Меню

Посттромботическая ретинопатия макулярный отек

Оглавление:

Посттромботическая ретинопатия глаза

Что это такое?

Посттромботическая ретинопатия – группа офтальмологических заболеваний, развивающихся на фоне образовавшегося тромбоза вен непосредственно в сетчатке. Непосредственно эта патология возникает примерно через три месяца после развития тромбоза непосредственно на центральной вене, питающей сетчатку глаза (случается в каждом третьем случае) либо на одном из ее небольших ответвлений (обычно поражается верхневисочная).

Развитие тромбоза в центральной артерии вызывает быструю слепоту в глазу, который она питает, а если проблема охватывает ответвление, то выпадает определенное поле. Снижение остроты нарастает постепенно на протяжении пары дней, требуя оперативного обращения за помощью. Как правило, если тромбозом охвачена одна из ветвей, то острота зрения находится на уровне 0,1 или выше, а если затронута центральная вена, то ее качество находится на уровне возможности считать пальцы на руке у глаз либо ниже. Также в каждом пятом случае тромбоз с ответвления может прогрессировать на центральную с риском развития полной слепоты.

Процесс развития тромбоза

Клиническая картина формирования посттромботической ретинопатии включает в себя следующие основные этапы:

  • Предтромбозная стадии, сопровождающаяся расширением самих вен и нарушением кровообращения с единичными кровоизлияниями непосредственно по всему глазному дну либо венозными застоями.
  • Незначительное падение остроты зрения и регулярное появление ощущения тумана в глазах.
  • Тромбозная стадия, на которой темнею вены, сужаются артерии, а следы кровеносных излияний обнаруживаются в стекловидном теле и непосредственно на сетчатке. На этой стадии происходит размытие границы диска главного зрительного нерва и наблюдается стойкий отек макулярной зоны.
  • Резкое падение остроты зрения с появлением чувства постоянное чувство в глазах белой пелены, сокращением поля зрения.
  • Непосредственно формирование посттромбатической ретинопатии.

Тромботическая ретинопатия глаза

Повышенный риск развития патологий наблюдается у людей, страдающих от следующих заболеваний:

  • атеросклероз;
  • гипертония;
  • сахарный диабет;
  • аритмия;
  • системные какие-либо аутоиммунные патологии;
  • нарушения в гемостазе;
  • глаукома;
  • травматизм глаз какой-либо природы;
  • инфекции.

Наиболее подвержены развитию заболевания люди старше 40 лет. Повышаете риск развития посттромботической ретинопатии малая физическая активность, избыточный вес, злоупотребление алкоголем, курение.

Посттромботическая ретинопатия. Особенности диагностики. Симптомы

Главной опасностью патологии остаются минимальные или полностью отсутствующие симптомы на ранних стадиях развития. Со временем в сжатые сроки появляется четко заметная клиническая картина, включающая следующие симптомы:

  • резкое снижение остроты зрения;
  • чувство инородного тела в пораженном патологией глазу;
  • двоение либо пелена в подверженном патологии глазе.

Отсутствие своевременного обращения к офтальмологу может привести к развитию на фоне повышения артериального давления в поврежденной ветви кровоизлияния либо общего гемофтальма. Результатом становится атрофия сетчатки с ее отслоением, что ведет к полной и необратимой слепоте, поэтому важно регулярно обращаться к офтальмологу для диагностики. При осмотре специалист может обнаружить следующие предвестники посттромботической ретинопатии:

  • Давние кровеносные микроизлияния на глазном дне в виде красных точек или пятен (обычно следы в виде мазков или пламени со временем рассасываются).
  • Присутствие артериовенозных шутнов, сосудистых аркад, коллатералей, которые соединяют части пораженных тромбозом вен, обеспечивая возможность оттока крови от пораженного участка.
  • Пораженные микроаневризмом венозные сосуды, имеющие небольшую извитость (наиболее характерны эти симптомы уже на стадии развитой патологии);
  • Макулярный отек, развивающийся на фоне хронического недостатка кровоснабжения и ведущий к ухудшению состояния центрального зрения.

Развитие заболевания при отсутствии терапии

При несвоевременной диагностике и неблагоприятном течении заболевания уже в течение 3 месяцев после развития патологии в сетчатке глаза быстро нарастают следующие изменения:

  • появление сосудистых локальных выпячиваний (аневризм);
  • гиперпигментация;
  • дегенерация на клеточном уровне;
  • отечность;
  • накопление экссудата;
  • сращивание по принципу образования стяжек.

При продолжительной блокировке нормального кровоснабжения формируется новая сеть сосудов, цель которых кроется в стремлении восстановить нормальное питание тканей. Это происходит за счет прорастания кровеносных сосудов непосредственно в стекловидное тело глаза, что оказывает серьезное давление на расположенные рядом ткани, а это ведет к дополнительному ухудшению ситуации. Конечным результатом посттромботической ретинопатии без адекватного лечения становится отслоение сетчатки и необратимая потеря зрения.

Посттромботическая ретинопатия – актуальность заболевания

Всемирная организация здоровья прогнозирует рост заболеваний, связанных с нарушениями микроциркуляции крови, у людей, которые страдают различными сердечно-сосудистыми патологиями. Это подтверждают российские медики, по статистике которых на долю ретинопатий различных видов приходится до 55% от общего числа заболеваний зрительного нерва и сетчатки у этой категории пациентов. Именно посттромботическая ретинопатия становится одной из причин атрофии зрительного нерва, а в 40-64% и вовсе затрагивает при болезни оба глаза.

Посттромботиическая ретинопатия. Признаки заболевания при осмотре

Первым универсальным методом диагностики при подозрении на развитие посттромботической ретинопатии остается офтальмоскопия. При наличии патологии она обнаруживает следующие признаки:

  • сильно суженные артерии в виде тонких нитей с сегментарным кровотоком;
  • бледный цвет сетчатки и наличие на ней отека;
  • присутствие ярко-красного пятна непосредственно на сетчатке;
  • наличие новых патологических кровеносных сосудов;
  • образование микроаневризм и твердых экссудатов.

При наличии подозрений на прогрессирование посттромботической ретинопатии назначаются дополнительные исследования. Универсальным вариантом остается здесь флуоресцентная ангиография, позволяющая рассмотреть какие-либо изменения в микроскопических сосудах, оценить процесс наполнения капилляров за счет контрастного специального препарата, вводимого в вену на локте через катетер. С ее помощью можно оценить стадию заболевания, уточнить диагноз, определить наличие функциональных нарушений на глазном дне. Это наиболее достоверный и эффективный способ оценки состояния глазного дна и проводится только по дополнительным показаниям из-за относительной сложности и отсутствия специализированного оборудования в рядовых медицинских учреждениях.

Еще одним способом углубленной диагностики остается применение оптической когерентной томографии, позволяющей эффективно и с высокой степенью достоверности увидеть центральную зону сетчатки глаза, позволяющей оценить степень поражения зрительного нерва.

Кроме специализированных методов диагностики во время осмотра оценивается общая острота зрения, определяются границы поля зрения. Также обязательно необходимы дополнительно консультации специалистов по лечению сопутствующих заболеваний, выполняется общая диагностика. Это позволяет не только определить наличие заболевания, но выявить сопутствующие патологии, которые вызывают прогрессирование посттромботической ретинопатии глаза.

Особенности лечения посттромботической ретинопатии

Терапия направлена на решение трех проблем:

  • устранение имеющегося кровоизлияния;
  • обеспечение восстановления нормального кровоснабжения сетчатки и нормализация ее питания;
  • снятие отека для предупреждения образования новых тромбов.

Лечение назначается в зависимости от конкретной ситуации, включая лекарственную терапию, лазерную коагуляцию и массаж. Для восстановления нормальной трофики сетчатки, предупреждения развития тромбоза применяют следующие типы препаратов:

  • антикоагулянты;
  • ангиопротекторы;
  • спазомлитики;
  • кортикостероиды;
  • капли для снижения внутриглазного давления;
  • гипотензивные средства для нормализации артериального давления;
  • витаминные комплексы.

