Меню

Лечение туберкулеза по 2 категории

Регистрация туберкулеза по категории лечения и типам больных

31. Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 3 категориям:
1) I (первая) категория – все новые случаи легочного и внелегочного туберкулеза с бактериовыделением или без бактериовыделения;
2) II (вторая) категория – повторные случаи туберкулеза («рецидив», «неудача лечения», «лечение после перерыва», «другие»);
3) IV (четвертая) категория – случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденным МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ, с ПР ТБ с исходом «неудача лечения» в режимах I, II, и IV категорий.
32. Различают следующие типы больных туберкулезом:
1) новый случай – больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца;
2) рецидив – это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с исходом «вылечен» или «лечение завершено», но у которого в последующем установлено бактериовыделение;
3) неудача лечения – больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда;
4) лечение после перерыва – больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;
5) переведен – больной, прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения с ТБ-09 и/или выпиской из амбулаторной карты или истории болезни, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в ПТО первичной регистрации;
6) другие – все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочный туберкулез). Каждый такой случай требует гистологического и/или бактериологического подтверждения.

Лечение туберкулеза

33. Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:
1) первый этап – интенсивная фаза — в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях;
2) больные без бактериовыделения изначально направляются на лечение в амбулаторных, санаторных, а также в стационарозамещающих условиях по решению централизованной врачебно-консультативной комиссии (далее –ЦВКК);
3) второй этап – поддерживающая фаза, проводится в амбулаторных, санаторных или стационарозамещающих условиях. Проведение поддерживающей фазы лечения в стационаре по клиническим и социальным показаниям решается ЦВКК.
34. Лечение больных туберкулезом, в том числе контроль приема всех предписанных лекарственных средств, проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника. С больным до начала лечения проводится беседа о необходимости приема назначаемых ПТП с последующим подписанием информированного согласия (ТБ 14).
35. В процессе лечения больные ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.
36. В приложении 4 к настоящей Инструкции приводятся лекарственные формы и дозировки ПТП первого ряда.
37. До начала лечения женщины фертильного возраста информируются о нежелательности беременности в период прохождения курса химиотерапии ПТП и об эффективных методах контрацепции.
38. Лечение больных I категории:
1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста лекарственной чувствительности (далее – ТЛЧ) микобактерий туберкулеза к ПТП;
2) лечение проводится четырьмя ПТП: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E) или стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках, причем приоритет отдается этамбутолу. Стрептомицин используется не более 2 месяцев;
3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;
4) если к концу второго месяца мазок остается положительным — повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах с постановкой ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
6) если в конце третьего месяца мазок остается положительным, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
8) если в конце четвертого месяца лечения мазок мокроты остается положительным или у больного возобновилось бактериовыделение, выставляется исход «Неудача лечения»;
9) при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда больной перерегистрируется для лечения в режиме II категории. При наличии подтвержденной полирезистентности переводится в категорию IV для лечения ПТП второго ряда, и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»;
10) если у больного подтвержденный МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ, то, независимо от эффективности режима I категории, он переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»;
11) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме двумя препаратами – изониазидом (H) и рифампицином (R);
12) при выявлении монорезистентности к изониазиду до начала лечения, поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола;
13) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в ежедневном режиме;
14) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза может быть продлена до семи месяцев в ежедневном или интермиттирующем режиме.
39. Лечение больных II категории:
1) интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ;
2) лечение проводится пятью ПТП в течение двух месяцев: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E), без стрептомицина;
3) по окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;
4) если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
6) если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;
8) если в конце пятого месяца мазок остается положительным, то больному определяется исход «Неудача лечения» и он перерегистрируется в категорию IV;
9) если результаты ТЛЧ подтверждают наличие МЛУ ТБ, то независимо от эффективности получаемого режима лечения по II категории, больной перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»;
10) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП – изониазидом (H), рифампицином (R) и этамбутолом (Е);
11) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в ежедневном режиме.
40. Суточные дозы ПТП для взрослых назначаются согласно приложению 5 к настоящей Инструкции.
41. При получении результатов ТЛЧ, подтверждающих МЛУ ТБ, в течение 5 рабочих дней медицинская документация больного представляется на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении ПТП второго ряда.
42. Тактика ведения (выявление, диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезного лечения для инфицированных и неинфицированных ВИЧ больных туберкулезом являются одинаковыми.
43. Схемы лечения туберкулеза у детей и подростков аналогичны схемам лечения для взрослых.
44. Общая продолжительность лечения детей с милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом и костно-суставным туберкулезом составляет 12 месяцев: для больных I категории интенсивная фаза проводится до 4 месяцев, поддерживающая фаза — до 8 месяцев; для больных II категории интенсивная фаза — до 5 месяцев, поддерживающая фаза — до 7 месяцев.
45. В схеме лечения детей стрептомицин используется только при туберкулезном менингите и в режиме лечения II категории в течение первых 2-х месяцев.
46. Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (I и II категории) интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность ее, согласно стандартным схемам лечения, решает ЦВКК.
47. Детям и подросткам при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании туберкулеза на фоне лечения ПТП первого ряда с отрицательными результатами бактериоскопических и культуральных исследований, своевременно проводится заочная или очная консультация специалистов национального уровня для определения дальнейшей тактики лечения.
48. У детей, больных туберкулезом без бактериовыделения, перевод в поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании рентгено-томографической динамики процесса.
49. Необходимость проведения поддерживающей фазы лечения детям в стационарных, санаторных или амбулаторных условиях решает ЦВКК.
50. Поддерживающая фаза лечения детям проводится в ежедневном режиме.
51. В процессе лечения больные дети ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.
52. Стандартные схемы и суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении туберкулеза у детей до 18 лет однокомпонентными противотуберкулезными препаратами в режиме I и II категории назначаются согласно приложению 6 к настоящей Инструкции.
53. При прерывании противотуберкулезной терапии принимаются меры согласно приложению 7 к настоящей Инструкции.
54. Патогенетическая терапия проводится в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.
55. Хирургическое лечение больным туберкулезом проводится по показаниям после консультации фтизиохирурга до завершения курса лечения.
56. Хирургическое лечение больным внелегочным туберкулезом проводится при наличии осложнений туберкулезного процесса в интенсивной фазе лечения.
57. Исходы лечения больных туберкулезом:
1) вылечен – результаты бактериоскопии мокроты отрицательные в конце лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании;
2) лечение завершено – больной принял все предписанные дозы ПТП за намеченный период времени, но не отвечает критериям «вылечен» или «неудача лечения»;
3) неудача лечения – у больного:
остается положительным результат микроскопии мокроты к концу интенсивной фазы лечения при сохраненной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину, при отсутствии данных ТЛЧ и при полирезистентности;
возобновляется бактериовыделение после конверсии мазка мокроты;
исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным к концу интенсивной фазы лечения при сохраненной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину, при отсутствии данных ТЛЧ и при полирезистентности;
исходно отрицательный результат микроскопии стал положительным на поддерживающей фазе лечения независимо от данных ТЛЧ;
4) умер – больной умер во время лечения, независимо от причины смерти;
5) нарушение режима – больной прервал лечение на два и более месяцев;
6) переведен – больной, выбывший для назначения или продолжения противотуберкулезного лечения в другое учреждение с ТБ-09 и выпиской из медицинской карты стационарного или амбулаторного больного;
7) переведен в категорию IV – больной с лабораторно подтвержденным МЛУ/ШЛУ ТБ, больной с подозрением на МЛУ/ШЛУ ТБ при внелегочном туберкулезе и больной ребенок из контакта с МЛУ ТБ без бактериовыделения.
58. Исход «неудача лечения» у больных внелегочным туберкулезом, а также у детей туберкулезом легких без бактериовыделения определяется по результатам клинико-рентгенологических исследований.
59. Терапевтический успех – число случаев с зарегистрированными исходами лечения «вылечен» и «лечение завершено».
60. Учетно-отчетная документация по туберкулезу ведется согласно приложению 8 к настоящей Инструкции.

