Меню

Кератит мкб

Оглавление:

Кератит (H16)

Язва:

  • роговицы:
    • БДУ
    • центральная
    • краевая
    • перфоративная
    • кольцевая
    • с гипопионом
  • Мурена

Кератит:

  • ареолярный
  • нитевидный
  • монетовидный
  • картообразный
  • звездчатый
  • полосчатый
  • поверхностный точечный

Кератоконъюнктивит:

  • БДУ
  • вызванный внешним воздействием
  • нейротрофический
  • фликтенулезный

Нодозная [узелковая] офтальмия

Поверхностный кератит с конъюнктивитом

Тенеподобные сосуды (роговичные)

Поиск по тексту МКБ-10

Поиск по коду МКБ-10

Поиск по алфавиту

Классы МКБ-10

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

Кератит (H16)

Язва:

  • роговицы:
    • БДУ
    • центральная
    • краевая
    • перфоративная
    • кольцевая
    • с гипопионом
  • Мурена

Кератит:

  • ареолярный
  • нитевидный
  • монетовидный
  • картообразный
  • звездчатый
  • полосчатый
  • поверхностный точечный

Кератоконъюнктивит:

  • БДУ
  • вызванный внешним воздействием
  • нейротрофический
  • фликтенулезный

Нодозная [узелковая] офтальмия

Поверхностный кератит с конъюнктивитом

Тенеподобные сосуды (роговичные)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Герпетический кератит

Протокол оказания медицинской помощи больным с герпетическим кератитом (и кератитом при Herpes zoster)

Н 19.1 *
Н 19.2 *
Н 16.2

Признаки и критерии диагностики:

Жалобы на покраснение глаза, боль, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения, чувство инородного тела.

Древовидный кератит — тонкое, линейное поражения, напоминающее ветвь дерева, с бульбоподобными расширениями на концах, края герпетических поражений приподняты, с набухшими клетками эпителия, которые окрашиваются флюоресцеином, чувствительность роговицы может быть снижена.

Дисковидный кератит
— отек стромы роговицы круглой формы с интактным эпителием, ирит, преципитаты, возможно повышение внутриглазного давления.

Картоподобний (географический) кератит — большие амебовидные язвы роговицы с дентритичными краями, отек эпителия, дефект окрашивается флюоресцеином, чувствительность роговицы снижена, под эпителиальными поражениями могут формироваться рубцы.

Нейротрофическая язва — потеря чувствительности роговицы, дефект эпителия, язва овальной формы с серыми краями, ирит. Причины: простой герпес, герпес зостер, инсульт, невринома слухового нерва, осложнения после хирургического вмешательства на тройничном нерве, облучение глаза.

Herpes zoster (опоясывающий лишай) — проявляется в виде болезненного везикулезного дерматита с гипостезией или анестезией кожи вследствие поражения n. Ophthalmicus. Поражение носоцилиарних нервов приводит к повреждению глаза в виде эпителиального, стромального кератита или нейротрофической язвы с потерей чувствительности роговицы.


Уровни оказания медицинской помощи:

Второй уровень — офтальмолог поликлиники

Третий уровень — стационар офтальмологического профиля

Обследования:

1. Внешний осмотр

5. Определение чувствительности роговицы обоих глаз (!)

6. Окраска флюоресцеином

7. КТ (при инсульте, невромы слухового нерва)

Обязательные лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

4. Иммуноферментный тест (ELISA)

Консультации специалистов по показаниям

1. Терапевта


Характеристика лечебных мероприятий:


Древовидный кератит, картоподобный (географической) кератит
— мидриатики, удаление инфицированного эпителия (экскориация), противовирусная терапия: трифлюоротимидин 1% в каплях или мазь видарабин 5 раз в день, капли идоксуридина и другие, ацикловир 3% мазь 5 раз в день; субконъюнктивально — гаммаглобулин, интерферон, полудан; десенсибилизирующие средства.

Дисковидный кератит
— мидриатики, капли кортикостероидов, противовирусные капли (древовидный кератит, противовирусные мази неэффективны при пораженные стромы), неспецифические противовоспалительные капли (наклоф), парабульбарно — дексаметазон; десенсибилизирующие средства.

Нейротрофическая язва — эритромициновая мазь, давящая повязка на 24 часа, в дальнейшем мазь применяют 4 раза в день в течение 4-х дней или до купирования симптомов, искусственные слезы каждые 2 часа, при инфекционной язве — капли антибактериальные, при необходимости — тарзорафия.