Эффективным способом восстановления кровоснабжения глаза, снятия отека и ускоренного рассасывания кровоизлияния остается массаж. В первые 6 часов после закупорки сосуда с его помощью можно стимулировать приток крови по небольшим артериям, что снизит степень поражения. Он выполняется следующим образом:

  • больной опускает голову и закрывает глаза;
  • на глазное яблоко немного надавливается три раза с резким отрывом;
  • через 5-10 секунд повторить нажатия чуть сильнее.

Если в процессе развития ретинопатии образовалось больше количество новых кровеносных сосудов, то для снижения степени отека, попадания под сетчатку жидкости и удаления ишемических зон выполняется лазерная коагуляция.

Обычно терапия выполняется в условиях стационара и длится 1,5-2 недели с последующими регулярными визитами (каждые 2 недели) к офтальмологу на протяжении полугода для оценки качества купирования патологии и предупреждения рецидива.

Макулярный отек

Макулярный отек представляет собой синдром, сопровождающийся отеком центральной части сетчатки, что сопровождается нарушением зрения. Это не отдельная патология, так как развивается на фоне одного из следующих заболеваний:

  • тромбоз центральной вены;
  • сахарный диабет;
  • последствие ряда офтальмологических операций;
  • отслоение сетчатки;
  • новообразования в глазах;
  • глаукома и так далее.

О развитии макулярного отека свидетельствуют следующие симптомы:

  • нечеткое изображение в центральной зрительной области;
  • повышенная фоточувствительность и болезненность к яркому свету;
  • розоватость изображение;
  • визуальная деформация прямых линий.

При своевременном обнаружении макулярный отек не ведет к абсолютной потере зрения, но его восстановление может занимать до одного года. Если проблема получила хронический характер, сохраняясь более 6 месяцев, то происходят необратимые изменения рецепторов на сетчатки и их замещение фиброзной тканью, что ведет к необратимому снижению зрения в центральной зоне поля. На этом фоне важно своевременное обращение к офтальмологу для диагностики и терапии заболевания.

В зависимости от конкретной симптоматики, степени развития заболевания макулярный отек лечится одним из следующих способов:

Если патология выявлена на самых ранних этапах и дистрофические изменения в трофике сетчатки глаза еще слабо выражены, то лечение может быть ограничено использованием на протяжении трех-четырех месяцев гормонального имплатата Озурдекс, вводимого интравитреально. Метод предусматривает инъекцию препарата непосредственно в стекловидное тело, что дает следующие преимущества:

  • целевая доставка действующего вещества;
  • минимальный риск системных побочных эффектов;
  • быстрое достижение необходимого терапевтического эффекта;
  • минимум дискомфорта для пациента (достаточно местной анестезии лидокаиновыми каплями).

Одновременно подобное введение препарата требует четкого выполнения асептических мероприятий и технологии процедуры из-за риска ряда побочных эффектов. Сама подобная процедура может выполняться в амбулаторных условиях без направления в стационар (на начальной стадии развития тромбоза госпитализация необязательна). После проведения инъекции пациент находится под кратковременным наблюдением.

Если патологический процесс уже достаточно сильно выражен, то назначается прием комплекса противовоспалительных препаратов, введение ингибиторов эндотелиальных факторов роста и пролонгированных глюкокортикостероидов. Если это не дает результата или отек уже достаточно развился, то может назначаться лазерная коагуляция сетчатки глаза, которая улучшает кровообращение в центральной части, укрепляя ее и улучшая общее зрение. Выполняется процедура в рамках амбулаторного приема, а сам процесс не занимает более 20 минут. Во время коагуляции выполняются точечные прижигания, которые размещают в форме подковы вокруг центральной ямки.

Хирургическое лечение макулярного отека эффективно при слабых или временных результатах консервативного или лазерного лечения.

Прогноз лечения макулярного отека (равно как и любого другого офтальмологического заболевания) определяется своевременностью обращения за медицинской помощью, когда еще не развились осложнения. При соблюдении этого условия возможно уровня зрения и возврат к физически активному здоровому образу жизни. В запущенных случаях возможно формирование дистрофии сетчатки глаза, ее разрывы, гибель фоторецепторов, что ведет к необратимым изменениям вплоть до полной слепоты.

Посттромботическая ретинопатия правого глаза

Патология обычно охватывает один глаз, что является одним из симптомов патологии. Предупреждение рецидива и максимальное восстановления общей остроты зрения возможно при соблюдении ряда следующих правил:

  • отказ от курения и спиртных напитков;
  • избегание серьезных нагрузок и подъема тяжестей;
  • запрет на плавание под водой и дальние авиаперелеты;
  • отказ от приема горячих ванн и посещения сауны.

Предупреждение развития (профилактика) тромботической ретинопатии глаза

Для предупреждения развития патологий необходимо соблюдать следующие правила:

  • регулярно контролировать свертываемость крови, уровень глюкозы и общего холестерина в крови;
  • предупреждать повышение артериального давления приемом препаратов и нормализацией уровня жизни;
  • при присутствии каких-либо факторов риска дважды в год посещать офтальмолога для углубленной диагностики.

Одновременно желательно поддержание общего здорового образа жизни, включающего снижение количества стрессов, физическую активность, полноценное комплексное питание, отказ от пагубных привычек. При наличии заболеваний, провоцирующих развитие посттромобитечкой ретинопатии по показаниям врача возможен прием препаратов, способствующих нормализации кровеносного потока, снятия отеков в тканях и сосудистых спазмов.

Медицинские интернет-конференции

Джалавян Я.В.,Сёмочкина Л.В.,Каменских Т.Г.,Андрейченко О.А., Колбенев И.О.

Актуальность. В последние годы окклюзии ретинальных вен составляют около 60% всей острой сосудистой патологии глаза и в 15% случаев являются причиной инвалидности по зрению. Основной причиной снижения центрального зрения у пациентов с окклюзией ретинальных вен является посттромботический макулярный отек. Для лечения таких больных применяют интравитреально препараты, относящиеся к группе ингибиторов VEGF-фактора и кортикостероиды. Озурдекс – имплантат для интравитреального введения, содержащий 700 мкг дексаметазона, который блокирует продукцию VEGF, простагландинов, субстанций участвующих в воспалении и отеке.

Цель. Провести анализ эффективности патогенетически обоснованных схем лечения больных с наличием макулярного отека вследствие тромбоза центральной вены сетчатки с использованием интравитреального введения препарата Озурдекс (ИВВО) и хирургического лечения.

Материалы и методы исследования. Пациенты были разделены на 3 группы. Всем пациентам проводилось: визометрия, тонометрия, офтальмоскопия, спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) макулы на приборе Spectralis® SRA ОСТ (Heidelberg engineering, Германия). 32 пациентам (I группа) был введен Озурдекс, 28 пациентам (II группа) была проведена витрэктомия и введен Озурдекс, 17 пациентам (III группа) была проведена лазеркоагуляция тканей глазного дна (ЛТГД).

Результаты и обсуждение. В I группе через 2 месяца после ИВВО наблюдалась положительная динамика максимальной корригированной остроты зрения и толщины сетчатки. Во II группе после витрэктомии динамика остроты зрения и толщины сетчатки была не значительной, что можно объяснить хирургической травмой. ИВВО через 1 месяц после витрэктомии улучшило исследованные показатели, что можно объяснить противовоспалительным и противоотечным действием препарата. В III группе значимого улучшения остроты зрения и толщины сетчатки после ЛТГД не наблюдалось, через 2 месяца от начала лечения эффект также был незначимый.

Вывод. Интравитреальное введение Озурдекса является эффективным и может применяться как монотерапия в лечении посттромботического макулярного отека, при наличии витреомакулярной тракции в сочетании с витрэктомией.

Посттромботическая ретинопатия

При посттромботической ретинопатии возникают изменения сетчатки, которые связаны с тромбозом центральных сосудов сетчатки (вены или артерии) или их главных ветвей. После произошедшего тромбоза артерии патология сетчатки развивается значительно быстрее, чем при тромбозе вены.

Причины развития посттромботической ретинопатии

Высокий риск тромбообразования имеет место у пациентов с атеросклерозом, гипертонией, сахарным диабетом, аритмиями различной этиологии, активацией хронической инфекционной патологии, системными аутоиммунными процессами, нарушениями в системе гемостаза. Нередко тромбоз является следствием воспаления, травмы, опухолевого разрастания или глаукомы.

