Меню

Полная коррекция при миопии

Оглавление:

Полная коррекция при миопии

Сейчас я буду показывать то, что обычно врачи никогда не показывают пациентам. Точнее, показывается это всё в виде красивого рендера, из которого никак не следует, что прямо в вашей роговице будет пару минут торчать железка. К счастью, вы этого не почувствуете из-за обезболивающей премедикации, не узнаете и не запомните, потому что железка будет не в фокусе.


Введение шпателя для рассекания оставшихся тканевых мостков в разрез роговицы после лазерной обработки, но до извлечения лентикулы

Поехали. Итак, смотрите видео, а я покажу стопкадры с комментариями. Это реальная операция на пациенте в немецкой клинике, запись сделана на устройство вроде «чёрного ящика» аппарата VisuMAX. В данном случае пациент дал согласие на использование записи для учебных целей, обычно доступ к таким записям строжайше ограничен.

Сначала коротко повторим прошлый пост про то, почему вообще надо вырезать вот такую линзу внутри глаза, а потом её доставать:

Если очень коротко, операции прошлых поколений формировали вот такую неприятную «крышку», которая при заживлении держалась на одном лоскуте. Снимается «крышка»-флэп, выпаривается линза, «крышка» кладётся обратно.

Инвазивность высокая, «крышка» не приживается полностью никогда (при травмах и физических нагрузках иногда отрывается с крайне неприятными последствиями), для разрезов используется очень много тепла, проходящего внутрь тканей глаза, сильно повреждается боуменова мембрана как резом, так и тепловыми фронтами.

Идея следующего поколения — вырезать линзу прямо внутри роговицы, а потом доставать её через тоненький разрез без вот этой «крышки». Эффект возможен, поскольку лазеры позволяют фокусироваться внутри ткани, а не на её поверхности. То есть можно выполнять разрез вот по такой схеме:

Теперь смотрим рендер операции:

Сначала нижняя поверхность линзы внутри роговицы, потом верхняя, потом небольшой разрез сбоку — и вынимаем линзу пинцетом.

Это то, что покажет вам любая клиника, чтобы вы не пугались. Реальная операция выглядит вот так (теперь телеметрия):

Сначала пациента просят смотреть на мигающую зелёную лампу. Лампа не просто горит, а именно мигает затем, чтобы человек ловил её в фокус достаточно часто. Глаз делает невероятное количество микродвижений-саккад в секунду, но именно такой темп позволяет хирургу чуть позже произвести правильный захват глаза.

Вот здесь видно тампон в расфокусе (на видео он движется с левой стороны глаза) — это хирург ещё раз протирает поверхность, чтобы застраховаться от микросгустков жира, плавающих по ней. Вторая цель этого касания — проверить, как прошла премедикация. Пациент должен ответить, почувствовал ли он что-то. Почувствовать он ничего не должен, нервы уже отключены тетракаином.

Вот захват приближается к глазу, это хорошо заметно по появлению ближе к зоне резкости радужки:

Выполняется центровка и фиксация пневмозахвата. Сам момент захвата можно увидеть по лёгкому вращению глаза, и этот эффект очень важно контролировать при коррекции астигматизма, ведь поворот на 30 градусов сводит на нет всю операцию для случая астигматизма. Поэтому хирург корректирует центровку.

После успешного захвата мы переключаем диапазон наблюдения из видимого в инфракрасный, чтобы контролировать процесс и не слепить пациента:

Медленно расширяющееся кольцо от краёв глаза к центру — это миллионы микроимпульсов фемтолазера, которые формируют рез по верхней поверхности линзы-лентикулы внутри роговицы. Поверхность роговицы не прорезается. Напомню, главный эффект — испарение нескольких клеток внутри слоя роговицы, а затем освобождение относительно большого количества газа, мягко раздвигающего ткани.

Нижняя поверхность линзы закончена:

Второй круг, который расширяется от центра глаза к краям — это верхняя поверхность линзы, которая также режется внутри слоя роговицы, без прямого «пробивания» поверхности:

Примерно на 01:02 происходит формирование разреза через поверхность роговицы к вырезанной линзе-лентикуле, но на видео это крайне сложно разглядеть. Через этот разрез линза будет доставаться.

Теперь переключение вида (и конец видео с лазера) — пациент из-под управления ЧПУ отдаётся под руки хирурга (фактически он перемещается под аппаратом из-под лазера ближе к рукам врача). Первый шаг — смочить глаз:

Переключение объектива микроскопа, фиксация глаза, чтобы он не дёргался, пинцетом. Это защип, но пациент его не чувствует (из-за обезболивания) и даже не видит пинцет толком (точнее, видит руку хирурга над своей головой):

Разрез для извлечения лентикулы аккуратно разделяется инструментом — шпателем:

Вот это очень интересное место, первым маленьким шпателем выполняется разделение сначала верхнего края линзы и окружающих тканей, а потом нижнего края линзы (на кадре ниже):

Шпатель движется малозаметными рывками — это сопротивление микроспаек, возникающих из-за дискретной структуры разреза, кое-где отдельные волокна не «разлеплены», и их нужно раздвигать. Просто так дёрнуть лентикулу за край нельзя, она может зацепиться, поэтому всегда делается полный проход шпателем по поверхности, чтобы в полость между верхним краем линзы и роговицей и нижним краем линзы и роговицей вошёл воздух. Самая страшная часть выглядит так:

Рука хирурга при этом лежит локтем на специальном упоре, а запястьем упирается на лоб пациента. Шпатель сконструирован так, что даже если хирурга толкнуть (несильно) или пациента отвлечь громким хлопком, то глаз не будет повреждён. Однако все подобные факторы должны строго исключаться.

Итак, линза разделена и готова для извлечения изнутри роговицы. Хирург берёт пинцет и цепляет лентикулу:

Всё. Можно на этом и закончить, но нужно ещё промыть глаз. Вот тут видно, как работает подача жидкости:

Следующая стадия — подача физраствора прямо внутрь образовавшейся полости внутри роговицы:

Как видно дальше, он позже вытечет через тот же разрез, через который была удалена лентикула. Ранее делался второй разрез напротив первого (на другом полюсе глаза), чтобы удалять эту жидкость, но выяснилось, что необходимости в этом нет. Тем более, чем меньше разрез, тем лучше.

Разглаживание во избежание микроскладок:

Затем — снятие фиксирующих плёнок и финал. Можно моргнуть пару раз. Пациент отдыхает несколько секунд, а затем медленно встаёт и идёт в коридор. В каждой клинике в конце коридора висят часы для контроля. Дальше — диалог, чтобы успокоить волнующегося пациента:

— Который час вон там?
— Шесть минут двенадцатого.
— А вы раньше с такого расстояния часы бы различили?
— Ой. Точно.
— Ну вот, всё в порядке.

Пациент успокаивается и отправляется отдыхать. Через 2-3 часа глаз уже ничего не чувствует. Нельзя читать, писать, использовать телефон или планшет-ноутбук день-другой, чтобы способствовать быстрому заживанию (ведь чтение — это «джоггинг» для глаз, потом нельзя в жёсткую сауну или бассейн две недели (пока полностью не заживёт разрез для удаления лентикулы, чтобы не попала инфекция). И всё.

Надеюсь, вы ещё не убежали в ужасе, когда увидели шпатель. Несмотря на пугающее, отмечу, что это одна из самых простых операций. Собирание глаза по кусочкам после ДТП с выниманием осколков стекла и другими побочными прелестями на несколько часов либо точнейшая мануальная работа микроскальпелем куда сложнее и напряжённее.