Читайте так же:  Имбирь с медом и лимоном от простуды отзывы

4 лучших режима лечения туберкулеза: что происходит при химиотерапии

Под режимами лечения туберкулеза следует понимать различные комбинации препаратов, их дозировок и продолжительности применения, а также способы введения (перорально, внутривенно, внутримышечно).

Лечение таких больных возможно только в условиях противотуберкулезного стационара, где они постоянно будут находиться под контролем врачей.

Длительность лечения не меньше 12 месяцев.

Схемы терапии туберкулеза легких

Лечение туберкулеза всегда проводится по установленным стандартам. Для терапии заболевания используются химиопрепараты, которые отличаются между собой по эффективности и безопасности.

Для упрощения назначения терапии и предотвращения развития сопротивляемости микобактерий были разработаны специальные схемы. Их назначают в зависимости от выявленного вида заболевания, устойчивости возбудителя и других показаний.

4 режима лечения туберкулеза

Во всех режимах терапии выделяют интенсивную фазу и продолжение лечения. Первая длится от двух месяцев и направлена на достижение ремиссии. При этом обычно используют наиболее сильные средства. Фаза продолжения проводится препаратами, которые выбираются на основе того, насколько эффективно было активное лечение. Ее цель заключается прежде всего в закреплении достигнутого состояния ремиссии и предотвращении обострения туберкулеза.

1 система химиотерапии для первичных больных

Эту схему терапии показано применять пациентам:

  • с впервые выявленным туберкулезом и наличием микобактерий в мокроте;
  • без выделения возбудителя, с такими формами заболевания, как диссеминированный туберкулез и плеврит.

Интенсивная фаза длится два-три месяца до тех пор, пока при помощи лабораторных методов не будет определена чувствительность и резистентность микобактерий.

В ее основе лежит использование 5 препаратов: Рифампицина, Изониазида, Стрептомицина, Пиразинамида и Этамбутола.

