Меню

Клинические рекомендации ангина

Оглавление:

Острый тонзиллит клинические рекомендации

Диагноз «острый тонзиллит» ставится ребенку, если ангина развилась не более чем через год после такого же случая или если она возникла на фоне специфического заболевания.

Чаще всего острый тонзиллит сопутствует таким заболеваниям, как дифтерия, корь, скарлатина. Эти заболевания считаются «детскими» инфекционными болезнями. Возбудитель дифтерии — специфическая дифтерийная палочка, кори — представитель парамиксовирусов, скарлатины — стрептококк группы А.

Основные симптомы и методы лечения острого тонзиллита у детей описаны в этой статье.

Температура и другие симптомы острого тонзиллита у детей

Симптомы острого тонзиллита у ребенка схожи с проявлениями первичной ангины:

  • покраснение горла,
  • боль при глотании,
  • увеличение лимфатических узлов,
  • слабость,
  • головные боли и другие сигналы организма об общей интоксикации.

Также для острого тонзиллита у детей характерна высокая температура.

При вторичной ангине ребенок может жаловаться на боли, «отдающие» от горла к уху или глазу.

Отдельным подвидом тонзиллита является ангина, возникающая на фоне заболеваний крови: лейкозов, мононуклеоза, агранулоцитозов и некоторых других. Кроме частых болезней горла таких больных беспокоят кровоточивость десен, стоматиты.

Чем лечить острый тонзиллит у ребенка: клинические рекомендации и схема терапии

Прежде чем лечить острый тонзиллит у ребенка, нужно срочно обратиться к врачу. Ангина не оставляет времени на раздумья, она развивается реактивно, возникновение осложнений тоже быстрое. Состояние небных миндалин во время ангины сродни шоковому.

Быстрое начало терапии антибиотиками при ангине обязательно. При повышенной температуре тела инфекция от миндалин успешно распространяется по организму всюду, куда может «дотянуться», и где согласны ее «принять» ткани и органы с ослабленной сопротивляемостью. Распространение воспаления происходит, когда поражены уже обе миндалины или только у одной ослаблена защитная функция, но воспалена она сильно.

Важная клиническая рекомендации при остром тонзиллите соблюдение постельного режима. «На ногах» переносить острый инфекционный тонзиллит нельзя, это опасно для почек, для сердечной мышцы.

Нагрузка на сердце во время заболевания ангиной должна быть сведена до минимума, родителям нужно за этим следить!

Ведь иногда как бывает? Глотать ребенок не может, а прыгать еще пока способен. Когда организм подвергается мощнейшей интоксикации, сердечной мышце нелегко: никакого сидения за компьютером, никаких тихих игр на коврике, только кровать и тазик рядом, чтобы полоскать горло и сплевывать.

Для уменьшения нагрузки на сердце рекомендуется лежать на правом боку или на спине.

Допустим, у ребенка явное повышение температуры (38— 39 °С), миндалины покрасневшие, боль при глотании. Обязательно вызовите на дом врача! Не занимайтесь самодиагностикой. Ведь, как уже было сказано выше, за болью в горле могут скрываться опасные заболевания.

Когда врач диагностировал у вашего ребенка острый тониллит, он назначает подобную схему лечения:

  • антибиотики (в форме суспензий)
  • Жаропонижающие средства – ибупрофен, парацетамол. Но не рекомендуется принимать детям анальгин или аспирин.
  • Антигистаминные препараты
  • Обезболивающие
  • Антисептики (мирамистин, фурацилин, хлоргексидин) – полоскание горла

Ни при остром, ни при хроническом тонзиллите прогревания шеи делать нельзя.

Осложнение острого тонзиллита – паратонзиллярный абсцесс

Часто можно услышать такое название — флегмонозная ангина. На самом деле под этим диагнозом скрывается разлитое воспаление паратонзиллярной околоминдаликовой клетчатки — соединительной ткани, обладающей рыхлой структурой. При остром тонзиллите воспалительный процесс может перекинуться на соседние ткани, так возникает паратонзиллярный абсцесс, или паратонзиллит.

Паратонзиллит часто бывает гнойным: при воспалении клетчатка расслаивается и образуется полость-футляр, удобный для накапливания гнойных выделений. Данное осложнение очень серьезно: воспаление может спуститься ниже и дойти даже до сердечной сумки, а гной возле сердца, каждому понятно, крайне опасен.

Определить наличие паратонзиллярного абсцесса можно по некоторым признакам:

  • гнойник выделяется в полости рта желтым цветом;
  • глотать при таком воспалении очень тяжело, порой ребенок не может проглотить даже слюну;
  • ребенку больно и неудобно глотать настолько, что пища при жевании попадает в носоглотку и даже в носовую полость;
  • изо рта неприятно пахнет, голос становится гнусавым;
  • голова наклонена в сторону, шея отекает;
  • при наличии абсцесса ребенку сложно полностью открыть рот.

Что же делать при том осложнении острого тонзиллита у ребенка? Вскрывать абсцесс, чтобы не доводить до серьезных осложнений. Делают это обычно на четвертый-пятый день созревания гнойника.

Легче всего вскрываются абсцессы, расположенные спереди: к ним доступ хороший, облегчение при оттоке гноя наступает быстро.

Если локализация боковая или задняя, вскрыть такой абсцесс сложнее. При труднодоступной задней локализации возникает сильнейший отек тканей. Рыхлая соединительная ткань хорошо наполнена кровью, а глубоко в глотке — ветви сонной артерии. Здесь от ЛОР-врача требуется внимательность, осторожность и даже некоторое занудство в хорошем смысле, так как абсцесс обязательно нужно найти и обезвредить.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Факторы и группы риска

Диагностика

Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах.