На вопросы, как именно работает пневмозахват, как удаётся точно вырезать линзу нужной формы и диаметра, что происходит с тканями роговицы на границе реза, и почему вообще такие сложности с вырезанием линзы внутри глаза (и почему это безопаснее всего). Плюс то, как готовится операционная, как хирург успокаивает пациента, как выполняется премедикация, какая есть защита от непредвиденных ситуаций (перебоев питания, проезжающего мимо грузовика) и так далее я отвечу следующим большим постом. И про обещанное сравнение линз и операций тоже позже. Всё это — отдельные темы для обсуждения, и про них чуть позже, увы, много писать не выходит. В первом посте в обсуждении многие темы поверхностно затронуты.

Офтальмолог о лазерной коррекции, работе за компьютером и мифах о глазах

Что на самом деле происходит с глазами из-за регулярного общения с гаджетами? Реально ли работать за компьютером и не терять при этом зрение? Кому можно, а кому нельзя делать лазерную коррекцию? И каким мифам о глазах точно не стоит верить? На эти и другие вопросы о зрении в интервью Anews ответил врач-офтальмохирург Александр Трубилин.

Александр Трубилин — потомственный врач, офтальмохирург, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии ФГБУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

«Катаракта ждет всех нас. Никто ее не избежит»

– Как сегодня в России и в мире обстоят дела со зрением? Какие самые распространенные офтальмологические проблемы?

– В каждой возрастной группе есть особенности. Если говорить про пожилых, то это возрастная катаракта, которая возникает у всех без исключения. Просто какие-то факторы могут спровоцировать раннее появление этого заболевания, но катаракта всех нас ждет, к сожалению, никто ее не избежит.

– Шанса нет вообще ни у кого?

– Совершенно верно. Катаракта — это помутнение в хрусталике, которое вызвано его старением. Но хрусталик может помутнеть в 50 лет, а может и в 90. Ряд факторов могут ускорить процесс.

Однако хорошая новость в том, что сегодня мы прекрасно умеем это исправлять. Если коротко: за 10 минут человека можно избавить от катаракты, заменив его помутневший хрусталик на искусственный.

«Если у родителей нет близорукости, не факт, что у ребенка она не возникнет»

– С пожилыми понятно. А что с молодыми?

– Самая распространенная проблема — близорукость. Чаще она появляется рано, в детском возрасте, и в целом процент населения, страдающий этой рефракционной патологией, с каждым годом растет.

– В чем причина, почему возникает миопия?

– Я вас разочарую: врачи не знают, откуда возникает близорукость. Но мы знаем, какие факторы могут способствовать ее развитию. Наследственный фактор обязательно присутствует в той или иной степени. Вероятность, что у ребенка возникнет близорукость, если у одного из родителей она есть, выше. Но если у родителей нет близорукости, не факт, что у ребенка она не возникнет. Потому что другие факторы могут способствовать самостоятельному развитию миопии у ребенка.

depositphotos.com

– Может ли близорукость быть приобретенной? Например, когда до 30 лет зрение было в порядке, а потом начало падать…

– Скорее всего, какая-то степень близорукости была раньше, просто из-за возникновения более напряженной зрительной работы она увеличилась. Что такое близорукость? По факту, это вытянутый глаз. Когда глаз вытянут, лучи света не фокусируются на сетчатке, а фокусируются перед ней. Поэтому близорукие люди плохо видят вдаль.

У ребенка до 18-20 лет теоретически близорукость может прогрессировать только в силу того, что организм растет. Потом близорукость чаще всего стабилизируется. Редко бывает, что она начинается в 30 и чаще это связано с развитием другой патологии, те же возрастные изменения в хрусталике могут давать миопизацию.

«Офтальмологи не могут сказать: “Просто не сидите за компьютером, тогда вы будете здоровы”»

– Правда ли, что современные люди испытывают больше проблем с глазами из-за развития технологий? Что в действительности гаджеты делают с нашим зрением и так ли все страшно?

– Как врачи, мы понимаем, что нет ничего хорошего в избыточном нахождении перед экраном. В то же время офтальмологи не могут сказать: «Просто не сидите за компьютером, тогда вы будете здоровы».

– Хорошо, тогда возможно ли работать за компьютером и не терять зрение? Какие правила безопасности соблюдать?

– Важен режим. Поработав за компьютером, нужно сделать паузу. При этом нельзя отдыхать, переключившись на смартфон или даже книгу. Нужно переключить взгляд от ближних предметов на дальние, например, подойти к окну и смотреть как можно дальше. Ведь что происходит, когда мы работаем с тем же текстом на близком расстоянии, будь то компьютер или книга? Внутренние структуры глаза напрягаются, происходит процесс аккомодации, изменяющий ход лучей и помогающий переместить изображение на сетчатку глаза. Чтобы дать глазу расслабиться, нужно посмотреть вдаль.

Стоит добавить, что электронные экраны излучают синий свет невидимую часть ультрафиолетового излучения, что усиливает зрительную утомляемость и возникает так называемый «компьютерный зрительный синдром».

depositphotos.com

– Сегодня многих детей приучают к гаджетам с младенчества. Что вы думаете о годовалых малышах с планшетами? С какого возраста можно позволять ребенку садиться за монитор?

– Тяжелый вопрос для всех родителей. Как отец, могу сказать, что это очень подкупает: дать ребенку планшет или телефон и насладиться тишиной. Но на самом деле это не совсем правильно. Здесь действуют те же принципы, что и со взрослыми: есть необходимость дать ему посмотреть мультфильм, не нужно давать на долгое время. Скажем, на два часа не стоит, а на полчаса можно. Также нужно следить за расстоянием: не надо подносить экран близко к лицу.

depositphotos.com

– Давайте поговорим о коррекции зрения. Было время, когда врачи не выписывали очки под полную коррекцию близорукости, аргументируя это тем, что глаза нужно тренировать. Как сегодня специалисты смотрят на это вопрос?

– Тенденция такая, что коррекция должна быть максимально возможной. Если мы оставляем недокоррекцию, обрекаем пациента видеть недостаточно четко вдаль. Нося слабые минусовые очки, человек вблизи работает с меньшим напряжением аккомодации, что ведет к появлению бинокулярных нарушений и появлению астенопии или усталости глаз. Мнение, что если делать более слабые очки, то близорукость будет прогрессировать меньше, не подтверждается.

«Если написано, что линзы нужно заменить через две недели, не стоит играть с судьбой»

– А расскажите про контактные линзы, которых сегодня очень много. Как их правильно покупать и носить? И чего ни в коем случае нельзя делать?

Читайте так же:  Стандарт по катаракте

– Контактные линзы бывают мягкие и жесткие, однодневные, плановой замены на две недели, месяц и так далее. Жесткие контактные линзы используются реже и применяются при сложных состояниях роговицы.

Главное, не нужно назначать линзы самостоятельно и покупать по старому рецепту. Еще момент: есть люди, которым назначение контактной коррекции в принципе противопоказано: пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями глаз.

depositphotos.com

Неправильный подбор может сказаться на состоянии глазной поверхности: выбрали неправильную базовую кривизну, мало того что возникнут неприятные ощущения, так еще и масса других отрицательных моментов всплывет. Если врач выписал контактные линзы и попросил показаться через неделю, нужно прийти. Он знает, зачем пригласил: чтобы проверить состояние, посмотреть посадку.

Также следует соблюдать рекомендации производителя контактных линз и растворов. Если на линзах написано, что их нужно заменить через две недели, не стоит играть с судьбой.

– Что может случиться, если проносить, скажем, еще неделю?

– Можно получить различные бактериальные проблемы, которые могут существенно сказаться на здоровье глаза и нести фатальные последствия.

– Хорошо, а если не снимать линзы несколько дней, что будет? Может ли линза «прирасти» к глазу?

– Нет, к глазу линза не прирастет. Естественная слеза будет выделяться в большом количестве. Но если носить дольше, чем нужно, скорее всего, возникнет осложнение в виде кератита, бактериального воспаления роговицы. Контактные линзы — это инородное тело, под ними может скапливаться патогенная флора, которая вызовет повреждение роговицы.

