Меню

Неправильное развитие грудной клетки у детей

Развитие грудной клетки детей и подростков

Грудную клетку составляют 12 пар ребер. Истинные ребра (первая – седьмая пары) с помощью хрящей соединяются с грудиной, из остальных пяти ложных ребер хрящевые концы восьмой, девятой и десятой пар соединяются с хрящом вышележащего ребра, а одиннадцатая и двенадцатая пары не имеют реберных хрящей и обладают наибольшей подвижностью, так как оканчиваются свободно. Вторая – седьмая пары ребер соединены с грудиной небольшими суставами.

С позвонками ребра соединяются суставами, которые при поднятии грудной клетки определяют движение верхних ребер в основном вперед, а нижних – в стороны.

Грудина является непарной костью, в которой различаются три части: рукоятка, тело и мечевидный отросток. Рукоятка грудины сочленяется с ключицей при помощи сустава, содержащего внутрихрящевой диск (по характеру движений он приближается к шаровидным сочленениям).

Форма грудной клетки зависит от возраста и пола. Кроме того, форма грудной клетки изменяется из-за перераспределения силы тяжести тела при стоянии и ходьбе в зависимости от развития мускулатуры плечевого пояса.

Возрастные изменения в формировании грудной клетки

Ребра развиваются из мезенхимы, преобразующейся в хрящ на втором месяце утробной жизни. Их окостенение начинается на пятой – восьмой неделе, а грудины – на шестом месяце. Ядра окостенения в головке и бугорке появляются в верхних десяти ребрах в 5–6 лет, а в последних двух ребрах – в 15 лет. Слияние частей ребра заканчивается к 18–25 годам.

До 1–2 лет ребро состоит из губчатого вещества. С 3–4 лет компактный слой развивается в середине ребра. С 7 лет компактный слой разрастается по всему ребру. С 10 лет компактный слой продолжает увеличиваться в области угла. К 20 годам завершается окостенение ребер.

В мечевидном отростке ядро окостенения появляется в 6-12 лет. В 15–16 лет срастаются нижние отрезки тела грудины. В 25 лет мечевидный отросток срастается с телом грудины.

Грудина развивается из множества парных точек окостенения, которые чрезвычайно медленно сливаются. Окостенение рукоятки и тела грудины заканчивается к 21–25 годам, мечевидного отростка – к 30 годам. Слияние трех частей грудины в одну кость происходит гораздо позднее, причем далеко не у всех людей. Таким образом, грудина формируется и развивается позже всех других костей скелета.

Форма грудной клетки

У людей встречаются две крайние формы грудной клетки: длинная узкая и короткая широкая. Им соответствуют и формы грудины. Среди основных форм грудной клетки различают коническую, цилиндрическую и плоскую форму.

Форма грудной клетки существенно изменяется с возрастом. После рождения и в первые несколько лет жизни грудная клетка имеет форму конуса с обращенным вниз основанием. С возраста 2,5–3 лет рост грудной клетки идет параллельно росту тела, в связи с этим ее длина соответствует грудному отделу позвоночника. Затем рост тела ускоряется, а грудная клетка становится относительно короче. В первые три года наблюдается увеличение окружности грудной клетки, что приводит к преобладанию в верхней части грудной клетки поперечного диаметра.

Постепенно грудная клетка изменяет конусообразную форму и приближается к таковой у взрослого человека, т. е. приобретает форму конуса с основанием, обращенным кверху. Окончательную форму грудная клетка приобретает к 12–13 годам, но имеет меньшие размеры, чем у взрослых.

Половые различия в форме и окружности грудной клетки

Половые различия в форме грудной клетки проявляются примерно с 15 лет. С этого возраста начинается интенсивное увеличение сагиттального размера грудной клетки. У девочек во время вдоха резко поднимаются верхние ребра, у мальчиков – нижние.

В росте окружности грудной клетки также наблюдаются половые различия. У мальчиков окружность грудной клетки с 8 до 10 лет увеличивается на 1–2 см в год, к периоду полового созревания (с 11 лет) – на 2–5 см. У девочек до 7–8 лет величина окружности грудной клетки превосходит половину величины их роста. У мальчиков такое соотношение наблюдается до 9-10 лет, с этого возраста половина величины роста становится больше размера окружности грудной клетки. С 11 лет у мальчиков ее прирост меньше, чем у девочек.

Превышение половины роста над окружностью грудной клетки зависит от скорости роста тела, которая больше скорости роста окружности грудной клетки. Рост окружности грудной клетки уступает и прибавлению веса тела, поэтому отношение веса тела к окружности грудной клетки с возрастом постепенно уменьшается. Быстрее всего окружность грудной клетки растет в период полового созревания и в летне-осенний период. Нормальное питание, хорошие гигиенические условия и физические упражнения оказывают главенствующее влияние на рост окружности грудной клетки.

Параметры развития грудной клетки зависят от развития скелетных мышц: чем больше развита скелетная мускулатура, тем больше развита грудная клетка. При благоприятных условиях окружность грудной клетки у детей 12–15 лет больше на 7–8 см, чем при неблагоприятных. В первом случае окружность груди сравняется с половиной роста в среднем к 15 годам, а не к 20–21 году, как у детей, находившихся в неблагоприятных условиях жизни.

Неправильная посадка детей за партой может повлечь деформацию грудной клетки и, как следствие, нарушение развития сердца, крупных сосудов и легких.

Деформации грудной клетки

Деформации грудной клетки встречаются у 2% людей. Изменения (дефекты) в костных и хрящевых тканях снижают как опорную функцию грудной клетки, так и необходимый объем подвижности. Деформации грудной клетки (грудины и ребер) являются не только косметическим дефектом и вызывают не только психологические проблемы, но и довольно часто приводят к нарушению функции органов грудной клетки (сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы).