При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются.

При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочки миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки.

При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочки в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Пройти лечение в Израиле , Корее, Турции, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику.

Бесплатная консультация по лечению за рубежом!

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Звоните, поможем: 8 747 094 08 08

Получить консультацию по медтуризму

В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим. Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно-растительная.

Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол 500 мг в таблетках или сироп 2,4% 2-3 раза в день, ибупрофен 0,2 г 3-4 раза в день коротким курсом).

Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы А.

Внутрь назначают ампициллин 500 мг 2-3 раза в день, в течение 7 дней. Препаратом выбора также является эритромицин по 500 мг 2-3 раз в день, внутрь.

В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда, назначают антибиотики группы цефалоспоринов: цефалексин по 750 мг 2 раза в день, в течение 7 дней.

Препаратом выбора также является антибиотик местного действия – грамицидин и/или комбинированный препарат грамицидина с лидокаином по 3 мг 4 раза в день, курс – 5-6 дней.

Инфекционный мононуклеоз: рекомендации по диагностике, лечении, реабилитации

Мононуклеоз – острое вирусное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, поражением лимфоузлов, печени, селезенки. Во время течения болезни также меняется состав крови. Возбудителем данной патологии является вирус, носящий название Эпштейна-Барра. Он устойчив во внешней среде и довольно быстро распространяется в больших коллективах, поскольку передается в большей части через слюну и воздушно-капельным путем.

Мононуклеоз: клиническая картина

Это заболевание характеризуется цикличностью. В его развитии выделяют несколько обязательных стадий.

Инкубационный период может продолжаться от нескольких дней до 1,5 месяцев. В это время происходит максимально активное размножение вируса, а также его накопление в организме.

Период, когда появляются первые признаки болезни, называют продромальным. Пациент ощущает сильную усталость, слабость в мышцах, раздражительность. Эта стадия может длиться около 1-2 недель, после этого возникают основные симптомы.

Чаще всего воздействию вируса подвергаются шейные, затылочные и локтевые лимфатические узлы. Их размер может возрасти до 5 см. Появившиеся шишки болезненны при пальпации и доставляют немалый дискомфорт. При поражении лимфоузлов кишечника появляются боли за брюшиной, а также нарушения работы пищеварительной системы.

Еще одним, характеризующим мононуклеоз симптомом, является увеличение селезенки. Это довольно опасное состояние, которое впоследствии может привести даже к разрыву органа. Помимо селезенки также увеличивается печень, что сопровождается нарушением ее функций.

Что такое инфекционный мононуклеоз, рассказывает доктор Комаровский:

Клинические рекомендации

Мононуклеоз – довольно серьезное заболевание и требует соблюдения постельного режима. Обеспечить пациенту покой следует до полного стихания острых симптомов.

Далее в течение нескольких недель следует избегать физических нагрузок, поскольку еще остаются увеличенными печень, селезенка. Специфической терапии заболевания не существует. Обычно проводят симптоматическое и иммуноподдерживающее лечение.

При первых признаках мононуклеоза следует незамедлительно обращаться к врачу. Поскольку в начальной стадии заболевание может протекать практически бессимптомно, заподозрить развитие патологии достаточно сложно.

Пациента, особенно маленького, будет беспокоить только постоянная усталость и желание как можно больше спать и отдыхать.

Лечить мононуклеоз можно в амбулаторных условиях. Помимо лекарственных средств, для облегчения состояния пациента необходимо соблюдать другие врачебные рекомендации, касающиеся диеты, режима сна и отдыха:

  1. Во время болезни необходимо пить много жидкости. Помимо воды сюда могут входить свежевыжатые фруктовые, овощные соки, травяные чаи, бульоны. Их следует употреблять через равные промежутки времени в течение дня.
  2. Кушать необходимо маленькими порциями. Не стоит перегружать организм тремя крупными приемами пищи, поскольку это может привести к серьезным проблемам с системой пищеварения. Диета поможет организму быстрее справиться с инфекцией.
  3. Из меню пациента следует исключить нездоровые продукты: консервы, фаст-фуд, газированные и алкогольные напитки. Также под запретом жидкости, содержащие кофеин.
  4. Полезно включить в рацион продукты, обладающие противомикробным действием: лук и чеснок. Они эффективно борются с бактериями и вирусами, ускоряя выздоровления. Стоит помнить, что при серьезных проблемах с печенью, эти продукты лучше исключить.
  5. При осложнении мононуклеоза гепатитом необходимо придерживаться диеты: стол № 5.

На фото симптомы и рекомендации по лечению мононуклеоза

Диагностика

Диагностика начинается с осмотра пациента, анализа всех имеющихся жалоб. Визуально отмечается покраснение миндалин, появление фолликулов на задней стенке глотки. Тонзиллит при мононуклеозе может протекать как в легких, так и тяжелых формах. Опухшие лимфоузлы болезненны при пальпации.

Данное состояние требует проведения лабораторных анализов, чтобы поставить правильный диагноз. Для этого потребуется сдать общий анализ крови, моноспот, а также определить специфические иммуноглобулины к вирусу Эпштейна-Барра.

Общий анализ покажет значительное увеличение лимфоцитов и моноцитов. При нарушении функции печени также отмечается повышение уровня трансаминаз, общего белка и билирубина. Также в крови обнаруживаются гетерофильные антитела, появление которых спровоцировано вирусом Эпштейна-Барра. Установить точный диагноз можно по наличию особых клеток в крови – мононуклеаров. Если их количество превышает 10%, то с уверенностью можно говорить о развитии мононуклеоза.

