение аппетита, слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна, локальный гипергидроз.

Физикальное обследование: признаки полигиповитаминозов, умеренно выраженные симптомы хронической интоксикации, болезненность в пилородуоденальной зоне в области пупка.

Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ — без особенностей, копрограмма — симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), кал на скрытую кровь может быть положителен. Диагностика H. pylori (цитологическое исследование, ИФА — обнаружение).

Инструментальные исследования: фиброгастродуоденоскопия — эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДПК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.).

Показания для консультации специалистов:

3. Врач физиотерапевт.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ).

2. Общий анализ мочи.

4. УЗИ органов брюшной полости.

6. Диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).

7. Консультация: стоматолог.

9. Консультация: невропатолог.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

2. Гистологическое исследование биоптата.

3. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ — (требуется внедрение).

4. Определение сывороточного Fe.

5. Определение диастазы.

7. Исследование желудочного сока.

8. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием.

Дифференциальный диагноз

Заболевания

Клинические критерии

Лабораторные показатели

Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация

В крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ. При УЗИ — утолщение стенки желчного пузыря, хлопья слизи в нем, застой желчи, периваскулярная реакция

Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль

Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ — увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности

Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул, отхождение газов

В копрограмме — амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза

Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя

При эндоскопии — глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы

Пройти лечение в Израиле , Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику.

Бесплатная консультация по лечению за рубежом!

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

Тактика лечения

Цели лечения:

— снятие обострения заболевания;

— купирование болевого и диспепсического синдромов;

— эрадикация Helicobacter pylori.

Терапия должна быть направлена на:

1. Уменьшение избыточного воздействия агрессивных факторов путем их ликвидации (эрадикация H. pylori) и нейтрализации непосредственно в просвете желудка и нормализация секреторно-моторной деятельности желудка.

2. Повышение качества защитных свойств слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки путем усиления образования слизи, стимуляции секреции бикарбонатов в антральном отделе желудка, улучшением трофики СО, нормализации ее репаративных свойств и т.д.

3. Воздействие на вегетативную нервную систему с целью коррекции нарушенного равновесия между ее симпатическим и парасимпатическим отделами.

Немедикаментозное лечение

Диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5-6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение

В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР, приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы, как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3-х в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает обратное развитие воспалительного процесса слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП /7/ и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки /8/. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450 /8/.

Терапия первой линии — трехкомпонентная терапия.

Ингибитор протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг, или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг(max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.

В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута по 4 мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие других антибиотиков.

Правила применения антихеликобактерной терапии:

1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.

2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).

3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.

5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 1 недели с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ингибиторам протонного насоса (рабепразол, пантопразол, омепразол, эзомепразол), т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».

С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин), вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения — не менее 4 недель /5/.

Для нормализации моторно-эвакуаторной функции верхнего отдела пищеварительного тракта, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, в течение не менее 14 дней.

При наличии дуодено-гастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смекта, холестирамин, билигнин в возрастной дозировке 3 раза в день, за 40 -60 мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс 10-14 дней.

Профилактические мероприятия: предупреждение обострений.

Дальнейшее ведение

В течение первого квартала после выписки из стационара ребенка осматривают ежемесячно, затем 1 раз в 3-6 мес. В период обострения проводится лекарственно-диетическое лечение. С целью профилактики обострения весной и осенью целесообразно проводить противорецидивные курсы терапии, а так же лечение сопутствующих заболеваний и пищевой аллергии.

Перечень основных медикаментов:

1. Рабепразол 20 мг, 40 мг табл.

2. Омепразол 20 мг, табл.

3. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг, табл.

4. Амоксициллин, 250 мг, 500 мг, 1000 мг табл., 500 мг капсула

5. Домперидон, 10 мг, табл.

6. Фамотидин, 40 мг табл.; 20 мг раствор для инъекций

7. Смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь

8. Висмута трикалия дицитрат, 120 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, раствор для инъекций: 1 мл в ампулах, 10 мг свечи

2. Метронидазол 250 мг табл.; 0,5 мл во флаконе 100 мл раствор для инфузий

3. Панкреатин 4500 Ед, капс.

