Меню

Лазерное лечение при диабетической ретинопатии

Лазерное лечение диабетической ретинопатии

Лазерная коагуляция сетчатки в настоящее время является единственным доказанным эффективным методом лечения диабетической ретинопатии.

Лазеркоагуляция заключается в воздействии лазерного луча на поверхность сетчатки (нанесении коагулятов различного диаметра и количества в зависимости от варианта воздействия) и направлена на:

  • уменьшение общей площади функционирующей (периферической) сетчатки, что в свою очередь ведет к улучшению кровоснабжения оставшейся (центральной) части;
  • уменьшение выработки вещества, стимулирующего разрастание новообразованных сосудов;
  • выключение сосудов, имеющих патологическую проницаемость;

Эта методика проводится в амбулаторных условиях, вполне безопасна и направлена на сохранение зрительных функций.

Своевременная и квалифицированно выполненная на ранних стадиях диабетической ретинопатии лазерная коагуляция сетчатки позволяет сохранить зрение у 60-70% больных в течение 10-12 лет (исследования DRS;ETDRS).

Лазерное лечение проводится на уникальной, единственной в России, высокотехнологичной лазерной установке Navilas (OD-OS, Германия), объединяющей в себе фундус-камеру с возможностью проведения флюоресцентной ангиографии и современный паттерн-коагулятор с длиной волны 532 нм, что позволяет проводить на одном приборе диагностические и лечебные процедуры.

Отличительной особенностью лазера является возможность совмещения цветных фотографий глазного дна с флюоресцентными ангиограммами и ОСТ- картами сетчатки, на основании которых осуществляется детальное планирование лазеркоагуляции с учетом всех необходимых данных для проведения максимально эффективного и безопасного лечения.

Сам процесс лазерного лечения на данном приборе может осуществляться в автоматическом (навигационном) режиме. Наличие системы слежения за микродвижениями глаза (eye-tracking) и точная привязка коагулятов к ориентирам на сетчатке повышают точность и безопасность лечения, исключаются ошибки хирурга и риск попадания лазера на нежелательные точки сетчатки.

Точная дозировка излучения позволяет выбрать максимально комфортный и эффективный для пациента режим коагуляции, исключив засветку или термическое повреждение тканей сетчатки. Всё это позволяет наносить за 1 сеанс, который длится 10-15 минут, до 1500-2000 коагулятов и полностью осуществить панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки за 1-2 саенса, что практически невозможно на других лазерах (не менее 4-5 сеансов).

Благодарность коллективу офтальмоэндокринологического отделения за проведение Дня открытых дверей.

Диабетическая ретинопатия

Офтальмологическая хирургия, 2000, т. 372, № 1, с. 30-35

Сахарный диабет — тяжелое заболевание, часто приводящее к инвалидности и смерти. Его лечение является одной из приоритетных задач современной мировой медицины. Согласно World Health Organization (Всемирная Организация Здравоохранения) 3% населения земного шара имеет сахарный диабет и налицо отчетливая динамика увеличения распространения заболевания. В настоящее время общее количество больных сахарным диабетом в мире превысило 100 млн. человек, ежегодно их число увеличивается на 5-7% и удваивается каждые 12-15 лет. Число больных сахарным диабетом в России приближается к 10 млн. человек.

С открытием в 1922 году F.Banting инсулина диабет перестал быть фатальным заболеванием, быстро ведущим к смерти молодых людей. Увеличение продолжительности жизни больных диабетом привело к появлению ряда сосудистых осложнений заболевания, которых не знала история медицины. Такими поздними осложнениями сахарного диабета являются поражение сетчатки глаз (диабетическая ретинопатия), почек (нефропатия) и периферических нервов (полиневропатия), ишемическая болезнь сердца и гангрена нижних конечностей.

Если на момент введения в клиническую практику инсулина диабет составлял всего 1% среди причин слепоты в США, то уже к 1960 г. эта цифра выросла до 15%. В настоящее время сахарный диабет является лидирующей причиной слепоты среди американского населения трудоспособного возраста и занимает 3 место среди других причин постоянной инвалидности в США.

Диабетическая ретинопатия (ДР) — это высоко специфическое поражение сосудов сетчатки, в равной степени характерное как для инсулин-зависимого, так и для инсулин-независимого диабета. Традиционно различают непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную формы диабетической ретинопатии, а также диабетический макулярный отек.

Непролиферативная (фоновая) ДР — первая стадия диабетической ретинопатии, которая характеризуется закупоркой, повышенными ломкостью и проницаемостью мелких сосудов сетчатки. Фоновая ретинопатия не опасна для зрения, ей свойственно многолетнее течение при полном отсутствии каких бы то ни было нарушений зрения.

Препролиферативная ДР — тяжелая непролиферативная ретинопатия, которая предшествует появлению пролиферативной ретинопатии.

Пролиферативная ДР без необходимого лечения обычно ведет к необратимой слепоте. Пролиферативная ретинопатия развивается на фоне тяжелой непролиферативной ДР, когда закупорка мелких сосудов приводит к возникновению обширных зон нарушения кровоснабжения сетчатки. «Голодающая» сетчатка выделяет особые химические вещества, призванные запустить рост новообразованных сосудов (неоваскуляризации). Неоваскуляризация в организме обычно выполняет полезную защитную функцию. При травме она способствует ускорению заживления раны, после хирургической пересадки органов и тканей — их хорошему приживлению. При опухолях, некоторых поражениях суставов и диабетической ретинопатии новообразованные сосуды оказывают неблагоприятное действие.