Herpes zoster (опоясывающий лишай)
— перорально ацикловир по 800 мг 5 раз в день в течение 10 дней или фамцикловир по 500 мг 3 раза в день, ванцикловир по 1г 3 раза в день в течение 7 дней. На кожу — влажные компрессы и антибактериальные мази. Местно: мидриатики, антибактериальные капли и мази, мазь ацикловира при эпителиальном поражении, при стромальных кератитах — кортикостероиды; обезболивающие средства; бандажные линзы или тарзорафию применяют при торпидном течения и процесс, не поддающийся терапии.

Конечный ожидаемый результат — отсутствие воспаления, улучшение зрения.


Продолжительность лечения
— амбулаторно 25 дней, в стационаре 7-10 дней

Критерии качества лечения:

Отсутствие воспаления. Рубцевания роговицы.


Возможные побочные эффекты и осложнения:

Бактериальная и грибковая инфекция

Требования к диетическим назначениям и ограничения:

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:

Больной нетрудоспособен в течение 4-5 недель

Дальнейшие рекомендации — избегать переохлаждения и стрессов.

кератит грибковый

1 кератит грибковый

См. также в других словарях:

кератит грибковый — (k. mycotica) К., вызываемый паразитическими грибками … Большой медицинский словарь

Кератит — МКБ 10 H16 … Википедия

Итрамикол — Действующее вещество ›› Итраконазол* (Itraconazole*) Латинское название Itramicol АТХ: ›› J02AC02 Итраконазол Фармакологическая группа: Противогрибковые средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› B35 Дерматофития ›› B35.1 Микоз ногтей… … Словарь медицинских препаратов

Орунгал — Действующее вещество ›› Итраконазол* (Itraconazole*) Латинское название Orungal АТХ: ›› J02AC02 Итраконазол Фармакологическая группа: Противогрибковые средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› B35 Дерматофития ›› B35.1 Микоз ногтей ›› B36 … Словарь медицинских препаратов

Румикоз — Действующее вещество ›› Итраконазол* (Itraconazole*) Латинское название Rumycoz АТХ: ›› J02AC02 Итраконазол Фармакологическая группа: Противогрибковые средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› B35 Дерматофития ›› B35.1 Микоз ногтей ›› B36 … Словарь медицинских препаратов

ИНФЕКЦИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ГЛАЗ — мед. Герпетическая инфекция глаз обусловлена вирусами Herpes simplex (HSV) типа 1 и 2 или вирусом Herpes zoster (HZV) и может поражать веки и окружающую кожу, а также вызывать конъюнктивит, кератит, увеит, ретинит и неврит зрительного нерва, как… … Справочник по болезням

Ирунин — Действующее вещество ›› Итраконазол* (Itraconazole*) Латинское название Irunin АТХ: ›› J02AC02 Итраконазол Фармакологическая группа: Противогрибковые средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› B36.0 Разноцветный лишай ›› B37 Кандидоз… … Словарь медицинских препаратов

Итраконазол-ратиофарм — Действующее вещество ›› Итраконазол* (Itraconazole*) Латинское название Itraconazole ratiopharm АТХ: ›› J02AC02 Итраконазол Фармакологическая группа: Противогрибковые средства Состав и форма выпуска Капсулы1 капс.итраконазол100 мгвспомогательные… … Словарь медицинских препаратов

Орунит — Действующее вещество ›› Итраконазол* (Itraconazole*) Латинское название Orunit АТХ: ›› J02AC02 Итраконазол Фармакологическая группа: Противогрибковые средства Состав и форма выпуска Капсулы1 капс.итраконазол100 мг в контурной ячейковой упаковке 5 … Словарь медицинских препаратов

Менингит — Чистая культура Neisseria meningitidis. Окраска п … Википедия

Атопический дерматит — Атопический дерматит … Википедия

кератит нейрогенный

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое «кератит нейрогенный» в других словарях:

кератит нейропаралитический — (k. neuroparalytica; син. К. нейрогенный) К., развивающийся вследствие поражения тройничного нерва, выполняющего трофическую функцию в отношении роговицы … Большой медицинский словарь

Простатит — МКБ 10 N41. 41. МКБ 9 601601 DiseasesDB … Википедия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Кератит – воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания). Сопровождается роговичным синдромом [1].

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Герпетические заболевания глаз

Герпетические заболевания глаз

  • Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
Читайте так же:  Операция на глаза лазером астигматизм

Оглавление

Ключевые слова

  • герпесвирусная инфекция,
  • язва роговицы,
  • офтальмогерпес,
  • герпетический кератит

Список сокращений

ГИ – герпесвирусная инфекция

ВПГ – вирус простого герпеса

ГК – герпетический кератит

ВИД – вторичный иммунодефицит

ВЭБ – вирус Эпштейн–Барр

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ОКТ – оптическая когерентная томография

МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра

Термины и определения

Кератиты – группа воспалительных поражений роговицы, имеющих различную этиологию, вызывающих помутнение роговицы и снижение зрения. Для кератита типичен, так называемый роговичный синдром, характеризующийся слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом; ощущение инородного тела глаза, режущие боли, изменение чувствительности роговицы, снижение зрения.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Герпесвирусная инфекция (ГИ) представляет собой широко распространенную группу антропонозных инфекционных заболеваний, характеризующихся выраженной персистенцией вируса и его пожизненным пребыванием в организме человека, полиморфизмом клинического течения. Многообразие клинических проявлений болезни, морфологических особенностей возбудителя, возможность передачи практически всеми известными путями позволили Европейскому регионарному бюро ВОЗ отнести ГИ к разряду самых распространенных неконтролируемых инфекций человека в мире.