«Эта операция косметическая. Лазерная коррекция не лечит близорукость»

– Какой максимальный минус можно скорректировать очками или контактными линзами?

– Сложный вопрос. Много зависит от пациента, от степени восприятия. Максимальный минус, который встречался мне, был порядка 20 диоптрий, он очень сложно корректировался очками. Человек не мог просто носить очки. Ему были изготовлены индивидуальные контактные линзы, в которых зрение также не было идеальным. И вот он обратился к нам, пришел сделать лазерную коррекцию, но при таких степенях близорукости мы просто не можем сделать эту операцию. Поэтому пришлось прибегнуть к альтернативным технологиям: прооперировали, поставили искусственные хрусталики.

– Лазерная коррекция: что собой представляет эта операция, всем ли она подходит?

– Эта операция косметическая. Лазерная коррекция не лечит близорукость. Те изменения, которые сопутствуют близорукости, остаются. Что мы делаем по факту? Избавляем от необходимости носить очки или контактные линзы. Что до противопоказаний: это и состояние роговицы глаза, ее толщины, сетчатки и множество других параметров. Если говорим о близорукости высокой степени: чем больше близорукость, тем с большим количеством ткани нужно будет работать.

depositphotos.com

Суть операции заключается в изменении степени преломления роговицы, путем обработки ее эксимерным лазером. Лазер создает новый профиль роговицы, по заранее заданным параметрам путем выпаривания части ткани.

– При каком минусе обычно уже не делают лазерную коррекцию?

– Зависит от лазерных установок, но можно делать и в несколько этапов операцию. Скорректировать 10 диоптрий лазером, посмотреть, что не добрали одну диоптрию, оценить, хватает ли нам ткани, и выполнить повторную операцию, убрать еще одну диоптрию. Такая ситуация возможна, но сегодня, имея в арсенале разные технологии, мы можем выбрать что-то другое.

Если говорим о пороге, то в наших руках это до 8 диоптрий, дальше уже вступают ограничения, которые могут отрицательно сказаться на качестве зрения после операции. Мы можем убрать пациенту 9-10 диоптрий, сделать это лазером, но качество зрения может быть не идеальным.

– А что значит качество зрения?

– В сумерках могут появляться блики, засветы. Можно этого избежать, назначив какую-нибудь другую процедуру.

– Если говорить о самом неблагоприятном исходе лазерной коррекции, что может произойти?

– Наверно, повреждение биомеханических свойств роговицы, после чего она начинает под действием внутриглазного давления выпячиваться вперед и приобретать форму конуса. При этом снова возникает близорукость вместе с астигматизмом. И если пациент не обращается за помощью вовремя, это может закончиться пересадкой роговицы. Но сегодня факторы, указывающие на это, выявляются рано.

– Правда ли лазерную коррекцию нельзя делать детям, беременным и нерожавшим женщинам? И можно ли делать ее повторно?

– Нерожавшим девушкам можно делать при условии, что она не собирается беременеть завтра и рожать через девять месяцев. А беременным не стоит хотя бы по той причине, что мы не можем правильно оценить состояние глаза. И если какие-то осложнение возникли и требуется назначение специфических средств, не делаем, чтобы не было нагрузки и риска для развития плода.

Детям не делаем лазерную коррекцию, прежде всего, из-за неуверенности в стабильности близорукости, так как глаз растет до 20-21 года, после можем назначать лазерную коррекцию.

Что до повторов. Такое бывает, особенно у пациентов с высокой степенью близорукости. Естественно, если у него было минус 7, к нему он не вернется, но вероятность, что через пару лет у него будет небольшой минус, например, минус 0,5, она всегда присутствует, и мы об этом предупреждаем. И если есть необходимость, можем сделать коррекцию через много лет.

«Ни близорукость, ни дальнозоркость таблетками не вылечить»

– Что вы думаете о профилактических методах для поддержания зрения, например, о гимнастике для глаз, которую одно время активно пропагандировали?

– Важно понимать, все эти методы не панацея. Выполняя зарядку для глаз, вы никогда не избавитесь от серьезных заболеваний. Но что вы можете сделать, это держать глаза в тонусе. Поэтому если присутствует избыточное зрительное напряжение, зарядкой поможете его снять. Но считать, что это избавит от роста близорукости, нельзя.

– Каким наиболее популярным в народе мифам о зрении не стоит верить?

– Таблетки для хорошего зрения. Это БАДы. Они не несут доказательной базы.Стоит понимать: ни близорукость, ни дальнозоркость таблетками не вылечить. То же самое с черникой, морковкой и другими продуктами.

Дальше — очки. Мне говорят: «Никогда не выписывайте ни мне, не моему ребенку полную коррекцию, а то глаз обленится и вообще перестанет видеть». Это не так, я постарался вас в этом сегодня убедить.

Еще часто назначаем препараты искусственной слезы. И многие, приходя на контрольный осмотр, озвучивают те же жалобы и подтверждают, что не капали капли. А когда спрашиваем, почему, говорят: «Зачем мне капать слезу, у меня же перестанет выделяться моя собственная».

depositphotos.com

Про гимнастику. Пациенты иногда говорят: «Я нашел на Youtube видео-тренировку для избавления от близорукости, она помогла. У меня было минус 4, а сейчас минус 2». А при обследовании выясняется, что у человека истинные минус 2, а остальной минус был связан со спазмом мышц. Как только он сделал простейшие упражнения, фокус восстановился на минус 2. Дальше он может работать над собой, но ничего не изменится.

– Давайте подытожим. У человека стоит цель сохранить зрение на определенном уровне. Какими будут ваши рекомендации?

– Первое. Ограничить работу за компьютером, с различными гаджетами, не заниматься этим бесконтрольно.

Второе. Больше времени проводить на открытом пространстве, смотреть вдаль, давая глазам отдохнуть. Если говорим о детях, заниматься подвижными играми, спортом. Подросткам и взрослым нужно чаще показываться офтальмологу, чтобы при необходимости чаще менять рецепт очковой коррекции, контактной коррекции и так далее, чтобы она все время соответствовала необходимости, чтобы все время присутствовала полная коррекция зрения, и степень близорукости была контролируема.

Третье . Для более детального обследования посещать специализированные офтальмологические клиники, где на сложном специфическом оборудовании можно полностью обследовать зрительную систему и получить должные рекомендации. Ну и вести в принципе здоровый образ жизни. Если будет здоров организм в целом, глаза тоже будут здоровыми.

Беседовала Эллада Карибова

нужна ли постоянная полная коррекция миопии

Коллеги поправят и уточнят.
Полноценная циклоплегия: 1% атропин, дважды в день, 3 недели. Коррекцию подбираем через 2 недели после окончания атропинизации (при работающей аккомодации). Минимальная рассеивающая линза, дающая максимальную остроту. Вычитаем 0,25 (реже 0,5) дптр на тонус. Это есть полная коррекция для постоянного использования. Бинокулярная острота зрения обычно 1,0 и более.
Так назначает очки Dr VIP. Я разделяю данный подход.

1) Проблема не столько в ЦМ, сколько в ее антагонисте — хориоидее. Полноценная диагностическая циклоплегия в значимой степени дает возможность ХБП (хориоидальной биопружине) «прийти в себя». Во многих случаях полная коррекция (см.#2) совпадет по силе или будет поменьше неполной в Вашей трактовке. Плюс очень важно, что очковый хомут будет надет на отдохнувшего, а не на пыхтящего от перегрузки «аккомодационного коня».
2) Анизометропия корригируется по общепринятым правилам.

Это вообще идеальное решение — стараюсь действовать также, но в силу финансовых трудностей у родителей получается не всегда.