4. Павлова микстура, 200 мл

5. Алмагель, маалокс, суспензии

Индикаторы эффективности лечения: уменьшение активности воспаления, купирование болевого и диспептического синдромов, эрадикация H. pylori (контроль проводится через 1 мес. после завершения терапии).

Читайте так же:  Почему воспаляется геморроидальный узел

Госпитализация

Показания к госпитализации (плановое):

— признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия);

— частые рецидивы заболевания;

— неэффективность амбулаторного лечения.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

— АлТ, АсТ, билирубин;

— Кал на яйца гельминтов.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М. Хаитова. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 1248 с.: ил. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. — М — Медиа Сфера, 2003. Gastritis. Philadelfia: Intracorp, 2005. М.Ю.Денисов. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-М, 1999. Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова — М.2002, 592с. Kawacami Y., Akahane T., Yamaguchi M. et al. In vitro activities of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor, and its thiother derivative alone and in combination with other antimicrobials againts recent clinical isolates of H.pylori. Antimicrob Agents Chemother, 2000. vol.44, N2.-P.458-461. H. Holtmann, P. Bytzer, M. Metz, V. Loeffler. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease/ Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 479-485 Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002 Практическая гастроэнтерология для педиатра, В.Н. Преображенский, Алматы,1999

Информация

Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай» В.Н. Сологуб.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ

Транскрипт

1 Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол 10 от «04» июля 2014 года КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Гастрит и дуоденит 2. Код протокола 3. Код (коды) по МКБ-10: K29.3 Хронический поверхностный гастрит K29.4 Хронический атрофический гастрит K29.5 Хронический гастрит неуточненный K29.6 Другие гастриты К29.7 Гастрит неуточненный K29.8 Дуоденит K29.9 Гастродуоденит неуточненный 4. Сокращения, используемые в протоколе: АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза ДПК двенадцатиперстная кишка ЕД единицы ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИПП ингибитор протонной помпы ИФА иммуноферментный анализ ЛОР оториноларинголог ЛФК лечебная физкультура МЕ международные единицы ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ПЦР полимеразно-цепная реакция СОЖ слизистая оболочка желудка УЗИ ультразвуковое исследование ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия ХГД хронический гастродуоденит 1

2 ЭКГ НР Ig G электрокардиография Helicobacter pylori (хеликобактер пилори) иммуноглобулин G 5. Дата разработки протокола: 2014 год. 6. Категория пациентов: дети. 7. Пользователи протокола: педиатры, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшеры. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 8. Определение: Хронический гастрит воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка диффузного или очагового характера, сопровождающийся морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка с развитием её атрофии и нарушения регенерации, моторно-эвакуаторной и секреторной функций желудка. Хронический гастродуоденит хроническое рецидивирующее очаговое или диффузное воспаление со структурной перестройкой слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и формированием секреторных и моторно-эвакуаторных нарушений [3]. 9. Клиническая классификация («Сиднейская система», 1996 в модификации) Таблица 1. Хьюстонская классификация хронических гастритов Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации) Неатрофический Атрофический аутоиммунный Атрофический мультифокальный Особые формы Химический Радиационный Helicobacter pylori Другие факторы Иммунные механизмы Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды Химические раздражители Желчь Приём нестероидных противовоспалительных препаратов Лучевое поражение Поверхностный Хронический антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудка Гастрит тела желудка, ассоциированный с В 12 -дефицитной анемией и пониженной секрецией Смешанный гастрит типа А и В Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит 2