Читайте так же:  Клиника федорова катаракта

В случае тромбоза артерии возникает острая гипоксия сетчатой оболочки. В случае тромбоза вен патологические изменения более сложные. Сначала возникает застой крови, который сопровождается нарушением проницаемости сосудистой стенки. В связи с этим кровь из сосудов проникает в интерстиций и вызывает геморрагии и отек сетчатки. В дальнейшем в области патологических изменений начинают прорастать патологические сосуды.

Окклюзия сосудов в сетчатке нередко приводит к полной или частичной утрате зрения. В особенности это касается пациентов в пожилом возрасте, которые страдают сахарным диабетом, гипертонией или атеросклерозом. Чаще всего возникает односторонняя потеря зрения. В ряде случаев (чаще у пожилых пациентов) симптомы заболевания проявляются не сразу. В связи с этим следует тщательно обследовать всех пациентов, которые имеют факторы риска. Одновременно нередко выявляются сопутствующие системные патологии (заболевания сосудов головного мозга, сердца), которые ранее себя никак не проявляли.

Если произошел тромбоз центральной артерии сетчатки, слепота со стороны поражения возникает практически мгновенно. Если тромбоз возник только в ветви, отходящей от центральной артерии сетчатки, то выпадает только соответствующее поле зрения.

Тромбоз центральной вены приводит к постепенной потере зрения, которое длиться в течение нескольких дней. Венозный тромбоз может различаться по степени тяжести. Прогноз для пациента во многом зависит от локализации очага окклюзии и времени кислородного голодания клеток сетчатки.

В случае неишемической окклюзии острота зрения обычно сохраняется более 0,1. Если же была ишемическая окклюзия, то уровень зрения остается на уровне счет пальцев руки у лица. В 20% случаев при неишемической окклюзии центральной вены возникает ишемическая.

Диагностика при посттромботической ретинопатии

  • При тромбозе центральной артерии сетчатки при офтальмоскопии выявляют нитевидные, значительно суженные артерии, в которых имеется сегментарный кровоток. Сетчатка отечная и бледная, а в макулярной зоне имеется пятно ярко-красного цвета (симптом вишневой косточки).
  • При офтальмоскопии на ранних стадиях тромбоза центральной вены можно обнаружить отек сетчатки. Вены расширяются и наполняются кровью, имеются признаки застоя, штрихобрахные кровоизлияния (признак раздавленного помидора). В дальнейшем при развитии посттромботической ретинопатии присоединяются изменения в макуле, включая ее отек. Формируются новые патологические сосуды, а вместо старых могут формироваться микроаневризмы и твердые экссудаты.
  • Если имеются показания, то пациентам выполняют флуоресцентную ангиографию. При этом можно детально рассмотреть изменения сосудов, а также запечатлеть в реальном времени процесс наполнения сосудов сетчатки контрастным веществом. Последнее предварительно вводят через катетер в локтевую вену. Преимуществом методики является то, что при этом можно оценить не только анатомические аномалии, но и функциональные нарушения сосудов глазного дна. Это помогает в ряде случаев уточнить диагноз, а также установить стадию заболевания.
  • При оптической когерентной томографии можно с очень высокой точностью визуализировать центральную зону сетчатки.

Дополнительно при обследовании пациентов проводят определение границ поля зрения, остроты зрения. При необходимости назначается консультация профильных специалистов и общеклиническая диагностика.

Лечение посттромботической ретинопатии

При окклюзии центральной вены сетчатки лечение способствует восстановлению кровотока. Также терапия должна быть направлена на профилактику повторного тромбоза. Для этого используют дезагреганты, тромболитики, препараты для снижения отека сетчатки, глюкокортикостероиды, средства, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики, витаминные комплексы, лекарства для укрепления стенки сосудов.

Если возникает патологический рост измененных сосудов, то следует выполнить лазерную коагуляцию сетчатки, чтобы предотвратить распространение отека и изолировать зоны ишемии. Также практикуется интравитреальное введение препаратов, подавляющих рост сосудов (anti-VEGF).

При свежем тромбозе вен сетчатки, который случился менее 3-4 месяцев назад, можно применять интравитреальное помещение гормонального импланта Озурдекс.

Если у пациента имел место эпизод тромбоза центральной вены в анамнезе, то необходимо регулярно контролировать состояние сосудов глазного дна, а также изменять внутриглазное давление, так как патологические сосуды могут образовываться не только в самой сетчатой оболочке, но и в других местах глазного яблока. Если неоваскуляризация затронула передний отдел глаза, в частности угол передней камеры, то возникает препятствие для оттока внутриглазной влаги. Это приводит ко вторичному повышению внутриглазного давления, то есть возникает глаукома.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему: ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОЛОНГИРОВАННОГО КОРТИКОСТЕРОИДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА СЕТЧАТКИ ГЛАЗА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Автореферат диссертации по медицине на тему ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОЛОНГИРОВАННОГО КОРТИКОСТЕРОИДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА СЕТЧАТКИ ГЛАЗА (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

На правах рукописи

Данько Вера Викторовна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОЛОНГИРОВАННОГО КОРТИКОСТЕРОИДА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА СЕТЧАТКИ ГЛАЗА (экспериментальное исследование)

14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Новосибирск

доктор медицинских наук, профессор Головнев Владимир Андреевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зайдман Алла Михайловна доктор медицинских наук Волков Александр Михайлович

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)

Защита состоится « 2009 г. в 4О ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава, 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

Автореферат разослан « » 009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Макулярный отек (МО) является серьезной проблемой здравоохранения в развитых странах. МО является ведущей причиной слепоты в развитых странах в возрастной группе от 20 до 64 лет (Балашевич JI. И., Гацу М. В., Байбородов Я. В., 2006; Wang N. et al., 2008).

Среди причин, приводящих к МО, ведущей является пролиферативная диабетическая ретинопатия, тромбоз центральной вены сетчатки, макулярный отек, обусловленный экстракцией катаракты (Arai M. et al., 2009). Диабетический макулярный отек является одним из наиболее прогностически неблагоприятных и трудно поддающихся лечению проявлений диабетической ретинопатии. Тяжелая потеря зрения у больных диабетом от клинически значимого макулярного отека достигает 32 % в течение 5 лет наблюдения (ВОЗ, 2002), при тромбозе центральной вены сетчатки макулярный отек развивается в 92,2 % случаев (ВОЗ, 2002). Пока не найдено терапевтических средств, способных эффективно влиять на течение макулярного отека и предотвращать его появление. Комплексное медикаментозное лечение, включая применение ангиопротекторов, анаболических стероидов, средств, нормализующих реологические свойства крови и жировой обмен, витаминотерапию, эффективно в начальных стадиях заболевания (Гусаревич О. Г. и др., 2003; Kent D., Vinores S. A., Campochiaro P. A., 2000).

В настоящее время применение пролонгированных кортикостероидов для лечения макулярного отека является прогрессивным направлением в офтальмологии. Одним из последних методов лечения макулярного отека является применение кортикостероидов интравитреально. Достаточно широко применяется интравитреальное введение пролонгированного кортикостероида -триамцинолона ацетата. Одновременно с достаточной клинической эффективностью метод интравитреального введения триамцинолона ацетата сопровождается высоким уровнем осложнений, в том числе таких серьезных, как повышение внутриглазного давления вплоть до развития неоваскулярной глаукомы, увеличение риска развития катаракты, эндофтальмит, гемофтальм, повреждение внутриглазных структур (Wilkinson С. P., Ferris F. L., Klein R. E., Lee P. P., 2003).

В связи с недостаточной эффективностью традиционных методов лечения патологии глаза, не всегда приводящих к ожидаемому результату, офтальмологи ищут новые пути в лечении органа зрения (Голикова E. JL, 2000;

Еременко А. И. и др., 2002; Азнабаев М. Т. и др., 2003; Шигина Н. А., 2003; Назарбаева Ч. С., 2005; Эгембердиев М. Б., 2005; Игнатова Н. В. и др., 2006; Гусаревич О. Г. и др., 2007).

Учитывая крайне серьезный прогноз заболевания, сложность и мало прогнозируемость оперативных вмешательств при данной патологии, на первый план мы выводим консервативные методы лечения, из которых в последнее время, безусловно, самым эффективным является применение пролонгированных кортикостероидов. Отсутствие морфологического обоснования и поиск более безопасных путей введения кортикостероидов при лечении макулярного отека сетчатки глаза также послужило темой данного исследования.

