Меню

После операции катаракты может быть глаукома

Оглавление:

«Лечение катаракты и глаукомы сразу ускоряет сроки реабилитации». Интервью профессора МНТК «Микрохирургия глаза» Б.Э. Малюгина для портала МЕД-инфо

В ФГБУ «МНТК „Микрохирур­гия глаза“ им. акад. С. Н. Федорова» состо­ялся сеанс «живой» хирур­гии, кото­рый про­шел в рам­ках XV Международ­ной научно-прак­ти­че­ской кон­фе­рен­ции «Современные тех­но­ло­гии ката­рак­таль­ной и рефрак­ци­он­ной хирургии».

Показатель­ная опе­ра­ция с исполь­зо­ва­нием новей­ших фем­то­се­кунд­ных лазер­ных уста­но­вок выпол­ня­лась в режиме онлайн офталь­мо­хи­рур­гами миро­вого уровня. Также демон­стри­ро­ва­лись совре­мен­ные методы лече­ния соче­та­ния гла­у­комы и ката­ракты, вклю­чая лазер­ную фако­эмуль­си­фи­ка­цию ката­ракты на глазу с опе­ри­ро­ван­ной гла­у­ко­мой. Данная уни­каль­ная оте­че­ствен­ная тех­но­ло­гия не имеет ана­ло­гов в мире и вызвала огром­ный инте­рес зару­беж­ных коллег.

Одним из паци­ен­тов «живой» хирур­гии стал Ушаков Николай Фомич, 82 лет, кото­рый ранее был пило­том пас­са­жир­ского само­лета. Так слу­чи­лось, что одна­жды его пас­са­жи­ром стал Святослав Николаевич Федоров, в то время моло­дой талант­ли­вый хирург-офталь­мо­лог и пода­ю­щий надежды уче­ный. И сей­час паци­енту была про­ве­дена уни­каль­ная опе­ра­ция в Комплексе, осно­ва­те­лем кото­рого стал тот самый ака­де­мик С. Н. Федоров. «Все раньше видел, как сокол, — вспо­ми­нает Николай Фомич, — но воз­раст дает знать о себе. Сейчас перед гла­зами стоит туман. А я хочу все видеть и читать».

Операцию про­вел член Европейского и Американского обществ ката­рак­таль­ных и рефрак­ци­он­ных хирур­гов и Международ­ного клуба имплантоло­гов про­фес­сор Борис Эдуардович Малюгин. Нам уда­лось пооб­щаться с про­фес­со­ром после опе­рации.

— В чем заклю­ча­лась осо­бен­ность про­ве­ден­ной опе­рации?

— Это была ком­плекс­ная опе­ра­ция, одно­вре­менно мы выле­чи­вали и ката­ракту, и гла­у­кому. Смысл такой двой­ной опе­ра­ции — в уско­ре­нии в 2 раза сро­ков реа­би­ли­та­ции, при этом одно­вре­менно повы­ша­ется зре­ние и ста­би­ли­зи­ру­ется внут­риг­лаз­ное дав­ле­ние. Есть опре­де­лен­ный выиг­рыш в том, что паци­ент два­жды не соби­рает ана­лизы и гос­пи­та­ли­зи­ру­ется всего лишь раз. Таким обра­зом, двой­ные опе­ра­ции дают суще­ствен­ный медико-эко­но­ми­че­ский эффект.

Что же каса­ется непо­сред­ственно опе­ра­ции, то на пер­вом этапе ката­ракту уда­лили мето­дом уль­тра­зву­ко­вой фако­эмуль­си­фи­ка­ции, кото­рый на сего­дняш­ний день явля­ется самым пере­до­вым и веду­щим. Через раз­рез 1,8 мм (это почти что укол) хру­ста­лик был аспи­ри­ро­ван, и внутрь глаза поме­щена интра­оку­ляр­ная линза — искус­ствен­ный эла­стич­ный хру­ста­лик. Мы имплан­ти­ро­вали его при помощи инжек­тора, в кото­ром хру­ста­лик скла­ды­ва­ется, а внутри глаза рас­прав­ля­ется, зани­мая свое есте­ствен­ное место.

«Смысл двой­ной опе­ра­ции — в уско­ре­нии в 2 раза сро­ков реа­би­ли­та­ции, при этом одно­вре­менно повы­ша­ется зре­ние и ста­би­ли­зи­ру­ется внут­риг­лаз­ное дав­ле­ние»

На вто­ром этапе выпол­нено анти­гла­у­ком­ное вме­ша­тель­ство. Напомню, что суть забо­ле­ва­ния гла­у­ко­мой в том, что про­ис­хо­дит задержка внут­риг­лаз­ной жид­ко­сти вслед­ствие «засо­ре­ния» филь­тру­ю­щей системы, пред­на­зна­чен­ной для вывода лиш­ней влаги из глаза. Повышается дав­ле­ние в глазу. И к этому дав­ле­нию очень чув­стви­тельна одна важ­ней­шая струк­тура — зри­тель­ный нерв. Когда про­ис­хо­дит сдав­ле­ние нерва, его про­во­дя­щие волокна начи­нают поги­бать. Операция слу­жит для того, чтобы дре­ни­ро­вать лиш­нюю жид­кость и нор­ма­ли­зо­вать это дав­ление.

В нашем слу­чае мы исполь­зо­вали спе­ци­аль­ное мик­ро­ско­пи­че­ское дре­ни­ру­ю­щее устрой­ство — шунт, кото­рый обес­пе­чи­вает бес­пре­пят­ствен­ный ток жид­ко­сти изнутри глаза и ее рез­орб­цию окру­жа­ю­щими обо­лочками.

— Есть ли какие-то про­ти­во­по­ка­за­ния?

— Конечно. Если у боль­ного слиш­ком высо­кое дав­ле­ние, то пред­по­чти­тельно опе­ра­ции выпол­нять раз­дельно. Сначала необ­хо­димо ском­пен­си­ро­вать дав­ле­ние, и лишь вто­рым эта­пом про­ве­сти уда­ле­ние ката­ракты. Если у боль­ного есть гла­у­кома в самых началь­ных ее ста­диях и дав­ле­ние пока нор­ма­ли­зо­вано или стре­мится к верх­ней гра­нице нормы, тогда есть смысл уда­лить ката­ракту, а за гла­у­ко­мой про­сто наблю­дать. В каж­дом кон­крет­ном слу­чае хирург дол­жен выбрать пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ный под­ход, опре­де­лив опти­маль­ный и самый корот­кий путь реше­ния про­блемы — поэтап­ный или одно­мо­мент­ный. А в слу­чае выбора этап­ного под­хода, решить, что делать в первую оче­редь, что во вторую.

— Как быстро паци­ент вос­ста­нав­ли­ва­ется после опе­рации?

— Понятно, что нет двух оди­на­ко­вых людей: у одних зажи­вает стре­ми­тельно, у дру­гих мед­лен­нее. Но обычно после соче­тан­ных опе­ра­ций паци­енты 2–3 дня оста­ются под наблю­де­нием в кли­нике, потом мы их отпус­каем домой. Если опе­ра­ции выпол­ня­ются раз­дельно, то паци­ент дома уже на сле­ду­ю­щий день.

В каж­дом кон­крет­ном слу­чае хирург дол­жен выбрать пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ный под­ход, опре­де­лив опти­маль­ный и самый корот­кий путь реше­ния про­блемы — поэтап­ный или одно­мо­мент­ный

— Операция про­во­дится под мест­ным нар­козом?

— Операция про­во­дится не под нар­ко­зом, а с исполь­зо­ва­нием мест­ной ане­сте­зии. Это, как пра­вило, капель­ные пре­па­раты, ино­гда уколы. Если паци­ент нерв­ни­чает, бес­по­ко­ится, мы даем ему более глу­бо­кую ане­сте­зию, внут­ри­вен­ные успо­ка­и­ва­ю­щие пре­па­раты. Если паци­ент спо­коен и хорошо пере­но­сит все про­це­дуры, мы огра­ни­чи­ва­емся зака­пы­ва­нием ане­сте­зи­ру­ю­щих капель.

— В дан­ном слу­чае только капли?

— В дан­ном слу­чае была соче­тана капель­ная и инъ­ек­ци­он­ная ане­сте­зия: исполь­зо­вали капли и внут­ри­венно вво­дили седа­тив­ные пре­параты.

— Во время опе­ра­ции, несмотря на капель­ную ане­сте­зию, паци­ент вообще ничего не чув­ствует?

— Пациент видит яркий свет от опе­ра­ци­он­ного мик­ро­скопа и может чув­ство­вать при­кос­но­ве­ния. В глазу есть несколько видов рецеп­то­ров: так­тиль­ные, кото­рые отве­чают за при­кос­но­ве­ния, боле­вые, тем­пе­ра­тур­ные. Мы отклю­чаем боле­вую рецеп­цию, а вот при­кос­но­ве­ния паци­ент может чув­ство­вать, но это его не бес­по­коит, иначе сде­лать опе­ра­цию было бы про­сто невоз­можно.

— Бывают ли реци­дивы после опе­рации?

— Сказать, что после опе­ра­ции гла­у­кома нико­гда не вер­нется, невоз­можно. Это воз­можно обе­щать паци­енту с ката­рак­той, ну а гла­у­кома куда более ковар­ная болезнь. Коварство в том, что это забо­ле­ва­ние со мно­же­ством скры­тых при­чин. Как пра­вило, при пер­вич­ной гла­у­коме важ­ным явля­ется ком­плекс гене­ти­че­ских изме­не­ний, опо­сре­до­ван­ных обра­зом жизни паци­ента и фак­то­рами риска, при­об­ре­тен­ными в про­цессе жизни. При лече­нии гла­у­комы мы ком­пен­си­руем уро­вень внут­риг­лаз­ного дав­ле­ния, но не тот ком­плекс фак­то­ров, кото­рый при­вел к раз­ви­тию забо­ле­ва­ния. Ведь для этого было бы необ­хо­димо вме­ши­ваться на уровне генома. А раз так, то в после­опе­ра­ци­он­ном пери­оде эти при­чины про­дол­жают рабо­тать, и в отда­лен­ные сроки внут­риг­лаз­ное дав­ле­ние паци­ента может деком­пен­си­ро­ваться. Это зави­сит от ста­дии гла­у­комы, от инди­ви­ду­аль­ных осо­бен­но­стей самого паци­ента, про­цес­сов зажив­ле­ния и руб­це­ва­ния, от вида опе­ра­тив­ного вме­ша­тель­ства. Поэтому мы рас­смат­ри­ваем хирур­гию гла­у­комы как один из эта­пов лече­ния, поскольку такой паци­ент дол­жен наблю­даться у врача всю жизнь, и в опре­де­лен­ные моменты вре­мени мы под­со­еди­няем или соче­таем хирур­ги­че­ские, лазер­ные методы и меди­ка­мен­тоз­ную терапию.

— Есть ли какие-то реко­мен­да­ции паци­енту, чего ему нельзя делать после опе­рации?