3 Лимфоцитарный Гранулематозный Эозинофильный Другие инфекционные Гигантский гипертрофический Идиопатический Иммунные механизмы Глютен Helicobacter pylori Болезнь Крона Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Инородные тела Идиопатический Пищевая аллергия Другие аллергены Бактерии (кроме Нр) Грибы Паразиты Болезнь Менетрие Гастрит, ассоциированный с целиакией Изолированный гранулематоз Аллергический Классификация хронического гастродуоденита В педиатрической практике чаще используется классификация А.В. Мазурина и соавт., 1994 с дополнениями [10]. По происхождению: первичный и вторичный По наличию инфицированности H. pylori (НР-ассоциированный, неассоциированный) По распространенности патологического процесса: Гастрит: ограниченный (антральный, фундальный), распространенный. Дуоденит: ограниченный (бульбит), распространенный По морфологическим формам поражения желудка и двенадцатиперстной кишки: Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический, смешанный. Гистологически: поверхностный, диффузный (без атрофии, субатрофический, атрофический) По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: с повышенной функцией, с сохраненной функцией, с пониженной функцией. Дуоденогастральный рефлюкс (есть, нет) Фазы заболевания: обострение, неполная клиническая ремиссия, полная клиническая ремиссия, клинико-эндокопически-морфологическая ремиссия (выздоровление). Примечание: при отсутствии гистологических данных морфологическая характеристика гастродуоденита опускается. 3

4 10. Показания к госпитализации: Показания для экстренной госпитализации: остро возникший болевой синдром и диспепсия. Показания для плановой госпитализации: признаки обострения заболевания (болевой синдром, диспепсия); неэффективность амбулаторного лечения; частые рецидивы заболевания. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК (6 параметров); ОАМ; биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ); неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест); определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом; УЗИ органов брюшной полости; обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом; исследование кала (копрограмма) Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале методом ПЦР; гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК на H.pylori; биохимический анализ крови (определение сывороточного железа); ФЭГДС; ЭКГ; исследование кала на гельминты и простейшие; исследование перианального соскоба Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: ОАК (6 параметров); ОАМ; биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ); исследование кала на гельминты и простейшие; исследование перианального соскоба Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: 4

5 ОАК (6 параметров); ОАМ; биохимический анализ крови (определение билирубина, АЛТ, АСТ); ФЭГДС; неинвазивная диагностика Helicobacter pylori (ХЕЛИК-тест); определение суммарных антител к Helicobacter pylori (HP) в сыворотке крови ИФА-методом; УЗИ органов брюшной полости; дуоденальное зондирование; обнаружение скрытой крови в кале (гемокульт-тест) экспресс методом; исследование кала (копрограмма); 11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне): обнаружение Helicobacter pylori в биологическом материале методом ПЦР; гистологическое исследование биоптата СОЖ и ДПК; биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, альфа-амилазы); определение фолатов (витамина В 12) методом иммунохемилюминисценции; ЭКГ; суточная ph метрия эндоскопическим методом; бактериологическое определение Helicobacter pylori, выявление его чувствительности к лекарствам и антибиотикорезистентности 11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится. 12. Диагностические критерии: 12.1 Жалобы и анамнез: Жалобы: характер боли: ранняя (при гастрите) или поздняя (при дуодените); локализация боли в эпигастральной и пилородуоденальной областях, возможна иррадиация в левое подреберье, левую половину грудной клетки и руку; диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, снижение аппетита, редко рвота). Анамнез: отягощённая наследственность по гастродуоденальной патологии; характер питания (нарушение режима питания, злоупотребление острой, копченой, жареной пищей, газированных напитков и сухоедение); прием лекарств (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики); 5

6 выявление стрессовых факторов в окружении ребенка; наличие очагов хронической инфекции: тонзиллиты, гаймориты, холециститы, кариозные зубы, туберкулез физикальное обследование: умеренно выраженные симптомы хронической интоксикации и вегетативные нарушения: слабость, утомляемость, головная боль, нарушение сна, локальный гипергидроз; характер боли: при гастрите: боль ранняя; при дуодените: поздняя, возникающая натощак, спустя 1,5-2 ч после приёма пищи или ночные боли; болезненность в эпигастральной, пилородуоденальной и в области пупка; метеоризм, урчание и ощущение «переливания» в животе. Атрофический гастрит чаще аутоиммунного генеза, сопровождается атрофией СОЖ, анацидностью, гипергастринемией и пернициозной анемией, у детей практически не встречается и/или протекает бессимптомно. Атрофический (аутоиммунный) гастрит подтверждается определением специфических антипариетальных аутоантител к фактору Кастла и витамина В12 в сыворотке крови лабораторные исследования [9,10]: Копрограмма: симптомы нарушенного пищеварения (определение нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), скрытая кровь в кале (гемокульт-тест) экспресс методом может быть положительным инструментальные исследования: ФЭГДС: отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.; Эндоскопические маркёры и варианты хронического гастрита: поверхностный гастрит: гиперемия, отёк слизистой оболочки желудка; эрозивный гастрит: эрозии, гиперплазия или атрофия складок слизистой оболочки желудка; геморрагический гастрит: кровоизлияния в слизистую оболочку желудка; рефлюкс-эзофагит: дуоденогастральный рефлюкс. Топографические виды хронического гастрита: антральный гастрит; фундальный гастрит; пангастрит. Дуоденальное зондирование: повышение/снижение рн желудочного сока, возможно обнаружение лямблий [6,10] показания для консультации специалистов: ЛОР выявление хронических очагов инфекции и их санация; 6

