Меню

Метипред при антифосфолипидном синдроме

Оглавление:

Аутоиммунный синдром

У меня 2-ая беременность — сейчас 18-19 недель. 1-ая беременность была в 2000 году — неразвивающаяся. Затем после лечения хломидий,эрозии и т.д. долго не могла забеременеть. Сейчас обнаружен АФс, гемостаз в норме, волчанка отрицательная, стероидный профиль мочи в 10 недель в норме. Врач назначила сначала метипред 1 таб., сейчас дексаметозон 1/2 таб. утром и 1/4 в 16 часов вечера. К кому обратиться за советом насколько оправдан прием этих препаратов? После прочтения статьи на Вашем сайте очень сильно переживаю за ребенка.
Как Вы уже поняли, врачи нашего центра стараются не использовать вышеуказанные препараты без показаний при беременности.
Наличие антифосфолипидных антител не является абсолютным показанием, по нашему мнению, для их назначения.
Существуют иные методы для контроля за ситуацией: антиагрегантная терапия и пр.
В зависимости от вида повышенных антител, мы подбираем адекватную терапию, которая не несет в себе риска развития осложнений у ребенка. Во многих статьях на нашем сайте эти варианты обсуждаются.
Более подробную/конкретную информацию Вы сможете получить из личной беседы с врачом, поскольку, согласитесь, нельзя пременять единую схему для всех.

Кардиолипин: lgM — слабоположительн., lgG — слабоположительн.
Фософатидилсерин: lgM — слабоположит., lgG — слабоположит.
Фосфатидилэтаноламин: lgM — отрицат., lgG — отрицат.
Фосфатидихолин: lgM — слабоположит., lgG — отрицат.

ПОнимаете, дело в том, что я потеряла ребенка на сроке 38 недель. Пока причиной считается Остановка сердца (еще нет официального заключения от патанатомов). Предварительно сказали, что никаких видимых патологий у плода не было, плацента тоже в полном порядке. Да и беременность протекала практически без осложнений, постоянно был контроль узи, раз в неделю кардиомонитор.
Воды — светлые. Вот так, на ровном месте взял и умер ребенок.
Скажите, это могло быть следствием АФС?
В дальнейшем, планируя беременность как-то направлять свои усилия на борьбу с этим состоянием?

Конечно. Поскольку самый большой процент среди причин патологического течения беременности сейчас отводится на тромбофилические нарушения.
При подготовке к очередной беременности необходимо будет пройти полное дообследование и на эти факторы, и на дополнительные. Также обязательно дождаться заключения патологоанатома (для исключения органической патологии у ребенка).
Помимо антифосфолипидных антител нарушать процесс свертывания крови могут высокие цифры гомоцистеина, наличие наследственных мутаций системы гемостаза, высокие титры антител к бетта2гликопротеину.
Возможно и более расширенное обследование (иимунология, генетические факторы).
Особенностью АФС является возможность катастрофического нарастания симптомов, а не только его «хроническое» течение.
Поэтому в вашей ситуации тщательная подготовка к следующей беременности просто необходима.

Может у кого-то из девушек антифосфолипидные антитела положительны как у меня?!
У меня по антифосфолипидным антителам (люпус антикоагулянт)результат — положительный — 40» Норма — 26). Врач сказала что с такими показателями антифосфолипидных антител я 100% не забеременею и возможно не выношу. Эти антитела отторгают плод вроде бы.
Неужели с такими показателями антифосфолипидных антител как у меня не беременеют и не вынашивают без антифосфолипидного лечения?!
Другие врачи говорят что они только уменьшают процент вынашиваемости, а не процент зачатия не влияют.
Я хочу провести ЭКО. Какое дечение мне предпринять при моих показателях? Какие дозы метипреда? И когда до или во время ЭКО, в какие дни?
Слышала о аллоимунных лейкоцитах. Где их можно купить и по чем? Они принимаются до или во время ЭКО, в какие дни?

Наличие повышенных или высоких титров антифосфолипидных антител оказывает влияние на процессы вынашивания беременности с самых ранних сроков беременности.
Клиническими проявлениями этих нарушения являются самопроизвольное прерывание беременности и другая патология течения беременности (гестозы, синдром внутриутробной задержки развития плода, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и пр). Поэтому высокие концентрации антифосфолипидных антителотносятся к фактору риска развития вышеперечисленной патологии. При обнаружении отклонений рекомендуется назначение коррегирующей терапии. Важным условием достижения хороших результатов является начало терапии еще до отмены контрацепции, а не по факту наступления беременности. Так как нарушения, ведущие к неблагоприятным последствиям, закладываются очень рано.
О методах терапии, практикуемых врачами нашего центра, Вы можете узнать из статей на нашем сайте или лично при беседе с одним из докторов.
Препараты группы глюкокортикоидов в терапии антифосфолипидного синдрома врачами нашего центра при беременности не используются. Подробнее о данных препаратах и их применении во время беременности читайте на нашем сайте в разделе Беременность.

После двух неудачных беременностей (внематочная и неразвивающаяся) врачи поставили диагноз — антифосфолипидный синдром. 2 года назад все-таки родила девочку. Принимала во время беременности дюфастон (до 20 нед.)и метипред (до 37 нед.). В 20 недель накладывали швы на шейку матки. Роды — кесарево. Мне 34 года. Планирую второго ребенка. Очень не хочется заново проходить все обследования. Сдала анализ на инфекции, сделала УЗИ, побывала у гинеколога и получила «добро» на беременность. Скажите, мне придется опять принимать гормональные препараты по той же схеме и «зашиваться», или можно будет обойтись без этого?

Однозначно сказать «да» или «нет» мы не можем, поскольку ситуация обрисована очень кратко: нет данных о титрах антител к фосфолипидам, данных о уровнях других факторов, которые могут провоцировать повышенное тромбообразование.
И вообще — как протекала беременность (гемостазиограммы, УЗИ и пр).
Действительно ли существует истмико-цервикальная недостаточность — это тоже важный вопрос.
Если Вы читали статьи на нашем сайте по применению глюкокортикоидов при беременности, то, наверное, поняли, что центр не ведет беременности по схеме — дексаметазон/метипред/дюфастон. У нас свои взгляды и способы борьбы с повышенным тромбообразованием.
Хотите обсудить альтернативные варианты — приходите на прием к любому из акушеров-гинекологов Центра.
С собой желательно захватить всю мед/документацию по обследованию и прошлой беременности.
Всего хорошего.