— Строгих огра­ни­че­ний нет, есть реко­мен­да­ции при­мерно на 2–3 недели огра­ни­чить физи­че­ские нагрузки и подъем тяже­стей, чтобы за это время все хорошо зажило. Ну а потом чело­век живет обыч­ной нор­маль­ной жизнью.

Глаукома: коллекция заблуждений

Глаукома – хроническое заболевание глаз, которое при отсутствии необходимой терапии может вызвать необратимую слепоту. У пациентов повышается внутриглазное давление, разрушаются клетки зрительного нерва, что и приводит к снижению зрения, а в 6-20% случаев оно теряется безвозвратно.

Более 100 миллионов человек в мире больны глаукомой. В России количество таких пациентов превышает 1,25 миллиона. Редакция Вести.Медицина собрала самые популярные заблуждения о глаукоме, вера в которые не ослабевает с годами. Прокомментировать их мы попросили Аллу Валентиновну Сидорову, доктора медицинских наук, заведующую отделением хирургического лечения глаукомы МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.

Нет симптомов – нет болезни

Нет. Глаукома – коварное заболевание, при котором симптомы появляются достаточно поздно. Среди них затуманивание зрения, появление радужных кругов перед источниками света, например, когда человек смотрит на лампочку или фару автомобиля.

Боль и покраснение глаза появляются тогда, когда вылечить глаукому уже нельзя. Зрение теряется безвозвратно и заболевание переходит в финальную, терминальную стадию.

Особенность глаукомы – отсутствие симптомов на ранней и развитой стадиях заболевания. Сам пациент не догадывается о болезни до тех пор, пока не начнет терять зрение. Чтобы вовремя заметить болезнь, обязательно необходим профилактический осмотр у офтальмолога. Проходить его нужно раз в год, а после 50 лет – дважды в год.

Глаукому лечат только каплями

Нет. Для лечения глаукомы существует множество методик. Например, консервативные методы – капли, которые назначаются для того, чтобы попробовать снять высокое давление, оказывающее травмирующее действие на зрительный нерв.

В мире существует огромное количество противоглаукомных препаратов. Есть такие, которые можно применять для компенсации внутриглазного давления достаточно долго, особенно на ранних стадиях заболевания.

Однако хорошо известно, что глаукома занимает первое место по слепоте в мире и по инвалидизации. Если заболевание перешло в развернутую стадию, то вернуть зрение нельзя никакими средствами. Это значит, что необходимо не только начать терапевтическое лечение, но и вовремя сделать хирургическую или лазерную операцию.

Наиболее эффективным считается комбинированное лечение, сочетающее и медикаментозную терапию (капли) и лазерные методы лечения. При необходимости может быть проведена и хирургическая операция. Например, минимально травматичная – непроникающая глубокая склерэктомия. Такая операция высокоэффективна и позволяет сохранить зрение на долгие годы. Она малоинвазивна, неприятные симптомы после операции длятся всего 1-3 дня.

Фото: Dragon Images/Shutterstock.com

После операции формируется новый путь оттока внутриглазной жидкости. Дело в том, что при глаукоме происходит застой внутриглазной жидкости – это и приводит к повышению внутриглазного давления. Из-за накопления жидкости клетки зрительного нерва постепенно отмирают. При операции происходит сброс избыточной жидкости подобно сбросу воды в плотине.

В общем, нельзя утверждать, что глаукому можно лечить только каплями. Справиться с ней без подключения лазерной операции и хирургии можно не всегда.

Современные капли от глаукомы эффективны и безвредны

Не совсем. Фармакология движется вперед и действительно те капли, которые применяют офтальмологи при начальных стадиях глаукомы или в ургентных случаях, действительно эффективны и помогают снизить внутриглазное давление у пациента на достаточно длительный срок.

Существуют монопрепараты, а также фиксированные комбинации лекарств, которые действительно помогают. Эффективность их не вызывает сомнений, а вот насчет безопасности ответить однозначно нельзя.

Капли содержат действующее вещество в виде раствора, а также консервант бензалконий гидрохлорид. Сейчас выявлены негативные эффекты этого консерванта. При длительном использовании, особенно если врач не меняет препарат и пациент в течение долгого времени применяет одно и то же лекарство, может развиться синдром сухого глаза (покраснение, боль, сухость).

Фото: Alexander Raths/Shutterstock,com

Если 3-4 года использовать капли с консервантом, то в тот момент, когда понадобится хирургическое лечение, оно будет не так эффективно, как могло бы быть, если бы этапа медикаментозного лечения не было. Это связано с тем, что консервант меняет глазную поверхность.

Глаукому можно лечить народными средствами

Нет. Говоря о народных средствах, мы имеем в виду широкий спектр продуктов: травы, продукты жизнедеятельности пчел, все то, что народная мудрость изучала и собирала веками. Несмотря на то, что при каких-то состояниях эти средства действительно могут оказаться полезны, к глаукоме это не относится.

Закапывание растительных препаратов или растворов, использование меда, прием черники в больших количествах никакого влияния на состояние глаза не оказывает.

В результате такой «терапии» зрение не улучшается. При применении народных средств ценное время, когда можно было бы начать нормальное лечение, может быть потеряно, тогда уже и хирургическое лечение оказывается бесполезно.

Фото: Africa Studio/Shutterstock.com

Вместо того, чтобы обращаться к врачу, люди пытаются «лечиться» народными средствами – зрение исчезает и вернуть его становится нельзя.

Глаукомой болеют только пожилые люди

Не совсем так. Глаукома – заболевание пожилых людей. Однако существуют разные формы, например, ювенильная, пигментная, которые появляются и у более молодых людей.

К врачу нужно идти, чтобы исключить глаукому в том случае, если появляются подозрительные симптомы, например:

  • внезапное затуманивание зрения, когда хочется протереть глаза, а улучшения после этого не наступают;
  • постоянные несильные боли – болит глаз и голова со стороны этого глаза.

Почему глаукома возникает у молодых? Дегенерация тканей может быть обусловлена генетически или является последствием внутриутробных изменений.

Глаукома может быть и врожденной. Изменения тканей в этом случае незначительны и повреждения долгое время не дают о себе знать, но с возрастом они смогут проявиться.

Фото: SG SHOT/Shutterstock.com

Операцию нужно делать только тогда, когда зрение значительно ухудшилось

Нет. Мы видим случаи, когда пациенты обращаются к нам после того, как врач уже исчерпал все свои средства: люди закапывают три вида капель, принимают таблетки, но внутриглазное давление никак не снижается, зрение катастрофически падает. Тут уже речь идет об операции.

Мы, специалисты МНТК, неоднократно призывали – не стоит ждать того момента, когда зрение при глаукоме начнет ухудшаться. Даже если пациент получает лечение, нужно помнить, что глаукома, прооперированная на ранней стадии, останавливается. Это позволяет сохранить зрение на долгие годы.

Это огромная возможность для человека сохранить качество жизни и свои зрительные функции такими, какими они были при обращении к врачу.

После операции по глаукоме зрение также улучшится, как после замены хрусталика

В большинстве случаев нет. В некоторых случаях, особенно если уходит очень высокое глазное давление, действительно после операции зрение улучшается. Но в то же время хотелось бы предупредить, что задача такой операции состоит в том, чтобы сохранить зрение, а не в том, чтобы его улучшить.

Мы не ожидаем, что зрение станет лучше как после замены хрусталика. Наша задача – сохранить зрение пациента на долгие годы и остановить прогрессирование болезни.

Фото: Kamol Jindamanee/Shutterstock.com

После операции глаукома больше не появится

Не всегда так. Ответ на этот вопрос во многом зависит от того, на какой стадии было заболевание, когда пациент обратился к врачу. Если мы оперируем пациента на ранней стадии, то при дальнейшем наблюдении у своего офтальмолога, при правильном ведении пациента врачом и соблюдении пациентом всех указаний, заболевание не будет прогрессировать вообще.

Оно остается с пациентом навсегда, но если были приняты все меры – лазерная или хирургическая операция – заболевание будет остановлено на этой начальной стадии и прогрессирования болезни в сторону разрушения клеток зрительного нерва не будет.

Если же пациент обращается на поздней стадии, если есть потеря зрительной функций или потеря полей зрений (и значительная), то в этом случае даже комбинированное лечение неспособно помочь и остановить прогрессирование болезни.

При возникновении каких-то симптомов нужно обратиться к врачу – может понадобиться корректировка или даже повторная операция.

Попасть в ведущее федеральное учреждение для лечения глаукомы очень сложно

Вовсе нет. МНТК открыт для всех. Наша поликлиника работает с 8-30 до 17 часов. Необходимо только направление от районного офтальмолога – имея его на руках, записаться на прием можно по телефону или онлайн. Кроме направления нужен еще паспорт и медицинский полис. Тем, кто хочет лечиться на коммерческой основе, направление не нужно.

Глаукома всегда приводит к слепоте

Нет. Если пациент не занимался лечением, если лечение было начато несвоевременно, то болезнь может прогрессировать и довольно быстро. Это приводит к потере зрения.

Сейчас мы можем задействовать весь спектр возможностей: консервативное лечение, лазерное лечение, хирургическое лечение. Можно использовать каждый подход отдельно или же комбинировать их.

Пациент, который вовремя (в начале заболевания) обратился к врачу, либо заболевание было выявлено на профилактическом осмотре, имеет все шансы на сохранение зрения и качества жизни. В том случае, если глаукома существует более года, то желательно не откладывать лазерное или хирургическое лечение.

Число заболевших глаукомой увеличивается во всем мире от года к году. Это связано с ростом продолжительности жизни и с совершенствованием диагностики. Количество больных может увеличиваться, но важно, чтобы не росло количество тех, кто потерял зрение полностью. Самое правильное, что можно сделать – вовремя обратиться к врачу.

Вопрос обзора
Целью этого систематического обзора было сравнить эффективность и безопасность комбинированной операции по коррекции глаукомы и катаракты по сравнению с операцией только по коррекции катаракты.

Актуальность
Катаракта и глаукома — лидирующие причины слепоты во всем мире. Для хорошего зрения необходимо, чтобы хрусталик (линза) глаза был прозрачным. Катаракта — это помутнение хрусталика, которое чаще встречается с возрастом. Наиболее распространенным лечением катаракты является хирургическая операция, в ходе которой мутный хрусталик глаза человека удаляется и, обычно, замещается искусственной линзой. Глаукома — хроническое прогрессирующее заболевание оптического нерва, которое приводит к необратимой потере зрения. Самым важным фактором риска, ассоциированным с глаукомой является высокое давление в глазу, известное как внутриглазное давление (ВГД). Таким образом, лечение глаукомы ставит целью снизить ВГД и предотвратить потерю зрения. Когда лекарства и лазерное лечение больше не могут снизить ВГД, необходима хирургическая операция. Самая распространенная операция при глаукоме называется трабекулотомией, при которой создается отверстие в стенке глаза, чтобы выпустить жидкость из глаза и уменьшить ВГД.