Диабетический макулярный отек — поражение центральных отделов сетчатки (макула). Данное осложнение не приводит к слепоте, но может быть причиной потери способности читать или различать мелкие предметы. Макулярный отек чаще наблюдается при пролиферативной форме диабетической ретинопатии, но может отмечаться и при минимальных проявлениях непролиферативной ДР. В начальных стадиях развития макулярного отека нарушения зрения также могут отсутствовать.

Естественное течение пролиферативного процесса. Новообразованные сосуды имеют одноклеточное строение стенки, характеризуются быстрым ростом, бурным просачиванием плазмы крови и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению внутриглазных кровоизлияний различной степени тяжести. Небольшие кровоизлияния подвергаются самопроизвольному рассасыванию, массивные кровоизлияния в полость глаза приводят к возникновению необратимого помутнения стекловидного тела (прозрачный гель внутри глаза).

Внутриглазное кровоизлияние — не единственная причина тяжелой потери зрения. В развитии слепоты существенно большее значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белков плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания сетчатки и стекловидного тела. Постепенное сокращение рубцов вызывает развитие расслоения сетчатки, при распространении которого на центральные отделы сетчатки зрение сильно снижается.

Сокращение рубцовой ткани повышает вероятность разрыва новообразованных сосудов, приводит к рецидивам кровоизлияний внутрь глаза. Это еще более усиливает процессы рубцевания в стекловидном теле, что в конечном счете может быть причиной развития разрыва и отслойки сетчатки. В этом случае обычно развивается вторичная неоваскулярная глаукома — повышение внутриглазного давления, приводящее к сдавлению, быстрой атрофии зрительного нерва и полной слепоте.

Как предупредить слепоту при диабете? Большинство больных диабетом при длительности заболевания свыше 10 лет и более имеют те или иные признаки поражения сетчатки. Тщательный контроль уровня глюкозы в крови, соблюдение необходимой диеты и ведение здорового образа жизни позволяют уменьшить риск слепоты от глазных осложнений диабета. Однако, наиболее верный путь предупреждения слепоты — строгое соблюдение периодичности осмотров глазного дна глазным врачом (см. табл.).

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ (ДР) — тяжелое заболевание глаз у людей, страдающих сахарным диабетом. Оно выражается в поражении сосудов сетчатки и при отсутствии должного врачебного контроля и необходимого лечения приводит к слепоте.

Симптомы диабетической ретинопатии>

Поражение сетчатки протекает безболезненно, на ранних стадиях диабетической ретинопатии пациент может не замечать снижения зрения. Возникновение внутриглазных кровоизлияний сопровождается появлением перед глазом пелены и плавающих темных пятен, которые обычно через некоторое время бесследно исчезают (рис. 1 б). Массивные кровоизлияния в стекловидное тело приводят к быстрой и полной потере зрения. Развитие отека центральных отделов сетчатки, ответственных за чтение и способность видеть мелкие предметы, также может вызывать ощущение пелены перед глазом (рис. 1 в). Характерно появление затруднений при выполнении работы на близком расстоянии или чтении.

Профилактика слепоты при диабете

Большинство больных диабетом при длительности заболевания свыше 10 лет имеют те или иные признаки поражения сетчатки. Тщательный контроль уровня глюкозы в крови, соблюдение необходимой диеты и ведение здорового образа жизни позволяют уменьшить, но не исключают риск слепоты от глазных осложнений диабета. Поэтому наиболее верный путь предупреждения слепоты — строгое соблюдение периодичности осмотров глазного дна офтальмологом.

Необходимая периодичность осмотров больных сахарным диабетом офтальмологом.

* — при беременности повторные осмотры проводятся каждый триместр даже при отсутствии изменений со стороны глазного дна.

Лечение слепоты при диабете

Поскольку поражение сетчатки при диабете имеет вторичный характер, крайне важно системное ведение основного заболевания — тщательный контроль уровней глюкозы крови, артериального давления, функций почек.

Лазерное лечение выполняется амбулаторно и является наиболее широко применяемым методом лечения при диабетической ретинопатии и макулярном отеке.

Сущность лазерного воздействия сводится к:

  • разрушению бессосудистых участков сетчатки, являющихся источником выделения факторов роста новообразованных (неполноценных) сосудов, являющихся источником кровоизлияний в полость глаза и отека сетчатки;
  • увеличению прямого поступления в сетчатку кислорода из сосудистой оболочки;
  • тепловой коагуляции новообразованных сосудов.

При препролиферативной или пролиферативной ДР лазерные ожоги наносятся по всей сетчатке, исключая ее центральные отделы (панретинальная лазеркоагуляция) (рис. 2).

Новообразованные сосуды подвергаются фокальному лазерному облучению. Данный хирургический метод особенно высоко эффективен при раннем начале лечения, долговременно предупреждая слепоту в 90% и более случаев. В запущенных ситуациях эффективность лазеркоагуляции сильно снижается.

Рис 2. Нанесение лазерных ожогов при панретинальной лазеркоагуляции.

В случае диабетического макулярного отека лазерному воздействию подвергаются центральные отделы сетчатки. Долговременность эффекта лечения в значительной степени определяется системным статусом пациента.

Хирургическое лечение (витрэктомия) показано при массивных внутриглазных кровоизлияниях или запущенной пролиферативной ретинопатии. Суть витрэктомии заключается в удалении из полости глаза сгустков крови, помутневших порций стекловидного тела и фиброваскулярных тяжей на поверхности сетчатки. Аспирация стекловидного тела производится в максимально полном объеме. По возможности удаляется задняя гиалоидная мембрана, располагающаяся между сетчаткой и стекловидным телом, и играющая важную роль в развитии пролиферативной ретинопатии.