Цель исследования. Дать патоморфологическое обоснование местного направленного применения пролонгированного кортикостероида при отеке макулы сетчатки глаза.

1. Создать модель отека макулы сетчатки глаза в эксперименте.

2. Методами световой микроскопии изучить патоморфологические изменения макулярной области сетчатки глаза и окружающих ее тканей в различные сроки в динамике развития макулярного отека без лечения в эксперименте.

3. Установить структурно-клеточные изменения тканей макулярной области сетчатки глаза при использовании традиционных методов лечения макулярного отека.

4. Выявить патоморфологические изменения тканей макулярной области сетчатки глаза при макулярном отеке путем местного направленного введения препарата кортикостероида на коллагеновой гемостатической губке в супрахориоидальное пространство.

5. Провести сравнительный анализ традиционного и предлагаемого методов лечения отека макулы сетчатки глаза.

Научная новизна исследования. Впервые создана модель макулярного отека сетчатки глаза.

Впервые проведено патоморфологическое исследование параорбитальной клетчатки, макулы и сетчатки глаза при экспериментальном макулярном отеке в условиях спонтанного течения процесса.

Впервые проведено патоморфологическое исследование особенностей изменения макулярной области глаза и окружающих ее тканей при

экспериментальном макулярном отеке и коррекции его в условиях применения традиционных методов лечения.

Впервые проведено патоморфологическое изучение особенностей изменения макулярной области глаза и окружающих ее тканей при экспериментальном макулярном отеке и коррекции его в условиях местного применения триамцинолона ацетата на коллагеновой гемостатической губке в супрахориоидальное пространство в сочетании с традиционными методами лечения.

Впервые предложен метод лечения экспериментального макулярного отека сетчатки глаза путем местного направленного введения триамцинолона ацетата на коллагеновой губке в супрахориоидальное пространство, который является более эффективным по сравнению с традиционными методами лечения.

Экспериментальное обоснование влияния пролонгированных кортикостероидов на восстановительные процессы макулярной области сетчатки глаза позволяет включить его в схему патогенетического лечения макулярного отека.

Теоретическая и практическая значимость. Предложенная модель может быть использована при экспериментальном исследовании макулярного отека сетчатки глаза различного генеза. Изучена возможность применения пролонгированных кортикостероидов при лечении макулярного отека. Экспериментальное обоснование адресного введения триамцинолона ацетата на коллагеновой гемостатической губке в супрахориоидальное пространство оказывает положительное влияние на восстановительные процессы макулярной области сетчатки глаза и окружающих ее тканей, что позволяет включить его в схему патогенетического лечения макулярного отека. Доказана возможность коррекции патоморфологических изменений в макулярной области сетчатки глаза и окружающих ее тканей при экспериментальном макулярном отеке в условиях направленного применения пролонгированных кортикостероидов в сравнении с традиционным методами лечения данной патологии. Показан выраженный противоотечный эффект метода направленной имплантации коллагеновой губки, пропитанной триамцинолоном ацетатом, в супрахориодальное пространство при лечении макулярного отека в эксперименте. Коррекция макулярного отека в эксперименте путем адресной доставки пролонгированного кортикостероида в супрахориоидальное

пространство является новым методом лечения данной патологии по сравнению с традиционными.

Положения, выносимые на защиту:

1. Структурные преобразования различных отделов сетчатки глаза в условиях экспериментального макулярного отека при спонтанном лечении свидетельствуют о развитии выраженных в ней воспалительных, деструктивных процессов.

2. Направленное применение кортикостероидов на основе коллагеновой гемостатической губки в комплексе традиционных средств лечения макулярного отека позволяет уменьшить явления интерстициального отека, воспаления и деструкции тканей в зоне повреждения.

3. Сравнительный анализ местного направленного применения пролонгированных кортикостероидов на коллагеновой гемостатической губке в супрахориоидальное пространство как метод направленной доставки лекарственного вещества выявил патоморфологическое подтверждение его эффективности по сравнению с традиционным методом лечения.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), а также доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Морфология» (Новосибирск, 2008,2009).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в учебном процессе на лекционных и практических занятиях кафедр патологической анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, анатомии человека Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, где в полной мере отражены основные результаты работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 226 источников (69

отечественных и 157 зарубежных авторов). Текст иллюстрирован 13 таблицами, 8 диаграммами и 25 микрофотографиями.

Личный вклад автора. Весь представленный диссертационный материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленной задачи и намеченных целей нами был проведен анализ литературы по исследуемой теме. Не найдя в литературе информации о наличии экспериментальных исследований по созданию отека макулы, автор разработал модель экспериментального макулярного отека на животных.

В качестве экспериментальных животных были выбраны кролики породы шиншилла в количестве 60 (120 глаз), одного возраста, массой 2,0 — 2,5 кг, которые содержались в стандартных условиях вивария (18-22 °С).

Содержание, кормление, уход и выведение из эксперимента кроликов осуществляли в соответствии с требованиями «Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (утверждены Главным Государственным санитарным врачом СССР от 06.04.73 № 1045 — 73») и приказа № 755 от 12.08.1977 Министерства Здравоохранения СССР «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».

Была проведена первая серия эксперимента: моделирование макулярного отека. Макулярный отек был вызван путем введения 0,5-процентного масляного раствора скипидара в параорбитальную клетчатку, что подтверждалось визуально и при гистологическом исследовании.

После этого животные были разделены на 3 опытные группы (по 18 кроликов, 36 глаз):

1-я группа — животные с признаками отека макулы без лечения (спонтанное течение);

2-я группа — контрольная (традиционное лечение) — животные с признаками отека макулы, которым проводились парабульбарные инъекции тауфона и эмоксипина 1 раз в день;

3-я группа — основная (опытная) — животные с признаками отека макулы, которым проводилось введение триамцинолона ацетата на коллагеновой губке в супрахориоидальное пространство.

Читайте так же:  Бельмо картинки

Шесть кроликов служили в качестве интактного контроля.

Контрольную группу с введением только коллагеновой гемостатической губки в супрахориоидальное пространство решено было не создавать, т.к. такие экспериментальные исследования уже были проведены ранее (Киселева O.A. и др., 2003) в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, которые показали, что коллагеновая гемостатическая губка может быть рекомендована для введения ее в качестве лечебного средства в супрахориоидальное пространство при различной офтальмопатологии без каких-либо противопоказаний.

После создания экспериментального макулярного отека далее проводилась операция по доставке триамцинолона ацетата. Операции проводились на обоих глазах животных. Введение триамцинолона ацетата на коллагеновой губке в супрахориоидальное пространство производилось следующим образом: производили вскрытие конъюнктивы от лимба, отсепаровывали ее кзади по направлению к заднему полюсу; в проекции плоской части цилиарного тела выкраивали треугольный лоскут склеры до сосудистой оболочки; вершина лоскута в 4-5 мм от лимба, длина сторон надреза 2-3 мм; шпателем формировали карман в супрахориоидальном пространстве и в него вводили фрагмент коллагеновой губки размером 2-4 мм, пропитанной триамцинолоном ацетатом в количестве 0,1 мл (4,0 мг); на вершину склерального лоскута накладывали 1 узловой шов, на конъюнктиву -непрерывный шов.

Лечебные мероприятия проводились на 3-й день после экспериментально вызванного макулярного отека.

Оценка состояний тканей глаза и макулярной области проводилась визуально и морфологическими методами исследования на 1, 2, 3, 4 неделю, 1,5 и 2 месяца после моделирования макулярного отека и проведения курса лечения.

Для забора глаз на морфологические исследования животных выводили из эксперимента методом воздушной эмболии на фоне глубокого наркоза путем внутримышечного введения 5-процентного раствора тиопентала натрия, по 3 кролика (6 глаз) в каждой группе на каждый срок исследования.