Причины

Причины деформации грудной клетки могут быть как врожденными, так и приобретенными. Основные причины следующие:

  • Кифоз
  • Сколиоз
  • Хронические обструктивные заболевания легких
  • Синдром Марфана
  • Аномалии остеогенеза
  • Ахондроплазия
  • Синдром Тернера
  • Синдром Дауна
  • Эмфизема
  • Рахит
  • Килевидная деформация
  • Воронкообразная грудь
  • Расщепление грудины
  • Синдром Поланда
  • Синдром Жена
  • Врожденные аномалии ребра
  • Астма
  • Неполное сращение грудины плода
  • Врожденное отсутствие грудной мышцы
  • Болезнь Бехтерева
  • Воспалительный артрит
  • Остеомаляция

В клинической практике чаще всего встречаются воронкообразная деформация грудной клетки и килевидная деформация.

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь)

Воронкообразная деформация грудной клетки (впалая грудь) на сегодняшний день является наиболее распространенной деформацией грудной клетки и встречается в 1 случае из 400 новорожденных. Килевидная деформация, как вторая наиболее распространенная форма деформации, встречается в 5 раз реже, чем воронкообразная грудная клетка.

Этиология развития воронкообразной деформации

Существует несколько теорий, объясняющих развитие этой деформации, но до конца этиология остается неясной. Некоторые авторы считают, что развитие воронкообразной деформации может быть связано с чрезмерно быстрым ростом реберного хряща, который вытесняет грудину кзади. Аномалии диафрагмы, рахит, или повышенное внутриматочное давление также предположительно способствуют смещению задней части грудины. Частое ассоциация воронкообразной деформации с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как синдром Марфана, дает возможность предполагать, что в определенной степени деформации обусловлены аномалиями соединительной ткани. Генетическая детерминированность встречается также у 40% пациентов с килевидной деформацией.

Клинические проявления

Воронкообразная грудная клетка может проявляться как в виде небольшого дефекта, так и выраженного дефекта, при котором грудина доходит почти до позвонков. Возникновения дефекта является результатом 2 факторов: (1) степенью задней ангуляции грудины и степенью задней ангуляции реберного хряща в зоне прикрепления ребер к грудине. Если же, кроме того имеются дополнительно ассиметрии грудины или хрящевые ассиметрии, то в таком случае оперативное лечение становится более технически сложным.

Воронкообразная деформация возникает, как правило, при рождении или вскоре после рождения. Деформация часто прогрессирует, и глубина вдавления увеличивается по мере роста ребенка. Впалая грудь чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 6:1 Впалая грудь может сочетаться с другими врожденные аномалиями, включая аномалии диафрагмы. У 2% пациентов, впалая грудь связана с врожденными аномалиями сердца. У пациентов с характерным габитусом тела, можно предположить диагноз синдром Марфана.

Существует несколько методов количественной оценки тяжести деформации при воронкообразной груди, которые обычно включает измерения расстояния от грудины к позвоночнику. Возможно, наиболее часто используемым методом является метод Халлера, который использует отношение поперечного расстояния до переднезаднего расстояния, полученные на основании КТ. В системе Haller, оценка 3,25 или выше свидетельствует о тяжелом дефекте, который требует хирургического вмешательства.

Воронкообразная грудь вообще не оказывает особого физиологического воздействия на младенцев или детей. Некоторые дети испытывают боль в области грудины или реберного хряща, особенно после интенсивных нагрузок. У других детей возможно сердцебиение, что может быть связано с пролапсом митрального клапана, который обычно имеет место у пациентов со впалой грудью. Некоторые пациенты могут чувствовать шум движения крови, который связан с тем, что легочная артерия находится близко к грудине и во время систолы пациент может отмечать шум выброса крови.

Иногда у пациентов с воронкообразной грудью встречается астма, но отмечено что деформация не оказывает явного влияния на клиническое течение астмы. Воронкообразная деформация оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему и наблюдения показали, что после оперативной коррекции деформации происходит значительное улучшение функций сердечно-сосудистой системы.

Килевидная деформация

Килевидная деформация является второй наиболее распространенной врожденной деформацией грудной стенки. Pectus carinatum составляет примерно 7% всех деформаций передней грудной стенки. Она чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 4:1). Как правило, эта деформация имеется уже при рождении и имеет тенденцию к прогрессированию по мере роста ребенка. Килевидная деформация представляет собой выпячивание грудной клетки и фактически представляет собой спектр деформаций, которые включают костохондральный хрящ и грудину. Изменения в костнохондральном хряще могут быть как односторонними, так и двухсторонними. Кроме того, выпирание грудины может быть как большим, так и незначительным. Дефект может быть асимметричным, вызывая ротацию грудины с депрессией с одной стороны и выпиранием с другой стороны.

Патогенез килевидной деформации, также как и воронкообразной деформации не ясен. Высказывалось предположение, что это результат избыточного разрастания ребер или остеохондральных хрящей. Существует определенная генетическая детерминированность килевидной деформации. Так в 26% случаев отмечено наличие семейного анамнеза этой формы деформации. Кроме того в 15 % случаев килевидная деформация сочетается со сколиозом, врожденными пороками сердца, синдромом Марфана или другими заболеваниями соединительной ткани.

Клинические проявления

Килевидную деформацию можно разделить на 3 различных типа деформаций.

  • Тип 1. Xарактеризуется симметричным выступом грудины и реберных хрящей. При этом типе деформации грудины мечевидный отросток смещены вниз
  • Тип 2. Корпорокостальный тип, при этом типе деформации происходит смещение грудины вниз и вперед или выгибание средней или нижней трети грудной клетки. Этот тип деформации, как правило, сопровождается искривлением ребер.
  • Тип 3. Костальный тип. При этом типе деформации задействованы в основном реберные хрящи, которые выгибаются вперед. Искривления грудины, как правило, не значительны.

Симптомы при килевидной деформации чаще встречаются у подростков и могут быть в виде сильной одышки, возникающей при минимальной нагрузке, снижение выносливости и появление астмы. Происходит это вследствие того, что экскурсия стенки грудной клетки ограничена из-за фиксированного переднезаднего диаметра грудной клетки, что приводит к увеличению остаточного объема, тахипноэ, и компенсационной диафрагмальной экскурсии.