1.2 Этиология и патогенез

Герпесвирусные заболевания глаз составляют более половины всей воспалительной патологии роговицы. Язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Вирус простого герпеса 1-го типа и вирус ветряной оспы – опоясывающего герпеса остаются наиболее актуальными вирусными патогенами, вызывающими различные поражения органа зрения. Традиционно принято считать, что герпетическое поражение глаз (офтальмогерпес) вызывает вирус простого герпеса 1-го типа. Тем не менее, ряд исследователей приводит данные о значительном проценте случаев выявления при поражении глаз вируса простого герпеса 2-го типа, который чаще вызывает генитальный герпес. Дискуссионным остается вопрос о возможной роли вируса простого герпеса 6-го типа в патогенезе тяжелых герпетических кератитов.

Патогенез офтальмогерпеса определяется свойствами вируса герпеса и специфическими иммунными реакциями макроорганизма, возникающими в ответ на внедрение вируса простого герпеса. Вирус поражает ткани глаза при преодолении им местных защитных механизмов, к которым относят продукцию секреторных антител (S-IgA) клетками субэпителиальной лимфоидной ткани, местную продукцию интерферона, сенсибилизированные лимфоциты.

Попадая в ткани глаза экзогенно (через эпителий), нейрогенным или гематогенным путем, вирус простого герпеса начинает активно размножаться в клетках эпителия роговицы, которые, вследствие цитопатических и дистрофических процессов, подвергаются некрозу и слущиванию. При поверхностных герпетических кератитах (поражен, в основном, эпителий роговицы) на этом этапе прекращается дальнейшее размножение вируса в роговице, дефект роговичной ткани эпителизируется, вирус переходит в персистирующее состояние. В персистирующем состоянии вирус может находиться не только в тройничном узле, но и в самой роговице.

Патогенез глубоких (с глубоким вовлечением стромы роговицы) форм герпетического кератита неоднозначен. С одной стороны, вирус простого герпеса обладает прямым повреждающим действием на клетки, вызывая их гибель с последующим развитием воспалительных реакций. С другой стороны, ряд авторов указывают на способность вируса простого герпеса к антигенной мимикрии с возникновением перекрестно-реагирующих антигенов, ответственных за запуск аутоиммунных реакций в роговице.

1.3 Эпидемиология

Эпидемиологические показатели распространённости офтальмогерпеса в последние годы в России составляет более 200 тысяч в год, то есть сохраняется та же тенденция распространённости, что указывалась ещё в 1981 году. Многолетние наблюдения в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз показали, что среди госпитализированных пациентов с язвой роговицы большинство – 55,4% составляют пациенты с герпетической язвой. Эта тенденция остаётся и в последующие годы. Так, среди пациентов, поступивших с язвой роговицы в 2006г., герпетические поражения составили примерно столько же – 52%. Все исследователи подчёркивают, что герпетический кератит (ГК) является основной причиной роговичной слепоты, по нашим наблюдениям, с герпесом связано более 60% роговичной слепоты.

В тяжёлом и рецидивирующем течении офтальмогерпеса (рецидивы у 25-75% пациентов) следует учитывать уникальную иммунологическую особенность инфекции – 95% ГК являются рецидивами, возникающими через длительный срок после первичного инфицирования за счёт вируса, находящегося в латентном состоянии в тройничном узле.

1.4 Кодирование по МКБ-10

H19.1 — Кератит, обусловленный вирусом простого герпеса, и кератоконъюнктивит (В00.5+)

1.5 Классификация герпетических заболеваний глаз

Существует большое число классификаций офтальмогерпеса (А.Б. Кацнельсон, 1969; А.А.Каспаров, 1973, 1989; Ю.Ф. Майчук, 1973, 1981). Начиная с 1973 года, мы используем классификацию, вернее номенклатуру глазных герпесвирусных поражений, максимально приближенную к научной и практической работе, дополняя и изменяя ее по мере накопления опыта (таблица 1).