Во всех исследованиях макулярного отека образцы были взяты в одних и тех же топографически строго локализованных участках. Для светооптического исследования фиксация энуклеированных глаз проводилась следующим образом: глазное яблоко помещалось в фиксирующий 10-процентный раствор нейтрального формалина на 2 часа, затем макулярная область отделялась и дополнительно фиксировалась в той же жидкости в течение 2 часов; после промывания проточной водой материал подвергался обычной обработке (обезвоживался в спиртах возрастающей концентрации и заливался в парафин); на санном микротоме готовили серийные срезы толщиной 5-7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон и мвтиленовыи синим.

Оценка структурно-клеточного состояния макулярной области проводилась при помощи световой микроскопии с использованием стандартных гистологических и морфометрических методик.

Морфометрия тканевых структур проводилась при помощи окуляр— микрометра МОВ-1-1,5х, на светооптическом микроскопе МБИ-15 в соответствии с общепринятыми требованиями (Автандилов Г.Г., 1980; 2002).

При морфометрическом исследовании для каждой группы животных определяли следующие показатели: толщину сетчатки (в мкм), пигментного эпителия, стромы сетчатки, внутренней пограничной мембраны; количество кровеносных сосудов на 1 мм2 и их диаметр (в мкм) в склере и сетчатке. Определялось количество и площадь щелей (прелимфатиков) (в мкм2) в склере и сетчатке.

При цитологическом исследовании в сетчатке и склере изучались следующие показатели: общее количество клеток, клетки пигментного эпителия, макрофаги, нейтрофилы, плазмоциты и лимфоциты.

Статистическая обработка. Для системного статистического анализа использовали пакет прикладных компьютерных программ «STATISTICA-6» (Боровиков В., 2001; Реброва О.Ю., 2002; Халафян A.A., 2008). Проверку нормальности распределения производили путем использования критериев Колмогорова-Смирнова. Статистическую обработку проводили по методике, применяемой для нормального распределения признаков. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М ± т, где М — среднее выборочное, am- стандартная ошибка среднего. Достоверность различий при парном сравнении величин определяли по параметрическому критерию Стьюдента t (при всех подсчетах достоверными считали различия при р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфологическое исследование макулярной области при развитии макулярного отека в эксперименте без лечения. Как показали проведенные исследования (таблица 1), через 1 сутки после воспроизведения макулярного отека наблюдается отек сетчатки и макулярной области.

Динамика морфометрических показателей макулярной области при

моделировании макулярного отека без лечения (в мкм) (М±т)

Показатели Контроль Сроки наблюдения (сутки)

Толщина сетчатки 319,1 ±7,7 347,4 ±11,0* 383,0 ±8,8** 422,1 ± 9,5** 386,8 ± 8,3*

Толщина эпителия 26,71 ± 0,96 12,23 ±2,77* 11,71 ±1,96* 28,36 ±2,63* 36,54 ±3,56*

Толщина стромы 282,0 ±9,6 329,0 ± 15,8* 367,0 ±9,3* 389,8 ± 8,4* 345,3 ± 6,5*

Количество щелей 69,5 ± 9,4 78,6 ±3,3 97,0 ±7,1** 112,4 ±6,1* 96,5 ±4,8**

Плошадь щелей (мкм2) 34,0 ± 2,1 90,3 ± 4,3* 117,3 ±7,0** 137,9 ±8,6** 98,0 ±5,2**

Сетчатка представлена отечной тканью, утолщена, разрыхлена. Толщина ее в этот период наблюдения увеличивается в 1,3 раза. Выявляется резко выраженное расширение межклеточных щелей, их площадь возрастает в 6,7 раза. Вследствие отека изменяется процентное соотношение клеток воспаления в сетчатке в сторону их выраженного увеличения. Отмечается венозная гиперемия, утолщение стенок ретинальных капилляров, микроаневризмы, тромбоз капилляров. По ходу сосудов отмечается экссудат в следствие отложения плазменных белков и липидов.

К 3-м суткам наблюдения в сетчатке определяется дальнейшее прогрессирование отека. Пограничная мембрана сохраняет свое утолщение. Толщина межклеточного пространства увеличивается на 40,9 % по сравнению с контролем. Определяется увеличение численной плотности сосудов. По ходу сосудов сетчатки усиливается экссудат. Увеличивается количество микроаневризм и количество тромбов в капиллярах. Отмечается утолщение пигментного эпителия сетчатки на 76,7 % за счет набухания ее волокон теряющих правильное расположение. Между стромальными волокнами

появляются широкие длинные щели, количество которых возрастает в 3,9 раза по сравнению с контролем при увеличении средней площади. Число клеток в сетчатке увеличивается за счет возрастания содержания лейкоцитов и макрофагов, диффузно инфильтрирующих сетчатку с максимальным их скоплением в области повреждения (таблица 2).

Изменение клеточного состава сетчатки в динамике развития макулярного отека

без лечения (М ± т)

Показатели Контроль Сроки наблюдения (сутки)

Общее к-во 888,5 ± 47,1 848,3 ± 80,1 1736,8 ±68,8** 2263,3 ± 66,0** 2570,4 ± 70,7**

Макрофаги 0,82 ±0,31 5,76 ±0,25* 11,53 ±0,17** 12,93 ± 0,40** 8,72 ±0,36**

Нейтрофилы 3,26 ±0,15 30,46 ±0,36* 42,94 ±0,51** 41,16 ± 1,21* 35,76 ±0,71**

Плазмоциты 0,60 ± 0,03 0,52 ±0,02* 0,42 ±0,03** 1,65 ± 0,06** 7,67 ±0,59**

Лимфоциты 2,09 ±0,10 1,50 ±1,12 1,85 ±0,53** 3,42 ±0,10** 6,15 ±0,53**

Гистологическое исследование показало, что на 7-е сутки наблюдения сохраняется выраженная отечность сетчатки по сравнению с контрольными показателями. Но по сравнению с предыдущим сроком (3-е сутки) толщина сетчатки снижается. Пигментный эпителий сетчатки на большем протяжении остается утолщенным, отмечается лейкоцитарная инфильтрация. В отдельных участках появляются очаги пролиферации клеток сетчатки, что приводит к увеличению показателя толщины сетчатки. В сетчатке отмечается увеличение межклеточных щелей. Венозная гиперемия сохраняется, стенки ретинальных капилляров утолщены, выявляются микроаневризмы и тромбоз капилляров. По ходу сосудов сетчатки экссудат без изменений.

К 14-м суткам собственное вещество сетчатки по-прежнему значительно инфильтрировано воспалительного клетками. Количество лейкоцитов и макрофагов в ткани сетчатки увеличивается в 15,9 и 12,6 раза, соответственно, по сравнению с аналогичными показателями предыдущего срока. Отмечается появление плазмоцитов и лимфоцитов, преимущественно в подэпителиальных участках. Большинство сосудов имеют утолщенные стенки, просветы в них сужены, что приводит к снижению показателей диаметра сосудов в 3,1 раза по сравнению с контролем (таблица 3).

Динамика изменения показателей сосудистого русла склеры и сетчатки при макулярном отеке без лечения (М ± ш)

Срок наблюдения Склера Сетчатка

Количество сосудов (на 1 мм2) Диаметр сосудов Количество сосудов (на 1 мм2) Диаметр сосудов

Контроль 102,38 ±5,00 21,00 ±2,73 28,31 ±5,01 21,11 ±2,73

1 сутки 86,01 ±4,59* 29,73 ± 5,03* 107,11 ±2,53 28,13 ± 1,97*+

3 сутки 45,36 ±3,87*+ 39,57 ±3,01 69,64 ±3,43*+ 15,63 ±1,78+

7 сутки 57,79 ±3,92*+ 16,68 ±0,43+ 37,28 ±5,65* 21,46 ±2,15*

14 сутки 91,80 ±3,33+ 14,69 ±1,08* 61,36 ±7,36*+ 19,26 ±3,53*

Морфологическое исследование макулярной области при лечении макулярного отека комплексом традиционно используемых препаратов в эксперименте. Как показывают проведенные морфологические исследования при применении традиционных лечебных мероприятий при макулярном отеке в эксперименте (таблица 4) на 1-е сутки после лечения, как и в группе без лечения, определяется утолщение и разрыхление сетчатки, ширина которой составляет 423,86 ± 12,43 мкм.