Так как многие пожилые люди имеют и катаракту, и глаукому, должно приниматься решение провести обе операции в одно и то же время или только операцию по коррекции катаракты. Это решение тяжело принять, потому что операция по коррекции глаукомы может ускорить прогрессию катаракты, а операция по коррекции катаракты может независимо снизить ВГД, и проведение обеих операций может увеличить частоту осложнений.

Характеристика исследований
Мы включили девять исследований, в которые были включены в общей сложности 655 человек (657 глаз). Участники имели глаукому и возрастную катаракту, и каждое исследование сравнивало комбинированную операцию катаракты и глаукомы против операции только по коррекции катаракты. Семь испытаний были проведены в Европе, одно в Канаде и Южной Африке, и одно в Соединенных Штатах. Три испытания были проведены в нескольких центрах, и период наблюдения варьировал от 12 до 30 месяцев после операции. Доказательства актуальны по 3 октября 2014.

Основные результаты
Мы сделали выводы из доступных доказательств, что комбинированная операция глаукомы и катаракты может привести к несколько большему уменьшению ВГД через год после операции по сравнению с операцией только по коррекции катаракты. Однако, вследствие различий в эффектах среди отдельных исследований и возможности смещений в результатах исследований этот вывод не является определенным. Различие между комбинированной операцией и операцией только по коррекции катаракты по уровню осложнений было неопределенным. Не было информации по долгосрочным исходам (пять или более лет после операции).

Качество доказательств
В целом, качество доказательств было от чень низкого до низкого вследствие различий в характеристиках исследований (например, тип операции по поводу глаукомы) и вследствие плохой отчетности (плохого представления результатов) по исходам во включенных исследованиях. Эти факторы могут влиять на эффекты лечения, при сравнении комбинированной операции по коррекции глаукомы и катаракты против операции только по коррекции катаракты.

Катаракта и глаукома: современные методы лечения

Рассказывает профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения глаукомы Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Валерий Петрович ЕРИЧЕВ.

Рассказывает профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения глаукомы Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Валерий Петрович ЕРИЧЕВ.

Катаракта

С ВОЗРАСТОМ человек приобретает не только житейскую мудрость, знания и профессиональный опыт. Кроме этого, к сожалению, в организме начинают происходить такие физиологические изменения, когда грань между здоровьем и болезнью становится малоразличимой. Старение и увядание создают фон, на котором развивается целый букет заболеваний, в том числе органов зрения.

Читайте так же:  Сухость и отек век

В сложной оптической системе глаза хрусталик занимает особое место. Это так называемая биологическая линза, напоминающая двояковыпуклое стекло, не имеющая ни сосудов, ни нервных окончаний, которая и позволяет человеку хорошо видеть.

В норме хрусталик абсолютно прозрачен. Он состоит из воды, белков, минеральных веществ. Питается за счет внутриглазной жидкости, которая постоянно вырабатывается в глазу и омывает хрусталик. С возрастом и при ряде заболеваний в этой жидкости скапливаются продукты обмена, которые могут оказывать токсическое действие, в том числе и на хрусталик. Это приводит к нарушению его питания и, как результат, к потере прозрачности. Появление помутнений на хрусталике и называется катарактой. Характер помутнений, количественная и качественная их оценка обусловливают разнообразие типов катаракт.

Ни один человек не застрахован от катаракты. На образование катаракты могут повлиять абсолютно разные факторы: вредные условия труда, неправильное питание, отсутствие витаминов, внешние излучения, например радиация. Часто развитие катаракты является осложнением целого ряда заболеваний, как общего характера, так и глазной патологии. Может она развиваться у больных диабетом, после травматического повреждения глаза, при некоторых воспалительных заболеваниях органа зрения. Катаракта, как правило, возникает сначала на одном глазу, почему-то чаще на левом, и совсем необязательно развивается с одинаковой интенсивностью на обоих глазах.

Признаки катаракты разнообразны, но в основном это расстройство зрения. Поначалу оно снижается незначительно. Перед глазами могут появляться «летающие мушки».

У одних такое состояние длится годами, у других процесс созревания катаракты идет довольно быстро. Хрусталик становится все более мутным, иногда набухает, увеличиваясь в объеме, что, как правило, сопровождается повышением внутриглазного давления и требует неотложного лечения. В стадии зрелой катаракты острота зрения снижается настолько, что человек отличает лишь свет от тьмы и практически не видит предметы. Естественно, при катаракте не помогут никакие самые сильные очки: ведь на пути световых лучей стоит непроницаемая преграда — мутный хрусталик.

Профилактика

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ препараты, способные избавить человека от этого заболевания, пока не разработаны. Нет и специальной профилактики. Мы ведь не можем исключить из жизни вредные воздействия — излучения, радиацию. А вот предупредить уже имеющуюся начальную стадию катаракты можно.

Созданы и широко применяются капли, помогающие замедлить процесс созревания катаракты. Эти капли, получившие общее название витаминных, содержат ферменты, аминокислоты, витамины, микроэлементы. Систематическое применение таких капель улучшает питание и обменные процессы в хрусталике, тем самым сдерживая развитие катаракты. Но полностью остановить процесс помутнения невозможно, его лишь удается приостановить на какое-то время. Выпускаются капли разными фирмами и предназначены для постоянного использования. Какими каплями пользоваться, каким должен быть режим закапывания — все это решает врач, который учитывает характер помутнений хрусталика, причины, вызвавшие развитие катаракты, сопутствующие заболевания.

Лечение

РАНО или поздно проблему катаракты придется решать хирургическим путем. При этом вовсе не обязательно ждать полной потери зрения. Много веков назад катаракту удаляли следующим способом, который получил название «реклинация»: знахари выдавливали рукой помутневший хрусталик, и он падал на дно глаза. Человек после этого мог видеть. Плохо, не более чем на 2-3%, возвращалось зрение, но это уже была не полная слепота. А диагностировали катаракту очень просто. Мутный хрусталик имеет белесоватый вид и в области зрачка выглядит как белое или серое пятно.

Сегодня эффективным и радикальным способом лечения катаракты во всем мире принято считать хирургическое вмешательство. Если больной трудоспособного возраста из-за развивающейся катаракты не может выполнять привычную работу или испытывает затруднения в быту, необязательно ждать полного помутнения хрусталика. Современные технологии позволяют удалять катаракты любой зрелости. Благодаря широкому внедрению в практику лечения глазных заболеваний современных микрохирургических технологий все оперативные вмешательства по поводу удаления катаракты малотравматичны и протекают, как правило, без серьезных осложнений.

Наиболее распространенный способ экстракции катаракты — удаление всего содержимого хрусталиковой сумки с сохранением при этом ее задней стенки. Это создает идеальные условия для имплантации искусственного хрусталика из полимерного материала. Эти разработки связаны с именем академика Святослава Федорова. Он сделал очень много, чтобы этот способ нашел широкое применение в нашей стране. Есть версия, что пришли к идее создания искусственного хрусталика совершенно случайно. Один летчик попал в аварию, и осколок стекла, из которого была сделана кабина, попал ему в глаз. Хрусталик был удален, но летчик не потерял зрения — оказалось из-за стекла, которое осталось в глазу.

Но первый опыт имплантации искусственного хрусталика принадлежит английскому офтальмологу Ридли, который сделал эту операцию в 1949 году. Примерно в конце 1960-х годов для удаления катаракты стали применять низкочастотный ультразвук. Этот способ назвали факоэмульсификацией, и в последние десятилетия он получил особенно широкое распространение. Удаление катаракты через малые и сверхмалые разрезы делает эту операцию малотравматичной, снижает риск возможных осложнений. Правда, с помощью такого метода можно удалять не все катаракты, так как есть риск отрицательного влияния ультразвуковых колебаний на ткани глаза, прежде всего на роговую оболочку.

После удаления катаракты глаз лишается очень важной оптической детали — хрусталика. Преломляющие свойства других оптических сред — роговицы, влаги передней камеры, стекловидного тела — недостаточны для получения хорошего зрения. Поэтому оперированный глаз нуждается в помощи, в дополнительной коррекции. Функцию удаленного хрусталика могут выполнить очки, контактные линзы или искусственный хрусталик.

Наиболее физиологичный и удобный способ коррекции — имплантация искусственного хрусталика. Но это не означает, что он может быть применен в каждом случае удаления катаракты. Состояние тканей глаза, сосудов, некоторые заболевания пациента могут воспрепятствовать имплантации искусственного хрусталика. Но есть ситуации, при которых нельзя ставить искусственный хрусталик взамен удаленного. При некоторых патологиях это чревато осложнениями. Например, хроническое, с частыми обострениями поражение суставов, воспалительные заболевания глаз, которые сведут исход операции к минимальному результату.

Возраст сам по себе, даже преклонный, не является противопоказанием для операции по поводу катаракты. Хорошо отработанная микрохирургическая техника, различные модели искусственных хрусталиков, способы обезболивания — все это делает операцию хорошо переносимой, обеспечивающей высокий уровень медицинской, профессиональной и социальной реабилитации пациентов.

Глаукома

В СТАРИНУ глаукому называли «болезнью аристократов». Возможно, потому, что при этом заболевании категорически противопоказан тяжелый физический труд. На самом же деле болезнь эта не щадит ни богатых, ни бедных.

Глаукома — коварное заболевание, которое приводит к необратимой потере зрения. Из-за повышения внутриглазного давления происходит полный распад зрительной функции. Протекает болезнь бессимптомно. В этом как раз и заключается ее коварство. Она никак не проявляется в начальных стадиях. Бывает ухудшение качества зрения в определенное время суток, могут появляться мушки перед глазами, затуманивание, появление радужных кругов вокруг источника света. Любой физический и оптический дискомфорт глаза должен насторожить и явиться поводом для обращения к врачу. Увы, больной замечает полную потерю зрения на одном глазу, как правило, совершенно случайно. Закрывает один глаз, и оказывается вдруг, что другой ничего не видит. Все наши усилия направлены на то, чтобы выявлять глаукому на ранних стадиях. К большому несчастью ранняя диагностика глаукомы затруднена и диагностируется уже в продвинутой стадии, когда вернуть утерянное зрение уже нельзя и речь может идти только о том, чтобы сохранить то зрение, которое у пациента осталось.

Спровоцировать развитие глаукомы могут и неврологические расстройства, гипертония, сахарный диабет, эндокринные нарушения, заболевания почек и желудочно-кишечного тракта. Часто глаукома передается по наследству. В группе риска люди, чья профессиональная деятельность связана с физическим напряжением и нагрузкой на глаза. Например, работники горячих цехов, спортсмены-тяжелоатлеты. Особенно осторожным надо быть тому, кто подолгу засиживается за компьютером, — излучение, идущее от работающего монитора, очень вредно для глаз.

К сожалению, и профилактики глаукомы не существует. Только ранняя диагностика и наблюдение. Лечение глаукомы пожизненно. Она не излечивается полностью. Просто создаются условия, при которых удается сохранить остатки зрения. Это серьезное комплексное лечение.