Клиническая классификация герпесвирусных поражений глаз таблица 1

Герпетические поражения век и конъюнктивы

Герпетический дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит, герпетический конъюнктивит

Герпетический кератит эпителиальный

Древовидный (везикулезный, точечный, звездчатый); древовидный с поражением стромы; картообразный

Герпетический кератит стромальный

Герпетическая язва роговицы; герпетический кератоувеит с изъязвлением; герпетический кератоувеит без изъязвления; дисковидный кератит; герпетический кератит эндотелиальный

Факторы риска развития офтальмогерпеса

Вирус простого герпеса (ВПГ), чаще ВПГ-1, реже ВПГ-2, попадая на конъюнктиву или кожу век, проникает затем в тройничный узел и там уже переходит в латентное состояние.

По некоторым данным, геном ВПГ был обнаружен в 90% донорских роговиц, а также выявлен в роговице, полученной из глазного банка. Во всех случаях некротизирующего кератита после кератопластики обнаруживали в роговице геном ВПГ.

Выявление ВПГ в тройничном узле повышается от 18% в возрасте до 20 лет и почти 100% среди людей после 60 лет.

Чем больше число предыдущих атак, тем чаще рецидивы и тем тяжелее течение заболевания. Так стромальные формы ГК встречаются только в 2-6% при первичной атаке, но в 20-48% при рецидивах. Но даже при первой атаке 35% пациентов имеют герпетическую язву, 25% стромальный кератит или кератоувеит, у 5% развивается гипертензия.

Считается, что после первой атаки ГК вероятность рецидива в течение года составляет примерно 25%, после второй – до 50%, после последующих – до 75%.

Активация возбудителя происходит при нарушении биологического равновесия между вирусом и клетками, которое поддерживается огромным арсеналом средств иммунной системы, включающей клеточные и внеклеточные компоненты, а также системой интерферона.

Вирус может активироваться при любых неблагоприятных условиях: лазерное воздействие на глаз, глазные капли (латанопрост), переохлаждение или перегревание, стресс или инфекция, беременность, высокая доза алкоголя, а иногда и не поддающиеся вычислению сугубо индивидуальные для человека факторы. По последним данным геном ВПГ был обнаружен в 20 из 22 нормальных донорских роговицах без герпетического кератита в анамнезе, выявлен и в роговице, сохранявшейся в глазном банке.

Можно назвать следующие причины тяжелого рецидивирующего течения ГК:

  • длительное необоснованное интенсивное предшествующее лекарственное лечение (кортикостероиды, антибиотики, противовирусные средства);
  • вторичная инфекция (бактериальная, грибковая, паразитарная);
  • вирусемия ВПГ;
  • иммунодефицитные состояния.

Основные клинические формы герпетического кератита

Герпетический кератит эпителиальный

Наиболее частая и обычно начальная клиническая форма поверхностного офтальмогерпеса. Различают древовидный ГК (везикулезный, звездчатый, точечный), древовидный с поражением стромы и картообразный. Наиболее ранние признаки вирусного поражения эпителия роговицы – образование точечных эпителиальных помутнений или мелких везикул. Сливаясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветви дерева. В определенных условиях, особенно при повторных рецидивах, заболевание приобретает более тяжелое течение. Воспалительный процесс распространяется по поверхности и вглубь, в строму роговицы, принимая характер картообразного [1, 2].

Герпетическая язва роговицы

Может быть исходом любой формы офтальмогерпеса при распространении некротического процесса вглубь стромы роговицы с образованием дефекта ткани. Легкие явления ирита. Умеренное раздражение глаза. Дефект эпителия, поверхностных и средних слоев стромы. Дно язвы инфильтрировано, гнойного отделяемого нет.
Анализ нашего материала позволяет выделить следующие причины возникновения тяжелых герпетических язв роговицы:

— интенсивное и длительное лекарственное лечение: кортикостероиды, антибиотики (аминогликозиды), противовирусные средства, анестетики;

— вторичная инфекция: бактериальная (синегнойная палочка, пневмококк, стафилококк), грибковая (плесневые, дрожжеподобные грибы), акантамебная;

— общий иммунодефицит, вызванный вирусной (корь, грипп, СПИД), бактериальной (туберкулез), паразитарной (аскаридоз) инфекцией, другими факторами.

Герпетическая язва роговицы относится к очень тяжелым заболеваниям, характеризуется вялым течением, весьма редко сопровождается болями. При неблагоприятных условиях, особенно при бактериальной и грибковой суперинфекции, течение болезни приобретает бурный характер: язва углубляется. Если некротизированная ткань роговицы отторгается, может наступить перфорация роговицы. Последнее сопровождается тяжелыми осложнениями, в том числе образованием бельма, сращенного с выпавшей радужной оболочкой, или проникновением инфекции внутрь с последующей гибелью глаза [1, 2].