Синдром Поланда

Синдром Поланда назван в честь Альберта Поланда, который впервые описал этот вид деформации грудной клетки в результате наблюдений в школе и относится к спектру заболеваний, которые связаны с недоразвитием грудной стенки. Этот синдром включает аномалии развития большой грудной, малой грудной мышц, передней зубчатой мышцы, ребер, и мягких тканей. Кроме того, может наблюдаться деформация руки и кисти.

Заболеваемость синдромом Поланда составляет примерно 1 случай на 32 000 родившихся детей. Этот синдром в 3 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, и у 75% пациентов поражается правая сторона. Существует несколько теорий относительно этиологии этого синдрома, которые включают в себя аномальную миграцию эмбриональной ткани, гипоплазию подключичной артерии или внутриутробной травмы. Тем не менее, ни одна из этих теорий не доказало свою состоятельность. Синдром Поланда редко ассоциирован с другими заболеваниями. У некоторых пациентов с синдромом Поланда встречается лейкемия. Существует определенная ассоциация этого синдрома с синдромом Мебиуса (односторонний или двусторонний паралич лицевого нерва, отводящего глазного нерва).

Симптомы синдрома Поланда зависят от степени дефекта и в большинстве случаев это косметические жалобы. У пациентов с наличием значительных костными дефектов, могут быть выбухания легкого, особенно при кашле или плаче. У некоторых пациентов возможны функциональные нарушения и дыхательные нарушения. Легкие сами по себе не страдают при этом синдроме. У пациентов со значительными дефектами мышечной и мягких тканей могут стать очевидными снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Синдром Жена

Синдром Жена или прогрессирующая дистрофия грудной клетки, которая обусловлена внутриутробным нарушением роста грудной клетки и гипоплазией легких. Этот синдром был впервые описан в 1954 году Женом у новорожденных. И хотя в большинстве случаев такие пациенты не выживают, но в некоторых случаях оперативные методы лечения позволяют таким пациентам жить. Синдром Жена наследуется по аутосомно-рецессивному типу и не было отмечено наличие ассоциации с другими хромосомными нарушениями.

Дефекты грудины

Дефекты грудины можно разделить на 4 типа и все являются редкими: грудная эктопия сердца, шейная эктопия сердца, торакоабдоминальная эктопия сердца и расщепление грудины. Торакальная эктопия сердца представляет собой аномалию расположения сердца вне грудной клетки, и сердце совершенно не защищено плотными костными тканями. Выживаемость пациентов с грудной эктопия сердца очень низкая.Описано только три удачных случая оперативного лечения из 29 операций с этой аномалией.

Шейная эктопия сердца отличается от грудной только локализацией аномального расположения сердца. Как правило, такие пациенты не имеют шансов на выживаемость. У пациентов с торакоабдоминальной эктопией сердце расположены книзу грудины. Сердце покрыто мембраной или тонкой кожи. Смещение сердца вниз является результатом полулунного дефекта перикарда и дефекта диафрагмы. Нередко также бывают дефекты брюшной стенки.

Расщелина грудины является наименее серьезной из 4 аномалий, потому что сердце почти закрыто и находится в нормальном положении. Поверх сердца имеется частичное или полное расщепление грудины, причем частичное разделение встречается чаще, чем полное расщепление. Ассоциации с пороками сердца при этой аномалии встречаются достаточно редко. У большинства детей, расщепление грудины обычно не вызывает особо заметных симптомов. В отдельных случаях, возможны респираторные симптомы в результате парадоксального движения дефекта грудины. Основным показанием для проведения хирургического лечения является необходимость обеспечить защиту сердца.

Диагностика

Диагностика деформаций грудной клетки, как правило, не представляет больших трудностей. На первом плане из инструментальных методов исследования стоит рентгенография, которая позволяет оценить как форму деформации, так и ее степень. КТ грудной клетки позволяет определить не только костные дефекты и степень деформации грудины, но и наличие смещения средостения, сердца, наличие сдавления легкого. МРТ позволяет получить более расширенную информацию, как о состоянии костных тканей, так и мягких тканей и, кроме того, не обладает ионизирующей радиацией.

Функциональные исследования деятельности сердца и легких, такие как ЭКГ, ЭХО- кардиография, спирография позволяют оценить наличие функциональных нарушений и динамику изменений после оперативного вмешательства.

Лабораторные методы исследования назначаются в случае необходимости дифференциации с другими возможными состояниями.

Тактика лечения при деформациях грудной клетки определяется степенью деформации и наличия нарушения функций органов дыхания и сердца. При небольшой деформации при воронкообразной грудной клетке или килевидной деформации возможно консервативное лечение – ЛФК, массаж, физиотерапия, дыхательная гимнастика, плавание, применение корсетов. Консервативное лечение не в состоянии исправить деформацию, но позволяет приостановить прогрессирование деформации и сохранить функциональность органов грудной клетки.

При деформации средней и тяжелой степени только оперативное лечение может восстановить нормальную функцию органов грудной клетки.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Деформации грудной клетки у детей

На вопросы главного редактора сайта UAUA.info, Скляренко Элины отвечает детский ортопед-травматолог высшей категории
отделения ортопедии-травматологии больницы «Охматдет», Юрий Ростиславович Терпиловский.

Юрий Ростиславович, какие виды деформаций грудной клетки бывают у детей?

Наиболее часто распространены воронкообразная деформация грудной клетки (вогнутая грудь) — встречается чаще, и килевидная деформация (по типу «голубиной груди») – встречается реже.

А каковы причины возникновения деформаций грудной клетки у детей?

В основе, обычно, лежит врождённое недоразвитие реберных хрящей. Грудная клетка изменяет форму, объем и размеры, что проявляется уменьшением грудино-позвоночного расстояния и уплощением самой грудной клетки. Ребра имеют избыточно наклонное или косое направление, вследствие чего изменяется и положение мышц грудной клетки, а так же и диафрагмы, особенно передних отделов ее у места прикрепления к реберным дугам. В ряде случаев имеет место врожденное укорочение диафрагмы.