Важно. От туберкулеза ежегодно умирают 3 млн человек. Это больше, чем от СПИДа, малярии, диареи и всех тропических болезней вместе взятых.

В течение интенсивной фазы больной должен принять внутрь не менее 60 доз химиопрепаратов в установленной комбинации. В тех случаях, когда пациент по той или иной причине пропускает прием лекарства, то срок сдвигается на один день. В любом случае он должен принять все выписанные ему дозы препаратов.

Переходом в фазу продолжения считается прекращение выделения микобактерий, улучшение общего состояния пациента, уменьшение выраженности клинических и рентгенологических проявлений болезни.

Если по прошествии 60 дней лечения сохраняется чувствительность возбудителя к препаратам первой линии терапии, то прием лекарств продолжают в течение 4 месяцев. Пациенту в это время назначают 120 доз Изониазида и Рифампицина. Использование лекарств может быть ежедневным или интермиттирующим, то есть по одному разу каждые двое суток. В качестве альтернативы выступает комбинация Этамбутола с Изониазидом, которую следует принимать в течение полугода.

Фото 1. На фотографии препараты от туберкулеза для введения внутривенно и перорально и одноразовый шприц.

2 вариант лечения препаратами категории пациентов с рецидивом

Выделяют две схемы такой противотуберкулезной терапии:

  • – показан больным с рецидивом заболевания и пациентам, которые получали неадекватное лечение более месяца. например, его используют людям, которые лечились неправильной комбинацией химиопрепаратов или получали лекарства в недостаточном количестве. При этом вероятность лекарственной устойчивости должна быть невысокой;
  • – применяется для лечения пациентов с большой вероятность развития лекарственной резистентности МБТ. Это люди, которые контактировали с бактериовыделителями, не имеющие постоянного места жительства, люди с сопутствующими болезнями и другие.

Каждая из этих схем имеет отличительные особенности.

В период интенсивной фазы показан прием:

  • в течение первых двух месяцев главных средств – Рифампицина, Этамбутола, Изониазида вместе с Пиразинамидом и Стрептомицином;
  • в третьем месяце – тех же лекарства за исключением Стрептомицина.

Пациент за все время интенсивной фазы получает 90 доз четырех основных средств против туберкулеза и 60 доз Стрептомицина. Если по прошествии трех месяцев терапии сохраняется чувствительность возбудителя, то далее назначают применение 150 доз Изониазида, Рифампицина, а также Этамбутола. Можно использовать их ежедневно или в по три раза в 7 дней.

Если в конце интенсивной фазы продолжается бактериовыделение, определяемое по данным бактериоскопического исследования мокроты, или определяется устойчивость бактерий к препаратам, необходимо изменить схему химиотерапии. В этом случае пациент продолжает принимать препараты, эффективность которых сохранена, но дополнительно назначают прием резервных средств. Длительность курса при этом увеличивается на 60-90 дней.

В большинстве случаев эта схема терапии проводится в течение девяти месяцев. Если при этом определяется множественная лекарственная устойчивость возбудителя, пациента переводят на IV вариант химиотерапии.

В этом случае в интенсивную фазу лечения к схеме терапии добавляется Канамицин и Фторхинолон.

Фаза продолжения определяется на результатах исследования устойчивости микобактерий.

Если выявляется множественная устойчивость МБТ к таким средствам, как Рифампицин или Изониазид, показан перевод на четвертый режим химиотерапии.

3 способ активной терапии

Третья схема химиотерапии используется для лечения впервые выявленного легочного туберкулеза без выделения микобактерий. Для ее назначения поражение ткани легких у пациента не должно превышать области, равной двум сегментам.

Интенсивная фаза обычно длится два месяца. В это время используют препараты первой линии терапии: Изониазид, Пиразинамид, Рифампицин и Этамбутол. Всего используется 60 доз лекарственных средств.

Иногда по прошествии 60 дней лечения не удается определить чувствительность микобактерий к химиопрепаратам. В таких случаях показано продолжение терапии до тех пор, пока не удастся получить эти сведения.

Фаза продолжения лечения наступает, когда есть выраженная положительная динамика клинических и рентгенологических проявлений. В таких случаях показано использование Изониазида и Рифампицина в следующих режимах:

  • 120 доз в течение четырех месяцев ежедневно;
  • Такое же количество препаратов в интермиттирующем режиме – 3 раза в неделю.

Также в фазе продолжения лечения можно применять Этамбутол и Изониазид в течение полугода. Общая длительность приема химиопрепаратов при проведении третьего режима терапии составляет 6-8 месяцев.

Четвертый порядок лечения туберкулеза с устойчивыми микробактериями

Данная химиотерапия показана пациентам, которые выделяют в большом количестве микобактерии с лекарственной устойчивостью. Поэтому до начала приема препаратов у больного следует определить чувствительность МБТ. Для этого лучше использовать экспресс-методы, например, систему BACTEC.

Фото 2. Прием у доктора, на заднем плане снимок легких. На лице врача стерильная маска.

По результатам данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза подбирается индивидуальный режим химиотерапии.