Динамика морфометрических показателей сетчатки при лечении макулярного отека традиционными методами (в мкм) (М ± т)

Показатели Контроль Сроки наблюдения (сутки)

Толщина сетчатки 319,1±7,7 423,9±12,4* 429,5±7,7* 346,6±7,7** 339,5±4,8*

Толщина пигментного эпителия 26,71±0,96 12,94±1,91* 15,79±0,96* 22,74±0,96** 24,78±1,91

К-во щелей 69,47±9,42 148,72±9,42* 137,8±7,7* 107,1±7,8** 90,38±1,24**

Площадь щелей (мкм2) 34,0±2,1 156,5±2,5* 132,9±10,5** 73,8±4,7** 49,7±2,3**

Количество межпластинчатых щелей равно 148,72 ± 9,42 при средней площади в 156,50 ± 2,46 мм2, что в 2,1 и 4,6 раза соответственно выше значения интактного контроля. Численная плотность клеток пигментного эпителия практически не отличается от таковой в группе без лечения, причем

инфильтрированность сетчатки несколько снижена, общее количество клеток инфильтрата составляет 570,38 ± 21,46 в 1 мм2 и на 32,8 % меньше показателя предыдущей серии. Отмечается максимальное в 4,24 раза увеличение количества сосудов на 1 мм2 площади. Отмечается полнокровие ретинальных капилляров, утолщение их стенок, тромбоз небольшой части капилляров и отдельные микроаневризмы. Около сосудов выявляется экссудат из плазменных белков и липидов.

На 3-е сутки лечения макулярного отека традиционным способом толщина сетчатки достоверно не отличается от показателя группы животных, не получавших лечение. В среднем толщина эпителия на 33,7 % больше, чем в группе нелеченого контроля. В сетчатке в этот срок сохраняется выраженная отечность, толщина ее составляет 429,5 ± 7,7 мкм. Количество межклеточных щелей несколько снижено по сравнению с предыдущим сроком, что в 2,0 и 3,5 раза соответственно меньше аналогичных показателей у животных без лечения. Лейкоцитарная инфильтрация сетчатки в периферической зоне значительная, здесь же отмечаются пролиферативные процессы. Содержание макрофагов увеличивается на 20,9 %, а количество лейкоцитов снижается на 15,7 % (таблица 5). Количество сосудов увеличивается в 4,19 раза в сравнении с контролем, при этом их диаметр достоверно не отличается от показателей контроля. Количество микроаневризм и тромбов в ретинальных капиллярах снижается по сравнению с группой без лечения.

Изменение клеточного состава сетчатки при лечении макулярного отека

традиционными методами (М ± т)

Показатели Контроль Сроки наблюдения (сутки)

Общее к-в о 888,5 ±47,1 570,4 ±21,5** 1228,1 ± 54,2** 2263,3 ± 56,6* 1962,1 ± 54,2**

Макрофаги 0,82 ±0,31 13,62 ±1,29** 13,93 ± 0,68** 10,24 ±0,83** 6,26 ±1,85*

Нейтрофилы 3,26 ±0,15 37,09 ±1,45** 36,21 ±1,15** 30,75 ±1,05** 33,07 ±1,62*

Плазмоциты 0,60 ±0,03 0,58 ±0,16 0,66 ± 0,22 1,82 ±0,46* 0,81 ±0,02**

Лимфоциты 2,09 ±0,10 2,32 ±0,25 4,26 ± 0,44* 5,21 ± 0,49** 0,97 ±0,21**

На 7-е сутки отмечается некоторое снижение толщины сетчатки. Сетчатка на периферии покрыта пигментным эпителием. В отдельных случаях в

центральных частях стромы сохраняется дискомплексация слоев сетчатки. При этом наблюдается снижение числа межклеточных щелей и их площади в 1,28 и в 1,8 раза соответственно по сравнению с предыдущим сроком. Отмечается некоторое снижение содержания макрофагов и лейкоцитов, увеличение в 1,6 раза количества лимфоцитов по сравнению с аналогичным сроком у животных без лечения. Количество ретинальных сосудов снижается по сравнению с предыдущим сроком, но остается увеличенным в 3,26 раза по сравнению с контролем (таблица 6). Стенки сосудов утолщены, в части ретинальных капилляров отмечаются микроаневризмы и микротромбы. Экссудат по ходу сосудов сохраняется, но в меньшей степени, чем в предыдущем сроке.

Динамика изменения показателей сосудистого русла сетчатки при лечении

макулярного отека традиционными методами (М ± т)

Срок наблюдения Сетчатка

Количество сосудов на 1 мм»1 Диаметр сосудов

Контроль 28,31 ±5,01 21,11 ±2,73

1 сутки 120,06 ±3,53 31,03 ±2,16*+

3 сутки 118,61 ± 7,63*+ 23,93 ±2,12+

7 сутки 92,42 ±8,15* 25,43 ±2,32+

14 сутки 82,01 ± 4,36* 23,07 ± 1,72+

К 14-м суткам лечения традиционным способом наблюдается тенденция к нормализации структуры сетчатки. В переходной и периферической зонах сетчатка выстлана более толстым и равномерным слоем клеток пигментного эпителия. Средняя толщина пигментного эпителия равна 24,78 ± 1,91 мкм и остается ниже значения интактного контроля. Несмотря на уменьшение толщины сетчатки по сравнению с предыдущими сроками, все же ее показатели выше контроля на 9,1 %. Отмечается более упорядоченное расположение слоев сетчатки. Это отражается на изменении количества межклеточных щелей и их площади. Однако эти показатели остаются выше показателей интактного контроля на 30,1 % и 46,0 %, соответственно, в условиях лечения макулярного отека традиционными методами. Количество сосудов снижается по сравнению с предыдущим сроком, но выше показателей контроля в 2,89 раза. Диаметр сосудов остается без изменений. В ретинальных капиллярах выявляются единичные микроаневризмы.

По нашему мнению, максимальное увеличение показателей микроциркуляции на 1-е и 3-е сутки эксперимента в группе животных с традиционным лечением макулярного отека связано с включением резервных микрососудов в обменные процессы при этой «аварийной» ситуации. А высокие показатели количества сосудов сетчатки, вероятно, связаны с активацией ангиогенеза и образованием новых сосудов.

Морфологическое исследование макулярной области при лечении макулярного отека путем введения триамцинолона ацетата на гемостатической коллагеновой губке в супрахориоидальное пространство. Добавление к комплексу традиционных лечебных препаратов триамцинолона ацетата на гемостатической коллагеновой губке при супрахориоидальном введении в эксперименте с 1-х суток приводит к заметным изменениям состояния сетчатки глаза при макулярном отеке (таблица 7). Значительно быстрее наступило купирование отека.

Динамика морфометрических показателей сетчатки при лечении макулярного

отека триамцинолоном ацетатом (М ± т)

Показатели Контроль Сроки наблюдения (сутки)

Толщина сетчатки 319,1 ±7,7 376,9 ±4,8* 345,5 ± 8,9*+ 346,7 ± 5,4*+ 321,2 ±7,8

Толщина пигментного эпителия 26,71 ± 0,96 12,71 ± 0,96* 15,19 ±0,48*+ 29,29 ± 1,91*+ 27,36 ± 1,93

Толщина внутренней пограничной мембраны 282,0 ± 9,6 359,2 ± 12,4* 325,0 ±2,9*+ 301,9 ±3,4*+ 289,8 ± 7,8+

Количество щелей 69,47 ± 9,42 121,72 ±4,42* 98,91 ± 7,07*+ 87,13 ±4,78+ 71,38 ±1,24+

Площадь щелей 34,0 ±2,1 120,3 ± 10,2*+ 105,1 ± 14,4* 52,4 ±3,7*+ 35,4 ±3,5+

В сетчатке снижается лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, не обнаружено участков ишемии. Отмечается появление единичных тучных клеток. При гистологическом исследовании, также как и при аналогичных сроках в других группах эксперимента определяется утолщение, разрыхление и отечность сетчатки. Тем не менее, толщина ее в этот период наблюдения составляет 376,93 ± 4,78 мкм, что меньше аналогичных показателей в группах

Читайте так же:  Зондирование дакриоцистита

без лечения, так и в условиях традиционного лечения на 12,7 % и 11,1 % соответственно. Максимально увеличивается количество сосудов на 1 мм2 в 3,42 раза, диаметр сосудов увеличивается в 1,29 раза в сравнении с контрольной группой. По ходу сосудов выявляется экссудат в виде отложения плазменных белков в минимальных количествах. Выраженное полнокровие ретинальных капилляров. Единичные микроаневргомы и тромбы.