Деформация может быть изолированной или быть одним из признаков генетического синдрома (наиболее часто распространённый – это синдром Марфана).

В каком возрасте ставят такой диагноз?

Чаще всего, диагноз ставится с рождения или в грудном возрасте. По мере роста ребёнка деформация обычно прогрессирует и становится более заметной. Обычно, это происходит в период полового созревания.

Юрий Ростиславович, могут ли родители сами обнаружить эти деформации у ребенка?

Более заметную, да. Кроме того, она выявляется при осмотре у педиатра и ортопеда. Может обратить на себя внимание (то, что родители могут заметить сами), так называемый «парадокс вдоха», когда при вдохе происходит втягивание грудины, хотя в норме должна «раздуваться» вся грудная клетка.

А как влияет деформация грудной клетки на функцию внутренних органов?

У пациентов с деформацией грудной клетки раньше всего страдает вентиляционно-респираторная функция легких из-за нарушения дренажа бронхиального дерева, наблюдаются частые бронхиты и пневмонии. Значительные изменения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы.

Помимо субъективных симптомов выражающихся у детей в жалобах на быструю утомляемость, одышку при быстрой ходьбе и беге, колющие боли в области сердца, чувства сдавления и «замирания» сердца, учащении сердцебиений, головных болях, общей слабости и недомогании, у значительной части больных во всех возрастных группах наблюдаются функциональные нарушения: шумы в сердце, приглушение тонов, акцент второго тона па легочной артерии, тахикардия, изменение артериального и венозного давления, отклонения от нормы в электрокардиограмме и при эхокардиографии (УЗИ сердца).

Расскажите, пожалуйста, какие методы консервативного лечения существуют?

Лечебная физкультура, массаж грудной клетки и спины у детей в возрасте до 3-5 лет. Затем лечение оперативное. По данным современной литературы считается, что лечение деформаций грудной клетки — только оперативное, и никакие физические упражнения не способны корригировать деформацию.

Юрий Ростиславович, в каком возрасте лучше всего проводить хирургическое вмешательство? Какой возраст самого раннего хирургического вмешательства?

Оперативное лечение рекомендуют начинать как можно раньше. Оптимальный возраст для выполнения хирургического вмешательства по данным разных авторов — от 4 до 6 лет. Ранним оперативным лечением достигается правильное формирование грудной клетки, предупреждается развитие функциональных нарушений, а также вторичных деформаций со стороны грудной клетки и позвоночника. В этом возрасте грудная клетка эластична и легче поддается коррекции, дети лучше переносят операцию и период реабилитации. Чем старше ребёнок, тем сложнее и травматичнее операция на грудной клетке.

Возможны ли самопроизвольные улучшения состояния здоровья при сильных деформациях грудной клетки? Если эти деформации не устранить, какие последствия возможны у ребенка?

Бывает, что деформация останавливается на уровне 1-2 степени и больше не прогрессирует. Т.е., кроме косметического дефекта родителей и ребёнка больше ничего не беспокоит, а операцию они предпочитают не делать.

Деформации 3-4 степени сами не проходят. Следствием такой выраженной деформации будут изменения со стороны лёгких и сердца, т.к. они сдавливаются снаружи рёбрами и, естественно, нормально работать не могут. Т.е. – это развитие дыхательной и сердечной недостаточности различной степени.

И несколько вопросов родителей, которые мы получили для вас по электронной почте:

У ребёнка наших знакомых (3 мес.) врождённая деформация грудной клетки, вроде выпуклая. Массажистка делает ему массаж, укрепляющий мышцы груди. Подскажите, какой конкретный массаж нужен в этом случае и правильно ли знакомые делают?

Массаж, направленный на развитие грудных мышц – правильный. Грудь от этого более выпуклой не станет. В таком возрасте, обычно, делается общий массаж (т.е. всего ребёнка) с акцентом на грудную клетку. Кроме того, нужно не забывать про приём витамина Д. Также нужно, чтобы педиатр выслушал сердце ребёнка, т.к. деформация грудной клетки может сопутствовать сердечной патологии.

Возможно ли что то сделать с деформированной клеткой в 22 года?

Вполне возможно. Во всём мире (в т.ч. и в Украине) применяется реконструкция грудной клетки по Нассу (Nuss procedure), которая зарекомендовала себя за многие годы.

У моего малыша (3 мес.), возможно, есть врожденная деформация грудной клетки. Врачи говорят, что пока ничего не видно. Но у нас, и у меня, и у мужа есть, у меня не сильно, а вот мужу делали в детстве операцию. У мужа это начало проявляться только к 5 годам. Деформация есть у моего папы, и была у деда. А по стороне мужа — у него, у его отца и какого-то там прадеда было такое. Что нам делать? Как поставить диагноз быстрее?

Генетическая предрасположенность – один из факторов риска развития деформации грудной клетки у ребёнка. В таком возрасте, кроме массажа, Вы всё равно ничего не сделаете. После 2 лет ребёнок сможет делать упражнения для укрепления мышц грудной клетки. А вот если деформация себя действительно проявит к 3-4 годам, то лучше проконсультироваться у ортопеда на предмет оперативного лечения, т.к. раннее лечение даёт лучше результат.

На осмотре врач сказала, что у сына (6 лет) деформирована грудная клетка. По центру сильно глубокая впадинка. Я хотела бы знать, как это исправить? Нам посоветовали на плаванье сына отдать. Хотелось бы знать, что еще можно сделать?

Если у ребёнка с деформацией грудной клетки имеется одышка, частые бронхиты и пневмонии, изменения на ЭКГ, то оптимальным вариантом лечения будет операция.

Если у ребёнка небольшой косметический дефект и нет изменений со стороны сердца и лёгких, то пока можно обходиться лечебной физкультурой и плаванием. Главное, следить за прогрессированием деформации. Оптимальный вариант – фотографирование ребёнка раз в 3-6 месяцев и сравнение фотографий. Если деформация прогрессирует, обратитесь к ортопеду.

Здоровья вашим детям!