Скажите пожалуйста, для чего нужны и что определяют анализы на аутоантитела к ДНК, кардиолипину и гомоцистеин
Исследование уровней вышеперичисленных показателей необходимы при различной патологии: в акушерстве, кардиологии, хирургии, ревматологии и др.
Поскольку эти факторы провоцируют гиперфункцию свертывающей системы крови — заставляют кровь постоянно свертываться без явных макропричин (например, таких, как порезы или травмы сосудов).
Образование аутоиммунных антител и нарушение обмена гомоцистеина отрицательно влияет на эндотелий сосудов — микротравмирует его. А любая травма сосудистой стенки (макро или микро) является стимулом для активизации факторов свертывания и формирования в месте травмы тромба.
Акушеры связывают такое гипертромбообразование с нарушением кровоснабжения плода на протяжении всей беременности (в невынашивании ее, осложненном течении (нарушение функции плаценты, низкая масса тела плода и пр)).
Кардиологи видят в ней причину развития атеросклероза сосудов, инфарктов миокарда, гипертонической болезни и пр
Хирурги — развитие послеоперационных осложнений — тромбозов и др.
Помимо приобретенных факторов, повышающих свертываемость крови, существуют еще и группа врожденных — мутации системы гемостаза. Такие исследования также возможны и проводятся.

У меня Антифосфолипидные антитела первый раз когда сдавала анализы были 44 (норма-24), потом понизились в течении 2х месяцев до 27, без никакого лечения.
Сразу после этого с помощью медицинских технологий, забеременела. С самого начала беременности начала принимать метипред 0,5 таб утром и Аспирин 100мг в
день..На 8-9 нед перешла на 1/4. Потом отменила. Через 2 недели сдала Антифосфолипидные антитела- 35 (норма-24). Гемостазиограма сейчас и раньше нормальная.
Врач говорит надо опять Метипред уторм принимать по 1/2 таб. Она бы назначила 1т таб утром. Или реополюглюкин. Или имуноцитотерапию кровью мужа. (Но у мужа хронический Гепатит Б)
Жалоб вроде нет. ТТТ*3. Это первая беременность (Первично смешанное бесплодие). 39 лет.
Имуноглобулинов от Антифосфолипидных антител в нашем городе и по близости нет.
Я несколько раз до беременности сдавала на тестостерон в крови- всегда была норма. Другие гормоны, тоже без особых изменений.
Интересно сколько мне Метипред надо принимать, в каких дозах и надо ли его
вообще продолжать принимать. А то мой врач назначает. (Я бы промолчала если бы это был другой препарат, но он же совсем не безвредный) И вообще какая дальнейшая тактика и лечение с этими антителами на протяжении моей беременности? Я также поняла что на западе Глюкокортикоиды при таком диагнозе уже не назначают, особенно когда титр этих антител не намного превышают норму. Также, я поняла что и Ваша клиника держится такого же мнения?!
А что Ваша клиника назначает в таких случаях. Если метипред не назначать?! Объясните по возможности по внятней. Так как нам до Москвы 2000 км и я не знаю если мы сможем доехать. Я зная, что лечение по интернету не делается. Но все напишите хоть какие препараты Вы в этих случаях используете без дозировки. (Аспирин я пью) Гамма-глобулинов по близости нет.
Так кто же прав? Какова должна быть тактика в моем случае?!
P.S. Как часто надо здавать на Антифосфолипидные антитела при беременности (раз в сколько недель, месяцев)?

Титры аутоиммунных антител постоянно изменяются (без лекарственного воздействия). Снизить их выработку мы можем только с помощью иммунносупрессорных препаратов (к ним и относятся глюкокортикоиды).
Как Вы правильно поняли, в нашей практике мы не используем данные препараты (только в особых случаях — наличие у пациентки доказанных аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка с тяжелым течением и пр).
При повышении титров аутоиммунных антител тактика подготовки и ведения беременности строится по разному, в зависимости от вида антител с высокими титрами.
Подавление отрицательного эффекта высоких титров антикардиолипиновых антител проводится с помощью антиагрегантной терапии (тромбоАсс, гепарин и пр) под контролем гемостазиограммы, допплеровских исследований кровотока, уровня Д-димера.
Снижение количества антител к ДНК достигается с помощью внутривенных введений иммуноглобулина нормального человеческого.
Коррекция титров антител к тканям щитовидной железы проводится с учетом результатов дообследования (гормональный профиль и пр).
Все эти методы являются безопасными как для плода, так и для мамы (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов).
Помимо определения титров антифосфолипидных антител в динамике (один раз в 1-1,5 месяца), желательно исследование крови на другие тромбофилические факторы, которые могут провоцировать выработку высоких титро антифосфолипидных антител (гипергомоцистеинемия и пр). И коррекция при необходимости.
Иммунизацию лимфоцитами мужа/донора есть смысл проводить или накануне зачатия, или в ранние сроки беременности (до 7-8 недели).
Иммуноглобулины нормальные человеческие являются довольно распространенным препаратом. В наших аптеках они продаются свободно. Мы используем нижегородские. Возможно также использование импортных серий (Октагам и пр).
На вопрос о продолжении использования метипреда и о его дозировке отвечать не буду по вполне понятной причине.

Читайте так же:  Как лучше рожать при гепатите в

У меня год назад была замершая беременность. Я сделала анализ на АФЛ (г. Казань). Результат следующий:
АТ к ХЧГ — 29, ф/л — 24, ДНК — 48, Fc — 28, ANCA — 12, Кол. — 43. Норма для всех результатов до +10. Не могли бы Вы указать, есть ли здесь антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Кроме того у меня АТ к ТГ 439,5 при норме 0-65.
Врач в г. Казани назначила курантил по 1т. 2раза в день и имунноглобулин в/в 3 раза ч/з день до беременности. Врач, у которой я наблюдаюсь по месту жительства (г. Елабуга), настаивает на преднизолоне + аспирин и гепарин. Стоит ли применять преднизолон в моем случае?