Дополнительные исследования

Помимо анализов потребуется проведение УЗИ органов брюшной полости для определения степени увеличения печени и селезенки, а также их состояния. Ввиду того что тяжелые формы заболевания могут сопровождаться поражением сердечнососудистой и нервной системы, может потребоваться проведение нейросонографии и электрокардиограммы.

Терапия мононуклеоза заключается в устранении появляющихся симптомов. Необходимо:

  1. Полоскать горло антисептическими растворами. Самыми эффективными считаются Мирамистин, Хлоргексидин, Фурацилин.
  2. Принимать общеукрепляющие и иммуномодулирующие препараты. Для повышения общего и местного иммунитета применяют: Амиксин, Гропринозин, также можно воспользоваться народными средствами, содержащими большое количество витамина C. Это может быть чай с лимоном либо отвар шиповника.
  3. При повышении температуры использовать жаропонижающие препараты, такие как, Парацетамол, Ибупрофен.
  4. Предупреждать аллергические реакции с помощью приема антигистаминных средств: Цетиризина, Супрастина, Лоратадина.
  5. При присоединении бактериальной инфекции пить антибактериальные препараты. Подойдут лекарства пенициллинового либо цефазолинового ряда.
Читайте так же:  Живу с вич инфицированным как не заразиться

Об особенностях лечения мононуклеоза, смотрите в нашем видео:

Беременность

Мононуклеоз во время беременности характеризуется смазанными симптомами и не представляет особой опасности для здоровья будущей мамы, а также ее малыша, если не осложняется другими заболеваниями.

Лечение в этом случае заключается в постоянном контроле температуры, и мерах, способствующих восстановлению водного баланса в организме. Также необходимо следить за питанием, чтобы будущий ребенок не испытывал нужды в витаминах, микроэлементах.

Детский возраст

Лечение мононуклеоза у детей, особенно раннего возраста желательно проводить в стационаре. Необходим строгий постельный режим, обильное питье. Также следует применять изоляцию здоровых детей от заболевших.

Помимо вышеописанного курса препаратов в случае сильного отека миндалин может потребоваться применение гормональных средств. При развитии гепатита для облегчения состояния маленьких пациентов используют гепатопротекторы: Карсил, Эссенциале Форте. Малышам-аллергикам потребуется особый контроль.

Как не заразиться мононуклеозом, когда в доме больной

Советы по восстановлению и реабилитации

После выздоровления не следует сразу слишком сильно нагружать организм. Избегать сильных физических нагрузок рекомендуется до полного восстановления, поскольку даже после окончания болезни пациент постоянно чувствует усталость.

Необходимо продолжать выполнение рекомендаций по режиму и правильному питанию. Из рациона исключается тяжелая пища, ежедневное меню должно быть дополнено супами, кашами, свежими овощами и фруктами. Также для более быстрого восстановления следует:

  • избегать смены климата и длительных поездок;
  • не переохлаждаться, одеваться по погоде;
  • максимально исключить посещения мест большого скопления людей;
  • как можно чаще и дольше находиться на свежем воздухе;
  • до самого конца реабилитации находиться под контролем врача.

Чем опасен мононуклеоз:

Меры профилактики

Специфических мер, способных предотвратить инфицирование и развитие заболеваний не существует. Максимум что можно сделать – это применять курсы и проводить процедуры, способствующие повышению иммунитета. Также необходимо:

  • соблюдать правила личной гигиены;
  • регулярно заниматься спортом;
  • ежедневно проводить влажную уборку;
  • принимать витаминно-минеральные комплексы;
  • проводить местные и общие закаливания.

При соблюдении этих нехитрых мер, иммунная система организма будет работать намного эффективнее, создавая естественный защитный барьер от вирусов.

Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов — Р.Г. Оганов, М.Н. Мамедов

Год выпуска: 2009

Автор: Р.Г. Оганов, М.Н. Мамедов

Жанр: Кардиология

Формат: PDF

Качество: eBook (изначально компьютерное)

Клинические рекомендации ангина

Инфекционное заболевание, сопровождающееся острым воспалением небных миндалин и/или других лимфоидных образований глотки, в клинической практике называется ангиной. При отсутствии адекватного лечения данный патологический процесс может привести к развитию осложнений и поражению различных внутренних органов.

Ангина – это заболевание, которое известно человечеству еще со времен глубокой древности. Описание операций по удалению миндалин были обнаружены в трудах легендарного Парацельса. Исходя из этого, можно считать, что в те далекие времена ангина являлась одним из достаточно тяжелых и опасных заболеваний.

После внедрения в медицинскую практику бактериологических методов исследования ангины стали классифицироваться в соответствии с возбудителем, спровоцировавшим развитие патологического состояния, а после открытия в 1884 г Эдвином Клебсом дифтерийной палочки стало возможным дифференцировать ангину от дифтерии.

Причины ангины

К наиболее характерным возбудителям инфекции относятся стафилококки, стрептококки, пневмококки, некоторые представители рода диплококков и энтеровирусы.

Пути проникновения инфекции:

  1. Воздушно-капельный (наиболее характерный путь передачи).
  2. Энтеральный (вместе с зараженными молочными продуктами).
  3. Гематогенный (с током крови из зараженных возбудителем органов и тканей).
  4. Эндогенный (у пациентов, страдающих гастроэнтеритом, гнойным синуситом, хроническим тонзиллитом и кариесом).
  5. Искусственный (при проведении хирургических операций на носоглотке и полости носа (травматическая ангина)).

Чаще всего ангиной заболевают лица, у которых снижена сенсибилизация и реактивность организма, либо отмечается врожденная незрелость физиологических систем или имеются хронические патологические процессы в ЛОР-органах. Вместе с тем немаловажную роль в развитии заболевания играет состояние миндалин и вирулентность микрофлоры.