Однако можно не допустить стремительного развития болезни, соблюдая три несложных правила: не нервничать, не напрягаться и беречь глаза. Больным глаукомой противопоказан тяжелый физический труд, работа, при которой надо сильно наклонять голову, ночные смены, ненормированный рабочий день. Телевизор рекомендуется смотреть в хорошо освещенной комнате. Напрягать глаза, например читать, писать, шить, можно, но при хорошем освещении. При появлении в глазах неприятных ощущений надо сразу же сделать перерыв.

Одно из важнейших условий — нормальный отдых. Только не при «интимном» освещении: длительное пребывание в полумраке утомляет глаза, и не на дискотеке: яркие, резкие вспышки цветомузыки в темноте могут спровоцировать острый приступ.

Основой медикаментозного лечения глаукомы являются миотики — средства, снижающие внутриглазное давление и суживающие зрачок (пилокарпин, карбохолин, ацеклидин, прозерин, армин). Применяются они в виде капель или мазей. Разумеется, назначать препараты и определять дозировку должен врач.

Глаукома довольно часто сочетается с катарактой. А можно сказать и иначе. В глаукомном глазу катаракта возникает чаще, чем в глазу, не имеющем глаукомы. Глаукома отягощает лечение катаракты, в том числе и хирургическое. Часто лечение катаракты и глаукомы совмещают, особенно если речь идет о хирургической операции. При глаукоме тоже можно имплантировать искусственный хрусталик взамен удаленного.

«АиФ. Здоровье» и профессор Валерий Еричев рекомендуют:

    Обязательно, особенно лицам старше 40 лет регулярно обследоваться у окулиста. В первую очередь, для выявления глаукомы.

Закапывать витаминные капли, в надежде, что это предотвратит в будущем помутнение хрусталика, без назначения врача не следует. Витаминные капли, как и каждый лекарственный препарат, назначается врачом с учетом индивидуальной клинической ситуации.

  • Больным глаукомой не стоит употреблять в пищу острые приправы, пряности, соленья, жирное мясо. Объем жидкости, выпиваемой в день, не должен превышать 5-6 стаканов. А вот кисломолочные блюда, особенно свежий кефир, овощи, хлеб грубого помола, капуста, чернослив очень полезны.
  • Рецепты народной медицины

    На начальной стадии глаукомы могут помочь травяные сборы.

    • Этот настой полезно пить на ночь, непосредственно перед сном. Он успокаивает нервы и снижает глазное давление: смешайте 3 столовые ложки сухих листьев грецкого ореха, 2 чайные ложки цветов шиповника, 1 чайную ложку корня шиповника, маленький, с четверть кусочка сахара растертый корень алоэ. Заварите сырье в 1/2 литра кипятка, настаивайте 30 минут, процедите и пейте 12 дней по столовой ложке на ночь. Готовый отвар храните в холодильнике. Сделайте трехдневный перерыв и пейте еще 12 дней.

    Очень полезны овощные соки.

      Смешайте порезанные кубиками 200 г моркови, 100 г свеклы, 150 г сельдерея, 100 г огурца и 50 г петрушки. Овощную смесь пропустите через мясорубку или соковыжималку и пейте отжатый сок в течение дня.

  • Особенно полезен морковный сок — как в коктейле, так и отдельно. Можно смешивать его с медом или молоком.
  • Но едва ли не самая полезная для глаз ягода — черника. Она усиливает остроту зрения, уменьшает усталость глаз.

      Смешайте по половине стакана ягод и меда. Храните «сладкое лекарство» в холодильнике и съедайте в день по 1-2 столовые ложки.

  • С вечера залейте кипяченой водой столовую ложку черники. Утром за 10 минут до завтрака съешьте ягоды.
  • Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты

    Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты

    На правах рукописи

    НАУМОВА Марина Владиславовна

    ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ

    14.00.08 — Глазные болезни

    диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Работа выполнена на кафедре глазных болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

    доктор медицинских наук, профессор

    Субботина Ирина Николаевна

    доктор медицинских наук, профессор

    Коротких Сергей Александрович

    доктор медицинских наук, профессор

    Азнабаев Булат Маратович

    Государственное учреждение «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

    заседании диссертационного совета К 208 019 01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образоваши Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

    С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454021, Челябинск, пр Победы, 287

    Автореферат разослан г

    Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

    профессор А.И. Кузин

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Помутнение хрусталика является частой сопутствующей патологией при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) По данным литературы, у больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой 4% и 1,4% соответственно (Чирикчи Л Е , Мальцев ЭВ , 1994) и прогрессирует быстрее В течение 1-2 лет катаракта переходогт из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (Абрамов В Г , Курышева Н И , Жердецкий А С , 1993) В настоящее время гавестно 3 основных подхода к проблеме хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы 1) только экстракция катаракты (ЭК) с имплантацией шпраокулярной линзы (ИОЛ), 2) комбинированная антиглаукомная операция (АГО) с ЭК и имплантацией ИОЛ («тройная процедура»), 3) двухэтапное лечение, когда первым этапом протводнтся АГО, а вторым — ЭК с имплантацией ИОЛ Много работ посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии Следует отметить, что работы, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литературе (СаЬп МА, 1лп ЬК 1998. Рле<1тап 08, 1атре1 Н Б , ЬиЬогшк! Ь Н 2002)

    В последние годы вопрос о целесообразности имплантации шпраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу шпраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ (Еричев В Л, Филлипова

    То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном внутриглазном давлении (ВГД) глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике (УататоШ Т, 2001) Некоторый огпимизм в лечении глаукомной оптической не йро пат ли обусловлен появлением пептидных биорегуляторов — цигомединов (Курышева Н И, 2006) В офтальмологии широкое распространение получили ретиналамин и кортексин. В настоящее время постоянно совершенствуются пути введения не йро пр оте ктор ньгх препаратов

    Цель исследования Оценить сравнительную эффективность различных вариантов хирургического лечения больных с глаукомой и катарактой и разработать подходы к адекватной терагаш актуального сочетания болезней, повысить функциональные результаты хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

    1 Сравнить эффективность только экстракции катаракты на фоне глаукомы с комбинированным вмешательством и с поэтапными операциями по поводу глаукомы и катаракты

    2 Изучить динамику ВГД после экстракции катаракты при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению катаракты на фоне глаукомы

    3 Исследовать взаимосвязь между осложнениями три оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

    4 Дать оценку результатам оперативного лечения катаракты с имплантацией инграокулярной линзы у монокулярных больных с глаукомой.

    5 Сравнить эффективность комбинированных вмешательств с имплантацией интраокулярной линзы, при которых в качестве ангиглаукомного компонента применена синусотрабекулэктомия или непроникающая глубокая склерэктомия

    6 Изучить влияние пептидного биорегулятора ретиналамина на зрительные функции больных глаукомой и возможность применения его во время ангиглаукомной операции.

    Впервые предложена концепция, определяющая тактику выбора оперативного лечения при сочетании глаукомы и катаракты

    Впервые показано, что каждому хирургическому подходу к оперативному лечению глаукомы и катаракты соответствует характерная только для него динамика внутриглазного давления

    Впервые научно доказана взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

    Впервые научно обоснована возможность совмещения нейропротекторной терагаш (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) и ангаглаукомной операции (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22 09 2006 г)

    Усовершенствована методика проведения непроникающей глубокой склерэктомии (свидетельство о регистрации интеллектуального гюодукта № 7320070016 от 27 02 2007 г)

    Практическая значимость работы

    В клиническую практику внедрен комплекс мер по оптимизации выбора хирургической тактики при сочетании глаукомы и катаракты, установлена возможность совмещения нейропротекторной терапии и антиглаукомной операции, что вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных с актуальным сочетанием болезней

    Положения, выносимые на защиту

    — Поэтапные операции имеют преимущества перед остальными хирургическими подходами в стабилизации зрительных функций, в частности сохранении поля зрения

    — Интраоперационные и послеоперационные осложеюния при хирургическом лечении глаукомы и катаракты зависят от стадии глаукомы, уровня внутриглазного давления до операции и сопутствующей патологпн

    — Нейропротекторная терапия (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией

    Основные положения диссертации сообщены на заседании Пермского офтальмологического общества (Пермь, 2005), конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2006), VI конференции офтальмологов Прикамья (Пермь, 2006) По теме диссертации опубликовано 9 работ

    Внедрение рез>льтатов исследования

    Результаты исследования внедрены в работу трех офтальмологических отделений Пермской краевой клинической больницы, офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №2 им доктора Ф X Граля, офтальмологического отделения ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России, а также в учебный процесс кафедры глазных болезней ГОУ ВПО ПГМА

    Структура и объем работы

    Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка Работа илчюстрироваиа 46 таблицами и 17 рисунками Библиографический указатель включает 200 источников (96 отечественных и 104 зарубежных)

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    По виду хирургического вмешательства пациенты основной группы были разделены еще на 3 группы (рис. 1).

    Рисунок I. Распределение пациентов основной группы.

    Первую группу составили 46 больных (46 глаз) в возрасте от 57 до 86 лет (средний возраст — 73.57±5,50) с компенсированным ВГД на фоне лазерных операций и (или) минимальной медикаментозной терапии, которым была произведена только ЭК роговнчньш разрезом с имплантацией ИОЛ. Вторую группу составили 90 пациентов (90 глаз), которым было выполнена ЭК с имплантацией ПОЛ в комбинации с 2-мя различным» АГО. Поэтому эта группа была разделена еще па 2 подгруппы. Первую подгруппу составили 44 пациента (44 глаза) возрасте от 57 до 84 лет (средний вочраст — 74,11±6.54), которым одномоментно была произведена Н1 СЭ в комбинации с ЭЭК с имплантацией ПОЛ роговнчньш разрезом. Вторую подгруппу составили 46 пациентов (46 глаз) в возрасте от 56 до 85 лет (средний возраст — 73,30±5,97), которым одномоментно была выполнена СТЭ в комбинации е ЭК и : имплантацией ПОЛ единым корпеоеклеральпым доступом. В третью группу вошли 50 больных (50 глаз) в возрасте от 55 до 86 лет (средний — 71,04±6,57), у

    которых ВГД стабилизировано ранее выполненной СТЭ Им была произведет ЭК с имплантацией ИОЛ роговичным доступом

    Клинико-анамнестическая характеристика групп сравнения представлена в таблице 1.