Справка. Лечение проводится только в специализированном противотуберкулезном стационаре. Это обусловлено тем, что необходимо тщательно контролировать как результаты микробиологических исследований, так и эффективности терапии.

К препаратам, показанным для лечения пациентов с лекарственной устойчивостью МБТ, относят:

  • Канамицин;
  • Циклосерин;
  • Капреомицин;
  • фторхинолоны и другие резервные противотуберкулезные средства.

Длительность интенсивной фазы составляет полгода. В это время используют комбинацию препаратов, состоящую не менее чем из пяти средств. К резервным противотуберкулезным препаратам можно добавлять основные средства в тех случаях, если у микобактерий сохранилась к ним чувствительность.

Применение противотуберкулезных препаратов в интенсивной фазе показано до появления положительной клинической и рентгенологической динамики, а также получения как минимум двух отрицательных результатов при бактериологическом исследовании мокроты.

Вместе с использованием химиотерапевтических средств возможно применение хирургических методов, например, наложения искусственного пневмоторакса. Это позволяет существенно ускорить процесс наступления ремиссии заболевания.

Фаза продолжения лечения наступает, когда у больного наступает стабилизация течения болезни, прекращается бактериовыделение по данным посева и микроскопического исследования мокроты. Вместе с этим необходимо, чтобы отмечалась положительная динамика по клиническим данным и результатам рентгенологического исследования.

В этот период используется комбинация, состоящая не менее чем из трех противотуберкулезных препаратов, в том числе основных, к которым сохранена чувствительность. Длительность приема лекарств – более 12 месяцев.

Полезное видео

Нужно ли проходить флюорографию ежегодно? Каждый год в мире регистрируют 9 миллионов случаев заражения туберкулезом и 3 миллиона случаев смертельного исхода. На видео показано, как лечат это заболевание в научно-практическом центре.

Заключение

Выбор режима химиотерапии туберкулеза требует большой ответственности и проведения полного обследования пациента. Если схема лечения подобрана неправильно, то ремиссия заболевания не наступит, у больного не будет отмечаться улучшения состояния и уменьшения клинических проявлений болезни. В тех случаях, когда врач выбирает верную комбинацию и режим приема химиопрепаратов, удается в течение нескольких месяцев добиться значительного улучшения состояния.

КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Председатель Ж. Доскалиев

по делам здравоохранения

от 18 мая 2001 года № 471

ПРАВИЛА

КОНТРОЛИРУЕМОЙ КРАТКОСРОЧНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

В настоящих Правилах используются следующие понятия:

стратегия DOTS – новая тактика лечения туберкулеза. Аббревиатура складывается из начальных букв английских слов Directly Observed Treatment Short-course, в переводе на русский это означает:

S — короткими курсами;

(БК+) – пациент, у которого в результате исследования под микроскопом, по меньшей мере, в двух анализах мокроты обнаружены кислотоустойчивые бациллы туберкулеза (бацилл Коха – заразных палочек, названных в честь ученого Коха);

(БК–) – пациент, у которого клиническая картина и рентгенологические изменения соответствуют активному туберкулезу легких (или других органов), но при трехкратном исследовании мокроты или другого патологического материала, не были обнаружены кислотоустойчивые бациллы туберкулеза (БК);

вакцина БЦЖ – с английского BCG, вакцина названа по имени авторов, впервые разработавших эту вакцину Calmette, Guerin, предназначена для активной специфической профилактики туберкулеза;

БЦЖ-ит – это подкожные холодные абсцессы на месте введения вакцины БЦЖ;

резистентность — устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.

2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Химиотерапия в режиме DOTS стратегии является основным методом лечения больных туберкулезом любой локализации и основывается на трех принципах:

1) химиотерапия должна быть контролируемой.

Противотуберкулезные препараты должны приниматься больным в стационаре и в санатории в присутствии медицинского работника, в амбулаторных усло­виях прием препаратов контролируется медицинским работником, хими­затором или родственником;

2) строгое соблюдение количества, набора препа­ратов и их доз в зависимости от категории больных;

3) соблюдение схем лечения по длительности.

2. Химиотерапия по стратегии DOTS состоит из двух этапов:

Первый этап — проведение интенсивной фазы химиотерапии в стационаре. Возможность амбулаторного лечения некоторых больных III категории, не­опасных в эпидемиологическом отношении для окружающих, решается в инди­видуальном порядке фтизиатром.

Второй этап — поддерживающая фаза, менее интенсивная химиотерапия, проводится амбулаторно, за исключением больных из социально — неблагопо­лучных семей.

КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

3. Больные туберкулезом подразделяются на следующие категории:

1) Категория I. К данной категории относятся впервые выявленные боль­ные с легочными и внелегочными формами туберкулеза с бактериовыделением, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение паренхимы более 10 квадратных сантиметров, с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочно­го и внелегочного туберкулеза без выделения БК.

2) Категория II. К этой категории относятся больные: с рецидивом тубер­кулеза; при неэффективном лечении больных I и III категории с бактериовыделением; с перерывом в лечении более двух месяцев при (БК +).