При развитии острого воспалительного процесса у пациентов наблюдается отек слизистой оболочки носоглотки, полнокровие и нарушение оттока лимфы. Далее происходит развитие тромбоза сосудов, что приводит к образованию микроабсцессов и формированию язвенных очагов поражения.

Классификация ангины

  • Катаральная ангина (самая легкая форма, при которой в воспалительный процесс вовлечена только слизистая оболочка миндалин);
  • Лакунарная ангина (формирование воспаления в лакунах миндалин);
  • Фолликулярная ангина (патологическое состояние, сопровождающееся нагноением фолликулов);
  • Комбинированные формы воспаления.

Симптомы ангины

Симптомы катаральной ангины

Данная патология характеризуется острым началом, с повышением температуры тела до 38 С. Пациенты жалуются на недомогание, головную боль, озноб и другие признаки общей интоксикации. Через некоторые время после проявления симптоматики возникает боль в горле, которая усиливается при глотании (отличительной особенностью ангины является сильная боль, возникающая при «пустом» глотке).

В ходе диагностического осмотра отмечается значительное покраснение слизистой, разрыхление и увеличение миндалин, сухость и обложенность языка.

При пальпации выявляются увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Показатели крови, как правило, в данном состоянии мало изменены или находятся в пределах нормы. При адекватном лечении длительность катаральной ангины составляет 3-5 дней. Однако иногда бывают случаи, когда заболевание переходит в следующую форму, для которой характерно более глубокое поражение миндалин.

Симптомы лакунарной ангины

Самым характерным признаком данной формы ангины является скопление в лакунах фибринозного экссудата. При этом на отечной и гиперемированной слизистой поверхности миндалин формируются беловатые налеты, локализующиеся в устьях лакун. Чаще они представляют собой отдельные образования, реже – сливаются воедино и покрывают большую часть поверхности данных органов. Эти налеты не распространяются за пределы миндалин, легко удаляются, однако через некоторое время появляются снова.

Симптомы фолликулярной ангины

Данная форма воспаления характеризуется возникновением на слизистой миндалин множественных гнойных островков, напоминающих своим видом и формой просяные зерна. Эти нечетко оформленные образования – не что иное, как нагноившиеся фолликулы.

С течением времени гнойнички начинают увеличиваться, а также зачастую наблюдается их вскрытие в полость глотки. В клинической практике нередки случаи, когда на одной из миндалин развивается лакунарная, а другой – фолликулярная ангина. При этом у пациента отмечаются ярко выраженные симптомы интоксикации, головная боль, слабость, сильные боли в горле, озноб и повышение температуры тела.

Особенно тяжело фолликулярная ангина протекает в детском возрасте. У больных детей развивается усиленное слюноотделение и возникает частая потребность в глотании. Однако из-за сильных болей ребенок старается не глотать. Как следствие, мягкое небо не полностью замыкает носоглоточное пространство, из-за чего слюна начинает попадать в носовую полость и вытекать через нос.

Голос у детей и взрослых, страдающих фолликулярной ангиной, приобретает гнусавость, из-за увеличения миндалин отмечается временное снижение слуха и затрудняется дыхание. В особо тяжелых случаях развиваются сердечные и суставные боли. При пальпации отмечается болезненность и значительное увеличение регионарных лимфатических узлов. Также наблюдаются существенные отклонения в клиническом анализе крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Нередко в моче обнаруживаются следы белка.

Симптомы фолликулярной ангины продолжают нарастать в течение четырех-пяти дней, после чего, при адекватном лечении, больной начинает идти на поправку. В случае осложнений заболевание может затянуться и перейти в хроническую форму.

Комбинированная ангина: симптомы

Комбинированная, или фибринозная ангина – это воспалительный процесс, возникающий при одновременном развитии лакунарной и фолликулярной ангины. В данном состоянии на слизистой оболочке миндалин возникает обширный желтовато-белый налет, нередко выходящий за пределы данного органа. Комбинированная форма патологии начинается остро, с высокой температурой тела и явлениями общей интоксикации. В некоторых случаях у пациентов, страдающих фибринозной ангиной, выявляются признаки клинического менингиального синдрома, развивающегося при раздражении мозговых оболочек.

Другие разновидности ангин

Ангина язычной миндалины

Это достаточно редкое заболевание, протекающее по типу катарального, флегмонозного или фолликулярного воспаления. Для данной формы патологии характерны такие же клинические проявления, как и для других видов ангин. Её отличительной особенностью является сильная боль, возникающая при надавливании на корень языка, глотании и движении языка. По мере развития патологического процесса воспаление начинает распространяться на межмышечную ткань, и, при отсутствии адекватного лечения, может стать причиной развития интерстициального гнойного воспаления языка. При развитии флегмонозной ангины язычной миндалины значительной ухудшается общее состояние пациента, повышается температура тела, затем на поверхности язычной миндалины появляется гнойный налет, и возникают мучительные боли в области корня языка, усиливающиеся при глотании.

Острый аденоидит (ретроназальная ангина)

Данная форма патологии чаще всего встречается в детском возрасте на этапе развития глоточной миндалины. Она может возникнуть на фоне различных инфекционных заболеваний, а также стать осложнением воспаления околоносовых пазух и полости носа.

Острый аденоидит характеризуется резким нарушением носового дыхания, сопровождается высокой температурой тела и навязчивым кашлем. К наиболее характерным жалобам относят боль, локализованную за мягким небом, отдающую в уши и задние отделы носовой полости, головные боли, а также дискомфорт или трудности при глотании и расстройства пищеварения.

В ходе врачебно-диагностического осмотра у больного выявляется отек, сильное покраснение глоточной миндалины, наличие налетов и вязкого слизисто-гнойного секрета в её бороздах.