    Таблица 1 Клинико-анамнестическая характеристика групп сравнения

    Параметры Группа 1 (п=46) Группа 2, подгруппа 2 (п=46) Группа 3 (п=50) Ри Р2-з Рьз

    Возраст 73,57±5,50 73,30±5,97 71,04±6, 57 0,67 0,16 0,08

    Пол м 45,65% (п=21) 39,13% (п=18) 42,00% (п=21) 0,34 0,47 0,44

    ж 54,35% (п=25) 60,87% (п=28) 58,00% (п=29)

    Стадия I 23,91% (п=11) 6,52% (п=3) 6,00% (п=3) 0,02 0,62 0,01

    Стадия П 63,04% (п=29) 67,39% (п=31) 52,00% (п=26) 0,41 0,09 0,19

    Стадия Ш 13,04% (п=б) 26,09% (п=12) 42,00% (п=21) 0,09 0,08 0,002

    Читайте так же:  Близорукость и атрофия

    Катаракта начальная 39,13% (п=18) 41,30% (п=19) 40,00% (п=20) 0,50 0,53 0,55

    Катаракта незрелая 58,70% (п=27) 56,52% (п=26) 52,00% (п=26) 0,50 0,41 0,33

    Катаракта зрелая 2,17 (п=1) 2,17 (п=1) 8,00% (п=4) 0,75 0,21 0,21

    Подвывих хрусталика 10,86% (п=5) 13,04% (п=б) 8,00% (п=4) 0,5 0,45 0,32

    Единственный глаз 6,52% (п=3) 10,87% (п=5) 26,00% (п=13) 0,36 0,05 0,01

    Гипертоническая болезнь 63,04% (п=29) 52,17% (п=24) 66,00% (п=33) 0,20 0,12 0,46

    Ишемическая болезнь сердца 34,78% (п=16) 30,43% (п=14) 36,00% (п=18) 0,41 0,36 0,54

    Цереброваскулярная болезнь 23,91% (п=11) 34,78% (п=16) 36,00% (п=18) 0,18 0,54 0,14

    Сахарный диабет 17,39% (п=8) 17,39% (п=8) 8,00% (п=4) 0,61 0,14 0,14

    У 173 (93,01%) пациентов произведена экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭК), у 13 (6,99%) — интракапсулярная ЭК Всем больным имплантированы ИОЛ различных моделей, в том числе заднекамерные Т-26 у

    117 (62,90%), Shtorz — у 27 (14,51%), Appalens — у 20 (10,75%), Сергиенко — у 6 (3,23%) и переднекамерные ИОЛ фирмы Alkon у 16 (8,61%) больных Острота зрения у пациентов всех групп до операции колебалась от светоошущения с неправильной проекцией света до 0,3

    Отдельно проанализированы результаты обследования и лечения 32 (32 глаза) больных с ПОУГ и начальной катарактой, не требующей оперативного лечения, в возрасте от 54 до 85 лет Всем этим пациентам была произведена СТЭ типичным образом В конце операции 16 больным был введен ретиналамин в субтеноново пространство в дозе 5 мг с помощью специальной канюли, остальные 16 пациентов составили контрольную группу

    Все больные госпитализированы в плановом порядке На догоспитальном этапе они прошли полное клиническое обследование и при необходимости лечение у терапевта, стоматолога, отоляринголога Для оценки глаукомного процесса и степени зрелости катаракты больным проводили следующие исследования визометрия, рефрактометрия, авторефрактокератометрия, кинетическая периметрия, статическая периметрия на автоматическом периметре «Периком», биомикроскопия, гониоскопия с помощью гониоскопа Краснова или линзы Goldmann, офтальмоскопия в прямом и обратном виде с оценкой состояния диска зрительного нерва, суточная тонометрия тонометром Маклакова (10 г), электротонография, электрофизиологические исследования, эхобиометрия

    Методы статистического анализа

    Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета программ Statistica 6 0 на персональном компьютере модели IBM PC (Pentium 300) При статистической обработке материала использованы методы вариационного, корреляционного анализов Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М ± Sd, где М -средняя арифметическая, Sd — ее стандартное отклонение Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось с помощью критерия Фишера Корреляционный а наш в проводился с использованием непараметрического критерия — статистика Спирмена (Rs) Достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни Парные сравнения зависимых выборок проводились с использованием не параметрического критерия Вилкоксона Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05

    Прирост показателей рассчитывался по формуле (I) Д (дельта) = (А — В)/А*100% (1), где А — исходный показатель, В -показатель в динамике через n-ое количество времени.

    Эффективность ЭК у больных с ПОУГ в 3-х группах сравнения оценивали по следующим показателям наличию операционных и послеоперационных осложнений, уровню ВГД до, после операции и в отдаленном периоде, остроте зрения в динамике, полю зреши после операции и в отдаленном периоде Виды и частота операционных осложнений в группах сравнения представлены в таблице 2

    Таблица 2 Виды и частота операционных осложнений в группах сравнения

    Параметры Группа 1 (п=4б) Группа 2 подгруппа 2 (п=4б) Группа 3 (п=50) Р12 Р2-з Ри

    Общее количество 15,22% (п=7) 15,22% (п=7) 8.00% (п=4) 0,68 0,45 0.22

    Надрыв сфинктера зрачка 8,70% (п=4) 6.52% (п=3) 6,00% (п=3) 0,34 0,54 0,45

    Смещение капсулы хрусталика 4,35% (п=2) 6,52% (п=3) 2,00% (п=1) 0,50 0,52 0,73

    Выпадение стекловидного тела 4,35% (п=2) 4,35% (п=2) 0 0,90 0,23 0,23

    Статистически значимой разницы в частоте операционных осложнений во всех 3-х группах сравнения не выявлено Однако выпадение стекловидного тела, которое сопровождало или не сопровождало смещение капсулы хрусталика, было зафиксировано только в I и во П группах Это произошло потому, что у данных пациентов до оперативного лечения не был диагностирован подвывих хрусталика из-за ригидного узкого зрачка и смещения кпереди иридохрусталиковой диафрагмы (так как уровень ВГД до операции у этих пациентов был от 25 до 30 мм рт ст) Выявлены достоверные различия по уровню ВГД до операции между пациентами, подвергшимися передней витрэктомии, и пациентами без витрэктомии. ВГД у пациентов с выпадением стекловидного тела во время операции было 27,00+2,55 мм рт ст, а у пациентов без этого осложнения ВГД до операции было достоверно ниже -23,73±4,03 мм рт ст (р=0,047)

    В Ш группе больных при нормализованном ВГД диагноз подвывиха хрусталика при дооперационном обследовании ставился во всех случаях и при выявлешш иридодонеза или факодонеза хирург заранее подбирал соответствующую модель ИОЛ, опорные элементы которой можно было бы подппггь к радужке или склеральной губе операционного разреза для профилактики дислокации ИОЛ

    Из осложнений послеоперационного периода отмечены гифема, внутриглазная типертензия, экссудативная воспалительная реакция П и Ш степени, частичный гемофтальм, кератопатия, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) (таблица 3)

    Таблица 3 Виды и частота послеоперационных осложнешш в группах

    Параметры Группа 1 (п=46) Группа 2 подгруппа2 (п=4б) Группа 3 (п=50) Р1.2 Рг-з Рм

    Гифема 15,22% (п=7) 32,61% (п=15) 22,00% (п=11) 0,043 0,17 0,28

    Гипертензия 6,52% (п=3) 4,35% (п=2) 12,00% (п=б) 0,50 0,16 0,29

    Экссудатов ная реакция 2,17% (п=1) 21,74% (п=10) 10,00% (п=5) 0,004 0,10 0,12

    Частичный гемофтальм 0 0 6,00% (п=3) 0,14 0,14

    Кератопатия 0 2,17% (п=1) 0 0,48 0,48 —

    ЦХО 4,35% (п=2) 8,70% (п=4) 0 0,28 0,18 0,26

    Статистически значимая разница по наличию гифемы отмечена только между I и П группами (р=0,043) Кроме того, наблюдалась зависимость частоты разв1пия гифемы от наличия сопутствующих заболеваний, в частности ИБС Среди пациентов с ИБС частота гифемы в послеоперационном периоде составила 33,33% (п=16), в сравнении с частотой гифемы у лиц без ИБС -18,09% (п=17) (р=0,03б) Достоверно меньшее количество пациентов с экссудативной воспалительной реакцией выявлено в I группе (р=0,004) в связи с меньшим объемом хирургического вмешательства и начальной стадией глаукомы По остальным параметрам в группах сравнения не вьивлено статистически значимых отличий.

    Динамика ВГД до операции, после оперативного лечения и в отдаленном периоде при различных оперативных подходах имеет свои особенности (рис 2) В I группе снижение ВГД было статистически достоверно, как в раннем (р=0,01) так и в отдаленном периоде (р=0,03) Во П группе достоверное снижение ВГД с 27,46+2,69 мм рт ст до 20,04±3,26 мм рт ст (р=0,00001) произошло в раннем послеоперационном периоде, тогда как в отдаленном периоде ВГД практически не изменилось по сравнению с послеоперационным (р=0,69) В Ш группе в раннем послеоперационном периоде ВГД достоверно увеличилось д0 21,72±3,25 мм рт ст (р=0,004), в отдаленном периоде претерпело недостоверное в сравнении с послеоперационным снижение до 20,17±2,8б мм ртст(р=0,34) и стало сопоставимо с ВГД до операции.

    Динамика ВГД в группе!

    исходно отдал период

    Динамика ВГД во группе!!

    исходно отдал период

    Динамика ВГД в группе III

    Рисунок 2 Динамика ВГД в группах сравнения

    Статистически значимой разницы по уровню ВГД и количеству используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами сравнения не зафиксировано

    Острота зрения в отдаленном периоде при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты достоверно увеличилась и не различается между группами (рис 3)

    Поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось в I и П группах, не претерпело достоверных изменений только в Ш группе, где операции по поводу глаукомы и катаракты были выполнены поэтапно (табшща 4)

    исходно отдал период

    Рисунок 3 Динамика остроты зрения в группах сравнения

    Таблица 4 Динамика полей зрения в группах сравнения (М±8с1)

    Параметр Ранний послео пера цио нный период Отдаленный период Р

    I группа 389,39±48,99 360,91+97,00 0,07

    П группа 352,69± 100,91 326,73-121,86 0,005

    Ш группа 304,8б±105,84 286,35±109,22 0,21

    Нами проведен анализ результатов оперативного лечения пациентов с катарактой и глаукомой не в зависимости от 3-х видов подхода к выбору тактики оперативного лечения, а от стадии глаукомного процесса. Пациентов с I стадией глаукомы было 17 (12%), со II стадией- 86 (61%), с Ш стадией — 39 (27%) человек (рнс.4).

    Рисунок 4, Раетределение пациентов по стадиям глаукомы.

    Больные с различными стадиями глаукомы были вполне сопоставимы, т.е. статистически не различались по возрасту, полу, типу катаракты, наличию или отсутствию подвывиха хрусталика, исходному ВГД до операции и его суточным колебаниям. □ также остроте зрения до операции-

    Операционные осложнения у больных с I стадией глаукомы не наблюдались вообще, у пациентов со П стадией глаукомы операционные осложнения отмечены в 10.47 % случаев, у пациентов с Ш стадией — в 17,95%. В послеоперационном периоде осложнения были у 3 (17,65%) пациентов с I стадией глаукомы (в т.ч. сразу 2 вша осложнений — у одного человека), у 30 (34,89 %) пациентов со 11 стадией глаукомы (в т.ч. сразу 2 — у 3 человек), у 22 (56,41 %) пациентов с Ш стадией глаукомы (в т.ч. сразу 2 — у 5 человек).

    Несомненно, что именно пациенты с Ш стадией глаукомы имеют наибольшее количество операционных и послеоперационных осложнений при любых видах оперативного лечения, у них же отмечено наибольшее количество повторных хирургических вмешательств.