Герпетический стромальный дисковидный кератит

Инфильтрация диффузная в поверхностных или средних слоях роговицы, округлой или овальной формы, в центральной или парацентральной области. Иногда формируется несколько очагов в поверхностных отделах стромы. Развивается медленно. Раздражение глаза умеренное. Явление ирита выражены в той или иной степени. Мелкие преципитаты почти во всех случаях, иногда они становятся видны после уменьшения отека роговицы. Роговица флюоресцеином не окрашивается. В 50% случаев выявляется сенсибилизация к ткани роговицы. Картина дисковидного кератита наблюдается при офтальмогерпесе, встречается и при др. инфекционных заболеваниях (глазной зостер, осповакцина, аденовирусная инфекция, туберкулез, грибковая и акантамебная инфекция) [1,2].

Читайте так же:  Можно ли без операции вылечить катаракту

Клиническая форма заболевания, при которой имеются явления тяжелого кератита (с изъязвлением или без него) и выражены признаки поражения сосудистого тракта. Характерно наличие инфильтрации в различных слоях стромы роговицы. Если развивается изъязвление, оно захватывает поверхностные слои роговицы; отмечаются глубокие складки десцеметовой оболочки, преципитаты, экссудат в передней камере, новообразованные сосуды в радужной оболочке, задние синехии. Повышение внутриглазного давления уже в остром периоде заболевания выявляется во многих случаях [1,2].

Некротизирующий стромальный герпетический кератит

Участки некротизации белого цвета неровной поверхности, глубокая инфильтрация роговицы, десцеметит, явления ирита и иридоциклита, гипопион. Патогенез некротирующего кератита остается неясным. По мнению H.Kaufman основным является инвазия вируса в строму роговицы и тяжелая последующая иммунная реакция. В соответствии с этой гипотезой, если герпетический эпителиальный кератит интенсивно лечат кортикостероидами без антивирусного прикрытия, то вирус может быть обнаружен в строме, а вирусный антиген в клеточной мембране кератоцитов. Если снижается защита организма, интенсивная вирусная инвазия разрушает строму и приводит к некрозу. В то же время доказано, что ВПГ может встраивать вирусные гликопротеиды в клеточные мембраны роговицы, делая эти мембраны антигенно-отличными. Эти клетки распознаются иммунным механизмом, формируя аутоиммунный механизм хронической болезни. При неблагоприятных условиях, особенно при грибковой и бактериальной инфекции, течение заболевания приобретает бурный драматический характер, язва углубляется, некротизированная ткань роговицы отторгается, может наступить истончение и перфорация роговицы [1, 2].

Можно выделить две клинические формы: эпителиопатия и буллезная кератопатия.

Эпителиопатия характеризуется непрочностью эпителиального покрова роговицы, длительное время остаются точечные окрашивающиеся эрозии, обычно выявляются признаки синдрома сухого глаза.

Буллезная постгерпетическая кератопатия возникает после тяжелого герпетического кератита при значительном повреждающем действии вируса. Поверхность роговицы шероховата с неровностями, утолщением, с образованием пузырей, которые могут взрываться, на их месте возникают обширные эрозии. Пузыри могут появляться повторно, исчезать. Заболевание склонно к длительному рецидивирующему течению и может сопровождаться значительным снижением зрения [1,2].

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина герпетических заболеваний глаз отличается большим разнообразием и нередко осложняется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением ткани глаза, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушением прозрачности хрусталика и развитием катаракты.

Характерными признаками являются: (1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), (2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы, (3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать асимптомно, покраснение глаза невелико, или может отсутствовать, боль незначительная. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.

Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину поражения роговицы. Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы, выявляющей нарушения, дефекты эпителиального покрытия роговицы и участки повреждения стромы (язва роговицы).

Метод передней оптической когерентной томографии (ОКТ) с использованием прибора Visante OCT позволяет визуализировать размеры и глубину изъязвления роговицы, интенсивность и размеры инфильтрации стромы, отек роговицы, развитие буллезных образований. Метод открывает хорошие возможности мониторинга состояния роговицы в динамике лечения.

1.7 Организация оказания медицинской помощи

Нозологическая форма: пациенты с герпетическими заболеваниями глаз

Стадия заболевания: любая

Фаза: активная, стихания, рецидив

Осложнения: без осложнений

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная

Формы оказания медицинской помощи: неотложная, плановая

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационар

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  1. светобоязнь;
  2. слезотечение;
  3. блефароспазм;
  4. снижение зрения;
  5. покраснения.

Анамнез заключается в выявлении факторов риска [1, 2].

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано выявление характерных для герпетического кератита признаков:
  1. симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм);
  2. наличие перикорнеальной или смешанной инъекции, сочетающейся с гиперемией век; обычно нет отделяемого с конъюнктивы;
  3. помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы.