Перечисленные Вами показатели относятся к диагностике антифосфолипидного синдрома. Наиболее «важными» считаются антитела к фосфолипидам (ф/л), ДНК, Fc, ANCI.
Определение наличия волчаночного антикоагулянта производится при гемостазиологическом исследовании крови (гемостазиограмма).
Поскольку уже обнаружены повышения титров к вышеперечисленным антителам, необходимо проведение мероприятий по их снижению.
В нашем центре мы рекомендуем в таких ситуациях антиагрегантную (понижение активности тромбоцитов) и антикоагулянтную терапию и снижение титров антител (капельное введение иммуноглобулинов) по индивидуальным схемам (перед беременностью и на ее протяжении).
Препараты глюкокортикоидных гормонов мы не используем (читайте статьи о глюкокортикоидных гормонах при беременности на нашем сайте).
Кроме антифосфолипидных антител к прерыванию беременности могут приводить гипергомоцистеинемия (повышение уровня гомоцистеина, нарушения работы иммунной системы, аллоиммунные факторы (совпадение между супругами по антигенам тканевой гистосовместимости — HLA-антигенам). Если подобная диагностика проводится в Вашем городе, желательно обследование дополнить, чтобы максимально подготовиться к следующей беременности.
Всего хорошего.

У меня обнаружили АТ к ФРН, в анамнезе 2-е неразвивающееся беременности(7-8 нед), во время второй прокапали иммуноглобулин (3 фл) — анализы — почти ни каких измемнений. Скажите, как вообще их можно убрать или снизить и что вообще можно сделать.
Лечение повышения антител к ФРН — терапия иммуноглобулинами. Возможно, что у вас есть дополнительные факторы невынашивания беременности. Рекомендуем пройти совместно с супругом исследование HLA 2 класса и исследование смешанной культуры лимфоцитов (СКЛ), а также сдать иммунограмму. Эти исследования Вы можете пройти у нас в центре.

Я беременна(13 недель), принимаю метипред(3 мг) из-за повыш. тестостерона(5 при норме до 3,5).
Подскажите, надо ли прерывать прием метипреда, чтобы проверить антитела к днк, фосфолипидам, гомоцестеин. Или достаточно не принимать таблетку перед сдачей анализа.

Поскольку образование антител к фосфолипидам и ДНК — процесс аутоиммунный (нарушение работы иммунной системы в виде образования антител к своим собственным тканям), а метипред является сильным иммунносупрессором, то он подавляет скорость синтеза этих антител (теоретически, а практически не всегда). Поэтому сдавать подобные анализы необходимо после отмены препарата.
Более того, действие препарата не заканчивается сразу после отмены — оно может сохраняться в течение нескольких недель.
Поэтому Вы должны посоветоваться со своим лечащим врачом — когда отменять, как отменять и через какое время сдавать анализы.
На уровень гомоцистеина препарат оказывает на такое сильное влияние.

Я сегодня получила анализы, пожалуйста, прокомментируйте, по возможности.
1 Антикардиолипин IgM (mPL)-1,5, 2 Антикардиолипин IgG (gPL)-3,5 , 3 Антитела к денатурированной ДНК (ss) 2,1, 4 Антитела к нативной ДНК (DS) 2.5 , 5 Антитела к микросомальному тиреоидному антигену-55.7, 6 Антитела к тиреоглобулину-39.8, 7Общий гомоцистеин плазмы крови, мкг/л-18.41

По данным обследования обнаружено повышение уровня общего гомоцистеина в плазме крови.
Известно отрицательное влияние высоких цифр этого компонента крови на состояние эндотелия. Вызываемые им микротравмы внутренней стенки сосудов являются стимулом к тромбообразованию в сосудах. А повреждение фосфолипидного компонента стенки сосуда служит стимулом к образованию антител (антифосфолипидные антитела).
Поэтому необходима коррекция.
За назначениями обратитесь к своему лечащему врачу.

Являются ли обязательными эти анализы — волчаночный антикоагулянт и аутоантитела к ХГЧ — во время беременности (беременность 15 недель), и возможна ли терапия при плохих показателях, на что они влияют.
Во время беременности связь между организмом матери и плода осуществляется благодаря плаценте. Через сосуды плаценты к ребенку поступают необходимые питательные вещества и кислород. «Плохая работа» плаценты может приводить к отставанию плода в развитии (несоотвествие размеров плода сроку беременности), к гибели плода и прерыванию беременности. Формирование плаценты начинается с самых ранних сроков беременности. Скоррегировать («вылечить») уже развившиеся нарушения сложно, поэтому важное значение имеет своевременная диагностика факторов риска в работе плаценты и своевременная профилактическая терапия.
Перечисленные анализы относятся именно к факторам риска плацентарной недостаточности, а также ряда других осложнений беременности (например, повышение АД у беременной женщины).
Проведение анализов является обязательным, если
— данная беременность протекает с осложнениями (например, уроза выкидыша)
— были осложнения в предыдущих беременностях
— в семье среди родственников распространены сердечно-сосудистые заболевания, у матери или у сестер наблюдались осложнения беременности.

Лицензия № ЛО-77-01-013791 от 24.01.2017

Центр иммунологии и репродукции © ООО «Лаборатории ЦИР» 2006–2019

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой в больших количествах антител к фосфолипидам – химическим структурам, из которых построены части клетки.

Антифосфолипидный синдром встречается приблизительно у 5 % беременных женщин. В 30 % случаев АФС служит основной причиной невынашивания беременности – наиболее актуальной проблемы современного акушерства. При несоблюдении определенных мер, АФС может привести к самым неблагоприятным и опасным для жизни осложнениям во время беременности и после родов.

Причины АФС

К основным провоцирующим факторам, приводящим к развитию АФС, относят:

— генетическую предрасположенность;
— бактериальные или вирусные инфекции;
— аутоиммунные заболевания -системная красная волчанка(СКВ), узелковый периартериит;
— длительный прием лекарственных препаратов (гормональные контрацептивы, психотропные препараты);
— онкологические заболевания.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Как проявляется антифосфолипидный синдром? Клинические проявления заболевания разнообразны, но могут и вовсе отсутствовать. Последнее встречается довольно часто, когда на фоне абсолютного здоровья у здоровой женщины происходят самопроизвольные выкидыши. И если не обследоваться, то диагноз АФС заподозрить достаточно сложно. Основная причина невынашивания при АФС — это повышение активности свертывающей системы крови. По этой причине происходит тромбоз сосудов плаценты, что неминуемо ведет к прерыванию беременности.