7 стоматолог выявление хронических очагов инфекции и их санация; невролог при выраженных психосоматических расстройствах; психолог/психотерапевт психологическая поддержка ребенка и родителей, нормализация психологического микроклимата среды проживания ребенка; врач-физиотерапевт для назначения физиотерапии в составе комплексного лечения; хирург при выраженном болевом синдроме в животе Дифференциальный диагноз Заболевания Клинические критерии Лабораторные показатели Боли в правом подреберье, В крови лейкоцитоз, болезненность при нейтрофилез, ускоренное СОЭ. пальпации в области При УЗИ — утолщение стенки проекции желчного пузыря, желчного пузыря, хлопья слизи в субфебрилитет или нем, застой желчи, периодические подъемы периваскулярная реакция. температуры до фебрильных цифр, интоксикация Хронический холецистит Хронический панкреатит Хронический энтероколит Язвенная болезнь Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль Локализация боли вокруг пупка или по всему животу, уменьшение их после дефекации, вздутие живота, плохая переносимость молока, овощей фруктов, неустойчивый стул отхождение газов Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя. Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности В копрограмме амилорея, стеаторея, креаторея, слизь, возможны лейкоциты, эритроциты, признаки дисбактериоза. При эндоскопии глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы. 13. Цели лечения: эрадикация Helicobacter Pylori; нормализация секреторно-моторной деятельности желудка; нормализация репаративных свойств и морфологического состояния СОЖ и ДПК 7

Читайте так же:  У ребенка болит живот и чешется попа

8 14. Тактика лечения [1,2, 4-11] Эффективность терапии при хроническом гастрите и дуодените зависит от эрадикации Нelicobacter pylori инфекции. [1, 2, см. клинический протокол «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей»] Немедикаментозное лечение Диета: диета 1А на 5-7 дней: молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протёртые супы из круп и молока, рыбное суфле, с ограничением соли; диета 1Б на 14 дней: с расширением диеты сухари, мясо, рыба, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве; диета 1: с соблюдением принципа механического и химического щажения; диета 4 (безмолочная диета) если ребенок получает коллоидный висмут трикалия дицитрат; диета 2 при ХГД с секреторной недостаточностью; при повышенной кислотности используют продукты с высокой буферностью (молоко, блюда из овсянки, варёная говядина, телятина). Длительность щадящей диеты зависит от эффективности терапии, при улучшении состояния диету расширяют. В стадии клинико-лабораторной ремиссии рекомендуется чередование диет 5 и 15 с исключением плохо переносимых продуктов. Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Хороший эффект оказывает включение в рацион пищевых волокон (пшеничные отруби в суточной дозе (возраст+5г) в течение одного месяца). Лечебно-охранительный режим Медикаментозное лечение [1,2,3,4,6]. Препараты для эрадикационной терапии первой линии: ИПП+амоксициллин+имидазол (метронидазол, тинидазол); ИПП+амоксициллин+кларитромицин; соли висмута+амоксициллин+имидазол. Продолжительность трехкомпонентной терапии 10 дней. ИПП: Омепразол новорожденные 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости после 7-14 дней до 1,4 мг/кг. От 1 мес до 2 лет 700мкг/кг 1раз в день, при необходимости до 3 мг/кг (максимально 20мг); дети с массой тела 10-20кг по 10мг 1 раз в день, при необходимости до 20мг 1 раз в день; дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день, при необходимости 40мг. Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. 8