Воспалительные инфильтраты роговицы, дефект эпителия или стромы могут иметь различную форму, величину и глубину [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

2.3 Лабораторная диагностика офтальмогерпеса

  • Обнаружение антигенов вируса герпеса в соскобах конъюнктивы методом флюоресцирующих антител рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: Наиболее результативный метод экспресс-диагностики. Положительный результат при поверхностных формах офтальмогерпеса в 60 – 70%, при глубоких – в 40 – 50% случаев. При эффективной противогерпетической терапии реакция отрицательна уже через 2 – 3 дня.

  • Методика выявления вируса герпеса с помощью моноклональной иммуноферментной тест-системы рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

  • Определение противогерпетических антител в слезной жидкости в реакции пассивной гемагглютинации рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)

  • Определение сенсибилизации лимфоцитов к герпесу в реакции бласттрансформации и торможении миграции лейкоцитов рекомендуется всем пациентам [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: У пациентов с высокой сенсибилизацией (до 6,4 – 20%) применение валацикловира сопровождалось снижением сенсибилизации до нормального уровня уже после первого курса лечения.

  • Определение иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в слезной жидкости и сыворотке рекомендуется всем пациентам [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: При офтальмогерпесе отмечается дефицит секреторного IgA, дисбаланс отдельных классов иммуноглобулинов. Низкий уровень IgA в слезе является неблагоприятным прогностическим признаком заболевания.

  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР) рекомендуется всем пациентам [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: Разработан вариант количественной ПЦР, позволяющий определять число копий ДНК. С помощью данного метода можно обнаружить ДНК вируса в слезной жидкости, камерной влаге, стекловидном теле и в тканях глаза, в частности в роговице.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендована биомикроскопия всем пациентам [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4)

Комментарии: характерными признаками являются: (1) симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм), (2) наличие перикорнеальной гиперемии или смешанной, сочетающейся с покраснением конъюнктивы, (3) помутнение роговицы, сопровождающееся нарушением зеркальности, блеска роговицы. В пожилом возрасте герпетическая язва может протекать бессимптомно, покраснение глаза невелико, или может отсутствовать, боль незначительная. В детском возрасте, напротив, герпетическое поражение роговицы сопровождается резкой болью, выраженным раздражением глаза, светобоязнью.

  • Флюоресцеиновая проба (инстилляция одной капли 0,5% раствора флюоресцеина в конъюнктивальный мешок) рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину поражения роговицы. Принципиально важное диагностическое значение имеет флюоресцеиновая проба с последующим осмотром роговицы с помощью щелевой лампы, выявляющей нарушения, дефекты эпителиального покрытия роговицы и участки повреждения стромы (язва роговицы)

  • Метод передней оптической когерентной томографии (ОКТ) рекомендуется всем пациентам [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: позволяет визуализировать размеры и глубину изъязвления роговицы, интенсивность и размеры инфильтрации стромы, отек роговицы, развитие буллезных образований. Метод важен при мониторинге состояния роговицы в динамике лечения.

3.1 Консервативное лечение

Тактика лечения различных форм офтальмогерпеса

  • Рекомендовано лечение герпетической болезни глаза сводится к трем главным подходам:

3) комбинация этих способов.

При герпетическом кератите успех лечения во многом зависит от того, как быстро начато лечение. В некоторых случаях промедление на 1 — 2 дня может привести к значительной потере зрения или к гибели глаза. При среднетяжелых и тяжелых формах необходимо лечение в стационаре [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Алгоритмы терапии при различных клинических формах офтальмогерпеса

  • При герпетическом поверхностном кератите рекомендовано [1, 3]:
  1. противовирусная терапия (ацикловир** 3 – 4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный, альфа-2 дифенгидрамин 4 – 6 раз в день и др);
  2. репаративные средства (таурин #, гликозаминогликаны сульфатированные, депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят, декспантенол и др.);
  3. антиоксиданты (метилэтилпиридинол #);
  4. антибактериальные препараты (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, пиклоксидин #);
  5. противоаллергическая терапия: кетотифен #, дифенгидрамин+нафазолин #, олопатадин #;
  6. препараты общего противовоспалительного, десенсибилизирующего или иммунотропного действия (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • При стромальных формах офтальмогерпеса с изъязвлением рекомендовано:
  1. противовирусная терапия (ацикловир** 3 – 4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 дифенгидрамин 8 раз в день, постепенно снижая по мере улучшения состояния. Валацикловир, таблетки 500 мг 2 раза в день или Ацикловир**, таблетки 200 мг 5 раз в сутки 5 дней);
  2. антибактериальные препараты (бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, пиклоксидин #), при доказанной вторичной бактериальной инфекцией – антибиотки местно, при необходимости системно);
  3. противовоспалительные средства 2 – 3 раза в день; противоотечная терапия; гипотензивные препараты; десенсибилизирующие препараты; мидриатики.
Читайте так же:  Из за чего возникает косоглазие у детей