Консервативное лечение. При гемофтальме пациенту рекомендуется максимум времени проводить сидя с закрытыми обоими глазами. Этот простой метод способствует тромбированию кровоточащего сосуда и осаждению элементов крови в нижние отделы полости глаза под влиянием гравитации. После достаточного повышения прозрачности оптических сред глаза производится лазерное лечение диабетической ретинопатии. Если в течение 1 мес. этого не происходит, то обычно выполняется витрэктомия.

Лекарственная терапия диабетической ретинопатии и гемофтальма — один из наиболее противоречивых разделов современной офтальмологии. С одной стороны, по данному вопросу проведено большое количество исследований и продолжается активный поиск лечебных препаратов. С другой стороны, на сегодняшний день не существует медикаментозных препаратов, эффективность которых в лечении диабетической ретинопатии доказана. В современных зарубежных руководствах и пособиях по ведению диабетической ретинопатии и гемофтальма методы их лекарственного лечения либо не рассматриваются, либо упоминаются вкратце в разделе о перспективных разработках. По этой причине в системе здравоохранения большинства стран со страховой организацией медицины консервативная терапия диабетической ретинопатии не проводится и общепринятыми методами лечения больных с ДР являются системное ведение диабета, лазеркоагуляция и хирургическое лечение глазных осложнений диабета.

Читайте так же:  Ячмень глаз признаки

Таким образом, на сегодняшний день методом выбора лечения глазных осложнений диабета является лазерная коагуляция сетчатки. В запущенных случаях показано проведение хирургического лечения. Лекарственная терапия диабетической ретинопатии является предметом перспективных научных исследований и не имеет достаточных оснований для широкого применения в практической офтальмологии. Традиционно выполняемое во многих глазных стационарах России консервативное лечение больных с ДР является не только примером нерационального расхода бюджетных средств, но и одной из главных причин позднего обращения больных за лазерным лечением.

Диабетическая ретинопатия

Ретина является самым уязвимым органом при изменениях в обмене веществ, которыми страдает пациент-диабетик.

В течение жизни больного сахарным диабетом, заболевание сетчатки может развиваться по различным путям:

  • Фоновая ретинопатия: Это начальная стадия заболевания. Ретинолог обнаруживает небольшие изменения в кровеносных сосудах сетчатки с небольшими утечками жидкости или крови. На этом начальном этапе, как правило, не ощущается снижение остроты зрения.
  • Макулярный отёк: является наиболее частой причиной потери зрения у диабетиков. Он отличается накоплением плазменной жидкости между слоями макулярной сетчатки. Его развитие и прогнозирование сильно зависит от раннего диагностирования заболевания, перед тем, как пациент заметит снижение остроты зрения.
  • Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР): это тяжелая прогрессирующая форма фоновой ретинопатии. При этом типе ретинопатии появляются и растут несколько аномальных сосудов на сетчатке, которые называются неососудами. Неососуды являются очень слабыми структурами, которые легко кровоточат и вызывают серьезные осложнения: внутриглазные кровотечения (кровоизлияния в стекловидное тело) и отслоение сетчатки.

Важность диагностирования

Для того, чтобы правильно и на раннем этапе диагностировать ретинопатию, необходимо проводить периодические осмотры глазного дна с момента появления заболевания.

На международном уровне рекомендуется семестральный или ежегодный контроль глазного дна (в зависимости от типа диабета) с момента начала заболевания. При проведении этих обследований Ваш офтальмолог расширит зрачок с помощью мидриатических глазных капель и исследует сетчатку с помощью конкретных, специальных для этой цели, инструментов. Таким образом диагностирование ретинопатии на её начальных стадиях даёт нам возможность начать раннее лечение, которое предотвратит прогрессирование этой патологии в более сложные фазы (как ПДР), которые могут привести к полной потери зрения.

Иногда ваш офтальмолог будет производить более развёрнутое обследование, выполняя дополнительные тесты, которые ещё лучше дают представление об эволюции и планировании наиболее эффективного последующего лечения. Наиболее часто используемыми при этом тестами являются: ретинография (фотографии сетчатки для того, чтобы иметь более точную картину эволюции заболевания), флюоресцентная ангиография (AGF) (специальные фотографии сетчатки с внутривенным окрашиванием) и оптическая когерентная томография (ОКТ) (анализ слоёв и толщины сетчатки).

Лечение, оружие офтальмолога

С развитием эндокринологии, после введения инсулина в 1921, антибиотиков и других медицинских форм лечения, резко улучшилось качество и продолжительность жизни больных сахарным диабетом. Как ни парадоксально, при дольшей продолжительности жизни, дольше времени развивается ретинопатия. Точно доказано, что частота и тяжесть появления ретинопатии тесно связаны со временем продолжительности эндокринных заболеваний. К счастью, более глубокие исследования обмена веществ всегда улучшают прогноз, в особенности завися от уровня глюкозы и холестерина в крови, а также от уровня кровяного давления.

В историю лечения глазных заболеваний, осложнённых сахарным диабетом, внесли основной вклад два фактора: лазер и микрохирургия.

Первым фактором стала разработка лазеров в офтальмологии для фотокоагуляции сетчатки. Благодаря этому мы можем воздействовать с непревзойдённой эффективностью на обе основные причины заболевания: фотокоагуляция реализуется как в ишемических зонах так и в отечной области. Применение лазер на ранних стадиях, когда ретинопатия ещё начинает развиваться, снижает риск прогрессирования заболевания в его более тяжёлые формы.

Второй гигантский шаг был совершён новыми технологиями в эндоокулярной микрохирургии. Особенно за последние 15 лет были значительно усовершенствованы системы освещения, отсоса, лазерной фотокоагуляции и манипуляций сетчатки, что позволило стабилизировать и даже восстановить зрение многим пациентам, страдающим кровоизлияниями в стекловидное тело и другими формами ретинопатии.