9 Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола. Трехкомпонентная терапия: Омепразол по 20 мг (или лансопразол 30мг, или эзомепразол 20мг) + кларитромицин 7,5мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40мг/кг (max500 мг); Соблюдение терапии и побочные эффекты должны контролироваться. Терапия второй линии (квадротерапия) назначается в случае неэффективности препаратов первой линии с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (висмута трикалия дицитрат): 4-8 мг/кг (max120 мг) 3 раза в день за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном внутрь. Детям старше 12 лет 120 мг 4 раза в сутки (за 30 мин до еды и перед сном) или 240 мг 2 раза в сутки; детям от 8 до 12 лет 120 мг 2 раза в сутки; детям от 4 до 8 лет в дозе 8 мг/кг/сут в 2 приема. Курс 4-8 недель, в течение следующих 8 недель не следует применять препараты, содержащие висмут; повторный курс через 8 недель. Включение цитопротекторов (сукральфат, висмута трикалия дицитрат, висмута субгаллат) потенцирует антихеликобактерное действие антибиотиков. Прокинетики (с целью нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей): домперидон 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день за мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель. Блокатор М-холинорецепторов (с целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции пищеварительных желез): гиосцин бутилбромид 10 мг 3 раза в сутки за мин. до еды или внутримышечно до ликвидации болевого синдрома. при недостаточной эффективности для купирования болей используется 0,2% раствор платифиллина в разовых дозах: 1-5 лет 0,015 мл/кг, 6-10 лет 0,0125 мл/кг, лет 0,01 мл/кг. Для создания функционального покоя и снижения желудочной секреции: Антациды алюминия гидроксид+магния гидроксид: детям с 2-5лет 5мл 3р в день, 5-12 лет 5-10 мл 3-4 раза в день, лет 5-10 мл 4р в день (после еды и перед сном); Блокаторы Н 2 рецепторов гистамина 10 дней ранитидин внутрь 2-4 мг/ кг 2 раза в сутки (максимально-300 мг /сутки), 9

10 фамотидин внутрь детям с массой тела более 10 кг 1-2 мг/кг 2 раза в сутки; детям старше 12 лет 20 мг 2 раза в сутки. Вегетотропные препараты: микстура Павлова, настой корня валерианы. Продолжительность лечения не менее 4 недель. Панкреатические ферменты (при экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса): по липазе 3 раза во время еды, в течение 2-х недель. При появлении НР-бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения. При наличии дуоденогастрального рефлюкса включаются адсорбенты: смектит диоктаэдрический 3 раза в день за мин. до приема пищи и на ночь, не смешивая с другими препаратами и едой. Курс дней медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: перечень основных лекарственных средств: Омепразол 20мг таблетки; Лансопразол 15 мг, 30 мг капсулы; Эзомепразол 20 мг, 40 мг таблетки; Кларитромицин, 250мг, 500мг таблетки; Метронидазол 250 мг таблетки; 0,5% раствор для инфузий 100мл во флаконе; Амоксициллин, 500мг, 1000мг таблетки; 250мг, 500 мг капсула; 250 мг/ 5 мл пероральная суспензия; Домперидон, 10мг, 20мг таблетки; Ранитидин, 150мг, 300мг таблетки; Фамотидин 20мг, 40 мг таблетки; Висмута трикалия дицитрат 120мг, таблетки; перечень дополнительных лекарственных средств: Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 20мг/мл раствор для инъекций; 10 мг свечи; Платифиллин 2 мл, 0,2% раствор для инъекций; Павлова микстура, 200 мл; Панкреатин 10000, ЕД капсулы; Ретинола пальмитат, драже 3300МЕ; капсулы 3300, МЕ раствор в масле; Токоферол ацетат, 100 мг капсулы; Пиридоксина гидрохлорид 5%, ампула 1мл; Тиамина бромид 5%, ампула 1мл; Дротаверин 2% ампула 2 мл; таблетки 40мг, 80мг; Фолиевая кислота 1мг таблетки; 10