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано применение кортикостероидов при герпетическом стромальном кератите с изъязвлением [1, 3]:
  1. в острой фазе воспаления наличие изъязвления роговицы является противопоказанием их применения;
  2. в подострой (при тщательном наблюдении за состоянием роговицы), для снятия увеальных явлений можно вводить 0,4% дексаметазон** # 0,3 — 0,5мл парабульбарно 1 — 3 раза в неделю;
  3. при полной эпителизации роговицы возможно подключение в лечебный комплекс кортикостероидов “тактикой наблюдения и осторожности”: первые 2 — 3 дня 0,001 — 0,05% р-р дексаметазона**#, в дальнейшем, при сохранении целостности эпителия, при необходимости, применяют 0,1% раствор, увеличивают число инстилляций в течение 2 — 3 дней от 1 до 3 раз в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендована терапия стромального кератита без изъязвления [1, 3]:
  1. Противовирусная терапия (ацикловир** 3 – 4 раза в день, ганцикловир, интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2 дифенгидрамин 6 — 8 раз в день, постепенно снижая по мере улучшения состояния);
  2. Противовоспалительная терапия: глюкокортикостероиды — в первые 2 -3 дня 0,1% р-р дексаметазона**# 1 раз в сутки, в дальнейшем, при сохранении целостности эпителия, увеличивают число инстилляций в течение 2-3 дней от 2 до 5 раз в сутки; 0,4%р-р дексаметазона**# парабульбарно;
  3. Гипотензивная терапия: (дорзоламид**#, бринзоламид #, тимолол**# и др.); внутрь – Ацетазоламид #;
  4. Противоаллергическая терапия: кетотифен #, дифенгидрамин+нафазолин #, олопатадин #;
  5. Рассасывающая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендовано хирургическое лечение при [1, 3]:
    1. глубокой незаживающей язве с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы и/или десцеметоцеле, перфорации язвы роговицы, набухающей катаракте;
    2. неэффективности других методов лечения;
    3. невозможности осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

4. Реабилитация

После выздоровления реабилитация не требуется. В некоторых случаях проводится рассасывающая терапия.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

  • В целях профилактики ГИ рекомендуется проводить один раз в три месяца курс специфического противовирусного лечение (ацикловир** или валацикловир внутрь) [1, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Диспансерное наблюдение не требуется.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Нозологическая форма: пациенты с герпетическими заболеваниями глаз

Код по МКБ-10: B 00.5, H19.1

Возрастная категория: взрослые

Стадия заболевания: любая

Фаза: активная, стихания, рецидив

Осложнения: без осложнений

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная

Формы оказания медицинской помощи: неотложная, плановая

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационар

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена визометрия с определением коррекции остроты зрения

Герпетический кератит: возможные причины поражения, симптомы и лечение

В настоящее время носителями вируса герпеса можно считать большинство населения планеты. В некоторых случаях он себя не проявляет, но иногда становится причиной поражений слизистых губ, носа и глаз. В частности, у половины пациентов, у которых выявляется кератит, причиной возникновения является именно этот вирус. Ввиду широкого распространения важно знать, каким образом он проявляет себя и как с ним бороться.

Определение заболевания

Герпетический кератит представляет собой патологию, характеризующуюся протеканием воспалительных процессов, которые вызывает герпес нескольких типов. Находясь в организме человека, он может периодически рецидивировать, особенно в периоды ослабления иммунитета. При этом заболевание способствует помутнению роговицы и как следствие снижению остроты и четкости зрения.

Первые атаки вируса часто приходятся на детский возраст до пяти лет, после чего обычно многократно повторяются.

Людям, испытывающим периодические атаки герпеса на слизистые оболочки, важно проходить профилактику кератита, поскольку они более подвержены данному заболеванию.

Виды и классификация

Сегодня выделяют три основных вида герпетического кератита:

  • Везикулезный. На поверхности слизистой образуются пузырьки, которые со временем лопаются. Такое явление обычно приводит к эрозии.
  • Древовидный. Этот тип характеризуется повреждениями, внешне напоминающими ветки дерева.

  • Картообразный. Повреждения напоминают географическую карту, при этом образуют язвы на роговице.

Формы кератита также можно разделить на первичный и стромальный. Первый затрагивает только поверхностные ткани, второй – поражает глубокие слои глазного яблока. Существуют следующие варианты стромального воспаления:

  • Метагерпетический;
  • Интерстициальный;
  • Очаговый;
  • Язвенный;
  • Дисковидный.