К наиболее “безобидным” симптомам АФС относят появление подчеркнутого сосудистого рисунка на различных частях тела. Наиболее часто сосудистый рисунок бывает выражен на голенях, стопах, бедрах.

В более тяжелых случаях, АФС может проявляться в виде появления незаживающей язвы на голени, гангрены пальцев ног (за счет хронического ухудшения кровоснабжения). Повышенное тромбообразование в сосудах при АФС может привести к тромбоэмболии легочной артерии (острая закупорка сосуда тромбом), что смертельно опасно!

К менее распространенным симптомам АФС относят внезапное снижение зрения, вплоть до появления слепоты (из-за тромбоза артерий и вен сетчатки); развитие хронической почечной недостаточности, что может проявляться в виде повышения артериального давления и появления белка в моче.

Сама по себе беременность еще больше усугубляет проявления АФС, поэтому если вам уже поставили диагноз АФС- к акушер гинекологу следует обратиться еще до планируемой беременности. При наличии вышеописанных симптомов это следует сделать незамедлительно!

Обследование при АФС

Для подтверждения диагноза “Антифосфолипидный синдром” необходимо сдать анализ крови из вены на маркеры АФС- на волчаночный антикоагулянт (ВА) и на антитела к кардиолипину (аКЛ). Если анализ оказался положительным (то есть если обнаружили маркеры АФС), его следует пересдать повторно через 8-12 недель. И если повторный анализ также оказался положительным, то назначается лечение.

Для выявления степени тяжести заболевания обязательно назначают общий анализ крови (при АФС отмечается снижение уровня тромбоцитов) и коагулограмму (гемостазиорамму) — анализ крови на гемостаз (свертывающеюся систему крови). При наличии АФС коагулограмма сдается при беременности минимум один раз в 2 недели. В послеродовом периоде этот анализ сдается на третьи и пятые сутки после родов.

УЗИ и допплерометрия (исследование кровотока в системе “мать-плацента-плод”) выполняются у беременных с АФС чаще, чем у беременных без патологий. Начиная с 20 недель, данные исследования проводят каждый месяц, чтобы вовремя предвидеть и снизить риск развития плацентарной недостаточности (ухудшение кровообращения в плаценте).

Для оценки состояния плода также применяют КТГ (кардиотографию). Данное исследование выполняется в обязательном порядке, начиная с 32 недель беременности. При наличии хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности (что часто бывает при АФС) — КТГ проводят ежедневно.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Какое лечение АФС назначается при беременности? Как уже было сказано, если вы знаете о своем диагнозе и обследованы, перед планированием беременности необходимо обратиться к акушер-гинекологу.

Для предотвращения развития нарушений со стороны свертывающей системы крови, еще до беременности назначают глюкокортикоиды в малых дозах (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред). Далее, когда женщина беременеет, она продолжает принимать эти препараты до послеродового периода. Только спустя две недели после родов эти препараты постепенно отменяют.

В тех случаях, если диагноз АФС устанавливается при беременности — тактика ведения та же самая. Лечение глюкокортикоидами назначается в любом случае, если есть АФС, даже если беременность протекает абсолютно нормально!

Поскольку длительный прием глюкокортикоидов приводит к ослаблению иммунитета, то параллельно назначают в маленьких дозах иммуноглобулин.

Всего за беременность иммуноглобулин вводится 3 раза — до 12 недель, в 24 недели и непосредственно перед родами.

Обязательно для коррекции свертывающей системы крови назначают антиагреганты (Трентал, Курантил).

Лечение проводится под контролем показателей гемостазиограммы. В некоторых случаях дополнительно назначают Гепарин и Аспирин в малых дозах.

Дополнительно к основному лечению применяют плазмаферез (очищение крови за счет удаления плазмы). Это делается для улучшения реологических свойств крови, для повышения иммунитета, а также для повышения чувствительности к вводимым препаратам. При применении плазмафереза дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов можно снизить. Это особенно актуально для беременных, которые плохо переносят глюкокортикоиды.

Во время родов осуществляется тщательный контроль за состоянием свертывающей системы крови. Роды должны обязательно вестись под контролем КТГ.

При своевременной диагностике, тщательном наблюдении и лечении, беременность и роды проходят благоприятно и завершаются рождением здоровых детей. Риск послеродовых осложнений при этом будет минимальным.

Если вам поставили диагноз АФС, не нужно расстраиваться и лишать себя удовольствия быть матерью. Даже если произошел выкидыш , не следует настраиваться на то, что в следующий раз будет то же самое. Благодаря возможностям современной медицины, АФС не является на сегодняшний день приговором. Главное следовать предписаниям врача и быть готовым к длительному лечению и многочисленным обследованиям, которые делаются с единственной целью — обезопасить вас и еще не родившегося ребенка от крайне неприятных осложнений.

Осложнения АФС

Осложнения, перечисленные ниже, возникают у 95 из 100 больных АФС при отсутствии динамического наблюдения и лечения. К ним относят:
— невынашивание беременности ( повторные выкидыши на ранних сроках беременности);
— задержка развития плода, гипоксия плода (недостаток кислорода);
— отслойка плаценты;
— развитие тяжелого гестоза (осложнение беременности, сопровождаемое повышением артериального давления, появлением выраженных отеков, белка в моче). При отсутствии лечения, гестоз может привести не только к гибели плода, но и матери;
— тромбоэмболия легочной артерии.

Читайте так же:  Прививка от бешенства коту на дому

Профилактика антифосфолипидного синдрома

Профилактика АФС включает в себя обследование до планируемой беременности на маркеры АФС- волчаночный антикоагулянт(ВА), антитела к кардиолипину(аКЛ).

Консультация акушера-гинеколога по АФС

Вопрос: Можно ли при наличии АФС предохраняться оральными контрацептивами?
Ответ: Ни в коем случае! Прием оральных контрацептивов усугубит течение АФС.

Вопрос: Приводит ли АФС к бесплодию?
Ответ: Нет.

Вопрос: Если беременность протекает нормально, стоит ли сдавать для “перестраховки” на маркеры АФС?
Ответ: Нет, если коагулограмма нормальная.

Вопрос: Как долго принимать антиагреганты при беременности при наличии АФС?
Ответ: Всю беременность, без перерывов.

Вопрос: Может ли появление АФС спровоцировать курение?
Ответ: Маловероятно, но если АФС уже есть, то курение еще больше его усугубляет.

Вопрос: Как долго нельзя беременеть после выкидыша из-за АФС?
Ответ: Минимум 6 месяцев. За это время необходимо полностью обследоваться и начать принимать противотромботические препараты.

Вопрос: Правда ли, что беременным с АФС нельзя делать кесарево?
Ответ: И да, и нет. Сама по себе операция увеличивает риск тромботических осложнений. Но если есть показания ( плацентарная недостаточность, гипоксия плода и т.д.), то операция обязательна.

Антифосфолипидный синдром (АФС)

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой в больших количествах антител к фосфолипидам – химическим структурам, из которых построены части клетки.

Антифосфолипидный синдром встречается приблизительно у 5 % беременных женщин. В 30 % случаев АФС служит основной причиной невынашивания беременности – наиболее актуальной проблемы современного акушерства. При несоблюдении определенных мер, АФС может привести к самым неблагоприятным и опасным для жизни осложнениям во время беременности и после родов.

Причины АФС

К основным провоцирующим факторам, приводящим к развитию АФС, относят:

— генетическую предрасположенность;
— бактериальные или вирусные инфекции;
— аутоиммунные заболевания -системная красная волчанка(СКВ), узелковый периартериит;
— длительный прием лекарственных препаратов (гормональные контрацептивы, психотропные препараты);
— онкологические заболевания.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Как проявляется антифосфолипидный синдром? Клинические проявления заболевания разнообразны, но могут и вовсе отсутствовать. Последнее встречается довольно часто, когда на фоне абсолютного здоровья у здоровой женщины происходят самопроизвольные выкидыши. И если не обследоваться, то диагноз АФС заподозрить достаточно сложно. Основная причина невынашивания при АФС — это повышение активности свертывающей системы крови. По этой причине происходит тромбоз сосудов плаценты, что неминуемо ведет к прерыванию беременности.

К наиболее “безобидным” симптомам АФС относят появление подчеркнутого сосудистого рисунка на различных частях тела. Наиболее часто сосудистый рисунок бывает выражен на голенях, стопах, бедрах.

В более тяжелых случаях, АФС может проявляться в виде появления незаживающей язвы на голени, гангрены пальцев ног (за счет хронического ухудшения кровоснабжения). Повышенное тромбообразование в сосудах при АФС может привести к тромбоэмболии легочной артерии (острая закупорка сосуда тромбом), что смертельно опасно!

К менее распространенным симптомам АФС относят внезапное снижение зрения, вплоть до появления слепоты (из-за тромбоза артерий и вен сетчатки); развитие хронической почечной недостаточности, что может проявляться в виде повышения артериального давления и появления белка в моче.

Сама по себе беременность еще больше усугубляет проявления АФС, поэтому если вам уже поставили диагноз АФС- к акушер гинекологу следует обратиться еще до планируемой беременности. При наличии вышеописанных симптомов это следует сделать незамедлительно!

Обследование при АФС

Для подтверждения диагноза “Антифосфолипидный синдром” необходимо сдать анализ крови из вены на маркеры АФС- на волчаночный антикоагулянт (ВА) и на антитела к кардиолипину (аКЛ). Если анализ оказался положительным (то есть если обнаружили маркеры АФС), его следует пересдать повторно через 8-12 недель. И если повторный анализ также оказался положительным, то назначается лечение.

Для выявления степени тяжести заболевания обязательно назначают общий анализ крови (при АФС отмечается снижение уровня тромбоцитов) и коагулограмму (гемостазиорамму) — анализ крови на гемостаз (свертывающеюся систему крови). При наличии АФС коагулограмма сдается при беременности минимум один раз в 2 недели. В послеродовом периоде этот анализ сдается на третьи и пятые сутки после родов.

УЗИ и допплерометрия (исследование кровотока в системе “мать-плацента-плод”) выполняются у беременных с АФС чаще, чем у беременных без патологий. Начиная с 20 недель, данные исследования проводят каждый месяц, чтобы вовремя предвидеть и снизить риск развития плацентарной недостаточности (ухудшение кровообращения в плаценте).

Для оценки состояния плода также применяют КТГ (кардиотографию). Данное исследование выполняется в обязательном порядке, начиная с 32 недель беременности. При наличии хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности (что часто бывает при АФС) — КТГ проводят ежедневно.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Какое лечение АФС назначается при беременности? Как уже было сказано, если вы знаете о своем диагнозе и обследованы, перед планированием беременности необходимо обратиться к акушер-гинекологу.

Для предотвращения развития нарушений со стороны свертывающей системы крови, еще до беременности назначают глюкокортикоиды в малых дозах (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред). Далее, когда женщина беременеет, она продолжает принимать эти препараты до послеродового периода. Только спустя две недели после родов эти препараты постепенно отменяют.

В тех случаях, если диагноз АФС устанавливается при беременности — тактика ведения та же самая. Лечение глюкокортикоидами назначается в любом случае, если есть АФС, даже если беременность протекает абсолютно нормально!

Поскольку длительный прием глюкокортикоидов приводит к ослаблению иммунитета, то параллельно назначают в маленьких дозах иммуноглобулин.

Всего за беременность иммуноглобулин вводится 3 раза — до 12 недель, в 24 недели и непосредственно перед родами.

Обязательно для коррекции свертывающей системы крови назначают антиагреганты (Трентал, Курантил).

Лечение проводится под контролем показателей гемостазиограммы. В некоторых случаях дополнительно назначают Гепарин и Аспирин в малых дозах.

Дополнительно к основному лечению применяют плазмаферез (очищение крови за счет удаления плазмы). Это делается для улучшения реологических свойств крови, для повышения иммунитета, а также для повышения чувствительности к вводимым препаратам. При применении плазмафереза дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов можно снизить. Это особенно актуально для беременных, которые плохо переносят глюкокортикоиды.

Во время родов осуществляется тщательный контроль за состоянием свертывающей системы крови. Роды должны обязательно вестись под контролем КТГ.

При своевременной диагностике, тщательном наблюдении и лечении, беременность и роды проходят благоприятно и завершаются рождением здоровых детей. Риск послеродовых осложнений при этом будет минимальным.

Если вам поставили диагноз АФС, не нужно расстраиваться и лишать себя удовольствия быть матерью. Даже если произошел выкидыш, не следует настраиваться на то, что в следующий раз будет то же самое. Благодаря возможностям современной медицины, АФС не является на сегодняшний день приговором. Главное следовать предписаниям врача и быть готовым к длительному лечению и многочисленным обследованиям, которые делаются с единственной целью — обезопасить вас и еще не родившегося ребенка от крайне неприятных осложнений.

Осложнения АФС

Осложнения, перечисленные ниже, возникают у 95 из 100 больных АФС при отсутствии динамического наблюдения и лечения. К ним относят:
— невынашивание беременности ( повторные выкидыши на ранних сроках беременности);
— задержка развития плода, гипоксия плода (недостаток кислорода);
— отслойка плаценты;
— развитие тяжелого гестоза (осложнение беременности, сопровождаемое повышением артериального давления, появлением выраженных отеков, белка в моче). При отсутствии лечения, гестоз может привести не только к гибели плода, но и матери;
— тромбоэмболия легочной артерии.

Профилактика антифосфолипидного синдрома

Профилактика АФС включает в себя обследование до планируемой беременности на маркеры АФС- волчаночный антикоагулянт(ВА), антитела к кардиолипину(аКЛ).

Консультация акушера-гинеколога по АФС

Вопрос: Можно ли при наличии АФС предохраняться оральными контрацептивами?
Ответ: Ни в коем случае! Прием оральных контрацептивов усугубит течение АФС.

Вопрос: Приводит ли АФС к бесплодию?
Ответ: Нет.

Вопрос: Если беременность протекает нормально, стоит ли сдавать для “перестраховки” на маркеры АФС?
Ответ: Нет, если коагулограмма нормальная.

Вопрос: Как долго принимать антиагреганты при беременности при наличии АФС?
Ответ: Всю беременность, без перерывов.

Вопрос: Может ли появление АФС спровоцировать курение?
Ответ: Маловероятно, но если АФС уже есть, то курение еще больше его усугубляет.

Вопрос: Как долго нельзя беременеть после выкидыша из-за АФС?
Ответ: Минимум 6 месяцев. За это время необходимо полностью обследоваться и начать принимать противотромботические препараты.

Вопрос: Правда ли, что беременным с АФС нельзя делать кесарево?
Ответ: И да, и нет. Сама по себе операция увеличивает риск тромботических осложнений. Но если есть показания ( плацентарная недостаточность, гипоксия плода и т.д.), то операция обязательна.

Гормональные препараты Орион Корпорейшн Метипред тбл 4мг — отзыв

Метипред при антифосфолипидном синдроме

Сразу скажу, что метипред — очень серьезный препарат и принимать его самостоятельно, без рекомендации врача, нельзя ни в коме случае! Ведь метипред — это гормональный препарат, и, как и все гормоны, он имеет много побочек.

В каких случаях врачи обычно назначают метипред?

В первую очередь, для лечения заболеваний аутоиммунной природы, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, астма, различные аллергии, язвенный колит, болезнь Крона, дерматиты, псориаз, тиреоидит и т.п.

Дело в том, что метипред имеет противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, т.е. подавляет работу иммунной системы, чтобы она не вырабатывала в большом количестве антитела, которые атакуют ткани своего же организма.

Во-вторых, метипред нашел широкое применение и в гинекологии. Например, многим женщинам, планирующим беременность, его назначают для подавления выработки мужских гормонов.

Также данный препарат назначают и для лечения антифосфолипидного синдрома (АФС). АФС коварен тем, что кровь беременной быстро густеет, образуются тромбы в сосудах плаценты, малыш перестает получать необходимое питание от матери и может погибнуть. АФС опасен выкидышами на поздних сроках беременности, невынашиванием беременности. Для корректировки данного состояния женщине и назначают метипред еще на этапе планирования беременности.

Я принимаю метипред уже полгода и хочу отметить следующие плюсы и минусы:

ПЛЮСЫ:

  • таблетки хорошо справляются со своей главной задачей, анализы на антифосфолипидный синдром значительно улучшились!
  • доступная цена препарата — метипред стоит около 150-200 руб.

МИНУСЫ:

  • отвратительный горький вкус таблетки, лучшее ее не только запивать, но и заедать чем-нибудь кисленьким;
  • стали сильно выпадать волосы;
  • набор веса (я набрала около 8 кг за полгода).

Объективности ради стоит сказать, что я принимаю и другие гормоны и препараты, в частности, ВИЗАННУ и ДОСТИНЕКС, в инструкции к которым указаны такие побочные действия, как потеря волос и набор веса. Вот почему я не могу с уверенностью списывать эти побочные действия исключительно на метипред. Возможно, все эти препараты действуют сообща и вызывают такие неприятные побочные действия. Но без них лечения не получится, поэтому игнорировать их все-таки нельзя.

Антифосфолипидный синдром – диагностика (какие анализы сдавать), лечение (схемы приема препаратов), прогноз. К какому врачу обращаться при АФС?

Диагностика АФС

Критерии антифосфолипидного синдрома

В настоящее время диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется только на основании специально разработанных и утвержденных критериев. Диагностические критерии были согласованы и приняты на XII Международном симпозиуме по диагностике АФС в Саппоро в 2006 году.

Читайте так же:  Синдром бродяжничества лечение

Саппоровские диагностические критерии включают в себя клинические и лабораторные критерии, все из которых необходимо оценить в обязательном порядке для выставления диагноза АФС. И клинические, и лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома представлены в таблице:

Диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется в тех случаях, когда у человека имеется как минимум один клинический и один лабораторный критерий. Иными словами, если имеются только клинические критерии, но отсутствует хотя бы один лабораторный, то диагноз АФС не выставляется. Точно также не ставится диагноз АФС только при наличии лабораторных критериев и отсутствии клинических. Диагноз АФС исключается, если у человека менее 12 недель или более 5 лет подряд в крови выявляются антифосфолипидные антитела, но отсутствуют клинические критерии или, напротив, в течение менее 12 недель или более 5 лет имеются клинические симптомы, но в крови нет антител к фосфолипидам.