Читайте так же:  Маринад для куры гриль в духовке

3) Категория III. К этой категории относятся больные с впервые выявлен­ным ограниченным (в пределах одного сегмента) туберкулезом легких без бактериовыделения; с туберкулезом внелегочной локализации (артри­ты, периферические лимфадениты, мезоадениты и другой локализации); больные детско-подросткового возраста с неосложненными ограниченными формами первичного и вторичного туберку­леза.

4) Категория IV. К этой категории относятся больные с хронической фор­мой туберкулеза, у которых остается или вновь появилось бактериовыделение после окончания контролируемого полного повторного курса антибактериаль­ной терапии. Лечение этих больных проводится в специально выделенных от­делениях для этой категории

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ВЗРОСЛЫХ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КАТЕГОРИИ II

1. Стрептомицин следует вводить в течение первых двух месяцев интенсивной фазы (60 доз).

2. Если изониазид плюс рифампицин и этамбутол назначаются для интермитирующего приема в поддерживающей фазе, то доза Н повышается до 10 мг/кг массы тела.

к Правилам организации

Агентства РК по

от 18. 05. 2001 года № 471

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ВЗРОСЛЫХ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КАТЕГОРИИ III

по делам здравоохранения

от 18 мая 2001 года № 471

ПРАВИЛА

ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ ОРГАНИЗАЦИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В РАМКАХ СТРАТЕГИИ DOTS

1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

В настоящих Правилах используются следующие понятия:

стратегия DOTS – новая тактика лечения туберкулеза. Аббревиатура складывается из начальных букв английских слов Directly Observed Treatment Short-course, в переводе на русский это означает:

S — короткими курсами;

(БК+) – пациент, у которого в результате исследования под микроскопом, по меньшей мере, в двух анализах мокроты обнаружены кислотоустойчивые бациллы туберкулеза (бацилл Коха – заразных палочек, названных в честь ученого Коха);

(БК–) – пациент, у которого клиническая картина и рентгенологические изменения соответствуют активному туберкулезу легких (или других органов), но при трехкратном исследовании мокроты или другого патологического материала, не были обнаружены кислотоустойчивые бациллы туберкулеза (БК);

вакцина БЦЖ – с английского BCG, вакцина названа по имени авторов, впервые разработавших эту вакцину – Bacill Calmette, Guerin, предназначена для активной специфической профилактики туберкулеза;

БЦЖ-ит – это подкожные холодные абсцессы на месте введения вакцины БЦЖ;

резистентность — устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам;

СВА – сельская врачебная амбулатория;

СУБ – сельская участковая больница;

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;

ЛПО – лечебно-профилактическая организация;

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. В условиях внедрения стратегии DOTS в борьбе с туберкулезом значительно возрастает роль специалистов общей лечебной сети организаций здравоохранения, особенно СУБ, СВА, ФАПов, на которые возлагаются задачи:

1) по раннему выявлению туберкулеза методом бактериоскопии;

2) осуществлению контролируемой химиотерапии;

3) проведению широкой разъяснительной работы среди населения о первых признаках туберкулеза и методов его профилактики.

3. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНИЗАЦИЯМИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

2. Учитывая мировой и собственный опыт диагностики туберкулеза, рекомендуется в целях раннего и более полного выявления больных использовать метод бактериоскопии мокроты, как наиболее простой, доступный и эффективный.

Внедрение данного метода требует повсеместной подготовки специалистов лечебно-профилактических организаций всех уровней и профилей, а также их оснащения необходимым оборудованием — микроскопами и реактивами.

3. Подготовка лаборантов, фельдшеров, врачей ЛПО общей сети должна осуществляться на базе противотуберкулезных учреждений и завершаться выдачей соответствующего сертификата. При этом обязательным условием является последующая, не менее одного раза в год, аттестация обученных медицинских работников на предмет освоения ими методов, предусмотренных стратегией DOTS.

4. При обращении в ЛПО бактериоскопическому обследованию подлежат лица при наличии одного или нескольких клинических симптомов:

1) наличие кашля, продолжающегося более трех недель (кашель являет­ся главным симптомом у больных открытой (заразной) формой туберкулеза);

4) боли в грудной клетке;

6) длительное повышение температуры тела;

7) наличие длительно незаживающих свищей.

В этом случае медицинский работник обязан обеспечить сбор мокроты и ее бактериоскопию в соответствии с методикой и правилами безопасности.

При обнаружении в мазке бацилл Коха больной направляется в противотуберкулезное учреждение, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования и назначается соответствующее лечение.

При нарастании симптомов подозрительных на туберкулез и отрицательных результатах бактериоскопии, больной в обязательном порядке должен быть направлен на консультацию к врачу-фтизиатру.

В случае если, в данной медицинской организации нет условий для бактериоскопии, осуществляется сбор мокроты и проводится фиксация мазка со своевременной доставкой ее в лабораторию ближайшего ЛПО.