При возникновении первичного кератита необходимо вовремя начать его устранение и доводить терапию до конца. Стромальное воспаление поддается лечению намного сложнее.

Причины возникновения

Непосредственной причиной возникновения данного типа кератита является вирус герпеса. Он передается при прямом контакте и воздушно-капельным путем преимущественно в детском возрасте. Активировать процесс прогрессирования воспаления слизистой может переохлаждение, стресс, травматические повреждения и снижение иммунитета. Особенно часто оно возникает в холодное время года.

При разных видах кератита могут наблюдаться различные признаки. Общие симптомы выглядят следующим образом:

  • Болевые ощущения, резь, жжение;
  • Боязнь света;
  • Повышенное слезоотделение;
  • Возникновение язв, пузырьков, гнойников, эрозий.

Также может наблюдаться скопление крови и жидкости в тканях, возникновение различных оптических эффектов (молний, мушек перед глазами). Постепенно происходит помутнение роговицы на фоне краснеющих белков глаза и снижение остроты зрения.

Отсутствие своевременного лечения может привести к полной потере зрения без возможности восстановления.

Возможные осложнения

Тяжелой степенью прогрессирования герпетического кератита является кератоувеит, когда воспаление затрагивает сосудистую оболочку и проникает глубоко в ткани, образуя гной. Формируется бельмо, которое полностью покрывает роговицу и способствует стойкому ухудшению зрения.

Помимо рубцов возможны и другие осложнения, характеризующиеся появлением язв, при прорыве которых также вероятна потеря зрения.

Диагностика

Анализ и диагностика заболевания требует тщательного исследования всех тканей глазного яблока и, в частности, роговицы. Важно правильно определить глубину и объем воспалительного очага, степень его развития. В большинстве случаев также необходим забор мазка для определения маркеров инфекции.

Полезно также изучение истории болезни пациента и опрос. Кроме того, часто бывает нужно отсеять другие возможные заболевания.

Лечение патологии возможно практически при любой форме и на любой стадии. Однако далеко не всегда зрение можно полностью восстановить. Терапия воспалений обычно должна сопровождаться повышением уровня иммунитета.

Медикаментозным способом

Подбор лекарственных средств может составить сложную и долгую работу, поскольку вирус имеет свойство приспосабливаться к предлагаемым медикаментам и становиться устойчивым к ним. Противовирусные медикаменты могут применяться в форме глазных капель, мазей и таблеток для приема внутрь. Наиболее часто офтальмологами назначается Ацикловир, Окоферон, Изопринозин и Идоксуридин.

Хирургически

В тех случаях, когда вирус приспосабливается ко всем лекарственным препаратам и ситуация стремительно осложняется, может понадобится хирургическая методика. Она представляет собой соскабливание налета при помощи специального инструмента с применением антисептического средства. Если этот способ тоже не приносит должного результата, проводится сквозная кератопластика.

Перед непосредственной хирургической операцией пациент должен пройти специальную подготовку. Она предполагает устранение всех сопутствующих заболеваний и терапию при помощи специальных глазных капель. Сама процедура проводится под микроскопом. В ходе нее удаляется пораженная часть роговицы и заменяется на здоровую донорскую.

Процесс реабилитации после операции также может быть сложным. Пациенту все время заживления необходимо посещать офтальмолога для измерения внутриглазного давления и отслеживания результатов лечения. Также он должен применять антисептические капли для глаз для предотвращения возникновения и развития других инфекций.

Пациенты, которые прошли хирургическую операцию, имеют больший риск рецедивирования, особенно если присутствует устойчивость к противовирусным медикаментам. Таким людям особенно важно следить за состоянием организма и иммунитета, соблюдать правила гигиены и лечебную диету.

Профилактика

Практически все люди, часто наблюдающиеся у себя проявление герпеса на слизистых, имеют высокую вероятность возникновения кератита. При этом риск его дальнейшего рецидивирования повышается многократно. Поэтому основной рекомендацией по профилактике является поддержка иммунитета, прием витаминных препаратов и соблюдение режима правильного питания. Немаловажной также является и гигиена рук, лица и органов зрения. Также существует специальная вакцина, препятствующая активному проявлению герпеса.

Следить за состоянием здоровья важно особенно в холодное время года, когда герпес активизируется.

Герпетический кератит – разновидность воспаления слизистой глаза, которая вызывается вирусом герпеса. Особенностью заболевания является высокий риск рецидивирования даже при первом его появлении. Вылечить патологию практически невозможно, а кроме этого кератит способен привести к возникновению бельм и полностью лишить зрения. Тем не менее при правильной профилактике и серьезном отношении к собственному здоровью пациенты могут рассчитывать на хорошие результаты лечения.