Сообщение добавлено в 00:50

Veter, повторюсь,
1) при полной коррекции при работе вблизи цилиарная мышца будет нагружена физиологически, если дистанция не ближе 33 см. Обучайте детей методом подставления кулачка к подбородку, где локоть — там правильная дистанция. В подобранных очках резко подносите мелкий текст (№ 3-4) на 20 — 15 см к глазам и резко отодвигайте до 35 — 40 см, ч.з несколько перемещений ребенок поймет, что вблизи сразу не видно, и для фокусировки нужно напряжение (ВРЕД!), на 35 — 40 см. видно сразу и без усилий (ПОЛЬЗА!).
2) я в своей практике, при подборе очков, учитываю анизометропию даже в 0,25D, только всегда перепроверяю на узкие зрачки, после полного прекращения воздействия циклоплегии. За рубежом многие оптометристы учитывают разницу в 0,125D.

Сообщение добавлено в 10:23

Про миопию с эзофорией отдельная большая тема. Я стараюсь убедить в необходимости ортокератологии, с целью создания миопического дефокуса на периферии, или подбираю вторые очки для близи.

Сообщение добавлено в 10:44

Zwetkoff, согласен с мнением Поспелова. Открою небольшой секрет. Вы прекрасно знаете, что большинство миопов экзофоры. Поэтому «вырвать» их из порочного круга связанного с ННГ удается подбором децентрированных (эксцентрированных) очков с полной коррекцией для дали. При этом экзофория должна быть полностью компенсирована на 33 см. Если децентрации не хватает, добавляются призмы. В карман родителей никогда смотреть не надо, если желают благо своему ребенку, то всегда найдут средства. Только необходимо предупредить, что в ходе воздействия возможны внесения дополнительных изменений в очки (порой даже их дальнейшее ослабление), что бы для них очередные расходы не были неожиданностью. И повторные проверки необходимы в сроки 1,3,6 месяцев.

Сообщение добавлено в 10:57

Близорукий глаз сам по себе не может стать короче. «Что выросло, то выросло». Данное улучшение возможно за счет хрусталикового (тонического, спазматического) компонента миопии. О чем говорит разрешение аккомодационного спазма (по старому или ранее необратимой функциональной близорукости по В. И. Поспелову), при котором Вы ослабляете коррекцию? О том, скорее всего, что по разным причинам не было полноценной циклоплегии при первом посещении врача (и далее), а еще о том, что работать аккомодации стало легче. Посему случаи уменьшения степени миопии свидетельствуют главным образом о наших диагностических недоработках, а не об эмметропизирующем действии полной коррекции.
Кстати, на самом деле эта полная коррекция была не полной, а избыточной. Степень миопии перекорригировалась.
Еще раз кстати. Сходным образом нужно относиться и к возрастному понижению аккомодационного тонуса.

Лазерная коррекция зрения. 10 плюсов и 10 минусов.

Постов о коррекции было куча, но лично мне до коррекции их всегда было мало, хотелось узнать побольше. Этот пост не несет информации о самой операции. Только мои ощущения, спустя 4 месяца. Было -6. Теперь идеальное.

1. Я больше не могу снять очки, включить фантазию и окунуться в целый мир, созданный близорукостью и воображением.

2. При выступлении перед публикой, которое не требовало чтения текста с листа, я просто снимала очки. Все лица расплывались и боязни сцены как не бывало.

3. В душном помещении и от косметики глаза раздражаются и нужно везде таскать недешевые увлажняющие капли.

4. Постоянный страх, что зрение упадет, вперемешку с привычными желаниями часами сидеть ВК и смотреть сирики. . Забываю делать зарядку для глаз, из-за чего опять наступает страх, что я все испорчу.

5. Большинство сериалов и фильмов смотрю либо, отвернувшись к экрану спиной, либо, изредка поглядывая. Очень интересные фильмы оставила на потом (не знаю, когда оно наступит, но вдруг).

6. Т.к. вокруг одни слепошары, то нужно каждому в подробностях по миллиону раз рассказывать об операции.

7. Всё, абсолютно всё, ГОРАЗДО больше, чем виделось в очках. И я в том числе. Это очень странно в первое время. Хотя в линзах тоже все было чуточку больше, но тут прям очень. (Особенно это ощущалось, когда смотрела на монеты. Спустя месяцы, уже не чувствую никакой разницы)

8. Поняла, что у меня дерьмовая кожа. Но это не страшно, т.к. все вокруг тоже гораздо страшнее, чем то, как я их видела.

9. Глаза быстро устают. Если раньше могла часами писать курсач, не вставая со стула, то тут глаза горят адово, требуя постоянных перерывов.

10. Больше не могу отмазаться перед мамой, что в комнате засрано, т.к. я не вижу пыль.

Плюсы (тут только первое, что пришло в голову, ибо я могу часами рассказывать, как изменилась моя жизнь и как я безмерно рада, что у меня была возможность избавиться от близорукости).

1.Мир ярче и прекраснее.

2. Знакомые перестали считать меня высокомерной тварью, которая смотрит в упор, но не здоровается.

3. Зимой в автобусе очки не запотевают так, что ты ни черта не видишь и выглядишь очень глупо.

4. Оказывается у божьей коровки видно крылышки, если присмотреться.

5. Вижу номер маршрутки задолго до того, как она подъедет и смело занимаю первое место в очереди.

6. Не нужно мыться в очках.

7.Не нужно в маленьких продуктовых мучить стервозную продавщицу просьбами назвать цену того или иного продукта.

Читайте так же:  Ношение линз при кератите

8. Теперь, «что написано на доске?», спрашиваешь не ты, а спрашивают тебя.

9. Я, наконец, знаю, как на самом деле выглядит соседка, которую, по непонятным мне причинам, я видела только, когда была без очков и без линз. Теперь здороваемся.

10. Вполне приемлимая цена за возможность видеть мир.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему: Особенности эксимерлазерной коррекции миопии у пациентов с пресбиопией

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности эксимерлазерной коррекции миопии у пациентов с пресбиопией

На правах рукописи.

Рудакова 0 а ноя

ОСОБЕННОСТИ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ МИОПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕСБИОПИЕЙ.

14. 00. 08 — глазные болезни

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертационная работа выполнена в медицинском научно-исследовательском офтальмологическом центре «Новый взгляд».

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

С.Э. Аветисов В.И.Лапочкин

Московский Научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца.

специализированного совета (ДО 01.43.01) при Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН:

119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11-А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 24 августа 1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук Ю.К.Ширшиков

1999 г. в часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В последние десятилетия немаловажное значение во всем мире приобретает проблема пресбиопии, поскольку количество людей с возрастным ослаблением аккомодации увеличивается с каждым годом. Так, в Северной Америке их число ежегодно возрастает примерно на 4 миллиона, а в Европе — на 10 миллионов. Особенно сильный дискомфорт испытывают при наступлении пресбиопии пациенты с аномалиями рефракции, в частности при миопии.

Поскольку коррекция миопии и миопического астигматизма чаще всего осуществляется очковыми или контактными линзами, у пациентов после 40 лет возрастное ослабление аккомодации приводит к увеличению числа проблем, связанных с их использованием.

Неоценим вклад в развитие способов лечения и коррекции миопии отечественных офтальмологов (Аветисов Э.С., Аветисов С.Э., Беляев B.C., Блаватская Е.Д., Груша О.В., Краснов М.М., Мамиконян В.Р., Морхат И.В., Пучковская Н.П., Розенблюм Ю.З., Свирин A.B., Тарута Е.П. и др.). Однако в последнее время во всем мире отдают предпочтение фоторефракционной хирургии, развивающейся в двух основных направлениях: фоторефракционная кератэктомия (ФРК) и лазерный специализированный кератомилез (ЛАСИК).

Наиболее часто фоторефракционные операции проводятся лицам активного трудового возраста. Однако с ростом показателей среднестатистического старения населения возрастает социально-экономическая значимость рефракционных операций, улучшающих качество жизни людей среднего и пожилого возраста. Попытки же рефракционных хирургов приостановить возрастную потерю аккомодации пока малоэффективны.