Гортанная ангина

Это воспаление, поражающее лимфоидную ткань морганиевых желудочков гортани, грушевидных синусов и черпалонадгортанных складок. Зачастую патологический процесс может распространяться в подслизистый слой. Чаще всего инфекционные возбудители, провоцирующие развитие гортанной ангины, проникают в гортань вследствие травмы, термического или химического ожога, а также при попадании инородного тела. Вместе с тем спровоцировать развитие данного патологического состояния может переохлаждение организма, заглоточный абсцесс или паратонзиллит.

Гортанная ангина – это достаточно тяжелое заболевание, протекающее со значительным нарушением общего состояния, повышением температуры тела до высоких отметок, сильными болями при поворотах шеи и глотании, затрудненным дыханием и охриплостью голоса. При благоприятном течении через неделю наступает выздоровление. В случае развития осложнений возможно формирование флегмонозного ларингита, гнойного воспаления подслизистого слоя, надхрящницы и межмышечной клетчатки. Данное патологическое состояние может стать причиной гнойного абсцесса и развития асфиксии.

Ангина дна полости рта

Ангина дна полости рта, которая также называется ангиной Людвига – это воспалительный процесс, поражающий подчелюстные слюнные железы, клетчатку шеи и дно ротовой полости. На ранних стадиях патологического процесса у пациента возникает напряжение и дискомфорт при глотании и разговоре в области нижнечелюстного угла. Затем повышается температура тела, и нарастают симптомы общей интоксикации. По мере развития воспаления возникает болезненный инфильтрат, постепенно заполняющий все подподбородочное пространство и спускающийся к боковой или средней части шеи. Кожные покровы в области воспаления сильно гиперемированы и отечны. Также у пациента развивается отек ротовой полости. Речь становится невнятной, возникают ограничения и болезненность при открытии рта. В том случае, когда инфильтрат начинает сдавливать шейные сосуды и трахею, у больного развивается одышка и появляется цианоз лица. Ангина Людвига – это достаточно тяжелое заболевание, которое может привести к возникновению таких опасных осложнений, как сепсис, медиастинит, менингит и удушье.

Воспаление лимфоидной ткани задней части глотки

Данная патология, которая в медицинской терминологии также называется острым фарингитом, поражает пациентов любого возраста. Как правило, воспаление возникает у лиц со сниженным иммунитетом, при наличии сопутствующих заболеваний носовой полости, а также при резких колебаниях температуры окружающей среды. Патологический процесс начинается с острого катарального воспаления слизистых оболочек носа и глотки с постепенным распространением на её среднюю часть. При этом больные жалуются на сухость и першение в горле, навязчивый кашель и боли при глотании. Иногда заболевание может привести к развитию гнойного медиастинита или заглоточного абсцесса.

Язвенно-пленчатая ангина

Это достаточно редкая патология, которая в военные годы называлась окопной ангиной. Данное заболевание может возникать спорадически, чаще всего в молодом возрасте, у лиц со сниженной сопротивляемостью организма, при общем истощении или при авитаминозе.

Как правило, воспалительный процесс охватывает одну сторону, гораздо реже встречаются двусторонние поражения. При этом на фоне нормальной или субфебрильной температуры возникают постепенно нарастающие боли в глотке. Далее на поверхности миндалин появляются желтовато-белые или сероватые пленки мягкой консистенции, окруженные воспалительным ободком и напоминающие стеариновые пятна. Эти пленки достаточно легко снимаются ватным тампоном, оставляя после себя кровоточащую изъязвленную поверхность с четко очерченными краями. Вначале язвенный дефект поверхностный, однако, по мере прогрессирования патологического процесса он углубляется, распространяется за пределы миндалины и приобретает форму вулканического кратера. Нередко воспаление может проникать в более глубокие слои, поражать слизистую оболочку десен, язык и надкостницу. Заболевание протекает с характерным гнилостным запахом изо рта. При благоприятном течении через 1-2 недели наступает выздоровление, однако нередко возникают рецидивы, а также иногда патологический процесс может затягиваться на месяцы.

Читайте так же:  Синдром бродяжничества лечение

Возможные осложнения

В особо тяжелых случаях у пациентов, страдающих ангиной, возможно развитие паратонзиллярных или парафариенгиальных абсцессов. Вместе с тем нередким осложнением является отит, ларингит, пиелонефрит, отек гортани, флегмона шеи, ревмокардит, тонзиллогенный сепсис, суставной ревматизм, метастатические процессы в различных органах и тканях, медиастинит и менингит.

Диагностика ангины

При постановке диагноза принимается в расчет клиническая картина заболевания, данные анамнеза, а также пациенту назначается фарингоскопия и культуральное бактериальное исследование. В обязательном порядке проводится дифференциальная диагностика ангины с ОРВИ, острым фарингитом и дифтерией глотки.

Лечение ангины

Лечение ангины осуществляется в комплексе, включающем в себя симптоматическую, антибактериальную и патогенетическую терапию. Больному рекомендуется постельный режим, щадящая молочно-растительная диета и обильное теплое питье.

В качестве этиотропного лечения пациенту назначаются сульфаниламидные, антибактериальные и противовоспалительные препараты местного и системного действия. В обязательном порядке проводятся регулярные полоскания горла раствором пищевой соды, перекиси водорода (2 ст. л на 200 мл воды), травяными отварами (шалфея, ромашки, календулы), раствором борной кислоты или фурацилина.

В качестве симптоматического лечения используются жаропонижающие, обезболивающие и противоревматические средства. Также неплохо себя зарекомендовали при лечении ангины сухие теплые компрессы на область регионарных лимфатических узлов, УВЧ и микроволновая терапия.