На 3-е сутки после супрахориоидального введения триамцинолоном ацетатом на коллагеновой гемостатической губке сетчатка умеренно отечна, толщина ее снижается до 342,46 ± 8,87 мкм. Собственная ткань (строма) разволокнена в меньшей степени, ее толщина составляет 325,04 ± 2,87 мкм, что в 1,3 раза превышает соответствующий показатель группы без лечения. На 18,7 % и 14,4 %, по сравнению с предыдущим сроком, снижается количество межпластинчатых щелей и их площади. В строме сетчатки, наряду с распадающимися клеточными элементами, выявляются делящиеся фибробластоподобные клетки, молодые клетки сетчатого эпителия с крупными, сочными ядрами и резко базофильной цитоплазмой. Их процентное содержание возрастает на 32,8 % по сравнению с предыдущим сроком (таблица 8).

Изменение клеточного состава сетчатки при лечении макулярного отека

триамцинолоном ацетатом (М ± т)

Показатели Контроль Сроки наблюдения (сутки)

Обшее к-во 888,5 ±47,1 1161,4 ±23,6*+ 1483,4 ±77,8*+ 1318,5 ±64,3* 864,7 ± 34,9+

Клет.пигмент. эпителия 91,29 ±0,37 35,97 ± 0,47* 44,77 ±1,96* 61,14 ±0,48*+ 81,88 ±0,22*+

Макрофаги 0,82 ±0,31 21,17 ±0,20*+ 22,24 ± 0,42*+ 13,10 ±0,38*+ 5,56 ±0,62*

Нейтрофилы 3,26 ±0,15 38,28 ±1,83* 26,38 ± 0,57*+ 20,47 ±0,03*+ 4,54 ± 0,72*+

Плазмоциты 0,60 ±0,03 0,61 ±0,01 0,69 ± 0,02* 0,75 ±0,03*+ 0,09 ± 0,005*

Лимфоциты 2,09 ±0,10 3,47 ±0,03*+ 5,72 ±0,17*+ 4,16±0,19*+ 7,19±0,32*+

Количество лейкоцитов снижается в 1,5 раза по сравнению с предыдущим сроком при практически не измененном содержании макрофагов. Отмечается тенденция к увеличению числа плазмоцитов и лимфоцитов, преимущественно в подэпителиальньгх участках. Показатель количества сосудов снижается по сравнению с предыдущим сроком в 1,34 раза, но остается значительно выше интактного контроля в 2,55 раза. В этот срок отмечается максимальное

увеличение диаметра микрососудов. Полнокровие сохраняется. Отмечены единичные микроаневризмы. Тромбоза не выявлено.

На 7-е сутки наблюдения в группе животных, леченных триамцинолоном ацетатом на гемостатической коллагеновой губке супрахориоидально, сетчатка покрыта эпителием неравномерной толщины. Толщина сетчатки на 7,3 % выше показателя интактного контроля. Средняя толщина пигментного эпителия составляет 29,29 ± 1,91 мкм и в 1,5 и 1,3 раза превышает соответствующие показатели групп без лечения и лечения традиционным методом. Толщина внутренней пограничной мембраны сетчатки составляет 301,89 ± 3,39 мкм, что на 7,1 % больше аналогичного показателя группы интактного контроля. Численная плотность межклеточных щелей составляет 87,13 ± 4,78 на 1 мм2, что в 3,0 раза и на 18,7 % меньше соответствующих показателей группы без лечения и при лечении традиционным методом. При этом их площади снижаются в 4,3 раза и на 29,0 %. Количество сосудов остается увеличенным в 1,93 раза в сравнении с контролем, но снижается по сравнению с предыдущей группой в 1,32 раза (таблица 9).

Динамика изменений показателей сосудистого русла сетчатки при лечении макулярного отека триамцинолоном ацетатом на коллагеновой гемостатической

губке супрахориоидально (М ± т)

Срок наблюдения Макулярная область

Количество сосудов на 1 мм»1 Диаметр

Контроль 28,31 ± 1,41 21,11 ±1,53

1 сутки 97,14 ± 6,09* 27,05 ± 1,46*

3 сутки 72,31 ±4,65*+ 29,16 ± 1,50

7 сутки 54,89 ±3,65*+ 27,12 ±1,43

14 сутки 35,43±1,98* 21,39 ±1,38

Диаметр сосудов имеет тенденцию к снижению. Выраженное полнокровие ретинальных капилляров, аневризм и микротромбов не обнаружено.

На 14-е сутки наблюдения в группе животных: в условиях применения комбинированного лечения с использованием триамцинолона ацетата сетчатка полностью покрывается слоем клеток пигментного эпителия с почти полностью восстановленной архитектоникой. Морфометрические параметры, характеризующие состояние отдельных слоев сетчатки, практически не отличаются от контроля. В поверхностных слоях сетчатки отмечаются

единичные сосуды, численная плотность которых снижается в 1,8 раза по сравнению с предыдущим сроком. Пигментный эпителий восстановлен полностью. Количество сосудов выше контрольных цифр во 1,25 раза, но в сравнении с предыдущей группой этот показатель снижается в 1,55 раза. Диаметр сосудов в этот срок эксперимента достоверно не отличается от контроля. Сосуды умеренно полнокровны. В ретинальных капиллярах микроаневризмы и микротромбы не обнаружены.

Как показали наши исследования, наибольший лечебный эффект наблюдается при применении комплексного лечения с добавлением триамцинолона ацетата при его адресной доставке в супрахориоидальное пространство. Под его влиянием в сетчатке происходит выраженное снижение уровня воспалительной реакции, снижение отека, активизируются пролиферативные и анаболические процессы, что обеспечивает ораганотипическую регенерацию тканей сетчатки с восстановлением ее нормальной гистологической структуры.

Как известно, рассматривая возможные механизмы выявленных эффектов триамцинолона ацетата, следует учитывать, что в тканях глаза обнаружены многие регуляторные пептиды, обладающие трофическими и ростовыми свойствами, оказывающие влияние на процессы местного иммунитета и синтеза макромолекул. Так в сетчатке и окружающих ее тканях выявлены метенкефалин, эндорфин, Вещество Р, а-МГС, фактор роста фибробластов и др. (Зиангирова Г.Г. и др., 1997). Исходя из идеи пептидрегуляторного континиуума, непрерывности структурного и функционального взаимодействия регуляторных пептидов можно полагать, что 14-дневное введение триамцинолона ацетата в супрахориоидальное пространство, по-видимому, вызывает восстановление функционального баланса биологически активных пептидов в сетчатке и окружающих тканях. Это в значительной степени обусловливает выявленную в работе нормализацию течения воспалительно-восстановительных процессов в сетчатке.

Известно, что значительную роль в процессах эпителизации играют лимфоциты (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Повышенное количество подэпителиальных лимфоцитов в нашем эксперименте совпадает по времени с активизацией процессов восстановления пигментного эпителия сетчатки.

Выраженный ангиогенез в сетчатке и склере и ускорение эпителизации склеры, выявленные в наших исследованиях, могут быть также связаны с активизирующим влиянием триамцинолона ацетата, а именно, с адресной

доставкой препарата и непосредственного действия на поврежденные ткани и опосредованньм влиянием на тканевые макрофаги (Peluso G., Usami Y., Kosaka Т., 1996), увеличение содержания которых в воспалительном инфильтрате мы определили уже в ранние сроки эксперимента. В последние годы существенное развитие получила концепция, согласно которой раневому макрофагу отводится роль клетки-регулятора репаративного процесса (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983; Кузин М.И., 2000; Правоторов Г.В., 2005). Установлено, в частности, стимулирующее воздействие мононуклеарных фагоцитов на сосудообразование, выделен секретируемый ими митогенный фактор для эндотелия и фибробластов, представляющий собой термолабильный протеин.