Фоторефракционная коррекция миопии у пациентов пресбиопического возраста имеет свои особенности, без знания которых невозможно достижение высоких положительных результатов, характерных для коррекции миопии у лиц молодого возраста.

В 1997 году В.В.Куренковым была предложена специальная методика коррекции миопии у пациентов 40-60 лет, основанная на наблюдении пациентов с природной анизометропией, а также на отдельных исследованиях зарубежных авторов в этом направлении. Она заключается в формировании у пациента планируемой анизометропии посредством эксимерного лазера. Данная методика предполагает проведение полной коррекции вдаль ведущего глаза (до получения эмметропии) и недокоррекции другого глаза на 1,5- 2,5 Р в зависимости от возраста и степени предоперационной миопии, что позволяет пациентам с пресбиопией обходиться без очков как вдаль, так и вблизи.

Клиническое изучение особенностей и оценка эффективности метода планируемой анизометропии у лиц пресбиопического возраста.

1. Анализ результатов коррекции миопии методом планируемой анизометропии с помощью ФРК и ЛАСИК у лиц пресбиопического возраста.

2. Оценка результатов монокоррекции у пациентов пресбиопического возраста при миопии.

3. Определение номограмм для проведения прогнозируемой рефракционной недокоррекции в зависимости от возраста пациентов и степени исходной миопии.

4. Изучение структуры осложнений после фоторефракционных операций у лиц пресбиопического возраста.

5. Определение терапевтической эффективности и показаний к назначению кортикостероидов (дексаметазон, пренацид, эффлюмидекс) для предупреждения и лечения послеоперационных осложнений у пациентов в возрасте после 40 лет.

1. На основе анализа клинического материала (215 рефракционных операций) разработаны патогенетически обоснованные показания для ФРК и ЛАСИК при коррекции близорукости у пациентов пресбиопического возраста.

2. Определены номограммы для эксимерлазерной недокоррекции миопии различной степени в зависимости от возраста пациентов при пресбиопии.

3. Показана возможность и преимущества проведения монокоррекции у пациентов со слабой степенью близорукости.

4. Проведена оценка уровня удовлетворенности пациентов результатами эксимерлазерной коррекции миопии в пресбиопическом возрасте.

5. Разработан комплекс профилактических и лечебных мероприятий, устраняющих или снижающих частоту осложнений после фоторефракционных операций у лиц пресбиопического возраста.

Практическая ценность работы.

1. Определена высокая эффективность и безопасность коррекции миопии у лиц с пресбиопией методом планируемой анизометропии с помощью ФРК и ЛАСИК

2. Показана возможность использования данной методики в широкой офтальмологической практике.

3. Определены особенности проведения рефракционных операций у пациентов данной возрастной группы.

4. Предложены номограммы для прогнозируемой недокоррекции миопии.

5. Показана возможность проведения монокоррекции у пациентов со слабой степенью близорукости.

6. Изучены особенности проведения послеоперационной кортикостероидной терапии и возможные последствия ее применения у пациентов пресбиопического возраста.

7. Показано, что применение предложенного метода коррекции миопии у лиц пожилого возраста путем создания планируемой анизометропии позволяет устранить дискомфорт, отмечаемый при использовании традиционных методов коррекции, что повышает социально-экономический эффект фоторефракционных операций и улучшает качество жизни этой возрастной группы пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Методика планируемой анизометропии при проведении эксимерлазерной коррекции миопии у лиц пресбиопического возраста.

2. Клинический анализ результатов фоторефракционных операций ФРК и ЛАСИК, выполненных на современной модели эксимерного лазера Nidek ЕС-5000 и с помощью микрокератома Chiron Vision НТ-230 у пациентов пресбиопического возраста в зависимости от степени исходной миопии.

3. Клинический анализ результатов проведенной монокоррекции и степень удовлетворенности полученными результатами пациентов в возрасте после 40 лет.

4. Номограммы для проведения прогнозируемой недокоррекции и монокоррекции при миопии улиц пресбиопического возраста.

5. Схема медикаментозного лечения в послеоперационном периоде после ФРК и ЛАСИК у лиц с пресбиопией.

Реализация результатов работы

Предложенная методика коррекции миопии у пациентов с пресбиопией используется в повседневной клинической практике МНИОЦ «Новый взгляд».

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 статья принята в печать («Вестник офтальмологии»). Получен патент России на изобретение (per. № 2126238, бюллетень изобретений, 1999, №5, стр 21.).

Апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены и обсуждены в г. Москве на научном офтальмологическом обществе (1998), на международном симпозиуме по рефракционной хирургии (Пхукет, Таиланд, 1997), на международном симпозиуме по эксимерной лазерной рефракционной хирургии (Канкун, Мексика, 1998), на 4-ой международной конференции по эксимерлазерной хирургии (Москва, 1999).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы.

Библиография включает 53 отечественных и 149 зарубежных источников.

Диссертационная работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 7 рисунками и 5 фотографиями.

Материалы и методы исследования.

Клиническая часть работы включает анализ результатов фоторефракционной коррекции миопии слабой и средней степени у 117 пациентов (215 глаз) в возрасте от 40 до 60 лет методом планируемой

анизометропии. Все пациенты были разделены на 4 группы: пациентам двух основных групп проводилась коррекция миопии методом планируемой анизометропии, две другие группы были контрольными. Коррекция проводилась с помощью эксимерного лазера NIDEK ЕС-5000 с длиной волны 193 нм. Обработка результатов исследований осуществлена с использованием программы статистической обработки CSS и специально составленных программ клинических исследований.

Метод планируемой анизометропии для коррекции близорукости у лиц пресбиопического возраста основан на наблюдении пациентов с природной анизометропией и случаев в клинической практике, когда пациенты после фоторефракционных операций отказывались от повторных операций при полученной недокоррекции миопии одного из глаз, ссылаясь на зрительный комфорт. Имеющаяся слабая миопия одного из глаз позволяла пациентам не пользоваться очками вблизи, в то время как эмметропия другого глаза обеспечивала четкое зрение вдаль.

В работе использовано два способа коррекции миопии у пациентов пресбиопического возраста методом планируемой анизометропии. Первый способ предполагает создание анизометропии путем планируемой недокоррекции миопии неведущего глаза методом ФРК и ЛАСИК у пациентов первой группы. Она включала 40 человек (80 глаз), из них 23 мужчины и 17 женщин с миопией от-2,0 до -6,0 D. Величина недокоррекции планировалась от -1,5 до -2,5 D в зависимости от возраста пациента и степени миопии.

Другой способ — монокоррекции — применялся у пациентов второй группы. Она включала 19 человек (19 глаз), из них 11 женщин и 8 мужчин с миопией от -1,0 до -3,0 D (при этом операция ФРК или ЛАСИК производилась только на ведущем глазу).

Третью (контрольную) группу составили 32 пациента (64 глаза) (19 женщин и 13 мужчин) с близорукостью от -4,0 до -6,0 D, которым проводили недокоррекцию обоих глаз (от -1,5 до -2,5 D в зависимости от возраста).

В четвертой (контрольной) группе наблюдалось 26 пациентов (52 глаза) с миопией от -4,0 до -6,0 Э (из них 16 мужчин и 10 женщин), которым проводили полную коррекцию обоих глаз.

В каждой группе пациенты были разделены на 4 подгруппы в зависимости от возраста (40-50 лет и 51-60 лет) и способа коррекции (ФРКили ЛАСИК).

Перед операцией для определения толерантности к анизометропии пациентам проводили предварительную коррекцию миопии (с недокоррекцией на 1,5-2,5 О неведущего глаза) с помощью мягких контактных линз фирмы ВаивИ & 1_отЬ в течение 3-4 недель.