Ортопед Яков Фищенко: «Дети с дефектом грудины чаще болеют бронхитом и пневмонией»

Незначительную деформацию позвоночника можно исправить с помощью массажа и физических упражнений

Ребенок, у которого есть дефект грудины или искривление позвоночника, часто стесняется своего вида. Не хочет при всех переодеваться на уроки физкультуры, избегает ходить в бассейн, загорать на пляже. А между тем, если вовремя и правильно начать лечение, нарушение во многих случаях можно исправить без операции. Как лечат воронкообразную деформацию грудной клетки? Можно ли самостоятельно определить у ребенка сколиоз? Когда при искривлении позвоночника требуется операция? На эти и другие вопросы наших читателей во время прямой линии «ФАКТОВ» ответил врач-ортопед выс­шей категории, старший нвучный сотрудник Института травматологии и ортопедии НАМН Украины кандидат медицинских наук Яков Фищенко.

* — Здравствуйте, Яков Витальевич! Меня зовут Мария Тимофеевна. У моего внука (ему сейчас семь лет) впадина по центру грудины. Врач говорит, что это может быть опасным. Чем именно?

— Из-за дефекта грудной клетки нарушается вентиляция легких, а на фоне застойных явлений хорошо развивается инфекция. Ребенок может простужаться точно так же, как другие дети, но банальная простуда у него будет чаще переходить в бронхит, осложняться воспалением легких. Кроме того, у такого ребенка на 10—15 процентов уменьшается объем легких: вместо четырех литров (в норме) — около трех с половиной. Поэтому дети с деформацией грудины могут отставать от своих здоровых сверстников во время спортивных занятий, физической активности. Хотя многое зависит от того, насколько человек тренирован. Я как-то во время телетрансляции Олимпиады увидел пловца с деформацией грудной клетки, и это не мешало ему профессионально заниматься спортом.

— Мы опасаемся, потому что это мальчик: ему нужно служить в армии.

— Деформация грудной клетки чаще бывает у худощавых мальчиков. Девочки тоже страдают, но когда взрослеют, у них развиваются молочные железы — и дефект сглаживается. По поводу армии, то во многих странах проводились исследования, насколько пригодны люди с деформацией грудной клетки к воинской службе. Ученые США выявили, что у человека из-за дефекта грудины нарушается электрическая проводимость сердца, ухудшается насосная функция. В Украине, например, выраженная деформация грудной клетки является показанием к признанию ребенка инвалидом детства.

* — Прямая линия? Меня зовут Людмила, звоню из Киева. У моего сына (ему 12 лет) незначительная впадина грудины. Можно ли ее исправить с помощью упражнений и массажа?

— Упражнения и массаж полезны всем детям, но деформацию они не устранят. Однако ребенку, имеющему дефект грудной клетки, заниматься физкультурой нужно непременно — чтобы лучше работали сердце и легкие. Если впадина выражена, ее можно исправить, использовав специальный фиксатор в виде присосок. Они создают отрицательное давление и вытягивают грудину наружу. А дети с килевидной деформацией грудины носят корсет-блок, который вдавливает выпячивание. Носить фиксатор нуж­но так, как назначил врач. Вначале по 15 минут в день, а затем в течение двух месяцев время увеличивается до пары часов два-три раза в день. Так в течение полугода и больше можно уменьшить деформацию. Но начинать лечение нужно как можно раньше, пока у ребенка мягкая грудная клетка. Считается, что метод эффективен до 16 лет, хотя окостенение может заканчиваться даже в 25—26.

* — «ФАКТЫ»? Татьяна, звоню из Запорожской области. У сына-подростка заметна впадина на груди. Врач в областной больнице сказал, что, скорее всего, нужна операция. Как ее выполняют?

— Впадина — воронкообразная деформация грудины — встречается в десять раз чаще, чем выпячивание (килевидная деформация). Обычно впадину мы исправляем с помощью металлического титанового фиксатора. Сначала через маленькие разрезы по бокам вводим ребенку специальное устройство, поднимающее грудину в правильное положение, и вставляем фиксатор, который в течение трех лет будет правильно удерживать грудную клетку. Затем фиксатор удаляется.

* — Могу я поговорить с доктором? Это Анна из Киева. Я заметила у сына (ему 11 лет) вдавление на груди. Ортопед поставил диагноз воронкообразная деформация грудной клетки первой степени, но ничего не сказал об операции. Когда ее делают?

— Обычно при выраженной деформации грудины второй-третьей степени. Однако каждый случай нужно рассматривать индивидуально. Иногда с просьбой об операции к нам обращаются родители, дети которых имеют незначительную деформацию. Но одного желания родственников мало: ребенок должен сам хотеть избавиться от дефекта. Если в подростковом возрасте он замкнется в себе, перестанет общаться со сверстниками, ходить на физкультуру, на пляж, то сам приведет родителей к врачу.

Можете проконсультировать сына в нашем Институте травматологии и ортопедии. Он находится по адресу: г. Киев, улица Воровского, 27. Перезвоните по телефону 0 (44) 221−08−30 (это мой кабинет), чтобы уточнить время консультации.

* — К вам обращается Николай, 48 лет. У меня с детства есть впадина на груди. После сорока лет начались проблемы с сердцем — аритмия, ишемическая болезнь. Если сделать операцию, мне станет лучше?

— Однозначно ответить сложно. Конечно, оптимальный возраст для операции — подростковый: 13—16 лет. Тогда мы можем максимально уменьшить влияние деформации на сердце и легкие, снизить частоту рецидивов. Когда оперируем взрослого человека, то теоретически улучшение должно быть, ведь давление на сердце снимается. Но пациент не приходит к нам, чтобы рассказать, как себя чувствует. Есть еще и эффект плацебо: если человек верит, что на сердце влияет именно деформация, то после ее устранения чувствует себя лучше, и дальнейшее лечение проходит успешнее.

* — Добрый день! Я Антонина Петровна, киевлянка. Мне кажется, что у внука-третьеклассника сколиоз, а дочка говорит, что это просто плохая осанка. Как определить, нужно ли показать ребенка специалисту?