Анализ количественных данных, характеризующих состояние кровоснабжения склеры и сетчатки и их дренажной системы — межклеточных щелей — прелимфатиков, показал, что традиционное лечение не приводит к полноценному восстановлению путей микроциркуляции межтканевой жидкости. Тем не менее, в отличие от спонтанно протекающего процесса после создания отека макулы сетчатки проведенное традиционное лечение уже на 3-е сутки приводит к более раннему снижению численной плотности и площади межпластинчатых щелей. К концу наблюдения количество и площадь межпластинчатых щелей остается выше соответствующих значений интактного контроля в 1,3 и 1,46 раза, соответственно. Сохраняется повышенное содержание клеточного инфильтрата. Все выше сказанное свидетельствует о недостаточности проведенного лечения для полноценного восстановления структурно-функциональных характеристик сетчатки и окружающих тканей.

Лимфатическая система неотделима от кровеносной. Как известно, в норме сетчатка не имеет лимфатических сосудов и поддержание ее среды и нормального функционирования клеток осуществляется интерстициальными щелями (прелимфатиками) стромы роговицы и склеры. Они играют роль важного функционального компонента лимфообращения и рассматриваются как неотъемлемая и значимая часть лимфатической системы. Основной функцией лимфатической системы является освобождение интерстициального пространства от избытка тканевой жидкости, макромолекул, микрочастиц и клеточных остатков. Наиболее четко ее роль проявляется в условиях патологии, сопровождающейся деструкцией тканей, в частности при макулярном отеке.

Лимфатические сосуды имеются только в конъюнктиве склеры. Они сообщаются только с тканевыми щелями роговицы и склеры, а тканевой дренаж

в этой области осуществляется терминальными венулами и лимфатиками эписклеры и конъюнктивы.

В наших экспериментах ожоговая травма приводила к выраженному нарушению дренажа сетчатки и окружающих ее тканей, приводила к выраженному отеку макулы, что связано как с повреждением сосудов, так и нарушением структуры межпластинчатых щелей.

При местном адресном применении триамцинолона ацетата на коллагеновой гемостатической губке при макулярном отеке сетчатки наблюдается раннее восстановление ее морфометрических показателей и цитоархитектоники, нормализация сосудистой сети. Это приводит к нормализации обменных процессов, выраженному снижению отечных явлений в макулярной области сетчатки, уменьшению количества и площади межпластинчатых щелей.

Последнее свидетельствует о непрямом лимфотропном влиянии триамцинолона ацетата, приводящему к быстрому восстановлению структурно-клеточной организации сетчатки и окружающих ее тканей.

1. Для морфологического изучения сетчатки глаза при макулярном отеке создана его модель путем параорбитального введения 0,5-процентного масляного раствора скипидара.

2. Патоморфологическое и морфометрическое исследования сетчатки глаза при экспериментальном макулярном отеке показали: длительную репарацию эпителия и стромы в ней, персистенцию воспалительного инфильтрата, состоящего из макрофагов, лимфоцитов, с примесью нейтрофильных гранулоцитов, наличие неправильно расположенных коллагеновых пластин и высоких показателей числа межпластинчатых щелей и увеличение их площади, выявление во все сроки исследования в ретинальных сосудах микроаневризм и микротромбов.

3. Патоморфологические и морфометрические признаки неэффективности традиционного лечения на структуру сетчатки при макулярном отеке были преобладание клеточного пролиферата над волокнистым компонентом сетчатки, сохранение неправильного расположения коллагеновых пластин и умеренно высоких показателей числа и площади межпластинчатых щелей, высокая плотность воспалительного инфильтрата,

состоящего преимущественно из нейтрофилов и макрофагов до 14-х суток, возрастание общего числа сосудов в сетчатке и окружающих ее тканях на 1-е и 3-е сутки, выявление патологически измененных кровеносных сосудов с единичными микроанеризмами.

4. Патоморфологические изменения в сетчатке глаза при включении в традиционный комплекс препаратов триамцинолона ацетата на коллагеновой гемостатической губке путем адресной доставки в супрахориоидальное пространство характеризуются более ранним снижением признаков воспалительной инфильтрации — снижение количества макрофагов и нейтрофилов на 7-е сутки с тенденцией нормализации клеточного состава инфильтрата к 14-м суткам. Применение триамцинолона ацетата стимулирует репаративные процессы в сетчатке, стабилизирует показатели гемолимфоциркуляции: ускоряется купирование отека, микроаневризмы и микротромбы отсутствуют, нормализуется структура интерстиция.

5. Сравнительный анализ традиционного и предлагаемого методов лечения макулярного отека показал выраженное преимущество местного адресного введения триамцинолона ацетата на коллагеновой гемостатической губке в супрахориоидальное пространство, проявляющееся быстрым купированием воспалительной инфильтрации, снижением процессов деструкции, ускорением репаративных процессов, уменьшением макулярного отека, отсутствием осложнений, улучшая эндоэкологическое состояние глазницы.

1. Наличие воспалительных сосудистых деструктивных изменений в сетчатке и окружающих ее тканях необходимо учитывать при патогистологическом исследовании экспериментального и хирургического материала при макулярном отеке различного генеза.

2. При наличии макулярного отека различной этиологии рекомендуется наряду с парабульбарными инъекциями 0,5 мл эмоксипина в чередовании с тауфоном и 50 КЕ коллализина, и 0,5 мл этамзилата натрия введение триамцинолона ацетата 0,1 мл (4 мг) на коллагеновой гемостатической губке в супрахориоидальное пространство.

. 3. Целесообразно применять триамцинолон ацетат на более ранних стадиях развития отека макулы сетчатки в течение 1 мес.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чернышова В. В. Сравнительный анализ результатов лечения макулярного отека сетчатки глаза / В. В. Чернышова // Вестник КРСУ. — 2007. — Т. 7, № 7. -С. 134-137.

2. Чернышова В. В. Диабетическая ретинопатия: современные представления и методы лечения / В. В. Чернышова // Хирургия, морфология, лимфология.

— 2006. — Т. 3, № 6. — С. 53-60.

3. Чернышова В. В. Диабетический отек макулы / В. В. Чернышова // Хирургия, морфология, лимфология. — 2007. — Т. 4, № 7. — С. 54-61.

4. Чернышова В. В. Экспериментальная модель макулярного отека / В. В. Чернышова // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма : мат. VIII Междунар. симп. и IX Чуйской науч-практ. конф. — Бишкек, 2007. — С. 212213.

5. Чернышова В. В. Структурные преобразования макулярной области в динамике развития макулярного отека / В. В. Чернышова // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма : мат. VIII Междунар. симп. и IX Чуйской науч-практ. конф. — Бишкек, 2007. — С. 213-215.

6. Чернышова В.В. Теоретическое обоснование лечения макулярного отека путем имплантации коллагеновой губки пропитанной триамсинолоном ацетатом в супрахориоидальное пространство / В. В. Чернышова // Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма : мат. VIII Междунар. симп. и ЕХ Чуйской науч-практ. конф. — Бишкек, 2007. — С. 215-216.

7. Чернышова В. В. Новый метод лечения рефрактерного диффузного диабетического макулярного отека / В. В. Чернышова, М. А. Медведев // Морфология и хирургия : сб. науч. работ. — Новосибирск, 2007. — Вып. 6.

8. Чернышова В. В. Лечение рефрактерного макулярного отека диабетического генеза на современном этапе / В. В. Чернышова, М. А. Медведев, М. К. Дикамбаева // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана : сб. науч. статей / Медицинский факультет КРСУ. — Бишкек, 2007. — Вып. 7. — С. 224-229.

9. Данько В. В. Применение триамцинолона ацетата при лечении макулярного отека / В. В. Данько, В. А. Головнев, П. А. Елясин // Морфология, лимфология, клиника : сб. науч. тр., поев. 80-летию акад. Ю.И. Бородина.

— Новосибирск, 2009. — С. 119-122.

10. Данько В. В. Применение пролонгированных кортикостероидов при лечении экспериментального диабетического макулярного отека / В. В. Данько, П. А. Елясин // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов : тр. всерос. науч.-практ. конф. с междунар. уч. — Новосибирск, 2009. —С.109-111.

Подпись в печать04.09.09г. Формат 60х 84/16 Усл.печ. л. 1.0 Тираж 100 экз. Заказ № 19п/07 Отпечатано в типографии издательства ОАО «12 Военпроект» 630075, г.Новосибирск, ул. Мичурина, 20. Тел./факс (3832) 224-14-07