Пациентам проводили обследование, включающее биомикроскопию, тонометрию, авторефрактометрию, определение оптимальной остроты зрения вдаль с коррекцией и без нее, определение ведущего глаза и характера зрения, остроты зрения вблизи с полной коррекцией и величины запаса аккомодации. Далее проводили циклоплегию и повторную авторефрактометрию, осмотр глазного дна. Перед операцией ЛАСИК дополнительно проводили эхобиометрию и кератопахиметрию, при необходимости — кератотопографию.

Коррекция миопии проводилась способом фоторефракционной кератэктомии (ФРК) или лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК) по обычной методике.

В послеоперационном периоде после ФРК применяли инстилляции кортикостероидов (0,1% дексаметазон, пренацид) от 1 до 3 раз в день в течение 1-3 месяцев. При повышении ВГД кортикостероиды отменяли, для нормализации офтальмотонуса назначали 0,25% р-р-тимоптика. Осмотр пациентов проводили через 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев. При появлении субэпителиального флера роговицы (субэпителиальной фиброплазии) возобновляли инстилляции кортикостероидов в течение 1,5-2 месяцев в сочетании с витаминными препаратами (витасик, квинакс) 2-3 раза в день.

Осмотр пациентов после ЛАСИК проводили за щелевой лампой через 30-60 минут, затем через 24 часа, далее через 7, 14 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев. В послеоперационном периоде пациентам назначали инстилляции р-ра антибиотика в коньюнктивальную полость 3 раза в

день в течение 7 дней, а также искусственной слезы 5-6 раз в день в течение 1 месяца. Для стабилизации рефракции некоторым пациентам назначались инстилляции слабых кортикостероидов (ЕА1игтс1ех) от 1 до 3 раз в день (не более 3 недель).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Предоперационное определение толерантности к планируемой анизометропии проводилось 77 пациентам (129 глаз) за 3-4 недели до операции с помощью контактных линз: 59 человек удовлетворительно переносили анизометропию и затем составили две основные группы пациентов.

Выбор пациентами вида фоторефракционной коррекции зависел от пола и возраста. На монокоррекцию (57,9%)и недокоррекцию обоих глаз (59,4%) согласилось большее количество женщин, чем мужчин (соответственно 42.1% и 40,6%), что может быть связано с несколько большей мотивацией у женщин для комфортного зрения вблизи (макияж, маникюр, шитье, вязание, приготовление пищи), чем у мужчин. Пациенты более молодого возраста (средний возраст 44,67 +/- 7,93 лет) предпочитали полную коррекцию зрения обоих глаз, что может быть связано с имеющимся запасом аккомодации и отдаленной перспективой плюсовых очков для близи.

При биомикроскопии перед операцией учитывали степень прозрачности хрусталика у пациентов двух возрастных групп. В группе пациентов в возрасте 40-50 лет прозрачный хрусталик имели 47,9%, «факосклероз» — 36,7% и начальные помутнения хрусталика отмечались у 15,4 %. Среди пациентов в возрасте 51-60 лет прозрачный хрусталик отмечался у 11,8%, факосклероз — у 32,5% и начальные помутнения в различных отделах хрусталика отмечались у 55,7% пациентов.

Среднее внутриглазное давление (Ро. ВГД) у пациентов 40-50 лет до операции составляло 16,9 +/-1,05 мм рт.ст., у пациентов 51-60 лет -17,4 +/- 1,1 мм рт.ст. После процедуры ФРК внутриглазное давление, по нашим данным, снижалось у большинства пациентов до 13,9 +/- 1,07 мм

рт.ст (у пациентов 40-50 лет) и до 14,4 +/- 1,15 (у пациентов 51-60 лет) в течение первых трех месяцев. После операции ЛАСИК снижение ВГД у пациентов было менее выражено (14,5 +/- 1,02 мм рт.ст. — в 40-50 лет, 15,2 +/- 1,13мм рт.ст. — в 51-60 лет).

Предсказуемость рефракции после ФРК и ЛАСИК.

Планируемая недокоррекция одного глаза (у пациентов 1 группы) или обоих глаз (у пациентов 3 группы) в пресбиопическом возрасте практически не выявлялась до 1 месяца и достигала максимального значения от 3 до 6 месяцев (при любом способе коррекции).

В табл. 1 представлены результаты планируемой и полученной рефракции при недокоррекции миопии. Видно, что при использовании метода ЛАСИК были получены данные, максимально приближающиеся к величине запланированной недокоррекции.

Планируемая и полученная рефракция при проведенной недокоррекции миопии у пациентов разного возраста в зависимости от метода операции.

Возраст пациентов Величина планируемой недокоррекции, (0) Недокоррекция миопии (О), полученная методом

40-50 лет -1,5 -1,67 +/- 0,4 -1,54 +/-0,3

51-60 лет -2,5 -1,82 +/-0,5 -2,31 +/- 0,6

Проведенное нами исследование зависимости точности полученной недокоррекции миопии от степени прозрачности хрусталика показало, что у пациентов с начальными изменениями прозрачности хрусталика недокоррекция миопии была существенно ниже запланировапнной величины (табл. 2).

Полученная рефракция при проведении недокоррекции миопии у пациентов разного возраста в зависимости от степени прозрачности хрусталика.

Количество глаз недокоррекция миопии

Воз- у пациентов (О)

раст с с измене- Плани- с прозрач- с измене-

паци- об- прозрач- нием руемая ным нием

ентов щее ным прозрач- недокор хруста- прозрач-

хруста- ности рекция ликом ности

ликом хрусталика (О) хрусталика

лет 61 52 9 1,5 -1,6+/-0,3 -1,0 +/-0,4

лет 43 19 24 2,5 -2,1 +/-0,4 -1,4 +/-0,2

Таким образом при расчете номограмм у пациентов 40-60 лет следует учитывать состояние хрусталика: в случае отсутствия изменений его прозрачности при проведении планируемой недокоррекции миопии следует использовать данные рефракции после цикпоплегии, при снижении же его прозрачности — следует использовать данные показатели, уменьшенные на 0,5 0 (у пациентов 40-50 лет) и на 1,0 О (у пациентов 51-60 лет) (табл. 3).

Читайте так же:  Отеки век и пальцы рук

Анализируя полученную рефракцию, мы пришли к выводу, что при расчете планируемой недокоррекции, равной -1,5 О, величину планируемой рефракции для алгоритма операции изменять не следует. При планировании величины недокоррекции -2,5 О желательно уменьшение алгоритма рефракции на 27% при ФРК и 8% при проведении ЛАСИК (табл. 3).

Номограммы для проведения прогнозируемой недокоррекции миопии в зависимости от величины планируемой анизометропии, возраста пациентов и состояния хрусталика.

Факторы Алгоритм (й) по цикпопле-гии Номограмма

Состояние хрусталика: 1.Прозрачный хрусталик 100% 100%

2. Снижение прозрачности 100% 100%-0,5 Р (40-50 лет) 100%-1,0 Э (51-60 лет)

Величина планируемой 1,5 О 100%

анизометропии 2,5 0 100%-27% (ФРК) 100%-8% (ЛАСИК)

Острота зрения после ФРК и ЛАСИК.

Средний показатель остроты зрения ведущего глаза через 1 год после операции у пациентов 40-50 лет, по данным нашего исследования, составил 0,80 +/- 0,22 (после ФРК) и 0,83 +/- 0,21 (после ЛАСИК). У пациентов в возрасте 51-60 лет соответственно 0,78 +/- 0,24 (после ФРК) и 0,81 +/- 0,22 (после ЛАСИК). Таким образом, средняя острота зрения без коррекции мало отличалась у пациентов двух возрастных групп, однако, была несколько выше при коррекции методом ЛАСИК.