    Наиболее низкая острота зрения в отдаленном периоде отмечена у больных с Ш стадией глаукомы (0,213±0.150). ВГД за период наблюдения у больных с I и 11 стадиями глаукомы не изменилось, у больных с Ш стадией глаукомы достоверно снизилось (с 21.25+3,76 до 18.71±1.97). Однако для поддержания нормального ВГД шестерым пациентам со П стадией глаукомы дополнительно произведена ЛРТП. одному пациенту с Ш стадией глаукомы -реСТЭ. В отдаленном периоде поле зрения достоверно сузилось только у пациентов со 11 стадией глаукомы, сужение полей зрения у больных с Ш стадией глаукомы статистически недостоверно (р=0.20). у пациентов с I стадией глаукомы поле зрения за период наблюдения не изменилось.

    О I стадия В И стадий □ III стадия

    Отдельно проведен анализ результатов лечения катаракты у 21 монокулярного больного (на парном глазу — терминальная глаукома) с ПОУГ У 15 (71,42%) монокулярных пациентов с катарактой и ранее оперированной глаукомой (СТЭ) выполнена экстракапсулярная ЭК с имплантацией заднекамерных ИОЛ роговичным доступом, у 1 (4,76%) больного -ишракапсулярная ЭК с имплантацией переднекамерной ИОЛ, у 5 (23,81%) пациентов выполнена ЭЭК в комбинации с СТЭ единым корнеосклеральным подходом с последующей имплантацией ИОЛ. Всем монокулярным пациентам имплантированы ИОЛ Пациенты с Ш стадией ПОУГ в группе монокулярных больных составляли 38,10%, а в группе сравнения (121 больной с двумя функционально сохранными глазами) — 25,62% (р=0,18)

    Интересен факт, что почти половина монокулярных больных страдает еще и цереброваскулярной болезнью с энцефалопатией (47,62% по сравнению с 28,93% в группе контроля, р=0,077) Можно предположить, что именно по этой причине больные и теряют зрение на парном глазу, т к не понимают тяжести своего состояния, наблюдаются нерегулярно, забывают применять гипотензивные препараты Только снижение зрения на единственном глазу заставляет их обратиться за медицинской помощью Во время оперативного вмешательства у монокулярных больных осложнений отмечено не было Послеоперационные осложнения (кроме гипертензии) в группе с единственным функционально сохранным глазом (ЕСФГ) отмечены в меньшем проценте случаев (но это не является статистически достоверным), а частичный гемофтальм и дистрофия роговицы не встречались Гипертензия в послеоперационном периоде у монокулярных больных отмечена у 5 больных при всех трех хирургических подходах (таблица 5)

    Таблица 5. Виды и частота послеоперационных осложнений у монокулярных больных и в группе сравнения

    Параметры Монокулярные Группа Р

    Гифема 14,29% (п=3) 24,79% (п=30) 0,22

    Гипертензия 23,81% (п=5) 4,96% (п=б) 0,01

    Наличие экссудата 14,29% (п=3) 10,74% (п=13) 0,43

    Частичный гемофтальм 0 2,48% (п=3) 0,62

    Дистрофия роговицы 0 0,83% (п=1) 0,85

    ЦХО 0 4,96% (п=6) 0,31

    Уровень ВГД в отдаленном периоде у монокулярных больных и в группе контроля достоверно не различался (р=0,77) Средняя острота зреши у пациентов с ЕСФГ была 0,259+0,147, в группе контроля — 0,360±0,205 (р=0,008) Поле зрения у монокулярных пациентов в отдаленном периоде было

    достоверно уже. чем в группе к о! про ля. хотя при выписке из стационара поля зрения в группах статистически не различались.

    Нами проаналтоированы результаты хирургического лечения 90 пациентов с катарактой и ПОУГ, которым была произведена комбинированная операция. 44 пациентам была протведена одномоментная комбинированная операция; НГСЭ и ЭК роговичным разрезом с имплантацией ИОЛ. Эти пациенты составили основную групп)’. Группу сравнения (контрольную) составили 46 пациентов, которым одномоментно была выполнена СТЭ в Комбинации с ЭК и имплантацией ИОЛ единым корнеосклералъным доступом («тройная процедура»). Пациенты основной группы п группы сравнения полностью сопоставимы по полу, возрасту, стадии глаукомы, сопутствующей патологии т.к. статистически значимых различий между ними выявлено не было. Однако но уровню ВГД. использованию гипотензивных препаратов и остроте зрения до операции основная группа была достоверно менее тяжелой. Отмечено большее количество осложнений во время операции в контрольной группе, но статистически значимой разницы в частоте операционных осложнений в группах сравнения не выявлено. Наиболее благоприятно послеоперационный период протекал у пациентов основной группы.

    Уровень ВГД до операции, при выписке из стационара и в отдаленном периоде в основной и контрольной группах представлен на рисунке 5. Статистически значимых различий в уровне ВГД после операции и в отдаленном периоде не выявлено.

    П Основная группа а Группа сравнения

    Рисунок 5. Динамика ВГД в основной и контрольной группах.

    Средняя острота зрення в отдаленном периоде в основной группе была 0.30±0,21. в конпрольной группе — 0,35±0.20 (р=0,21). Несколько более низкая ос 1рота зрения в основной группе связана с тем, что у 4 пациентов была выявлена возрастная макулодистрофия (ВМД) сетчатки.

    В основной группе поле зрения по сумме 8 меридианов в отдалённом периоде в сравнении с послеоперационным периодом имело тенденцию к сужению (р-0.15), в группе сравнен:« произоншо достоверное сужение полей зрения по сумме 8 меридианов в отдалённом периоде, в сравнении с

    послеоперационным периодом (р=0,05) Тем не менее, при достоверно более низком ВГД и достоверно более высокой остроте зрения до операции в основной группе, чем в контрольной, не выявлено статистически значимых отличий по уровню ВГД, остроте зрения, количеству используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде наблюдения в группах сравнения Для того, чтобы НГСЭ по гипотензивному эффекту приближалась к трабекулэктомии, необходимы дополнительные хирургические манипуляции для уменьшения рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости Для этого использовали инграсклеральное микродренирование по П И Лебехову (1986). по С Ю Астахову (1989), частичное удаление шлеммова канала или предложенный нами способ наложения нерассасываюгцихся швов под поверхностный склеральный лоскут (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 7320070016 от 12 02 2007 г)

    Таким образом, на основании полученных данных о количестве и частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений, стадии глаукомы, степени зрелости катаракты, динамике уровня ВГД и зрительных функций, количестве используемых гипотензивных препаратов нами составлен алгоритм для выбора хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты, представленный в виде таблицы

    Уровень ВГД Гипотензивные препараты Стадия глаукомы Степень зрелости катаракты Хирургическая тактика

    А Монотерапия 1-П любая Только ЭК с ИОЛ

    Ш нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

    А 2 и более препарата 1-П нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

    Ш нестабил незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ

    В 2 и более препарата 1-П начальная Поэтапно

    незрелая и зрелая Комбинированная с НГСЭ

    Ш начальная Поэтапно

    незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ

    С 2 и более препарата Любая начальная и незрелая Поэтапно

    зрелая Комбинированная со СТЭ

    Кроме основной группы проанализированы результаты обследования и лечения 32 (32 глаза) больных с ПОУГ и начальной катарактой, не требующей оперативного лечения, в возрасте от 54 до 85 лет Всем этим пациентам была произведена СТЭ типично Нами предложен способ совмещения нейропротекторной терапии с антиглаукомной операцией (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22 09 2006 г) В конце операции 16 больным был введен ретиналамин в субтеноново пространство, остальные 16 пациентов составили контрольную группу Для введения ретиналамина в субтеноново пространство в завершении антиглаукомной операции использовали разрез конъюнктивы, сделанный в начале операции для субтеноновой анестезии Вводили 5 мг вещества, растворенного в 0,5 мл физиологического раствора, с помощью специальной канюли, шогнутой по форме глазного яблока Группы были полностью сопоставимы по численности, полу, возрасту, тяжести основного заболевания, уровню ВГД до и после операции, остроте зрения и полям зрения по сумме 8 меридианов, так как статистически значимых различи»! между группами по этим параметрам выявлено не было (таблица 6)

    Таблица 6 Параметры сравнения основной и контрольной групп

    Параметры Основная группа (п=16) Контрольная группа (п=16) Р

    Возраст 70,25±7,26 67,00±7,97 0,21

    Пол ж 50,00% (п=8) 56,25% (п=9) 0,5

    м 50,00% (п=8) 43,75% (п=7)

    Стадия глаукомы П 18,75% (п=3) 18,75% (п=3) 0,6

    Ш 81,25% (п=13) 81,25% (п=13)

    ВГД до операции 32,25+3,19 30,13±2,33 0,07

    ВГД после олеращш 16,69+2,09 16,00+2,56 0,50

    Острота зрения 0,34±0,25 0,49±0,31 0,17

    Поле зрения 261,56+104,45 291,56±119,43 0,56

    Отдаленные результаты изучены у всех пациентов через 6 месяцев Острота зрения в основной группе за период наблюдения недостоверно повысилась, в то время как в контрольной группе — поншилась

    Статистически значимой разницы но уровню ВГД в отдаленном периоде между основной и контрольной группами выявлено не было (таблица 7).

    Таблица 7. Динамика ВГД в основной и контрольной группах

    Параметр Основная группа (п=16) Контрольная группа Сп= ] 6) Р

    ВГД до операции 32.25+3,19 30,13+2.33 0.1

    ВГД после операции 16.69+2.09 1б,00±2,5б 0,50

    ВГД через 6 месяцев после операции 17.56+3.18 19.69±3.93 О.Ю

    Миотики да 6.25 # (п=1) 25.00% (п=4) 0.17

    нет 93.75% (п=15) 75.00% (п=12)

    Бета-б локаторы да 25,00% (п=4) 25-00% (п=4) 0,66

    нет 75,00% (п=12) 75.00% (п=12)

    В основной группе исходная сумма по 8 меридианам составила 2б1.56±104.45, через 6 месяцев эта сумма составила 259,07±Ш5,49. Итак, поля зрения по сумме 8 меридшнов в основной группе за 6 месяцев не претерпели достоверных изменений (р=0.95). В контрольной же группе исходная сумма по 3 меридианам составила 291.5б±1 19.43. через 6 месяцев эта сумма достоверно снизилась до 245.63±114,23 (р-0.02) (рис.б). Можно предположить, что именно не йр о протекторная терапия позволила пациентам основной группы стабилизировать зрительные функции.