После выздоровления пациенту назначается контрольное лабораторное исследование, и, в случае выявления признаков развития осложнений, настоятельно рекомендуется консультация и последующее лечение у профильного специалиста.

Клинические рекомендации диагностика при боли в горле в условиях общей врачебной практики 2013

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диагностика при боли в горле

в условиях общей врачебной практики

Список сокращений
1. Определение понятия

2. Подходы к шифрованию по кодам МКБ-10

3. Эпидемиология (условно)

4. Принципы дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях

4.1. Группы причин боли в горле, общие принципы диагностики

4.2 Общие принципы дифференциальной диагностики

4.4 Особенности боли в горле в разных возрастных группах

5. Ситуации, требующие обязательной консультации у специалистов и неотложной помощи
Список литературы
***
Список сокращений
ВДП — верхние дыхательные пути

ИТШ — инфекционно-токсический шок

МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра

ОКС — острый коронарный синдром

ОНМК — острое нарушение мозгового кровобращения

РС — респираторно-синцитиальная инфекция

  1. Определение понятия.

Боль в горле одна из наиболее распространённых жалоб. Чаще всего она бывает острой, длительная боль встречается реже. По данным разных авторов, боль в горле в числе первой пятёрки причин обращения за первичной медицинской помощью. Частота жалоб на боль в горле чётко зависит от сезона, увеличиваясь в осенне-зимний период и «межсезонье». Наиболее часто причиной боли в горле является вирусный фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Боль в горле обычно носит постоянный характер, усиливается при глотании и может быть единственной жалобой при обращении за медицинской помощью. Часто боль в горле возникает на фоне общих симптомов, характерных для острых респираторных вирусных инфекций — слабость, недомогание, повышение температуры тела, головная боль.

2. Подходы к шифрованию по кодам МКБ-10

Поскольку боль в горле не является отдельной нозологической формой и может вызываться различными заболеваниями, то указывать нужно код того заболевания, которое сопровождается болью в горле, Например, J02.9 — острый фарингит неуточнённый или J06.0 —острый ларингофарингит; и т.п.
3. Эпидемиология (условно)

Самые частые причины возникновения боли в горле — вирусный фарингит и ангина, вызванная Streptococcus pyogenes. Ангина и острый фарингит распространены в раннем детском возрасте, но дети до 4 лет жалуются на боль в горле относительно редко. Чаще всего на боль в горле жалуются дети старше 4 лет и подростки, а также взрослые до 50 лет, после 45–50 лет боль в горле встречается реже.
4. Принципы дифференциальной диагностики в амбулаторных условиях

Необходимо помнить, что боль в горле может быть не только одним из самых ранних симптомов инфекции, но и поздним симптомом опухоли.
4.1 Группы причин боли в горле
Таблица 1. Группы наиболее вероятных причин болей в горле

Клинические рекомендации

Общероссийская общественная организация

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ

АНГИНА (ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ)

2. Коды по МКБ-10

5. Факторы риска

8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ОТ у взрослых и детей

10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

10.1. Системная антибактериальная терапия

10.2. Системная противогрибковая терапия

10.3. Симптоматическая системная терапия

10.4. Местная терапия

11. Показания к консультации специалиста

12. Показания к госпитализации

13. Профилактика ОТ

БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ОТ – острый тонзиллит

НПВС – нестероидных противовоспалительных средств

Ангина (острый тонзиллит) – это воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще небных миндалин, имеющее большей частью стрептококковую, реже – вирусную этиологию.

При этом заболевании в воспалительный процесс часто вовлекается слизистая оболочка задней стенки глотки (острый фарингит), и в этом случае используется термин острый тонзиллофарингит, этиология которого преимущественно вирусного генеза. Однако в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют острый фарингит (J02) и острый тонзиллит (J03).

2. Код по МКБ10: J 03.0–03.9

J 03.0 Острый стрептококковый тонзиллит

J 03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями

J 03.9 Острый тонзиллит неуточненный

Точные данные официальной статистики по распространенности инфекций, обусловленных бета-гемолитическим стрептококком группы-А (БГСА) отсутствуют. Однако, согласно результатам американских исследователей, практически каждый ребенок, достигший 5-летнего возраста, имеет в анамнезе перенесенную БГСА-инфекцию глотки, а 13-летний – до 3 эпизодов заболевания [4]. Ангиной болеют люди практически всех возрастов. Исключение составляют лишь дети первого года жизни, которые имеют материнский антитоксический и антимикробный стрептококковый иммунитет и болеют очень редко. В различных регионах России на долю ангины приходится 3—7 % от общего числа регистрируемых заболеваний и от 17 до 42 % среди инфекционных форм. Известно, что ангина и метатонзиллярные болезни (особенно ревматизм) широко распространены в странах с низким уровнем социально-экономического развития и плохими материально-бытовыми условиями. Наиболее восприимчивы к ангине люди молодого возраста. До 75 % заболеваемости ангиной дают лица в возрасте до 30 лет. Из них 40 % и больше приходится на тех, которым от 20 до 30 лет. Источником инфекции при стрептококковом тонзиллите – вызванном Str.pyogenes группы А, а также стрептококками группы С (Streptococcus egui ) и группы G являются больные, а также здоровые носители стрептококков. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные ангиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителей. Основной путь заражения – воздушно-капельный. Способность возбудителей ангины размножаться на некоторых видах пищевых продуктов служит предпосылкой возникновения пищевых вспышек заболевания. Ангина наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы. Чаще болеют люди, проживающие в общежитиях, казармах. В организованных коллективах заболеваемость может приобретать эпидемический характер. Восприимчивость людей к ангине составляет примерно 10-15% (для организованных коллективов).