Также можно лечить глаукому, как одну из форм осложнений при ретинопатии, с имплантацией Систем Клапанов и с высоким уровнем успеха.

Важная информация по уходу за больными сахарным диабетом:

  • Контроль. Адекватный контроль диабета является основным и решающим фактором при лечении диабетической ретинопатии. Эта форма ретинопатии не вызывает снижения остроты зрения на своих начальных стадиях. Ретинопатия может существовать без ухудшения зрения.
  • Раннее диагностирование. При лечении любой формы глазного диабета важным является своевременное диагностирование заболевания, диагностирование самых начальных процессов, которые могут впоследствии стать серьёзной угрозой зрению.
  • Опыт. Лечение диабетической ретинопатии посредством витреоретинальной и лазерной хирургии является весьма сложным и очень специализированным лечением этого заболевания и должно выполняться лишь офтальмологами, специализирующимися в этой области.

В конечном итоге успех нынешней медицины предоставляет всё более лучшие, быстрые и эффективные методы лечения для наибольшего количество пациентов.

Актуальные методы лазерного лечения диабетической ретинопатии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Величко Павел Борисович, Османов Эседулла Маллаалиевич

За последние несколько лет сахарный диабет (СД) стал одной из основных причин слепоты и слабовидения в развитых странах. СД создает серьезные проблемы, как медицинские, так и социально-экономические. Только своевременное и качественное лечение может позволить стабилизировать состояние сетчатки и избежать наступления быстрой и необратимой потери зрения. Актуальность проблемы диабетической ретинопатии объясняется высокими темпами роста, спецификой клинического течения заболевания и стойкой потерей зрительных функций.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Величко Павел Борисович, Османов Эседулла Маллаалиевич,

URGENT METHODS OF LASER TREATMENT OF DIABETIC RETINOPATHY

Over the past few years diabetes mellitus has become one of the main reasons for blindness and low vision in the developed countries. Diabetes mellitus creates serious problems, both medical and socio-economic. Only timely treatment of high quality can allow stabilizing retinal condition and avoiding the onset of the rapid and irreversible loss of vision. The urgency of the problem of diabetic retinopathy is accounted by the high growth rate, the specificity of clinical course of the disease and the stable loss of visual functions.

Текст научной работы на тему «Актуальные методы лазерного лечения диабетической ретинопатии»

АКТУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ

© П.Б. Величко, Э.М. Османов

Ключевые слова: сахарный диабет; диабетическая ретинопатия; макулопатия; лазеркоагуляция; желтое пятно.

За последние несколько лет сахарный диабет (СД) стал одной из основных причин слепоты и слабовидения в развитых странах. СД создает серьезные проблемы, как медицинские, так и социально-экономические. Только своевременное и качественное лечение может позволить стабилизировать состояние сетчатки и избежать наступления быстрой и необратимой потери зрения. Актуальность проблемы диабетической ретинопатии объясняется высокими темпами роста, спецификой клинического течения заболевания и стойкой потерей зрительных функций.

Сахарный диабет (СД) является одной из основных медико-социальных и экономических проблем общества и сохраняет лидирующие позиции среди причин развития инвалидности по зрению в развитых странах. Учитывая темпы распространения этого заболевания, каждые 15-20 лет число пациентов с СД в мире удваивается. Так, эксперты Международной диабетической федерации считают, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 552 млн человек, т. е. будет болеть каждый десятый житель планеты [1-2].

Ежегодно в России умирают более 66 тыс. больных

Наиболее частым, прогностически неблагоприятным специфичным сосудистым осложнением СД является поражение сетчатки глаза — диабетическая ретинопатия (ДР). Причем зрение теряют пациенты трудоспособного возраста.

В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире насчитывается 37 млн слепых и 124 млн слабовидящих, т. е. более 160 млн человек имеют серьезные нарушения зрения. Из них каждый четвертый утратил зрение в детстве. Ежегодно слепыми становятся еще 1-2 млн человек. По прогнозам ВОЗ количество слепых к 2020 г. возрастет до 75 млн. В России, по данным Государственного регистра, на 1 января 2012 г. среди больных СД более 48 тыс. человек имеют инвалидность по утрате зрения, из них более 18 тыс. человек полностью потеряли зрение, около 30 тыс. человек имеют частичную утрату зрения [1-2].

По классификации, предложенной Е. Kohner и М. Porta (1991), выделяют три основные стадии ретинопатии — непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную. Особенностью клинического течения заболевания является то, что ДР — это осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно: от изменений, связанных с повышенной проницаемостью мелких кровеносных сосудов (капилляров) сетчатки до появления новообразованных сосудов и рубцовой (пролиферативной) ткани, осложняющиеся тракцион-

ной отслойкой сетчатки. Пролиферативная форма ретинопатии наблюдается не у всех больных. В 40-50 % случаев, если вовремя не проведено адекватное лазерное лечение, препролиферативная стадия переходит в пролиферативную. Выявлена корреляция между развитием ДР и наличием у пациента метаболического синдрома [3-5].