— Думаю, если во время осмотра в школе врач заподозрит сколиоз, то направит вашего внука к специалисту. Сложность в том, что нередко диагноз сколиоз ставят при неправильной осанке, а это разные проблемы. Осанка — это привычная поза. Ее формирует сам ребенок либо родители, вынуждая сына или дочку держать спину ровно, заниматься физическими упражнениями, ходить в спортивную секцию. А деформацию позвоночника — отклонение в какой-либо плоскости (сколиоз, кифоз) — мы выявляем, оценив симметричность плеч, лопаток, треугольников талии. Если есть ассиметрия, направляем ребенка на рентген, который подтвердит или опровергнет диагноз. Дети, страдающие сколиозом, должны быть под контролем врача. В периоды активного роста (с шести до восьми лет и с 11 до 15) осмотр и рентген положены раз в полгода, остальное время — раз в год.

* — К вам обращается Ольга из города Ковель Волынской области. Мне кажется, что у дочки (ей 10 лет) начинается сколиоз. Как это проверить?

— Попросите девочку раздеться до пояса, стать ровно, повернувшись к вам спиной. Рассмотрите плечи, лопатки, треугольники талии. Если увидите ассиметрию, попросите дочку наклониться. Позвоночник при наклоне остается ровным — значит, проблема в осанке. А вот когда вы отмечаете, что правая или левая сторона стоит выше (так называемый реберный горбик или мышечный валик), нужно показать девочку специалисту. Важно не упустить время, потому что в период активного роста деформация позвоночника может резко усилиться.

* — Алло! Звонит Татьяна из города Шепетовка Хмельницкой области. У моего 11-летнего сына сколиоз первой степени. Что делать, чтобы позвоночник не искривлялся дальше?

— Первая степень — это деформация, где угол искривления меньше десяти градусов. Такой ребенок должен находиться под наблюдением врача. Если доктор заметит, что деформация увеличилась, например, до 15 градусов, то порекомендует делать утреннюю зарядку, заниматься лечебной физкультурой, плавать в бассейне, периодически проходить курс массажа. Некоторые врачи назначают физиотерапию (миостимуляцию), чтобы укрепить мышцы спины.

Часто родители ребенка с первой или второй степенью сколиоза требуют освобождения от физкультуры или же подобное рекомендует врач. Это неправильно, потому что такие дети — не инвалиды. Плохо, если ребенок растет с комплексом неполноценности и в чем-то ограничен из-за искривленного позвоночника. Во всем мире детей со сколиозом не принято освобождать от физических нагрузок, за исключением видов спорта, предполагающих поднятие тяжестей. В идеале физкультура ребенку, страдающему сколиозом, нужна каждый день, причем лучше, чтобы специалист занимался с ним индивидуально.

— А если искривление позвоночника будет продолжаться?

— Если деформация нарастает, например, угол искривления достигает 25 градусов, кроме массажа, физкультуры и плавания рекомендуем носить ортопедический корсет. К нему ребенка приучают постепенно. Когда дети привыкают, то носят корсет 24 часа в сутки, снимая его лишь для гигиенических процедур или во время массажа, занятий плаванием. Корсет крепится на липучках и довольно прост в использовании: детям нетрудно его надевать и снимать. Если все же деформация позвоночника будет усиливаться и достигнет больше 40—45 градусов, нужно делать операцию. Оптимальный возраст для ее проведения — 13—16 лет. Можно оперировать и позже, но чем старше человек, тем хуже результаты операции, к тому же с возрастом вмешательство труднее переносится.

— А в школу лучше ходить с рюкзаком или сумкой?

— Считаю, что на формирование деформации позвоночника не влияет то, какую сумку или рюкзак носит ребенок. Как и поза за партой, забрасывание ноги на ногу, письмо правой или левой рукой. Иногда родители считают, что если у ребенка одна нога короче другой на полсантиметра-сантиметр, ему угрожает сколиоз. Это не так. Да, у ребенка со сколиозом может быть разная длина ног, но я часто вижу детей с ровным позвоночником, у которых одна нога длиннее другой на сантиметр-полтора.

* — Добрый день! Марина, киевлянка. У меня сколиоз со школы, а теперь я на седьмом месяце беременности. Гинеколог говорит, что, возможно, понадобится кесарево сечение. Это так?

— Практически у всех женщин на поздних сроках беременности возникают проблемы с поясницей. Она перегружается, если мышцы спины слабые из-за того, что женщина до беременности недостаточно занималась физкультурой, также происходит смещение центра массы тела. А если у беременной есть сколиоз, страдания усиливаются. Многие женщины опасаются из-за сколиоза беременеть и рожать, считая, что искривление позвоночника еще увеличится. Но исследования показывают, а практика подтверждает, что это не так. Мы даже рекомендуем беременным женщинам со сколиозом, которых к нам направляют на консультацию, рожать естественным путем, хотя акушеры часто считают, что лучше делать кесарево сечение.

* — Беспокоит Андрей, 24 года, киевлянин. У меня с детства сколиоз, причем сейчас он стал более заметным. Чем это опасно?

— Выраженная деформация позвоночника ухудшает работу внутренних органов, в основном легких и сердца. У человека со временем из-за так называемого сколиотического сердца начнет развиваться легочная и сердечная недостаточность, причем лечить эти заболевания будет сложно. У людей с выраженным сколиозом чаще возникает болевой синдром в пояснице, и после 30 лет они обращаются к врачу с жалобами на боль в спине. Исследование скандинавских ученых показало, что после 40 лет количество больных, выходящих на пенсию по инвалидности из-за болевого синдрома в пояснице, увеличивается.

* — Иван Тимофеевич. Мне 67 лет, живу в Киеве. У меня из-за давнего сколиоза возникают боли в пояснице. Я ее растираю, укутываю, но помогает ненадолго. Что посоветуете?