При планировании величины необходимой недокоррекции миопии учитывали возраст пациентов и оценивали запас относительной аккомодации. У 66 пациентов в возрасте 40-50 лет средняя величина запаса относительной аккомодации составляла 0,79 +/- 0,08 О, у 51

пациента в возрасте 51-60 лет средняя величина запаса аккомодации составила 0,20 +/- 0,01.

Через год после проведенной коррекции миопии во всех 4-х группах пациентов оценивали остроту зрения вблизи при одновременном чтении двумя глазами (табл. 4).

Среднее значение остроты зрения вблизи без коррекции у пациентов 4-х групп.

Группы пациентов и варианты коррекции миопии Средняя величина остроты зрения вблизи

40-50 лет 51-60 лет

1 группа (недокоррекция одного глаза) 0,67 +/-0,05 0,59 +/- 0,03

2 группа (полная коррекция одного глаза) 0,70 +/- 0,06 0,61 +/- 0,02

3 группа (недокоррекция обоих глаз) 0,83 +/- 0,04 0,68 +/- 0,03

4 группа (полная коррекция обоих глаз) 0,57 +/- 0,01 0,48 +/- 0,02

Максимальная острота зрения вблизи, по полученным нами данным, отмечалась у пациентов 3 группы, имевших планируемую остаточную миопию обоих глаз, минимальная острота зрения — у пациентов 4 группы после полной коррекции миопии обоих глаз.

Осложнения после ФРК и ЛАСИК

К осложнениям, присущим обоим типам эксимерлазерных операций, можно отнести недокоррекцию, гиперкоррекцию и снижение рефракционного эффекта.

Основными жалобами пациентов после эксимер-лазерных операций в первые 3-4 недели были легкое двоение (5,1% после ФРК и 3,4% после ЛАСИК), световые блики (16,9% после ФРК и 18,9% после ЛАСИК), ореол вокруг искусственных источников света (27,1% после ФРК и 25,9% после ЛАСИК). Обычно эти жалобы исчезали в первый месяц после операции, иногда отмечались до 3 месяцев. Многие пациенты испытывали сухость в глазу, чаще после операции ЛАСИК (10,3%). Дискомфорт и сухость в глазу удавалось ликвидировать периодическим (2-5 раз в день) закапыванием искусственной слезы.

Субэпителиальный флер роговицы появлялся только после процедуры ФРК (обычно через 3-4 недели после операции) и нередко усиливался в течение 6-12 недель. Частота возникновения флера роговицы представлена в табл. 5.

Частота возникновения субэпителиального флера роговицы после ФРК у пациентов пресбиопического возраста.

Степень флера (баллы) 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев | 1 год

0 66 61,5 55,5 57,5 86,5

1 34 38 43 41 13

Пик развития субэпителиального флера роговицы, по нашим данным, приходился на 3 месяца. У пациентов пресбиопического возраста отмечалось, в основном, развитие раннего субэпителиального флера (в 70% случаев), возникающего с первых недель.

Несколько большая выраженность субэпителиального флера роговицы у пациентов 51-60 лет, очевидно, связана с возрастным замедлением регенерационных и обменных процессов в организме.

Среди всех пациентов со слабой и средней степенью близорукости спустя 2 недели после ФРК субэпителиальный флер отсутствовал у 66% пациентов, через 1 месяц — у 61,5% пациентов. Через 3 месяца с момента операции прозрачная роговица отмечалась только у 57,5% пациентов, через 6 месяцев — у 56,5%, через 1 год -86,5%.

Незапланированная недокоррекция, по нашему мнению, была обусловлена повышенной гидратацией роговицы, изменением климатических условий в операционной или другими техническими причинами. Из прооперированных нами 117 пациентов двое пациентов имели недокоррекцию -1,25 О и-0,75 О ведущего глаза после операции ФРК (1,9%), и недокоррекция -1,0 Э отмечалась на обоих глазах у одного пациента после полной коррекции методом ЛАСИК (1,8%).

Гиперкоррекция проявлялась стойкой гиперметропией. Ее возникновение мы связывали с пересушиванием роговицы во время операции или недостаточно точной калибровкой лазера. У пациентов пресбиопического возраста гиперкоррекция была отмечена в 16 случаях (из 111 глаз с проведенной полной коррекцией), что составило 14,4% (табл. 6).

Из таблицы видно, что гиперкоррекция рефракции — достаточно частое осложнение, процент получения которого увеличивается с возрастом. Чаще это осложнение встречается при коррекции методом ЛАСИК. Из всех прооперированных женщин этой возрастной группы гиперкоррекция той или иной степени выраженности, по полученным нами данным, присутствовала у 20,8%, а среди всех мужчин — только у 9,5%, что указывает на имеющийся в 2 раза больший риск в развитии этого осложнения у женщин, чем у мужчин.

Распределение случаев гиперкоррекции у пациентов с пресбиопией (111 глаз) в зависимости от возраста, пола и способа

Способы Число случаев гиперкоррекции

коррек- из них пациентов из них

ции общее 40-50 лет 51-60 лет мужчин женщин

миопии п=61 (100%) п=50 (100%) п=63 (100%) п=48 (100%)

Всего (14,4%) (9,8%) (20%) (9,5%) (20,8%)

Снижение рефракционного эффекта отмечалось не ранее 3 месяцев после процедуры и связывалось с ремоделированием стромы и гиперплазией эпителия над зоной абляции. Из 117 пациентов снижение рефракционного эффекта отмечалось только у двух (1,7%).

Другим осложнением, связанным с применением лекарственных препаратов, являлась глазная гипертензия. У 8 пациентов (13 глаз), применявших кортикостероидные препараты в послеоперационном периоде, отмечалось повышение внутриглазного давления (6,8%). Кортикостероидные препараты в таких случаях заменяли на нестероидные (диклофенак), а для нормализации офтальмотонуса использовали |3-блокаторы (тимолол малеат) 2 раза в день ( 3-5 дней).

Оценка степени удовлетворенности пациентов.

В проводимом через 1 год после операции опросе учитывали степень удовлетворенности пациентов остротой зрения после

проведенной коррекции миопии: низкая степень — частичная удовлетворенность, средняя степень — неполная удовлетворенность, высокая степень — полная удовлетворенность. При этом мы оценивали комфортность зрения при взгляде двумя глазами (адаптированность к анизометропии), а также достаточность полученной остроты зрения вдаль и вблизи (табл. 7).

Из таблицы видно, что максимальная удовлетворенность пациентов остротой зрения без коррекции вдаль (70% для пациентов в возрасте 40-50 лет и 67% для пациентов 51-60 лет) и вблизи (соответственно 75% и 73%) отмечалась во второй группе (после проведенной монокорекции миопии). Именно этот способ следует рекомендовать для коррекции пациентов пресбиопического возраста.

Удовлетворенность пациентов результатами разных способов коррекции миопии в зависимости от возраста.

Возраст пациентов Количество пациентов, %

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Высокая степень удовлетворенности остротой зрения вдаль

40-50 лет 68% 70% 51% 86%

51-60 лет 65% 67% 47% 79%

Высокая степень удовлетворенности остротой зрения вблизи

40-50 лет 71% 75% 86% 22%

51-60 лет 69% 73% 82% 4%

Общая полная комфортность зрения

40-50 лет 70% 73% 69% 54%

51-60 лет 67% 70% 65% 42%

По нашим данным, в возрастной группе 51-60 лет удовлетворенность результатами была несколько ниже по всем параметрам, чем в возрастной группе 40-50 лет.

Большая часть случаев неудовлетворенности пациентов была связана с особенностями профессии, требовавшими интенсивной зрительной нагрузки вдаль или вблизи. В случаях низкой удовлетворенности пациентов результатами коррекции миопии методом планируемой анизометропии им предлагали проведение докоррекции миопии неведущего глаза (3 чел.) (5,9%). Пациентам с запланированной недокоррекцией обоих глаз при неудовлетворенности остротой зрения вдаль проводили докоррекцию миопии ведущего глаза (4 чел) (12,5%).