Успех работы по борьбе с туберкулезом в значительной степени зависит от качества проводимой санитарно-просветительской работы среди населения. При ее осуществлении следует использовать все доступные в конкретных условиях методы и средства, обращая особое внимание на ранние признаки туберкулеза, необходимость соответствующего обследования и лечения, на воспитание гигиенических навыков.

4. ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В ОРГАНИЗАЦИЯХ ПЕРВИЧНОЙ

5. При установлении у больного диагноза активного туберкулеза, врачом-фтизиатром определяются стационарный или амбулаторный режимы лечения. Лечение больных с активным туберкулезом состоит из двух этапов:

1) интенсивной насыщенной химиотерапии, которая большинству больных должна проводиться в условиях противотуберкулезного стационара;

2) поддерживающей химиотерапии, которая большинству больных проводится амбулаторно и в условиях санатория.

Необходимость и порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства должны быть достаточно подробно отражены в соответствующей медицинской карте и выписке из истории болезни. С больным, которому назначается амбулаторное лечение, должна быть проведена обстоятельная беседа о необходимости приема назначаемых антибактериальных препаратов только под контролем медработника или близкого родственника.

6. В каждом ФАП, СВА, СУБ необходимо иметь достаточный запас (не менее шести месячного) противотуберкулезных препаратов.

Учет и расходование лекарств при амбулаторном контролируемом лечении больных регистрируются в соответствующем журнале. Отчет о движении препаратов должен предоставляться в территориальный противотуберкулезный диспансер ежемесячно по форме согласно приложению 1.

7. Больные, получающие амбулаторное лечение, должны принимать антибактериальные препараты под контролем медработника.

8. Больные, проживаю­щие в населенных пунктах, где отсутствуют ФАПы, должны получать препараты из ближайшего медицинской организации один раз в десять дней, а жители отдаленных отгонных участков — один раз в месяц. Контроль за достоверностью приема больными препаратов осуществляет химизатор.

9. В каждой ЛПО должен вестись журнал учета больных и продолжается заполнение индивидуальных карт, поступивших с больным из стационара, в которые вносятся данные по проводимой амбулаторной химиотерапии.

10. Больным из социально-неблагополучных, малообеспеченных слоев населения, а также проживающих в отдаленных от районного центра населенных пунктах, лечение в поддерживающей фазе проводится в стационарных условиях.

11. Больным с впервые выявленным активным туберкулезом интенсивную фазу лечения при положительной динамике туберкулезного процесса можно проводить в условиях районного противотуберкулезного учреждения.

Лечение туберкулеза по 2 категории

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

Амансаулық

Лечение и выявление туберкулеза

Есть вопросы?

Законодательный акт:

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 января 2011 года № 12 О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом

СКАЧАТЬ весь приказ (272 Кб, doc)

2. Выявление туберкулеза

3. На медицинских работников организаций ПМСП возлагается:

1) раннее выявление туберкулеза методом микроскопии мазка мокроты среди лиц с клиническими признаками заболевания и методом флюорографии среди населения с высоким риском заболевания туберкулезом (группа «риска »);

2) осуществление контролируемой химиотерапии;

3) проведение широкой разъяснительной работы среди населения о первых признаках туберкулеза и методах его профилактики.

4. Медицинский работник организаций ПМСП осуществляет качественный сбор мокроты и ее своевременную доставку в лабораторию для исследования в соответствии с методикой и правилами безопасности.

5. Микроскопическое исследование мокроты в организациях ПМСП проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной ) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:

3) боли в грудной клетке;

5) длительное повышение температуры тела.

6. В случаях, когда у больного имеются вышеупомянутые симптомы, медицинский работник проводит полный комплекс мероприятий в соответствии с диагностическим алгоритмом обследования больного на туберкулез согласно приложению 1 к настоящей Инструкции.

7. В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии грудных жалоб и симптомов интоксикации больной направляется к фтизиатру для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

8. Случаи с клинико-рентгенологическим подозрением на туберкулез при установленном контакта с больным туберкулезом направляются к фтизиатру для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.

9. При обнаружении МБТ больной направляется в ПТО, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.

10. При отрицательных результатах микроскопии мокроты и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больной в обязательном порядке направляется на консультацию к врачу-фтизиатру .

11. При проведении санитарно-просветительной работы среди населения используются все доступные в конкретных условиях методы и средства.

12. Выявление методом флюорографии проводится среди слоев населения с высоким риском заболевания.

13. Запущенными случаями туберкулеза считаются впервые выявленные больные туберкулезом со следующими клиническими формами:

1) подострый и хронический диссеминированный туберкулез;

2) туберкулезный менингит с осложненным течением;

3) казеозная пневмония;

4) фиброзно-кавернозный туберкулез;

5) внелегочный туберкулез с осложнениями;

6) деструктивные изменения в легких и бактериовыделение у детей, развившиеся вследствие невыполнения диагностического алгоритма в организациях ПМСП и ПТО в стандартные сроки исследования или позднего обращения больных.

14. Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза проводится совместно с государственными органами санитарно-эпидемиологической службы, ПТО и организациями ПМСП, с обязательным составлением Протокола разбора и плана мероприятий.

15. Порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства подробно отражается в соответствующей медицинской документации.

16. В организациях ПМСП ведется Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез (ТБ 15) и медицинская карта больного туберкулезом (ТБ 01).

17. Организации ПМСП имеют месячный запас ПТП. Учет и расходование ПТП на амбулаторном контролируемом лечении больных регистрируются в журнале регистрации ПТП (ТБ 12). Отчет о движении ПТП предоставляется в ПТО ежемесячно.

18.Не допускается в организациях ПМСП использование ПТП для лечения нетуберкулезных больных.

4. Регистрация туберкулеза по категории лечения и типам больных

26. Регистрация больных туберкулезом осуществляется по 4 категориям:

1) I (первая ) категория — новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1-го сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.

2) II (вторая ) категория — повторные случаи туберкулеза (рецидив , неудача лечения, лечения после перерыва и другие).

3) III (третья ) категория — новые случаи туберкулеза с ограниченным поражением легочной ткани (в пределах одного сегмента) и внелегочной локализации с неосложненным течением без бактериовыделения.

4) IV (четвертая ) категория — случаи туберкулеза с лабораторно подтвержденной множественной (далее — ТБ МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (далее — ТБ ШЛУ), с полирезистентностью (далее — ПРТ) с исходом «неудача лечения» в режимах I, II, III и IV категорий.

Читайте так же:  Характеристика возбудителей псевдотуберкулеза

27. Различают следующие типы больных туберкулезом:

1) новый случай — больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца;

2) рецидив — это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с исходом «вылечен » или «лечение завершено», но у которого установлено бактериовыделение;

3) неудача лечения — больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда;

4) лечение после перерыва — больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;

5) переведенный — больной, прибывший для лечения или продолжения лечения из другого учреждения, где он был зарегистрирован как больной туберкулезом. По завершению лечения его исход направляется в ПТО первичной регистрации;

6) другие — все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочного туберкулеза). Каждый такой случай требует гистологического и\или бактериологическое подтверждения.

7) Категория IV выделена с целью контроля за случаями ТБ МЛУ и туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (далее — ТБ ШЛУ). Решение о переводе больного в категорию IV, а также выбор режима лечения принимается ЦВКК.

28. Регистрация больных туберкулезом категории IV проводится согласно Инструкции по ведению больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в ПТО.

5. Лечение туберкулеза

29. Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:

1) первый этап — интенсивная фаза проводится преимущественно в стационаре, возможность амбулаторного лечения решается на ЦВКК;

2) второй этап — поддерживающая фаза проводится преимущественно в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается ЦВКК (как правило, это больные из социально-неблагополучных , малообеспеченных слоев населения).

30. Лечение больных туберкулезом проводится под непосредственным наблюдением (контроль за приемом всех предписанных лекарств) квалифицированного медицинского работника. С больным до начала лечения проводится беседа о необходимости приема назначаемых ПТП с последующим подписанием информированного согласия (ТБ 14).

31. Лечение больных туберкулезом проводится в стандартных режимах в соответствии с категориями лечения.

32. К I (первой ) категории относятся новые случаи легочного туберкулеза с бактериовыделением и внелегочными формами туберкулеза, а также больные легочным туберкулезом, имеющие поражение более 1 -го сегмента; с тяжелыми осложненными и сочетанными формами легочного и внелегочного туберкулеза без бактериовыделения.

33. Ко II (второй ) категории относятся больные с рецидивом туберкулеза, неудачами лечения, лечением после перерыва и другие.

34.К III (третьей ) категории относятся больные с впервые выявленным ограниченным (в пределах одного сегмента), неосложненным туберкулезом легких без бактериовыделения и туберкулезом внелегочной локализации.

35. В приложении 2 к настоящей Инструкции приводятся лекарственные формы и дозировки ПТП основного (первого ) ряда.

36. Лечение больных I категории:

1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к ПТП;

2) лечение проводится четырьмя ПТП: изониазидом (Н ), рифампицином (R ), пиразинамидом (Z ), этамбутолом (Е ) или стрептомицином (S ) в соответствующих весу дозировках. Стрептомицин используется не более 2 месяцев;

3) по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

4) если к концу второго месяца мазок остается положительным — повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения;

6) если в конце третьего месяца мазок остается положительным — интенсивная фаза подливается еще на один месяц;

7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится в поддерживающую фазу лечения;

8) если в конце четвертого месяца лечения мазок мокроты остается положительным или у больного возобновилось бактериовыделение в поддерживающей фазе, то больному выставляется исход «Неудача лечения». При сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда больной перерегистрируется для лечения в режиме II категории. При наличии подтвержденной полирезистентности — переводится в категорию IV для лечения ПТП второго ряда.

9) если у больного подтвержденный МЛУ ТБ, то, независимо от эффективности режима I категории, он переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV».

10) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в интермиттирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме двумя препаратами — изониазидом (Н ) и рифампицином (R );

11) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза должна проводиться в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

12) при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза может быть продлена до семи месяцев в ежедневном или интермиттирующем режиме.