— Боль в спине беспокоит многих людей. После 50—60 лет пациенты обычно жалуются на поясничный остеохондроз, стеноз (сужение спинномозгового канала за счет «отложения солей»). Человек обращается к невропатологу или ортопеду, и специалист назначает лечение по стандартной схеме. Если не помогает, врач прописывает еще больше нестероидных противовоспалительных препаратов. Пока человек их принимает, боли нет. Как только прекращает — она появляется снова.

Уже два года в нашем институте мы занимаемся безоперационным лечением боли в спине. С помощью так называемых эпидуральных катетеров подаем медикаменты прицельно точно в место, где есть проблема (например, грыжа или сужение спинномозгового канала). Обычно трех процедур достаточно, чтобы убрать причину боли — воспаление в позвоночнике. Это лечение не сколиоза или деформации позвоночника, а болевого синдрома. С помощью этой методики мы частично лечим межпозвонковые грыжи, протрузии дисков, стенозы спинномозгового канала, уменьшая воспаление в позвоночнике и снимая боль.

Это лечение подходит пациентам, которым операция еще не показана, а также тем, у кого есть противопоказания к ней из-за сопутствующей патологии внутренних органов. Вмешательства на позвоночнике достаточно сложные, и люди после 60—70 лет их тяжело переносят. К безоперационному лечению боли в спине мало противопоказаний. В прошлом году мы пролечили, например, шесть человек старше 90 лет. Возможно, мы не устраняем болевой синдром полностью, но на 50—60 процентов проблему решить удается. Снимается воспаление, спадает отек, уходит давление на нервные структуры — и боль уменьшается.

Подготовила Наталия САНДРОВИЧ, «ФАКТЫ»

Фото в заголовке Сергея Даценко, «ФАКТЫ»

Деформации грудной клетки у детей

Деформации грудной клетки у детей – врожденное или рано приобретенное искривление грудины и сочленяющихся с ней ребер. Деформации грудной клетки у детей проявляются видимым косметическим дефектом, нарушениями со стороны деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем (одышкой, частыми респираторными заболеваниями, быстрой утомляемостью). Диагностика деформации грудной клетки у детей предполагает проведение торакометрии, рентгенографии (КТ, МРТ) органов грудной клетки, позвоночника, грудины, ребер; функциональных исследований (ФВД, ЭхоКГ, ЭКГ). Лечение деформации грудной клетки у детей может быть консервативным (ЛФК, массаж, ношение наружного корсета) или хирургическим.

Деформации грудной клетки у детей

Деформации грудной клетки у детей – патологическое изменение формы, объема, размеров грудной клетки, приводящее к уменьшению грудино-позвоночного расстояния и нарушению положения внутренних органов. Деформации грудной клетки встречаются у 14% населения; при этом у детей (преимущественно у мальчиков) врожденные аномалии диагностируются с частотой 0,6-2,3%. Деформации грудной клетки у детей представляют собой косметический дефект, могут вызывать функциональные проблемы со стороны дыхания и сердечной деятельности, причинять психологический дискомфорт ребенку. Эти обстоятельства неблагоприятно сказываются на гармоничном развитии детей и их социальной адаптации. Проблема деформаций грудной клетки у детей является актуальной для торакальной хирургии, детской травматологии и ортопедии, детской кардиологии, детской психологии.

Причины деформаций грудной клетки у детей

По времени развития и воздействующим причинным факторам различают врожденные и приобретенные деформации грудной клетки у детей. Врожденные деформации могут быть обусловлены генетическими причинами или возникать в результате нарушения развития скелета (грудины, ребер, позвоночника, лопаток) во внутриутробном периоде.

Наследственные деформации грудной клетки в определенных семьях возникают у детей в 20-65% случаев. В настоящее время известно множество синдромов, одним из компонентов которых служат пороки грудино-реберного комплекса. Наиболее распространенным среди них является синдром Марфана, характеризующийся астеническим телосложением, арахнодактилией, воронкообразной и килевидной деформацией грудной клетки, расслаивающейся аневризмой аорты, подвывихом и вывихом хрусталиков, биохимическими изменениями обмена гликозаминогликанов и коллагена. В основе формирования наследственных деформаций грудной клетки у детей лежит дисплазия хрящевой и соединительной ткани, развивающаяся в результате различного рода ферментативных нарушений.

Причины возникновения ненаследственных (спорадических форм) пороков передней грудной стенки неизвестны. К этому могут приводить любые тератогенные факторы, действующие на развивающийся плод. Наиболее часто врожденные деформации грудной клетки у детей обусловлены неравномерным ростом грудины и реберных хрящей, патологией диафрагмы (короткие мышечные волокна могут втягивать грудину внутрь), патологией развития хрящей и соединительной ткани.

Приобретенные деформации грудной клетки у детей, как правило, развиваются в результате перенесенных заболеваний костно-мышечной системы – рахита, туберкулеза, сколиоза, системных заболеваний, опухолей ребер (хондром, остеом, экзостозов), остеомиелита ребер и др. В ряде случаев приобретенная деформация грудной клетки вызывается гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей грудной стенки (флегмоной) и плевры (хронической эмпиемой), опухолями средостения (тератомой, нейрофиброматозом и т.д.), травмами и ожогами грудной клетки, эмфиземой легких. Кроме этого, деформации грудной клетки у детей может являться следствием неудовлетворительных результатов торакопластики, срединной стернотомии по поводу врожденных пороков сердца.

Классификация деформаций грудной клетки у детей

По виду деформации грудной клетки у детей могут быть симметричными и асимметричными (правосторонними, левосторонними). Среди врожденных деформаций грудной клетки у детей в педиатрии чаще встречаются воронкообразная грудь (pectus excavatum) и килевидная грудь (pectus carinatum). К редким врожденным деформациям грудной клетки (около 2%) относятся синдром Поланда, расщелина грудины и др.

Воронкообразная деформация грудной клетки у детей («грудь сапожника») составляет порядка 85-90% врожденных пороков развития грудной стенки. Ее характерным признаком служит различное по форме и глубине западение грудины и передних отделов ребер, сопровождающееся уменьшением объема грудной полости, смещением и ротацией сердца, искривлением позвоночника.