    оснокнля : ] :.( кош рольная группа

    0 до операции 0 терез 6 месяцев

    Рисунок б. Динамика полей зрения внутри каждой группы

    При статистической обработке данных и поиске коррелятивных связей между различными зависимыми друг от друга показателями выявлена любопытная и не очень понятная на первый взгляд зависимость

    В основной группе исходное ВГД устойчиво коррелировало с А суммы полей зрения (Дь=-0,61, р=0,01), тогда как во контрольной группе данной корреляции не существует (Я,=-0,001, р=0,99) Такая же ситуация с показателем ДВГД АВГД устойчиво коррелирует с А суммы полей зрения (118=-0,53, р=0,03) в основной группе, подобная корреляция отсутствует во контрольной группе (Я,=-0,02, р=0,91) (рис 7)

    Другими словами, чем выше было ВГД до антиглаукоматозной операции и чем на большее количество мм ртутного столба снизилось ВГД после операции, тем на большее количество градусов расширилось поле зрения через 6 месяцев после операции Факт расширения полей зрения при нормализации ВГД после операции казался бы очевидным, если бы эта зависимость прослеживалась в обеих группах

    Можно предположить, что для реализации этих очевидных зависимостей необходим некий третий фактор, которым и является нейропротекция, особенно актуальная у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы Очевидно, что для стабилизации зрительных функций при глаукоме одного снижения уровня ВГД явно недостаточно Важно использовать каждую возможность введения нейропротекторов как можно ближе к зрительному нерву, из чего логически вытекает идея об использовании любого оперативного вмешательства на глазном яблоке у больных с глаукомой в том числе и в качестве мероприятия по ненропротекции

    Читайте так же:  Чем лечить блефарит век глаза

    27 28 29 30 31 32 33 34 35 3S 3Î

    дельта ВГД до операции

    Рисунок 7 Корреляционная зависимость

    1 Анализ эффективности только экстракции катаракты с IIOJI на фоне лазером оперированной глаукомы и (или) минимальной медикаментозной терапии (I группа больных), комбинированных вмешательств (II группа больных) и поэтапной хирургии (III группа больных) в отношении зрительных функций показал, что при 3-х оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты острота зрения повысилась у всех больных как после операции, так и в отдаленном периоде и достоверно не различалась между группами (I — 0,35±0,178, II — 0,35±0,198, III — 0,34±0,223) Поле зрения за период наблюдения не изменилось только при поэтапных операциях При двух других подходах поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось

    2 ВГД в группе I достоверно снизилось после операции и в отдаленном периоде ВГД во группе II достоверно снизилось после операции и статистически не изменилось в отдаленном периоде В III группе ВГД после операции недостоверно повысилось, в отдаленном периоде понизилось, и стало сопоставимо с ВГД до операции Статистически значимых различий как в уровне внутриглазного давления, так и в количестве используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами не выявлено

    3 Количество операционных и послеоперационных осложнений зависело от стадии глаукомы при III стадии глаукомы их достоверно больше и протекают они тяжелее (56,14% по сравнению с 34,89% во II и 17,65% в I стадии) Смещение задней капсулы с выпадением стекловидного тела возникает при уровне внутриглазного давления до операции 27,00±2,55 мм рт ст, этого осложнения не наблюдается при уровне ВГД до операции 23,73,±3,03 (р=0,04) Достоверно большее количество послеоперационных гифем выявлено у пациентов с сопутствующей патологией, а именно с ишемической болезнью сердца (33,3% против 18,09% у больных без ИБС, р=0,036)

    4 У монокулярных пациентов с глаукомой и катарактой количество операционных осложнений достоверно ниже, чем у пациентов с двумя функционально сохранными глазами (0% и 17,36% в группе контроля, р=0,036) В послеоперационном периоде чаще отмечена гипертензня (23,81% против 4,96%, р=0,01) Динамика зрительных функций монокулярных пациентов в отдаленном периоде такая же, как у больных с двумя функционально сохранными глазами Из сопутствующих заболеваний достоверно чаще отмечена цереброваскулярная болезнь с сопутствующей энцефалопатией (47,62% против 28,93, р = 0,047)

    5 При комбинированных вмешательствах (ЭК+АГО) с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента выявлено достоверно меньшее количество операционных и послеоперационных осложнений Поле зрения, уровень внутриглазного давления и количество используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде статистически

    не отличались от таковых при комбинированных операциях с синусотрабекулэктомией в качестве ангиглаукомного компонента

    6 При применении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции зрительные функции у больных с глаукомой за период наблюдения были стабилизированы по сравнению с контрольной группой, где поле зрения достоверно сузилось Осложнений при введении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операщш отмечено не было

    1 Решение о выборе хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты завиыгг от уровня внутриглазного давления до операции, количества используемых гипотензивных препаратов, стадии глаукомы, стабилизации глаукомного процесса и степени зрелости катаракты Предложен алгоритм принятия решения в виде таблицы

    2 У монокулярных пациентов с сопутствующей энцефалопатией должна быть применена активная хирургическая тактика Более целесообразно применение поэтапных операций. Возможна также и комбинированная операция с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве ангиглаукомного компонента Необходимо тщательно контролировать уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде

    3 Нейропротекторная терапия (в частности введение пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.

    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1 Автоматический статистический периметр «Периком» в клинической практике офтальмолога Методические рекомендации / Б И Вагин, П П Бакшинский, О И Баурина, Н П Волосова, С В Симанова, М В Наумова, В М Будник, Е Т Пирязев — Москва — 1998 г — 29 стр

    2 Результаты одномоментной антиглаукоматозной операщш и экстракции катаракта с имплантацией инграокулярной линзы / Ю Е Горячев, А В Другое, М В Черешнева, О Ю Горячева, М В Наумова // Материалы IX науч — практ конф Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза» Екатеринбург — 2001 — С 64-66

    3 Неперфорирующая хирургия глаукомы / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Пермский медицинский журнал — 5’2006 — том 23 -С 117-120

    4 Первый опыт применения ретиналамина / И Н Субботина, Л Г Веретенникова, О В Оборина, М В Наумова // Сдана в печать

    5 Применение пептидного биорегулигора ретиналамига во время ангиглаукоматозной операции с целью не йро пр о те кш ш / М В Наумова, И Н Субботина // Сдана в печать

    6 Результаты комбинированных одномоментных операций («тройная процедура») три сочетании глаукомы и катаракты / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Пермский медицинский журнал -1*2006.-том23 -С 50-52

    7 Результаты оперативного лечения монокулярных больных с сочетанием глаукомы и катаракты / М В Наумова // Материалы XIV науч -практ конф офтальмологов Екатеринбурга — Екатеринбург — 2006 г — Стр 54-56

    8 Результаты хирургии катаракты у больных с ранее оперированной глаукомой / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА -Пермь —2006 г — С 111-113

    9 Сравнительный анализ эффективности хирургической реабилитации больных ПОУГ и катарактой / И Н Субботина, М В Наумова, А В Другов, О Ю Горячева // Глаукома теории, технологии, тенденции сборник статей IV международной конференции. — Москва — 2006 г -Стр 317-322

    зк иол иэк нгсэ

    ангиглаукоматозная операция внутриглазное давление глаукомная оптическая нейропатия диск зрительного нерва

    единственный функционально сохранный глаз закрытоугольная глаукома задне камер ный инграокулярная линза ингракапсулярная экстракция катаракты не проникающая глубокая склерэктомия лазерная радиальная трабекулопластика передняя камера

    первичная открытоугольная глаукома синусотрабекулэктомия факоэмульсификация катаракты цилиохориоидальная отслойка экстракция катаракты экстракапсулярная экстракция катаракты

    На правах рукописи

    НАУМОВА Марина Владиславовна

    ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАНИИ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ

    14.00.08 — Глазные болезни

    диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Отпечатано в цифровой типографии «Давинчи» Подписано к печати 19 04 2007 г Объем 12 п.л Формат А4 Гаршпура «Times New Roman» Бумага для офисной техники, 80 мг/ м2 Тираж 100 экз

    Оглавление диссертации Наумова, Марина Владиславовна :: 0 ::

    Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВГЗЛЯДЫ НА ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

    1.1. Особенности развития катаракт у больных первичной глаукомой.

    1.2. Основные подходы к хирургическому лечению больных с сочетанием первичной глаукомы и катаракты.

    1.3. Интраокулярная коррекция афакии у больных с первичной глаукомой.

    1.4. Экстракция катаракты на глазах с далекозашедшей стадией первичной глаукомы.V.

    1.5. Хирургическое лечение осложненной катаракты у монокулярных больных с первичной глаукомой.^.

    1.6. Нейропротекторная терапия первичной глаукомы, пути введения лекарственных препаратов.

    Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    2.1. Характеристика клинического материала.

    2.2. Методы исследования.

    2.3. Методики хирургического вмешательства.

    2.4. Методы статистического анализа.

    Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

    С ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ И КАТАРАКТОЙ

    3.1. Результаты экстракций катаракты на глазах с неоперированной ранее первичной глаукомой.

    3.2. Результаты комбинированных вмешательств.

    3.3. Результаты поэтапных операций.

    3.4. Результаты оперативного лечения больных с катарактой и первичной глаукомой в зависимости от стадии заболевания.

    3.5. Результаты оперативного лечения первичной глаукомы и катаракты у монокулярных пациентов.

    Глава 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТРЕХ ОСНОВНЫХ ПОДХОДОВ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

    ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ И КАТАРАКТЫ.

    Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ

    Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ

    РЕТИНАЛАМИНА ВО ВРЕМЯ АНТИГЛАУКОМНОЙ ОПЕРАЦИИ.

    Введение диссертации по теме «Глазные болезни», Наумова, Марина Владиславовна, автореферат

    Актуальность темы. Помутнение хрусталика является частой сопутствующей патологией при первичной глаукоме. По данным литературы, у больных первичной глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в той же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4% и 1,4% соответственно (Чирикчи JI.E., Мальцев Э.В., 1994) и прогрессирует быстрее. В течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой (Абрамов В.Г., Курышева Н.И., Жердецкий A.C., 1993). В настоящее время известно 3 основных подхода к проблеме хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и первичной глаукомы: 1) только экстракция катаракты (ЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), 2) комбинированное одномоментное вмешательство с имплантацией ИОЛ («тройная процедура»), 3) двухэтапное лечение. Только экстракция катаракты без антиглаукомного вмешательства, популяризируемая рядом зарубежных авторов (Onoli Т., Raitta С., 1999), возможна лишь при наличии у больного нормализованного внутриглазного давления (ВГД) при минимальном использовании лекарств, а также отсутствии выраженных изменений поля зрения и диска зрительного нерва. Особенно выражен гипотензивный эффект одной ЭК у больных с закрутоугольной глаукомой (Gunning F.P., Greve E.L., 1998) и псевдоэксфолиативным синдромом. (Merkur А., Damji K.F., Mintsioulis G. et al., 2001). При одномоментном вмешательстве комбинируется антиглаукомная операция (АГО) и ЭК. В отношении антиглаукомного компонента одни авторы предпочитают трабекулэктомию (Wedrich А. et al., 1992; Mamalis N. et al., 1997; Wyse T. et al., 1998), другие — непроникающую глубокую склерэктомию (Малюгин Б.Э., 1997), трабекулэктомию с интрасклеральным микродренированием (Куглеев A.A., Лебехов П.И., Астахов С.Ю., 1991), глубокую склерэктомию (Алимбекова З.Ф., 1999), вискоканалостомию (Gimbel H.V., Anderson H.J., PennoE., 1999; Tetz М, 2006).