Поскольку для определения лабораторных критериев АФС необходимо минимум дважды исследовать концентрацию антифосфолипидных антител в крови, то выставить диагноз при однократном обследовании невозможно. Только когда будут дважды сданы тесты на антифосфолипидные антитела в крови, можно оценивать лабораторные критерии. Положительным лабораторный критерий считается только в том случае, если уровень антител к фосфолипидам оказался повышенным оба раза. Если один раз антифосфолипидные антитела оказались в повышенной концентрации, а второй раз – в норме, то это считается отрицательным лабораторным критерием и не является признаком АФС. Ведь временное повышение уровня антифосфолипидных антител в крови встречается очень часто, и может фиксироваться после любого инфекционного заболевания, даже банального ОРВИ. Такое временное повышение уровня антител к фосфолипидам не требует терапии и проходит самостоятельно, в течение нескольких недель.

Следует помнить, что при определении уровней антител к фосфолипидам необходимо выявлять концентрации и IgG, и IgM. То есть следует определять уровень антител IgG к кардиолипину и IgM к кардиолипину, а также концентрацию антител IgG к бета-2-гликопротеину-1 и IgM к бета-2-гликопротеину-1.

После того, как диагноз антифосфолипидного синдрома будет подтвержден или опровергнут, не нужно контролировать уровни антител к фосфолипидам в крови, поскольку их уровень может колебаться в зависимости от самых разнообразных причин, таких, как, например, недавно перенесенный стресс или ОРВИ.

Антифосфолипидный синдром следует различать со следующими заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы:

  • приобретенные и генетические тромбофилии;
  • дефекты фибринолиза;
  • злокачественные опухоли любой локализации, в том числе крови;
  • атеросклероз;
  • эмболии;
  • инфаркт миокарда с тромбозом желудочков сердца;
  • кессонная болезнь;
  • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) / гемолитико-уремический синдром (ГУС).

Какие анализы и как сдавать (маркеры антифосфолипидного синдрома)

Для диагностики антифосфолипидного синдрома следует сдавать кровь из вены, в утренние часы, натощак и на фоне полного здоровья. То есть если человек простыл или плохо себя чувствует по каким-либо причинам, то сдавать анализы на АФС не стоит. Нужно дождаться нормализации состояния, и тогда сдать необходимые пробы. Перед сдачей анализов не требуется соблюдение какой-либо специальной диеты, но следует ограничить алкоголь, курение и употребление вредной пищи. Анализы можно сдавать в любой день менструального цикла.

Для диагностики антифосфолипидного синдрома необходимо сдать следующие анализы:

  • антитела к фосфолипидам типов IgG, IgM;
  • антитела к кардиолипину типов IgG, IgM;
  • антитела бета-2-гликопротеину 1 типов IgG, IgM;
  • волчаночный антикоагулянт (оптимально, чтобы данный параметр в лаборатории определялся по тесту Рассела с ядом гадюки);
  • антитромбин III;
  • общий анализ крови с количеством тромбоцитов;
  • коагулограмма (АЧТВ, микст-АЧТВ, ТВ, МНО, каолиновое время, фибриноген);
  • реакция Вассермана (результат будет положительным при АФС).

Указанных анализов вполне достаточно для постановки или опровержения диагноза «антифосфолипидный синдром». Дополнительно по рекомендации врача можно сдавать и другие показатели, характеризующие состояние системы свертывания крови (например, Д-димеры, РФМК, тромбоэластограмму и др.). Однако такие дополнительные тесты не помогут уточнить диагноз антифосфолипидного синдрома, но на их основании можно оценить систему свертывания и риск тромбозов наиболее полно и точно.

Лечение антифосфолипидного синдрома

В настоящее время лечение антифосфолипидного синдрома представляет собой сложную задачу, поскольку отсутствуют достоверные и точные данные о механизмах и причинах развития патологии. Именно поэтому терапия основана, в прямом смысле, на эмпирических принципах. Иными словами, врачи пробуют назначать какие-либо препараты, и если они оказываются эффективными, то их рекомендуют для терапии АФС. Терапия АФС в настоящее время направлена на устранение и профилактику тромбозов, по сути являясь симптоматической, и не позволяет достичь полного излечения заболевания. Это означает, что такая терапия АФС проводится пожизненно, поскольку она позволяет минимизировать риск тромбозов, но, в то же время, не устраняет самого заболевания. То есть, по состоянию на текущий день больной должен пожизненно устранять симптоматику АФС.

В терапии АФС выделяют два основных направления – это купирование (устранение) уже развившегося острого тромбоза и профилактика повторных эпизодов тромбозов.

Лечение острых тромбозов. Терапия уже развившегося тромбоза проводится сочетанным применением прямых (Гепарин, Фраксипарин и др.) и непрямых антикоагулянтов (Варфарин). Сначала вводят Гепарин или низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин), чтобы быстро добиться резкого уменьшения свертывания крови и растворения тромбов. Далее, когда на фоне применения Гепарина МНО (международное нормализованное отношение, показатель свертываемости крови) окажется в пределах от 2 до 3, пациента переводят на прием Варфарина. Дозировку Варфарина также подбирают таким образом, чтобы значение МНО колебалось в пределах 2 – 3.

При катастрофическом антифосфолипидном синдроме проводится срочное лечение в условиях реанимации, для которого используются все доступные методы интенсивной и противовоспалительной терапии, такие, как:

  • Антибактериальная терапия, устраняющая очаг инфекции;
  • Применение Гепарина или низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Фрагмин, Клексан) для уменьшения образования тромбов;
  • Применение глюкокортикоидов (Преднизолон, Дексаметазон и др.) для купирования системного воспалительного процесса;
  • Применение одновременно глюкокортикоидов и Циклофосфамида для купирования тяжелого системного воспалительного процесса;
  • Внутривенное введение иммуноглобулина при тромбоцитопении (низком количестве тромбоцитов в крови);
  • При отсутствии эффекта от глюкокортикоидов, Гепарина и иммуноглобулина вводят экспериментальные генно-инженерные препараты, такие, как Ритуксимаб, Экулизумаб;
  • Плазмаферез (проводят только при очень высоком титре антифосфолипидных антител в крови).