11 Алюминия гидроксид+магния гидроксид, суспензия, флакон 170 мл, таблетки, суспензия в пакетиках (1 пакет 15 мл); флакон 250 мл; Экстракт валерианы, таблетки 200 мг медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: перечень основных лекарственных средств: Омепразол 20мг таблетки; Лансопразол 15 мг, 30 мг капсулы; Эзомепразол 20 мг, 40 мг таблетки; Кларитромицин, 250мг, 500мг таблетки; Метронидазол 250 мг таблетки; 0,5% раствор для инфузий 100мл во флаконе; Амоксициллин, 500мг, 1000мг таблетки; 250мг, 500 мг капсула; 250 мг/ 5 мл пероральная суспензия; Домперидон, 10мг, 20мг таблетки; Ранитидин, 150мг, 300мг таблетки; Фамотидин 20мг, 40 мг таблетки; Висмута трикалия дицитрат 120мг, таблетки; перечень дополнительных лекарственных средств: Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, 20мг/мл раствор для инъекций; 10 мг свечи; Платифиллин 2 мл, 0,2% раствор для инъекций; Павлова микстура, 200 мл; Панкреатин 10000, ЕД капсулы; Ретинола пальмитат, драже 3300МЕ; капсулы 3300, МЕ раствор в масле; Токоферол ацетат, 100 мг капсулы; Пиридоксина гидрохлорид 5%, ампула 1мл; Тиамина бромид 5%, ампула 1мл; Дротаверин 2% ампула 2 мл; таблетки 40мг, 80мг; Фолиевая кислота, 1мг таблетки; Алюминия гидроксид+магния гидроксид, суспензия, флакон 170 мл, таблетки, суспензия в пакетиках (1 пакет — 15 мл); флакон 250 мл; Экстракт валерианы, таблетки 200 мг Смектит, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь Другие виды лечения: нет Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: Хирургическое вмешательство: нет хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях Профилактические мероприятия Первичная профилактика включает мероприятия, направленные на нормализацию функций пищеварительной системы и организма в целом: режим и 11

12 лечебное питание, отказ от вредных привычек, обследование на гельминтозы, санация полости рта. Вторичная профилактика предусматривает противорецидивную терапию. Проводится в периоды, предшествующие предполагаемому обострению и включает диетическое питание в соответствии с клинико-эндоскопической стадией воспалительного процесса в СОЖ желудка и ДПК, лечебную физкультуру, водные процедуры, повышение физической активности, закаливание, советы родителям по оздоровлению обстановки дома и в школе [8,9] Дальнейшее ведение [8] Частота осмотров педиатром 1 раз в квартал в течение первого года диспансерного наблюдения, далее при стойкой ремиссии 2 раза в год. Осмотры отоларинголога, стоматолога 2 раза в год. В период обострения проводится медикаментозное лечение. Осмотр гастроэнтеролога 2 раза в год (в осенне-весенний период) и назначение противорецидивных курсов терапии «по требованию» при возникновении тех или иных симптомов заболевания. ОАК, биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, амилаза) 2 раза в год. ФЭГДС с биопсией при наличии медицинских показаний. ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости при наличии медицинских показаний. 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе достижение клинико-эндоскопической ремиссии; эрадикация H. pylori инфекции. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА 16. Список разработчиков: 1) Оспанова З.М. к.м.н., доцент, главный внештатный специалист МЗ РК, Национальный координатор по стратегии ИВБДВ АО «Национальный научный центр материнства и детства»; 2) Мырзабекова Г.Т. д.м.н., РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей», доцент, заведующая кафедрой педиатрии; 3) Абдрахманова Г.М. главный специалист УЗ ЗКО, тренер по ИВБДВ; 4) Худайбергенова М.С. АО «Национальный научный медицинский центр», клинический фармаколог. 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 18. Рецензент: Аталыкова Г.Т. д.м.н, АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры общей врачебной практики 2. 12