    По мнению зарубежных авторов, трабекулэктомия остается золотым стандартом в хирургии глаукомы (Crichton A.C., 2005).

    Двухэтапное вмешательство предполагает проведение первым этапом гипотензивной операции, а вторым — экстракцию катаракты. Отмечено, что если пациент нуждается в более значительном снижении ВГД после операции (например, при развитой или далекозашедшей стадии глаукомы), первично произведенная трабекулэктомия перед экстракцией катаракты будет более предпочтительна (Murchinson J.F., Shields М.В., 1989). В литературе обсуждены и обоснованы вероятные причины неудач при двухэтапной хирургии (Chen Р.Р, Weaver Y.K., Budenz D.L. et al., 1998). Много работ также посвящено сравнению комбинированной и двухэтапной хирургии. Следует отметить, что работ, где сравниваются сразу три основных хирургических подхода к проблеме оперативного лечения глаукомы и катаракты, найдены только в зарубежной литературе (Galin M.A., Lin L.K. 1998, Friedman D.S., Jampel H.D., Lubomski L.H. 2002).

    В последние годы вопрос о целесообразности имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при сочетании глаукомы и катаракты чаще всего решается в пользу интраокулярной коррекции. Этот вид коррекции афакии является наиболее эффективным у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, при которой дефекты в центральном поле зрения усугубляются значительным сужением периферических границ (Еричев В.Л., Филлипова О.М., 1999). Установлен факт (Брошевская Е.Б., 1997; Агафонова В.В., 2000; Балашевич Л.И. 2000) возможности получения благоприятных результатов хирургии катаракты на единственном глазу с сопутствующей глаукомой. Адекватный офтальмотонус крайне важен для обеспечения неосложненного проведения основных этапов операции и сохранения капсульного мешка. Сообщений о проведении комбинированного вмешательства на единственных глазах немного, чаще всего они расцениваются как неоправданный риск увеличения осложнений (Иошин И.Э., 2002).

    То обстоятельство, что в течение 15 лет после успешно выполненной фильтрующей операции и нормализованном ВГД глаукома продолжает прогрессировать по крайней мере у каждого пятого больного, заставляет серьезно задуматься о необходимости проведения нейропротекторной терапии гораздо шире, чем это происходит в повседневной офтальмологической практике (УатапкЛо Т., 2001). Некоторый оптимизм в лечении глаукомы обусловлен появлением пептидных биорегуляторов — цитомединов (Курышева Н.И., 2006). В настоящее время в офтальмологии широкое распространение нашел пептидный биорегулятор ретиналамин, который достаточно вводить в субтеноново пространство глаза 1 раз в 6 месяцев (Хавинсон В.Х., 2000). В литературе обсуждается вопрос о путях введения лекарственных препаратов в терапии глаукомы. Сообщений о совмещении антиглаукоматозной операции с введением лекарственного вещества в субтеноново пространство в доступной литературе не найдено.

    Оценить сравнительную эффективность различных вариантов хирургического лечения больных с первичной глаукомой и катарактой и разработать подходы к адекватной терапии актуального сочетания болезней; повысить функциональные результаты хирургического лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой.

    1. Сравнить эффективность только экстракции катаракты на фоне первичной глаукомы с комбинированным вмешательством и с поэтапными операциями по поводу глаукомы и катаракты.

    2. Изучить динамику ВГД после экстракции катаракты при трех основных оперативных подходах к хирургическому лечению катаракты на фоне первичной глаукомы.

    3. Исследовать взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

    4. Дать оценку результатам оперативного лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у монокулярных больных с глаукомой.

    5. Сравнить эффективность комбинированных вмешательств с имплантацией интраокулярной линзы, при которых в качестве антиглаукомного компонента применена синусотрабекулэктомия или непроникающая глубокая склерэктомия.

    6. Изучить влияние пептидного биорегулятора ретиналамина на зрительные функции больных глаукомой и возможность применения его во время антиглаукомной операции.

    На основе сравнительного анализа различных подходов к хирургическому лечению при сочетании глаукомы и катаракты обоснована тактика оперативного вмешательства, установлена характерная для каждого хирургического подхода динамика внутриглазного давления, взаимосвязь между осложнениями при оперативном лечении глаукомы и катаракты и стадией глаукомы, уровнем внутриглазного давления до операции, наличием сопутствующей патологии.

    Впервые обоснована возможность совмещения нейропротекторной терапии (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) и антиглаукомной операции (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200600046 от 22.09.2006 г.).

    Усовершенствована методика проведения непроникающей глубокой склерэктомии (свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 7320070016 от 27.02.2007 г.).

    Практическая значимость работы

    В клиническую практику внедрен комплекс мер по оптимизации выбора хирургической тактики при сочетании глаукомы и катаракты, установлена возможность совмещения нейропротекторной терапии и антиглаукомной операции, что вносит существенный вклад в решение проблемы медико-социальной реабилитации больных с актуальным сочетанием болезней.

    Внедрение результатов работы в практику

    Результаты исследования внедрены в работу трех офтальмологических отделений Пермской краевой клинической больницы, офтальмологического отделения МУЗ ГКБ №2 им. доктора Ф.Х.Граля, офтальмологического отделения ФГУЗ Медсанчасть № 140 ФМБА России.

    Материалы диссертации включены в программу обучения ординаторов и аспирантов, используются при чтении лекций на циклах усовершенствования врачей.

    Основные положения, выносимые на защиту

    1. Поэтапные операции имеют преимущества перед остальными хирургическими подходами в стабилизации зрительных функций, в частности сохранении поля зрения.

    2. Интраоперационные и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении глаукомы и катаракты зависят от стадии глаукомы, уровня внутриглазного давления до операции и сопутствующей патологии.

    3. Нейропротекторная терапия (в частности введения пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.

    Работа выполнена во II офтальмологическом отделении Пермской областной клинической больницы под руководством д.м.н., профессора И.Н.Субботиной. Апробация работы

    Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

    — Заседании Пермского офтальмологического общества в декабре 2005 года, г. Пермь;

    — Конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии в марте 2006 года, г. Пермь;

    — VI конференции офтальмологов Прикамья в сентябре 2006 года, г. Пермь.

    Публикация результатов исследования

    По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (2 — в рецензируемом журнале), в том числе 1 методические рекомендации МЗ РФ. Получено 2 свидетельства о регистрации интеллектуального продукта.

    Структура и объем работы

    Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 96 работ отечественных и 104 работы иностранных авторов. Объем диссертации 146 страниц машинописного текста. Работа содержит 46 таблиц и 17 рисунков.

    Заключение диссертационного исследования на тему «Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты»

    1. Анализ эффективности только экстракции катаракты с ИОЛ на фоне лазером оперированной глаукомы и (или) минимальной медикаментозной терапии (I группа больных), комбинированных вмешательств (И группа больных) и поэтапной хирургии (III группа больных) в отношении зрительных функций показал, что при 3-х оперативных подходах к хирургическому лечению глаукомы и катаракты острота зрения повысилась у всех больных как после операции, так и в отдаленном периоде и достоверно не различалась между группами (I — 0,35±0,178; II — 0,35±0,198; III — 0,34±0,223). Поле зрения за период наблюдения не изменилось только при поэтапных операциях. При двух других подходах поле зрения за период наблюдения достоверно сузилось.

    2. ВГД в группе I достоверно снизилось после операции и в отдаленном периоде. ВГД во группе II достоверно снизилось после операции и статистически не изменилось в отдаленном периоде. В III группе ВГД после операции недостоверно повысилось, в отдаленном периоде понизилось, и стало сопоставимо с ВГД до операции. Статистически значимых различий как в уровне внутриглазного давления, так и в количестве используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде между группами не выявлено.

    3. Количество операционных и послеоперационных осложнений зависело от стадии глаукомы, уровня ВГД до операции и сопутствующей патологии. При III стадии глаукомы осложнений достоверно больше и протекают они тяжелее (56,14% по сравнению с 34,89% во II и 17,65% в I стадии). Смещение задней капсулы с выпадением стекловидного тела возникает при уровне внутриглазного давления до операции 27,00±2,55 мм рт.ст., этого осложнения не наблюдается при уровне ВГД до операции 23,73,±3,03 (р=0,04). Достоверно большее количество послеоперационных гифем выявлено у пациентов с сопутствующей патологией, а именно с ишемической болезнью сердца (33,3% против 18,09% у больных без ИБС; р=0,036).

    4. У монокулярных пациентов с глаукомой и катарактой количество операционных осложнений достоверно ниже, чем у пациентов с двумя функционально сохранными глазами (0% и 17,36% в группе контроля, р=0,036). В послеоперационном периоде чаще отмечена гипертензия (23,81% против 4,96%; р=0,01). Динамика зрительных функций монокулярных пациентов в отдаленном периоде такая же, как у больных с двумя функционально сохранными глазами. Из сопутствующих заболеваний достоверно чаще отмечена цереброваскулярная болезнь с сопутствующей энцефалопатией (47,62% против 28,93; р = 0,047).

    5. При комбинированных вмешательствах (ЭК+АГО) с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента выявлено достоверно меньшее количество операционных и послеоперационных осложнений. Поле зрения, уровень внутриглазного давления и количество используемых гипотензивных препаратов в отдаленном периоде статистически не отличались от таковых при комбинированных операциях с синусотрабекулэктомией в качестве антиглаукомного компонента.

    6. При применении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции зрительные функции у больных с глаукомой за период наблюдения были стабилизированы по сравнению с контрольной группой, где поле зрения достоверно сузилось. Осложнений при введении ретиналамина в субтеноново пространство во время антиглаукомной операции отмечено не было.

    1. Решение о выборе хирургической тактики при оперативном лечении глаукомы и катаракты зависит от уровня внутриглазного давления до операции, количества используемых гипотензивных препаратов, стадии глаукомы, стабилизации глаукомного процесса и степени зрелости катаракты. Предложен следующий алгоритм принятия решения в виде таблицы.

    Уровень Гипотен- Стадия Степень Хирургическая тактика вгд зивные препараты глаукомы зрелости катаракты

    А Моно- I — II любая ЭК с ИОЛ терапия III нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

    А 2 и более препарата 1-Й нестабил любая Комбинированная с НГСЭ

    III нестабил незрелая и зрелая Комбинированная со СТЭ

    В 2 и более I — II начальная Поэтапно препарата незрелая и зрелая Комбинированная с НГСЭ

    III начальная Поэтапно незрелая и Комбинированная со СТЭ зрелая

    С 2 и более препарата Любая начальная и незрелая Поэтапно зрелая Комбинированная со СТЭ

    2. У монокулярных пациентов с сопутствующей энцефалопатией должна быть применена активная хирургическая тактика. Более целесообразно применение поэтапных операций. Возможна также и комбинированная операция с непроникающей глубокой склерэктомией в качестве антиглаукомного компонента. Необходимо тщательно контролировать уровень ВГД в раннем послеоперационном периоде.

    3. Нейропротекторная терапия (в частности введение пептидного биорегулятора ретиналамина в субтеноново пространство) может быть совмещена с антиглаукомной операцией.