В ряде исследований показана эффективность Фибринолизина, Урокиназы, Альтеплазы и Антистреплазы для купирования катастрофического АФС, однако данные препараты не назначают рутинно, поскольку их применение сопряжено с высоким риском кровотечения.

Для профилактики тромбозов больные АФС должны пожизненно применять лекарственные препараты, уменьшающие свертываемость крови. Выбор препаратов определяется особенностями клинического течения антифосфолипидного синдрома. В настоящее время рекомендуется придерживаться следующей тактики профилактики тромбозов у больных антифосфолипидным синдромом:

  • При АФС с наличием антител к фосфолипидам в крови, но отсутствием клинических эпизодов тромбозов ограничиваются назначением ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в низких дозировках – по 75 – 100 мг в сутки. Аспирин принимают постоянно, пожизненно или вплоть до изменения тактики терапии АФС. Если АФС с высоким титром антител и отсутствием эпизодов тромбозов является вторичным (например, на фоне системной красной волчанки), то рекомендуется применять одновременно Аспирин и Гидроксихлорохин (100 – 200 мг в сутки).
  • При АФС с эпизодами венозного тромбоза в прошлом рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 2 до 3. Дополнительно к Варфарину может назначаться Гидроксихлорохин (100 – 200 мг в сутки).
  • При АФС с эпизодами артериального тромбоза в прошлом рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 3 до 3,5, в сочетании с Гидроксихлорохином (100 – 200 мг в сутки). Дополнительно к Варфарину и Гидроксихлорохину при высоком риске тромбозов назначается Аспирин в низких дозах.
  • При АФС с несколькими эпизодами тромбозов рекомендуется применять Варфарин в дозировках, обеспечивающих значение МНО от 3 до 3,5, в сочетании с Гидроксихлорохином (100 – 200 мг в сутки) и Аспирином в низких дозах.

Некоторые ученые полагают, что Варфарин в вышеприведенных схемах может быть заменен на низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Фрагмин, Клексан). Однако длительное применение и Варфарина, и гепаринов приводит к нежелательным последствиям, поскольку данные препараты, хоть и обеспечивают профилактику тромбозов, но имеют широкий спектр небезобидных побочных эффектов и противопоказаний. Поэтому в настоящее время некоторые ученые считают возможным заменить и Варфарин, и гепарины на новые оральные антикоагулянты, такие, как Ксимелагатран, Дабигатрана этексилат, Ривароксабан, Апиксабан и Эндоксабан. Новые оральные антикоагулянты принимаются в фиксированной дозе, их эффект наступает быстро и длится долго, а также они не требуют постоянного контроля значения МНО и соблюдения диеты.

Применение глюкокортикостероидов (Дексаметазон, Метипред, Преднизолон и др.) и цитостатиков для профилактики тромбозов при АФС не рекомендуется в связи с низкой клинической эффективностью и риском осложнений, вызываемых побочными эффектами препаратов.

Дополнительно к любой вышеуказанной схеме лечения могут назначаться различные препараты с целью коррекции имеющихся нарушений. Так, при умеренной тромбоцитопении (количество тромбоцитов в крови более 100 Г/л) применяют низкие дозы глюкокортикоидов (Метипреда, Дексаметазона, Преднизолона). При клинически значимой тромбоцитопении применяют глюкокортикоиды, Ритуксимаб или иммуноглобулин (вводится внутривенно). Если проводимая терапия не позволяет повысить количество тромбоцитов в крови, то проводят хирургическое удаление селезенки (спленэктомии). При патологии почек на фоне АФС применяют препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (Каптоприл, Лизиноприл и др.).

Кроме того, в последнее время разрабатываются новые препараты, профилактирующие тромбозы, к которым относят гепариноиды (Гепароид Лечива, Эмеран, Вессел Дуэ Эф) и ингибиторы тромбоцитарных рецепторов (Тиклопидин, Тагрен, Клопидогрель, Плавикс). Предварительные данные свидетельствуют о том, что эти препараты также эффективны при АФС, а потому в скором будущем возможно их введение в стандарты терапии, рекомендованные международным сообществом. В настоящее время данные препараты используются для лечения АФС, но каждый врач назначает их в соответствии с собственной схемой.

При необходимости операционных вмешательств при АФС следует как можно дольше продолжать прием антикоагулянтов (Варфарин, Гепарин), отменяя их за минимально возможное время до операции. Возобновлять прием гепаринов и Варфарина следует как можно скорее после операции. Кроме того, людям, страдающим антифосфолипидным синдромом, после операции следует вставать с постели и двигаться как можно раньше, и носить чулки из компрессионного трикотажа, чтобы дополнительно профилактировать риск тромбозов. Вместо компрессионного белья можно просто обертывать ноги эластичными бинтами.

Антифосфолипидный синдром: диагностика, лечение (рекомендации врачей) – видео

Прогноз при антифосфолипидном синдроме

При развитии антифосфолипидного синдрома при системной красной волчанке, к сожалению, прогноз неблагоприятный, поскольку АФС существенно утяжеляет течение волчанки. При изолированном антифосфолипидном синдроме прогноз для жизни и здоровья вполне благоприятный, если больной получает необходимую терапию. При отсутствии терапии прогноз при АФС неблагоприятный.

К какому врачу обращаться при антифосфолипидном синдроме?

Диагностикой и лечением антифосфолипидного синдрома занимаются ревматологи и гематологи (гемостазиологи). Также оказать помощь при антифосфолипидном синдроме могут врачи-иммунологи.

Женщины, страдающие антифосфолипидным синдромом и планирующие беременность, должны обращаться одновременно к двум врачам – к акушеру-гинекологу и ревматологу или гематологу, чтобы доктора обеих специальностей в тандеме вели беременность, давая необходимые назначения каждый по своей сфере ответственности.

Автор: Наседкина А.К. Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.