Выраженность воронкообразной деформации грудной клетки у детей может носить 3 степени:

  • I – вдавление грудины до 2 см; сердце не смещено;
  • II – вдавление грудины 2-4 см; смещение сердца менее 3 см;
  • III – вдавление грудины более 4см; смещение сердца более 3 см.

Килевидная деформация грудной клетки («голубиная», «куриная» грудь) у детей встречается реже, чем воронкообразная; при этом 3 из 4-х случаев аномалии приходятся на мальчиков. При килевидной грудной клетке ребра присоединяются к грудине под прямым углом, «выталкивая» ее вперед, увеличивая передне-задний размер грудной клетки и придавая ей форму киля.

Степени килевидной деформации грудной клетки у детей включают:

  • I – выпячивание грудины до 2 см над нормальной поверхностью грудной клетки;
  • II – выпячивание грудины от 2-х до 4 см.;
  • III – выпячивание грудины от 4-х до 6 см.

Приобретенная деформация грудной клетки у детей подразделяется на кифосколиотическую, эмфизематозную, ладьевидную и паралитическую.

Симптомы деформаций грудной клетки у детей

Клинические проявления воронкообразной деформации грудной клетки различаются в зависимости от возраста ребенка. У грудничков вдавление грудины обычно малозаметно, однако отмечается «парадокс вдоха» — грудина и ребра западают при вдохе, при крике и плаче ребенка. У детей младшего возраста воронка становится более заметной; отмечается склонность к частым респираторным инфекциям (трахеитам, бронхитам, рецидивирующим пневмониям), быстрая утомляемость в играх со сверстниками.

Своей наибольшей выраженности воронкообразная деформация грудной клетки достигает у детей школьного возраста. При осмотре определяется уплощенная грудная клетка с приподнятыми краями ребер, опущенные надплечья, выпяченный живот, грудной кифоз, боковые искривления позвоночника. «Парадокс вдоха» заметен при глубоком дыхании. Дети с воронкообразной деформацией грудной клетки имеют пониженную массу тела, бледные кожные покровы. Характерны низкая физическая выносливость, одышка, потливость, тахикардия, болевые ощущения в области сердца, артериальная гипертензия. Вследствие частых бронхитов у детей нередко развивается бронхоэктатическая болезнь.

Килевидная деформация грудной клетки у детей обычно не сопровождается серьезными функциональными нарушениями, поэтому основным проявлением патологии служит косметический дефект — выпячивание грудины вперед. Степень деформации грудной клетки у детей может прогрессировать с возрастом. При изменении положения и формы сердца могут иметь место жалобы на быструю утомляемость, сердцебиение и одышку.

Дети-школьники с деформацией грудной клетки осо­знают свой физический недостаток, стараются скрыть его, что может привести к вторичным психическим наслоениям и потребовать помощи со стороны детского психолога.

Синдром Поланда или реберно-мышечный дефект включает комплекс пороков, среди которых отсутствие грудных мышц, брахидактилия, синдактилия, амастия или ателия, деформация ребер, отсутствие подмышечного оволосения, уменьшение подкожно-жирового слоя.

Расщелина грудины характеризуется ее частичным (в области рукоятки, тела, мечевидного отростка) или тотальным расщеплением; при этом перикард и покрывающая грудину кожа интактны.

Диагностика деформаций грудной клетки у детей

Физикальное обследование ребенка педиатром позволяет выявить видимое изменение формы, размеров, симметричности грудной клетки; обнаружить функциональные шумы в сердце, тахикардию, хрипы в легких и т. д. Нередко при осмотре детей с деформацией грудной клетки выявляются различные дизэмбриогенетические стигмы: гипермобильность суставов, нистагм, готическое небо и др. Наличие объективных признаков деформации грудной клетки требует углубленного инструментального обследования детей под руководством торакального хирурга или детского травматолога-ортопеда.

Степень и характер деформации грудной клетки у детей определяется с помощью торакометрии, дающей представление о глубине и ширине грудной клетки, ее косых размерах, торакальном индексе, а также позволяющей проследить эти показатели в динамике. Более точные сведения получают после проведения рентгенографии и КТ грудной клетки, грудины, ребер, позвоночника. Эти исследования позволяют оценить костную структуру грудной клетки, изменения в легких, степень смещения органов средостения.

Для определения тяжести вторичных изменений со стороны сердечно-легочной системы проводится электрокардиография, ЭхоКГ, МРТ сердца, спирометрия, консультации детского пульмонолога и детского кардиолога.

Лечение деформаций грудной клетки у детей

Лечение килевидной деформации грудной клетки у детей начинают с консервативных мероприятий: проведения ЛФК, массажа, лечебного плавания, ношения специальных компрессионных систем и детских ортезов. Хирургическая коррекция килевидной грудной клетки показана при выраженном косметическом дефекте и прогрессировании степени деформации у детей старше 5 лет. Различные способы торакопластики предусматривают субперихондральную резекцию парастернальных частей ребер, поперечную стернотомию, перемещение мечевидного отростка и последующую фиксацию грудины в нормальном положении путем ее сшивания с надхрящницей и концами ребер.

При воронкообразной грудной клетки консервативные мероприятия показаны только при I степени деформации; при II и III степени необходимо хирургическое лечение. Оптимальным периодом для хирургической коррекции воронкообразной грудной клетки считается возраст детей от 12 до 15 лет. При этом фиксация корригированного положения переднего отдела грудной клетки может осуществляться с помощью наружных швов из металлических или синтетических нитей; металлических фиксаторов; костных ауто- или аллотрансплантатов, оставленных в грудной полости, или без их использования.

Специальные методики торакопластики предложены для хирургической коррекции расщелины грудины и реберно-мышечных дефектов.

Результаты реконструкции грудной клетки у детей при ее врожденной деформации хорошие в 80-95% случаев. Рецидивы отмечаются при неадекватной фиксации грудины, чаще у детей с диспластическими синдромами.

Читайте так же:  Занятие по познавательному развитию дошкольников