37. Лечение больных II категории:

1) интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с ТЛЧ;

2) лечение проводится пятью ПТП в течение двух месяцев: изониазидом (Н ), рифампицином (R ), пиразинамидом (Z ), этамбутолом (Е ) и стрептомицином (S ) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП изониазидом (Н ), рифампицином (R ), пиразинамидом (Z ), этамбутолом (Е ), без стрептомицина;

3) по окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

4) если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

5) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

6) если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;

7) при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения;

8) если в конце пятого месяца мазок остается положительным, то больному определяется исход «Неудача лечения» и он перерегистрируется в Категорию IV.

9) если результаты ТЛЧ подтверждают наличие МЛУ ТБ до окончания интенсивной фазы, то независимо от эффективности получаемого режима лечения по II категории, больной перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV».

10) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в интермитирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП -изониазидом (Н ), рифампицином (R ) и этамбутолом (Е ).

11) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

38.Лечение больных III категории:

1) интенсивная фаза лечения проводится в течение двух месяцев четырьмя ПТП: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол преимущественно амбулаторно, редко в стационаре (за исключением детей и подростков);

2) по окончании двух месяцев перевод в поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ;

3) если у больного выявляется бактериовыделение в конце интенсивной фазы или в поддерживающей фазе, то определяется исход «Неудача лечения» — больной перерегистрируется для лечения по II категории.

4) если у больного подтвержден МЛУ ТБ, то, независимо от эффективности режима III категории, он переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV»;

5) поддерживающая фаза у больных III категории проводится в течение четырех месяцев двумя ПТП изониазидом и рифампицином в интермиттирующем режиме;

6) больным с ко-инфекцией ТБ/ВИЧ поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

39. У впервые выявленных больных при выявлении монорезистентности к изониазиду или рифампицину по данным ТЛЧ до начала лечения поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола.

40. При лечении в режиме первой категории, четвертым ПТП, приоритет отдается этамбутолу.

41. Суточные дозы ПТП для взрослых назначаются согласно приложению 3 к настоящей Инструкции.

42. При получении результатов ТЛЧ, подтверждающие МЛУ ТБ в течение 10-ти дней больной представляется на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении ПТП второго ряда.

43. Тактика ведения (выявление , диагностика, лечение и наблюдение) и режимы противотуберкулезной терапии для инфицированных и неинфицированных ВИЧ больных туберкулезом являются одинаковыми.

44. Схемы лечения туберкулеза у детей и подростков аналогичны схемам лечения для взрослых.

45. Детям с распространенными и осложненными формами туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов (I и II категории) интенсивная фаза лечения проводится в стационаре, длительность ее, согласно стандартным схемам лечения, решает ЦВКК. Поддерживающая фаза лечения продолжается в условиях стационара, санатория или амбулаторно.

46.Суточные дозы ПТП при лечении туберкулеза у детей определяются согласно приложению 4 к настоящей Инструкции.

47.У детей, больных туберкулезом без бактериовыделения, перевод в поддерживающую фазу лечения осуществляется на основании рентгено-томографической динамики процесса.

48. При прерывании противотуберкулезной терапии принимаются меры согласно приложению 5 к настоящей Инструкции.

49. Патогенетическая терапия проводится строго в соответствии с фазой туберкулезного процесса, индивидуальными показаниями и противопоказаниями на фоне основного курса химиотерапии.

50. Хирургическое лечение больным туберкулезом проводится по показаниям после консультации фтизиохирурга до завершения курса лечения.

51. Исходы лечения больных туберкулезом:

1) вылечен — результаты бактериоскопии мокроты отрицательные в конце лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании;

2) лечение завершено — больной принял все предписанные дозы ПТП за намеченный период времени, но не отвечает критериям «вылечен » или «неудача лечения»;

3) неудача лечения — у больного:

остается положительным результат микроскопии мокроты на пятом месяце лечения и позже;

исходно отрицательный результат микроскопии, стал положительным после завершения интенсивной фазы лечения;

4) умер — больной умер во время лечения, независимо от причины смерти;

5) нарушение режима — больной прервал лечение на два и более месяцев;

6) переведен — больной выбыл из-под наблюдения ПТО под наблюдение другого ПТО и результат его лечения неизвестен;

7) переведен в категорию IV — больной МЛУ ТБ, больной с исходом «неудача лечения» и полирезистентностью МБТ, больной с клинической резистентностью.

52. Исход «неудача лечения» у больных внелегочным туберкулезом, а также у детей туберкулезом легких без бактериовыделения определяется по результатам клинико-рентгенологических исследований.

53. Успешное лечение определяется как сумма числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения «вылечен » и «лечение завершено».

54. Каждому больному туберкулезом, зарегистрированному в журнале регистрации ТБ 03, выставляется исход лечения в соответствующие сроки.

55. У четно-отчетная документация по туберкулезу заполняется согласно приложению 6 к настоящей Инструкции.

В связи с техническими особенностями сайта Ваши комментарии иногда могут запаздывать с публикацией. Благодарим за понимание!