Следует подчеркнуть, что высокую степень удовлетворенности результатами проведенной монокоррекции или недокоррекции одного глаза отмечали лица следующих специальностей: юристы, продавцы, научные работники, водители-женщины, домохозяйки, врачи.

На полную коррекцию миопии обоих глаз чаще соглашались водители-мужчины, военные, а также лица разных специальностей, занимающиеся активными видами спорта (горные лыжи, роликовые коньки, виндсерфинг, большой теннис и т.д.).

Недокоррекцию обоих глаз предпочли бухгалтера, экономисты, художники, дизайнеры, программисты.

Показания для повторных операций у пациентов 40-60 лет.

1. При сохраняющемся после ЛАСИК двоении, связанном с остаточной миопией или индуцированным астигматизмом, повторная операция возможна через 1-3 месяца.

2. При гиперкоррекции: после ЛАСИК у пациентов с пресбиопией повторная операция проводится через 1,5-2 месяца, после ФРК — не ранее 6 месяцев (в связи с более медленным восстановлением роговицы).

3. Для устранения помутнений роговицы у пациентов после 40 лет фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) проводится не ранее 1,5 лет после ФРК, что связано с замедленным рассасыванием субэпителиального флера вследствие возрастного замедления обменных процессов.

4. Повторная операция ЛАСИК не проводится после ФРК при наличии субэпителиального флера в 1 балл и более, поскольку может замедлить процесс рассасывания флера.

Определение курса медикаментозной терапии в

послеоперационном периоде у пациентов с пресбиопией

1. Для уменьшения риска развития глаукомы, пациентам после 40 лет следует применять слабые кортикостероиды (типа эффлюмидекс).

2. Пациентам 40-60 лет с имеющимся изменением прозрачности хрусталика или уровнем ВГД, близким к верхней границе’ нормы, исключить применение кортикостероидов, заменив их нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак).

3. При наличии плюсовой рефракции более +0,75 О у пациентов с пресбиопией, следует отменять кортикостероиды не позднее 2 недель после операции для устранения гиперэффекта.

Оптимальные критерии для проведения прогнозируемой недокоррекции рефракции улиц пресбиопического возраста.

1. Определение толерантности к планируемой анизометропии у пациентов 40-60 лет с помощью мягких контактных линз;

2. Зависимость величины планируемой недокоррекции от возраста пациента, рода занятий, величины запаса аккомодации, состояния хрусталика.

3.Вероятность погрешности ожидаемых результатов у пациентов после 40 лет при наличии изменений прозрачности хрусталика.

Основные критерии для монокоррекции у лиц пресбиопического возраста при проведении фоторефракционных

1. Монокоррекция проводится пациентам с пресбиопией при имеющейся миопии слабой степени (от -1,0 О до -3,0 й)

2. Главное преимущество метода — в проведении операции на одном глазу.

3. При желании пациента возможно проведение докоррекции второго глаза.

4. Односторонняя коррекция миопии обусловливает более быструю адаптацию к анизометропии и высокую степень удовлетворенности.

1. Метод планируемой анизометропии является предсказуемым, высокоэффективным и безопасным при коррекции миопии у пациентов пресбиопического возраста с помощью ФРК и ЛАСИК. Результаты прогнозируемой анизометропии у пациентов пресбиопического возраста зависят от характера социальной деятельности пациента, степени толерантности к планируемой анизометропии, определяемой с помощью пробной контактной коррекции, возраста пациента, степени изменения прозрачности хрусталика, величины запаса относительной аккомодации.

2. Большинство пациентов с пресбиопией (76,6%) имеют высокую толерантность к планируемой анизометропии, определяемую до операции с помощью контакных линз, при которой они не отмечают зрительного дискомфорта.

3. Метод планируемой анизометропии обеспечивает высокий уровень удовлетворенности пациентов как при проведении монокоррекции миопии (71,5% пациентов), так и при планируемой односторонней недокоррекции (68,5%)

4. Разработаны номограммы для проведения прогнозируемой рефракционной недокоррекции у пациентов с пресбиопией в зависимости от возраста, состояния хрусталика, планируемой величины недокоррекции и способа операции:

4.1. Для получения оптимального результата у лиц с прозрачным хрусталиком и факосклерозом при расчете величины недокоррекции необходимо использовать данные рефракции после цикпоплегии (алгоритм 100%);

4.2. При расчете величины оптимальной недокоррекции у пациентов с изменением прозрачности хрусталика необходимо использовать показатели рефракции после циклоплегии, уменьшенные на 0,5 О (для пациентов 40-50 лет) и на 1,0 й(для пациентов 51-60 лет).

4.3. При расчете планируемой недокоррекции равной

-1,5 О, величину планируемой рефракции для алгоритма операции не изменяют. При планировании величины недокоррекции -2,5 О желательно уменьшение алгоритма рефракции на 27% при ФРК и на 8% при методике ЛАСИК. 5. Выявлены особенности клинических проявлений после ФРК и ЛАСИК у ■лиц пресбиопического возраста: гиперкоррекция встречается чаще при проведении ФРК (у 9% пациентов), чем при ЛАСИК (у 5,4% пациентов), и у женщин примерно в 2 раза чаще (20,8%), чем у мужчин (9,5%).

6. Сравнительная оценка методов ФРК и ЛАСИК позволяет отдать предпочтение методу специализированного лазерного кератомилеза, как более точному и прогнозируемому, и рекомендовать применение этого метода для получения планируемой недокоррекции рефракции у пациентов с пресбиопией.

7. Отмечена высокая эффективность слабых кортикостероидов (пренацид, эффлюмидекс) и нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак) для профилактики и лечения регрессии рефракционного эффекта и субэпителиального флера у пациентов пресбиопического возраста.

СПИСОК РАБОТ опубликованных по теме диссертации

1. Куренков В.В., Полунин Г.С., Макаров И.А., Воротникова Е.К., Рудакова Т.Е., Томилина Е.Ю. Эксимерная фоторефракционная кератэктомия в хирургической коррекции миопии и гиперметропии. — Сб. науч. трудов, поев. 100-летию Воронежской обл. клин, офтальмол. больницы им. Семашко. — Г. Воронеж. 1998, стр 71-73.

2. Куренков В.В., Полунин Г.С., Макаров И.А., Воротникова Е.К., Митягина О.Н., Рудакова Е.Е., Томилина Е.Ю. Фоторефракционная кератэктомия для коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма. -Юбилейная конф., посвященная проф. Алиевой З.Ф., 1998, стр. 32-33.

3. Куренков В.В., Полунин Г.С., Рудакова Т.Е. Особенности коррекции миопии с помощью фоторефракционной кератэктомии (ФРК) у пациентов с пресбиопией. — Вестник офтальмологии 1999 (принято в печать).

4. Рудакова Т.Е., Куренков В.В. Результаты планируемой гипокоррекции миопии у пациентов с пресбиопией методом ФРК и ЛАСИК. — Материалы 4-ой международной конференции «Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (Nidek)», Москва, 23 июня 1999, стр. 13.

5. Рудакова Т.Е., Куренков В.В. Результаты коррекции миопии различной степени и миопического астигматизма методом ФРК и ЛАСИК с помощью эксимерного лазера Nidek ЕС-5000. — Материалы 4-ой международной конференции «Клинические результаты применения эксимерного лазера ЕС-5000 (Nidek)», Москва, 23 июня 1999, стр 38.

6. Roudakova Т, Polunin G, Kourenkov V. PRK for Low, Moderate and High Myopia and Myopic Astigmatism. — The Third Annual Nidek international Eximer users meeting 06-08 Desember 1997 , Phuket, Thailand, p. 27.