Помимо длительности существования СД, большую роль в развитии и прогрессировании ретинопатии играют такие факторы, как возраст пациента, продолжительность диабета, уровень гипергликемии, артериальная гипертензия, дислипидемия, реологические нарушения. Так, например, было доказано, что при поддержании гликозилированного гемоглобина около 7 % вероятность возникновения ретинопатии снижается в 2 раза, а интенсивный контроль гипергликемии снижает риск развития ДР приблизительно на 30 %. Гиперлипидемия влияет на риск развития ретинопатии и выраженность липидной экссудации в центральной области сетчатки, а у пациентов с высоким уровнем липопротеидов высокой плотности и нормальным содержанием общего холестерина эффективность лазерного лечения более высокая. В ряде исследований обнаружена связь между повышением вязкости крови и

Читайте так же:  К чему ячмень на глазу приметы

Основными принципами лечения диабетической ретинопатии на современном этапе являются компенсация СД, нормализация артериального давления и лечение пораженной сетчатки с помощью лазерной коагуляции. Лазеркоагуляция (ЛК) — это нанесение на поверхность сетчатки ожогов (коагулятов) различного диаметра и количества (в зависимости от объема поражения) с последующим возникновением слипчивого воспаления и спаек между сетчаткой и подлежащими тканями.

Главная цель ЛК состоит в том, чтобы достичь максимального эффекта при минимальном повреждении сенсорной сетчатки, воздействуя избирательно в области желтого пятна. Для этого необходимо, чтобы тот или иной метод ЛК был щадящим как по энергетическим параметрам, так и по технологии его выполнения. Т. к. ЛК как и хирургические операции направлена

лишь на устранение проявлений диабетической ретинопатии, то она не способствуют улучшению обменных процессов в сетчатке, имеет ряд противопоказаний, а также может сопровождаться осложнениями.

Несмотря на широкое применение надпороговой лазерной хирургии в лечении ретинопатии, существует ряд осложнений, которые могут возникнуть как в момент проведения процедуры, так и в различные сроки после лазерного лечения. К неизбежным функциональным осложнениям надпороговой ЛК в макуле относятся нарушения цветового зрения, контрастной чувствительности и центрального поля зрения. Некоторые из них могут стать стойкими и необратимыми, особенно в случае проведения грубой коагуляции, локализующейся вблизи аваскулярной зоны макулы. Интенсивное или многократное лазерное воздействие может вызвать фотохимическое повреждение сетчатки, появление хориоидальной неоваскуляризации и субретинального фиброза. Снижение зрительных функций через несколько лет после проведения ЛК может быть следствием увеличения атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя в зоне лазерного воздействия с формированием т. н. «ползучей» атрофии.

Цель исследования — изучить современные методы лазеркоагуляции в лечении диабетической ретинопатии.

О первых результатах ЛК сетчатки при диабетической ретинопатии было сообщено в 1968 г. L. Aiello, A. Wessing et al. F. Esperance предложил методику с использованием аргонового лазера, которая заключалась в прямом воздействии на участки неоваскуляриза-ции сетчатки.

В 1971 г. [4] применили панретинальную ЛК сетчатки для выключения ишемизированых участков сетчатки на средней и крайней периферии для устранения источника выброса факторов, стимулирующих пролиферацию. Сначала этот метод использовали в сочетании с прямой коагуляцией новообразованных сосудов. Однако в последующих исследованиях было показано, что панретинальная ЛК сетчатки без прямого воздействия на новообразованные сосуды приводила к регрессу неоваскуляризации.

В современной офтальмологической практике применяют три основных метода ЛК: фокальная, барьерная и панретинальная.

Фокальная ЛК применяется для лечения макулопа-тии с локальной проницаемостью сосудов и заключается в нанесении коагулятов в местах просачивания флуоресцеина при проведении флуоресцентной ангиографии глазного дна, на участках локализации микроаневризм, мелких кровоизлияний, эксудатов.

Барьерная ЛК применяется при непролиферативной форме ДР, когда коагуляция применяется по типу «решетки».

Панретинальная ЛК применяется при непролиферативной, а также препролиферативной ретинопатии, когда имеются обширные участки ишемии сетчатки и с определенной тенденцией к прогрессированию, т. е. в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Основная цель панретинальной ЛК при лечении ретинопатии заключается в разрушении лазером всех зон сетчатки с нарушенным кровоснабжением, создании спаек между тканями, а также снижение отека сетчатки. После лазерного воздействия на эти участки сетчатка прекращает вырабатывать вазопролиферативные вещества, сти-

мулирующие неоваскуляризацию, вызывая регресс уже имеющихся новообразованных сосудов, тем самым приводя к стабилизации пролиферативного процесса. При своевременном выявлении новообразованных сосудов ЛК сетчатки позволяет предупредить быструю потерю зрения.

Этот метод применяется в основном при непролиферативной и при препролиферативной форме ДР, характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к дальнейшему прогрессированию.

На современном уровне развития офтальмологии наиболее эффективным и безопасным методом лечения ДР считается транспупиллярная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Относительно противопоказаний к ЛК мнения у специалистов разделяются, но имеется общая тенденция со смещением противопоказаний к ЛК сетчатки у данного контингента пациентов к более поздним стадиям [4-5].

Главное в профилактике пролиферативной ретинопатии — это регулярное обследование у офтальмолога больных СД 1-го типа при длительности заболевания более 3 лет ежегодно через 3-5 лет после выявления у них диабета и СД 2-го типа вне зависимости от длительности заболевания. С уже возникшей ДР профилактическая работа имеет свою определенную специфику. В зависимости от стадии ДР рекомендуется следующая частота осмотра офтальмологом. При непролиферативной ретинопатии — 2 раза в год; при непролиферативной ретинопатии с макулопатией — 3 раза в год; при препролиферативной ретинопатии — 3-4 раза в год; при пролиферативной ретинопатии — немедленно при выявлении, углубленное обследование, затем 3-4 раза в год [6].

1. Дедов И.И., Смирнова ОМ. Диабетическая ретинопатия: совре-

менные проблемы // Сахарный диабет. 2008. № 3.1. С. 4-8.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Результаты реализации подпрограммы «Сахарный диабет» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями 20072012 годы». М., 2012. 144 с.

3. Измайлов А.С., Балашевич Л.И. Диабетическая ретинопатия. Глазные проявления диабета // СпбМАПО. 2004. С. 123-213.

4. Мазурина Н.К., Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е. О расширении показаний к панретинапьной лазеркоагуляции при пролиферативной диабетической ретинопатии // Пролиферативный синдром в офтальмологии: материалы 1 Междунар. науч.-практ. конф. М., 2000. С. 60-61.

5. Сдобникова С.В., Федоров А.А., Столяренко Г.Е, Мазурина Н.К. Значение состояния заднегиалоидной мембраны в развитии отслоек стекловидного тела // Новые направления в лечении витреоре-тирнальной патологии: сб. науч. ст. М.: МНТК, 2000. С. 68-71.

6. Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия (взгляд офтальмолога) // Сахарный диабет. 2008. Т. 3. С. 8-11.

Поступила в редакцию 20 февраля 2014 г.

Velichko P.B., Osmanov E.M. URGENT METHODS OF LASER TREATMENT OF DIABETIC RETINOPATHY

Over the past few years diabetes mellitus has become one of the main reasons for blindness and low vision in the developed countries. Diabetes mellitus creates serious problems, both medical and socio-economic. Only timely treatment of high quality can allow stabilizing retinal condition and avoiding the onset of the rapid and irreversible loss of vision. The urgency of the problem of diabetic retinopathy is accounted by the high growth

rate, the specificity of clinical course of the disease and the sta- Key words: diabetes mellitus; diabetic retinopathy; maculo-

ble loss of visual functions. pathy; laser coagulation; yellow spot.

Лазерное лечение при диабетической ретинопатии

  • Главная
  • Клиники
  • Офтальмологическая клиника
  • Лечение диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия – одно из наиболее тяжелых поздних сосудистых осложнений сахарного диабета, приводящее во многих случаях к слабовидению, слепоте и инвалидизации.

Проблема сахарного диабета в настоящее время становится все более и более значимой. Сахарным диабетом страдает до 5% населения мира, затрагивая людей всех возрастов и национальностей. В России число больных сахарным диабетом превышает 8 млн человек, ежегодно увеличиваясь на 5-7%.

О распространенности диабетической ретинопатии, занимающей на сегодняшний день одно из первых мест среди причин слепоты и слабовидения, существует значительный разброс данных. По показателям Сент-Венсентской декларации, посвященной эпидемиологическим исследованиям диабетической ретинопатии, при сахарном диабете I типа диабетическая ретинопатия возникает в 90% случаев, при сахарном диабете II типа – в 38,9%.

В настоящее время наиболее распространена классификация E. Kohnerи M. Porta, согласно которой по клиническим проявлениям выделяют 3 стадии диабетической ретинопатии:

I стадия –непролиферативная — характеризуется наличием в сетчатой оболочке глаза патологических изменений в виде микроаневризм, кровоизлияний (в виде небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, локализованные в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки), экссудативных очагов (локализующихся в центральной части глазного дна, жёлтого или белого цвета с чёткими или расплывчатыми границами) и отёка сетчатки. Отёк сетчатки, локализующийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов — важный элемент непролиферативной диабетической ретинопатии.

II стадия – препролиферативная — характеризуется наличием венозных аномалий (четкообразность, извитость, наличие петель, удвоение и/или выраженные колебания калибра сосудов), большим количеством твёрдых и «ватных» экссудатов, интраретинальными микрососудистыми аномалиями, множеством крупных ретинальныхгеморрагий.

III стадия – пролиферативная — характеризуется неоваскуляризацией диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатой оболочки глаза, кровоизлияниями в стекловидное тело, образованием фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний. Новообразованные сосуды весьма тонкие и хрупкие — часто возникают повторные кровоизлияния, способствующие отслойке сетчатки. Новообразованные сосуды радужной оболочки глаза (рубеоз) часто приводят к развитию вторичной (рубеозной) глаукомы.

Заболевание начинается с повышенной проницаемости сосудистой стенки и микроокклюзивных процессов в ретинальных сосудах, способствующих развитию ишемии сетчатки и появлению фиброваскулярных изменений на глазном дне. Проявление диабетической ретинопатии зависит от степени выраженности патологических нарушений в сосудистой стенке и процессов микротромбообразования.

Начальные проявления диабетической ретинопатии могут оставаться незамеченными пациентом, даже когда поражается центральная область сетчатки и развивается диабетический макулярный отек, поэтому необходимо регулярное наблюдение пациентов, страдающих сахарным диабетом, у врача-офтальмолога для своевременной диагностики, лечения и предупреждения перехода начальных стадий ретинопатиив более тяжелые, требующие сложных хирургических вмешательств.

Лечение диабетической ретинопатии – это совместный труд офтальмолога и эндокринолога, который заключается в регулярном наблюдении, своевременной диагностике и проведении необходимого для конкретного пациента объема лазерных и хирургических вмешательств. Только подобный этапный, комплексный подход обеспечит сохранность зрения у таких потенциально тяжелых пациентов с достаточно высокой вероятностью не только снижения, но и потери зрительных функций.

Наиболее эффективным непосредственным методом лечения диабетической ретинопатии считается лазерная фотокоагуляция — прижигание лазерным лучом измененных участков глазного дна. Лазерная фотокоагуляция направлена на прекращение функционирования новообразованных сосудов, представляющих основную угрозу развития инвалидизирующих изменений в органе зрения — гемофтальма, отслойки сетчатки, поражения радужной оболочки — рубеоза, а также развития вторичной глаукомы.

Читайте так же:  Препараты для лечения аллергического конъюнктивита

Своевременно и квалифицированно выполненная на поздних стадиях диабетической ретинопатии лазерная фотокоагуляция позволяет сохранить зрение у 60% больных в течение 10—12 лет. Этот показатель может быть выше, если лечение начать на более ранних стадиях.Этот метод лечения не способен восстановить уже утраченное зрение, но он позволяет предотвратить дальнейшее ухудшение.

В Офтальмологической клинике EMC установлен самый современный YAG-лазер фирмы NIDEK, на котором лазерная операция проводится быстро и безопасно.

Во многих случаях причиной появления осложненных форм диабетической ретинопатии является не проведенная своевременно лазеркоагуляция сетчатки. К таким тяжелым стадиям относится пролиферативная форма диабетической ретинопатии, осложненная рецидивирующими кровоизлияниями, кистовидным макулярным отеком, отслойкой сетчатки, развитием новообразованных сосудов в переднем отделе глаза и появлением так называемых рубеоза радужки и вторичной неоваскулярной глаукомы. Таким пациентам шанс сохранить зрение дает витрэктомия, операция по удалению измененного стекловидного тела и замещению его на силиконовое масло или газообразные перфторорганические соединения.

Необходимо отметить, что витрэктомия сама по себе является одной из сложнейших операций в офтальмологии, своеобразным «высшим пилотажем», а ее выполнение при диабетической ретинопатии – искусством. Витреоретинальные хирурги Офтальмологической клиники ЕМС обладают должным опытом и квалификацией для выполнения таких сложных операций. Также клиника оборудована самой совершенной комбинированной фако-витрео машиной Constellation Vision System фирмы Alcon, позволяющей выполнить это вмешательство на самом высоком уровне.

Профилактика диабетической ретинопатии

стабильная компенсация сахарного диабета с постоянным контролем углеводного, липидного и белкового обмена;

нормализация артериального давления;

динамическое наблюдение офтальмолога (1 раз в 6 месяцев).

Подводя итоги, лечение диабетической ретинопатии – это совместный труд офтальмолога и эндокринолога. Офтальмологическая клиника ЕМС обладает возможностями для диагностики и лечения всех, даже самых тяжелых, стадий диабетической ретинопатии. Пациенты с сахарным диабетом ведутся совместно эндокринологом и офтальмологом, что позволяет вовремя выявить начальные диабетические изменения и провести необходимое лечение.

Лазерное лечение при диабетической ретинопатии

Диабетическая ретинопатия – это позднее осложнение СД, проявляющееся различными изменениями со стороны сетчатки, при отсутствии своевременного лечения диабетическая ретинопатия приводит к снижению и даже потере зрения.

У больных СД 2 типа заболевание проявляется на 5-7 году заболевания. Однако в ряде случаев именно жалобы на зрение являются первым проявлением СД.

У больных СД 1 типа в большинстве случаев заболевание возникает к 10-15 годам болезни, а при ее длительности 20 лет выявляется уже у всех пациентов.

Различают пролиферативную, препролиферативную и непролиферативную диабетическую ретинопатию. На наш взгляд принципиальным является деление на пролиферативную и непролиферативную стадии заболевания. Основным признаком отличия является наличие новообразованных сосудов на глазном дне. При пролиферативной ретинопатии они есть, наличие этой стадии заболевания говорит о тяжелом течении сахарного диабета. Пациент с таким диагнозом должен быть очень насторожен в отношении возможных осложнений сахарного диабета, таких как: инфаркт миокарда, инсульт, диабетическая стопа, диабетическая нефропатия.

Основными причинами снижения зрения при диабетической ретинопатии являются:

  1. Диабетический макулярный отек – специфичные изменения центральных отделов сетчатки, проявляющиеся скоплением жидкости и жировых отложений в слоях центральных отделов сетчатки. Это состояние приводит к снижению остроты зрения вдаль и вблизи, невозможностью читать текст (пляшут, плывут, искажаются буквы, невозможно полностью прочесть слово с большим количеством букв), появлением «размазанности, тумана и пелены в поле зрения», которые не позволяют рассмотреть детали изображения в мониторах компьютера и телевизора, детали лица окружающих людей.
  2. Пролиферативные процессы: кровоизлияния в полость глаза из новообразованных сосудов, проявляются резким появлением плавающих хлопьев в поле зрения, вуали, паутины или полного ощущения темноты перед глазом. Развитие отслойки сетчатки сопровождается выпадением поля зрения и ощущается пациентами, как чувство «шторки» или «целлофана», которое приходит с края поля зрения. Иногда разрастание соединительной ткани приводит к отслойке центральных отделов сетчатки при этом пациент отмечает резкое ухудшение зрения и появление темного непрозрачного пятна в центре поля зрения. Рост новообразованных сосудов в переднем отделе глаза приводит к развитию вторичной глаукомы, которая сопровождается туманом, снижением зрения, покраснением глазного яблока и даже тупым ноющим болям в области глаза.

Как часто и когда обращаться к офтальмологу:

Очень важно понимать, что когда пациент замечает вышеописанные симптомы, то это говорит уже о тяжелых малообратимых процессах в глазах, связанных с поражением сетчатки на фоне СД. Поэтому очень важно начинать лечение еще до появления жалоб на ухудшение зрения.

Пациент, которому подтвержден диагноз СД должен быть обязательно осмотрен офтальмологом, для выявления ДР. Если глазной врач не выявил ни каких признаков ДР, то такой пациент с СД должен осматриваться глазным врачом не реже 1 раза в год.

Если установлен диагноз непролиферативной ДР пациенту необходимо повторять осмотр офтальмолога раз в 6-8 месяцев.

При наличии препролиферативной ДР осмотр проводится раз в 4 мес, после выполнения лазерного лечения сетчатки

При наличии пролиферативной ДР осмотр 1 раз в 3 месяца, после выполнения лазерного лечения

При выявлении диабетического макулярного отека осмотр так же проводится 1 раз в 3 месяца, после выполнения лазерного лечения.

Пациенты без ДР, но с высоким уровнем АД (выше 160/90 мм.рт.ст.) и с некомпенсированными показателями глюкозы крови и гликированным гемоглобином более 9% осматриваются офтальмологом 1 раз в 6 мес.

Осмотр офтальмолога проводится во всех случаях при переводе на инсулинотерапию и через 3-4 месяца после этого.

Во время беременности осмотр офтальмолога необходим в каждом триместре беременности (каждые 3 мес). Если по каким-либо причинам беременность была прервана, то осмотр проводится ежемесячно.

Методы обследования у офтальмолога

На осмотре у офтальмолога обязательно не только проверять остроту зрения (читать таблицу на стене), обязательно проводить осмотр глазного дна с широким зрачком (осмотр в «темной комнате»). Пациентам, у которых острота зрения снижена и не корректируется очками необходимо обращаться в специализированные глазные клиники для прохождения углубленного исследования состояния органа зрения.

Важным очень информативным диагностическим исследованием является оптическая когерентная томография, это исследование, позволяющее с высокой разрешающей способностью (до 5 мкм) изучить состояние центральных отделов сетчатки. Только с помощью этого исследования можно выявить еще не ощущаемые пациентом изменения (еще не приводят к снижению остроты зрения), но которые уже требуют специального лечения. Пациентам с диагнозом – макулярный отек обязательно выполнение этого исследования не реже 3-4 раз в год.

Менее важным, но в некоторых случаях необходимым исследованием для пациентов с диабетической ретинопатией является флюоресцентная ангиография. Исследование позволяет оценить кровоток и проходимость нормальных сосудов сетчатки, а также выявить патологические изменения сосудов, оценить степень их проницаемости и выявить наличие новообразованных сосудов.

Методы профилактики диабетической ретинопатии

Основным способом профилактики развития диабетической ретинопатии является компенсация уровня глюкозы крови. Многочисленными исследования показали, что при уровне гликозилированного гемоглобина крови менее 7% заболевание развивается крайне медленно, а может и вовсе не возникнуть.

Очень важным моментом является нормализация уровня артериального давления и показателей липидного обмена, прежде всего холестерина.

Необходимо следить за функцией почек, так как у пациентов с нарушенной функцией почек диабетическая ретинопатия протекает тяжелее.

Многоцентровые исследования показали, что длительный прием препаратов из группы фенофибратов (ТРАЙКОР) способствуют стабилизации уже имеющейся ретинопатии, а при ее отсутствии уменьшают вероятность ее возникновения. Поэтому при отсутствии противопоказаний пациентам с сахарным диабетом 2 типа назначается прием препаратов из группы фенофибратов. Прием этих лекарств снижает вероятность развития инфарктов, инсультов и риск ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.

Лечение диабетической ретинопатии и макулярного отека

«Золотым стандартом» лечения диабетической ретинопатии более 25 лет является лазерная коагуляция сетчатки. Ее основная цель предотвратить тяжелые осложнения диабетической ретинопатии и сохранить зрение пациентов.

Существует несколько основных видов лазерных операций для лечения диабетической ретинопатии: панретинальная лазеркоагуляция, фокальная и по типу «решетки».

Для лечения наиболее тяжелой – пролиферативной стадии диабетической ретинопатии применяют панретинальную лазеркоагуляцию. При панретинальной ЛКС лазерными ожогами необходимо покрыть всю поверхность сетчатки, что выполняется за 2-5 повторяющихся сеанса. Промежутки между сеансами в зависимости от ситуации могут составлять от 2 недель до 3 месяцев.

Фокальная лазеркоагуляция сетчатки нужна для локального воздействия на патологические зоны сетчатки. Необходима для лечения непролиферотивной диабетической ретинопатии и фокального макулярного отека.

Лазеркоагуляция по типу решетки необходима для лечения макулярного отека, фокального и диффузного.

Важно знать, что лазерное лечение всегда является этапным и может выполняться не один раз.

После лечения осмотры проводятся с различными интервалами в зависимости от тяжести заболевания и включают в себя не только осмотр врача, но и специальные методы обследования, такие как исследование полей зрения, оптическая когерентная томография, в ряде случаев флюоресцентная ангиография.

В лечении диффузного макулярного отека лазерная коагуляция сетчатки отходит на второй план. На первую позицию выходят препараты, блокирующие рост и проницаемость сосудов (ЛУЦЕНТИС), стероидные противоспалительные препараты (ОЗУРДЕКС, ДИПРОСПАН, КЕНАЛОГ). Эти препараты вводятся в полость глаза в условиях операционной, кратность введения от 1 до 3 и более в зависимости от тяжести макулярного отека. После того, как высота и объём отека уменьшен с помощью этих лекарственных средств нужна лазерная коагуляция сетчатки, многочисленные исследования в мире и собственный опыт показывают высокую эффективность и долговременный эффект сочетанного лазерного и медикаментозного лечения.

После лазерной коагуляции сетчатки многие пациенты в первые дни отмечают некоторое ухудшение зрения и усиление тумана перед глазами, это связано с реакцией глаза на операцию и носит временный характер, через 7-10 дней зрение как правило улучшается. Часть пациентов после лазерного лечения в темноте видят мерцающие огоньки перед глазами, так ощущаются лазерные ожоги после панретинальной лазеркоагуляции, эти явления так же носят временный характер.

После лечения пациентам назначают противоспалительные и увлажняющие капли для глаз. Длительность и кратность их применения врач определяет индивидуально.