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита (ОТ) наибольшее значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) – Streptococcus pyogenes. Так же причиной острого тонзиллита могут быть: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, зеленящие стрептококки – Streptococcus gr. viridans; стафилококк эпидермальный – Streptococcus еpidermidis. Б олее редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов – спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Следует помнить, что острый тонзиллит – один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae) и гонорея (Neisseria gonorrhoeae). Причиной вирусного ОТ могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, вирус Коксаки идр. Среди грибов чаще всего встречается Candida albicans [Тец В.В.-2013].

Необходимо отметить, что в возрастном аспекте у детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА-тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллита имеет место в детском (старше 3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной [Клин.рек.2014]. Обобщенные данные распространенности возбудителей тонзиллита представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распространенность возбудителей тонзиллита

Специальных исследований, посвященных выявлению факторов риска развития стрептококкового тонзиллита, в доступной литературе обнаружить не удалось. В то же время эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что основным механизмом передачи стрептококковых инфекций является аэрозольный, приблизительно 25% лиц из ближайшего окружения больного стрептококковым тонзиллитом являются бессимптомными носителями микроорганизма. Можно предположить, что скученность и неблагоприятные бытовые условия проживания, пребывание в организованных коллективах, эпидемическая вспышка стрептококковой инфекции, переутомление, иммуносупрессия и детский возраст могут способствовать повышению частоты стрептококковых тонзиллитов.

Рекомендуется проводить скрининг на ОТ у детей, имеющих хронические сопутствующие заболевания, при выявлении у них симптомов «простуды» (ОРВИ).

В.Грибковые

  1. По частоте возникновения:

А. Первичная

Б. Язычковой миндалины

В. Носоглоточной миндалины

Г.Боковых валиков глотки

  1. По характеру воспалительного процесса

А. Катаральная

Б. Средней тяжести

Как правило ангина вирусной этиологии имеет легкое течение, характеризуется катаральным воспалением. Бактериальной ангине соответствует течение средней тяжести и тяжелое с системными проявлениями, воспаление носит гнойный характер. Первичной считают ангину, возникшую впервые или не раньше, чем через 2 года после ранее перенесенной. К повторной относятся заболевания, наблюдаемые на протяжении двух лет после первичной.

8. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики ОРС у взрослых и детей

Инкубационный период при ангине составляет 1-2 сут. Начало заболевания острое. Появляется озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, дискомфорт в горле при глотании. Озноб продолжается в течение 15 мин-1 ч, а затем сменяется чувством жара, при тяжелых формах болезни озноб повторяется. Основной жалобой при ОТ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация боли в ухо, особенно выраженная при глотании.

В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Системные проявления ОТ:

— лихорадка, уровень которой не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии, зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела. Лихорадка продолжается 3-6 дней. Более длительное повышение температуры тела свидетельствует о присоединении осложнения, при этом ухудшается самочувствие пациента (явления инфекционного токсикоза).

Местные проявления ОТ:

— гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже, мягкого неба и язычка)

— налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки)

— явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и задне-шейных лимфатических узлов)

— петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТ).

При неосложненной ангине открывание рта свободное. Небные дужки, язычок, миндалины, а иногда и мягкое небо в первые дни болезни ярко гиперемированы. Миндалины отечные («сочные»). В случаях, когда изменения в ротоглотке этим ограничиваются, диагностируется катаральная ангина.

Чаще всего со 2-го дня на гиперемированных и сочных миндалинах появляются белого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани. Эти изменения соответствуют фолликулярному тонзиллиту.

Читайте так же:  Импортные прививки от гепатита в

Но у большинства больных, наряду с наличием на поверхности миндалин белого цвета фолликулов, в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое. Эти признаки характерны для фолликулярно-лакунарного тонзиллита.

Гной в лакунах свидетельствует о лакунарном тонзиллите. Для тяжелой формы ангины характерны некротические изменения в миндалинах. Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике, часто неправильной формы с неровным бугристом дном.

Кроме небных миндалин могут поражаться и другие лимфоидные образования кольца Пирогова: язычная миндалина (ангина с поражением язычной миндалины), лимфоидная ткань задней стенки глотки (ангина с поражением боковых валиков), лимфоидная ткань гортани (ангина с поражением гортани).

Изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах) не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания. В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac. Однако опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность. В таблице 2 приведены наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТ, хотя точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА).

Таблица 2. Наиболее типичные эпидемиологические и клинические признаки, сочетающиеся с острыми стрептококковым и вирусным тонзиллитами (по IDSA).

Возраст 5-15 лет

Тошнота, рвота, боль в животе

Изолированные признаки воспаления в ротоглотке

Островчатый налет на миндалинах

Петехиальная энантема на мягком небе

Наибольшая распространенность зимой и ранней весной

Анамнез контакта с больным со стрептококковым ОТ

Единичные афты полости рта

Основной целью диагностики ОТ является разграничение стрептококковой и вирусной этиологии заболевания. Как было сказано выше, ни один из клинических признаков не может достоверно свидетельствовать о той или иной этиологии ОТ.

Во многих отечественных и зарубежных работах последних лет была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин). Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию.

Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии. В связи с этим единственным инструментом диагностики остается выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем:

А) бактериологического культурального исследования (уровень доказательности II)

Б) использования экспресс-тестов на поверхностный антиген БГСА (уровень доказательности II)

Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5% бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы. Предварительный результат может быть оценен через 24 часа, окончательный – через 48-72 часа. При этом необходимо строго соблюдать условия забора материала

Для врача общей практики наиболее полезны современные тесты экспресс-диагностики, основанные на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии. Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 4-10 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Специфичность и чувствительность таких тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Это позволяют не назначать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше [.].

Забора материала для бактериологического исследования или выполнения экспресс-теста должен проводиться при соблюдении следующих условий:

  • до начала антибактериальной терапии;
  • до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
  • под контролем орофарингоскопии;
  • следует избегать контакта с зубами и языком;
  • материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с этим диагностика ОТ будет основываться на данных анамнеза и клинической картины.

Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови имеет исключительно ретроспективное значение диагностики, т.к. АСЛ-О повышается лишь на 7-9 день стрептококковой инфекции, и может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию.

Всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в т.ч. больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», необходимо проводить с диагностической целью бактериологическое обследование на наличие токсигенных коринебактерий дифтерии.

При вирусном заболевании верификация конкретного возбудителя (аденовирус, вирус парагриппа и др.) не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп, в связи с наличием средств этиотропного лечения.

Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норме.

При наличии боли в горле и фарингоскопической картины воспаления требуется проведение дифференциальной диагностики с другими локальными и системными заболеваниями. Боль в горле и фарингоскопические изменения могут возникать при механическом и химическом раздражении (гастро-эзофагеальный рефлюкс, курение, использование ингаляционных глюкокортикостероидов, стекание отделяемого по задней стенке глотки при постназальном синдроме и интраназальных лекарственных препаратов и тд).

Для исключения инфекционного мононуклеоза (острой Эпштейна-Барр-вирусной или цитомегаловирусной инфекции) необходима оценка всех доступных пальпации групп лимфатических узлов, определение размеров печени и селезенки. В подозрительных на инфекционный мононуклеоз случаях необходимо лабораторное исследование, однако необходимо помнить, что даже такие ранние маркеры, как «атипичные мононуклеары» и иммуноглобулины М к EBV или CMV могут появляться только на 4-7 сутки заболевания.

Любые признаки асимметрии зева, задней стенки глотки, боковых столбов глотки, односторонний отек шеи в обязательном порядке должны рассматриваться как возможный гнойный процесс в клетчаточных пространствах шеи, а также вызывать онкологическую настороженность.

Язвенно-некротические процессы в ротоглотке зачастую могут быть следствием специфической инфекции, иммунодефицита или аутоиммунных процессов.

При атипичной фарингоскопической картине и/или неэффективности стандартной терапии необходимо исключение таких инфекций, гонорея, сифилис.

Также, при упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Синдром Plummer–Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до 70 лет на фоне железодефицитной анемии. Синдром Шегрена – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся, помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны сильные постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом небной миндалины. Целый ряд невралгий (языкоглоточного или блуждающего нерва) также может быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.

Дифференциальная диагностика при боли в горле:

2.Сердечно-сосудистые заболевания – стенокардия, инфаркт миокарда (иррадиация болей в области глотки)

3. Рак ротоглотки и полости рта

4. Инфекции: острый эпиглоттит (чаще в детском возрасте); перитонзиллярный абсцесс; окологлоточный, боковоглоточный и заглоточный абсцессы; дифтерия; инфекционный мононуклеоз; кандидозный стоматит; фарингит, вызванный вирусом простого герпеса 2 типа; фарингит, вызванный Neisseria gonorrhoeae; сифилис; ВИЧ-инфекция.

5. Болезни крови: агранулоцитоз; острый лейкоз

6. Инородные тела

7. Острый тиреоидит

8. Системная склеродермия

10. Срединная гранулема лица

12. Психические нарушения и симуляция

Гнойные (возможны как при вирусном, так и при бактериальном ОТ):

  • паратонзиллит/паратонзиллярный абсцесс
  • заглоточный абсцесс (преимущественно, у детей до 6 лет)
  • парафарингит / парафарингеальный абсцесс
  • боковоглоточный абсцесс
  • гнойный лимфаденит

Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллита:

  • острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после купирования симптомов)
  • постстрептококковый гломерулонефрит (обычно на 8-10 день после начала заболевания)
  • синдром стрептоккового токсического шока (обычно на 8-10 день после начала заболевания)
  • постстрептококковый реактивный артрит
  • синдром PANDAS (педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком)

Немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки. Риск развития ревматической лихорадки существенно нарастает при контакте с ревматогенными штаммами БГСА, а также при наличии данного заболевания, в том числе ревматических пороков сердца, в анамнезе у пациента и/или членов его семьи.

10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).

10.1.Системная антибактериальная терапия

В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана) [Клин.рек]. В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза.

Целями системной антибактериальной терапии при ОТ являются:

— эрадикация возбудителя (БГСА);

— профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);

— ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);

Антибиотик отерапия ОТ отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической. Известно, что 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций. В связи с этим стартовым препаратом для лечения ОТ остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь) (уровень доказательности I). Альтернативным препаратом является амоксициллин (уровень доказательности I). Следует учитывать, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (сыпь). Поэтому в случаях ОТ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА) целесообразно использовать феноксиметилпенициллин или цефалоспорины.

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового ОТ появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности. Это объясняется наличием ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей бета-лактамазы; ко-агрегацией микроорганизмов и образованием биопленок; снижением пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточной локализацией возбудителя и др.

О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48-72 часов. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.

У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов II-III поколения, т.к. вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно (уровень доказательности II).

В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II-III поколений могут быть использованы макролиды или линкосамиды (уровень доказательности II), однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, краритромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин. спиромицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности.

Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней) (уровень доказательности I) . В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5-7 дней) пероральных цефалоспоринов II-III поколения, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки) в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное внутримышечное введение бензатин-пенициллина (уровень доказательности II). Суточные дозы, режим введения антибактериальных препаратов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОТ