Меню

Интубация тонкой кишки

Острая кишечная непроходимость. Классификация, диагностика, тактика лечения

Показания к интубации тонкого кишечника (ИА Ерюхин, ВП Петров):

  1. Паретическое состояние тонкой кишки.
  2. Резекция кишки или ушивание отверстия в ее стенке в условиях пареза
    или разлитого перитонита.
  3. Релапаротомия по поводу ранней спаечной или паралитической
    кишечной непроходимости.
  4. Повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной
    непроходимости. ( Пахомова ГВ 1987 г)
  1. При наложении первичных толстокишеч! * (
    ВС Кочурин 1974 г, ЛА Эндер 1988 г, ВН Никольский 1992’г)
  2. Разлитой перитонит в 2 или 3 ст.
  3. Наличие обширной забрюшинной гематомы или флегмоны
    забрюшинного пространства в сочетании с перитонитом,

Общие правила дренирования тонкой кишки:

-Дренирование осуществляется при устойчивых показателях гемодинамики. Перед его проведением необходимо углубление наркоза и введение в корень брыжейки тонкой кишки 100-150 ml 0,25% новокаина.

-Необходимо стремится к интубации всей тонкой кишки; продвижение зонда целесообразно осуществлять за счет давления по его оси, а не путем ручного протягивания по просвету кишки; для уменьшения травматичности манипуляции до окончания интубации не следует опорожнять тонкую кишку от жидкого содержимого и газов.

-После завершения дренирования тонкая кишка укладывается в брюшной полости в виде 5-8 горизонтальных петель, а сверху покрывается большим сальником; не следует производить фиксацию петель кишки между собой с помощью швов, так как само укладывание кишки на энтеростомической трубке в указанном порядке предотвращает их порочное расположение.

-Для предупреждения образования пролежней в стенке кишки брюшная полость дренируется минимальным количеством дренажей, которые по возможности не должны соприкасаться с интубированной кишкой.

^ Существует 5 основных типов дренирования тонкой кишки.

  1. Трансназальное дренирование тонкой кишки на всем протяжении.
    Этот метод часто называют именем ^ Вангенштина (Wangensteen) или
    Т. Miller и W.Abbot,
    хотя имеются данные, что пионерами
    трансназальной интубации кишки зондом Эббота-Миллера (1934) во
    время операции были G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner (1958). Данный
    способ декомпрессии наиболее предпочтителен в силу минимальной
    инвазивности. Зонд проводится в тонкую кишку в ходе операции и
    используется одновременно и для интраоперационной и для
    продленной декомпрессии тонкой кишки. Недостатком метода
    считается нарушение носового дыхания, которое может привести к
    ухудшению состояния у больных с хроническими заболеваниями
    легких или спровоцировать развитие пневмонии.
  2. Метод, предложенный ^ J.M.Ferris и G.K.Smith в 1956 г. и подробно
    описанный в отечественной литературе Ю.М.Дедерером (1962),
    интубация тонкой кишки через гастростому, лишен этого недостатка и
    показан у пациентов, у которых проведение зонда через нос по каким-

то причинам невозможно или нарушение щ j(|

повышает риск послеоперационных легочных осложнений.

3. Дренирование тонкой кишки через энтеростому, например, метод
И.Д.Житнюка, который широко применялся в неотложной хирургии
до появления промышленно выпускаемых зондов для назогастраль’ь^й
интубации. Он предполагает ретроградное дренирование тонкой кишки
через подвесную илеостому.

(Существует метод антеградного дренирования через еюностому по J.W.Baker (1959), раздельное дренирование проксимальных и дистальных отделов тонкой кишки через подвесную энтеростому по White (1949) и их многочисленные модификации). Данные методы представляются наименее предпочтительным в силу возможных осложнений со стороны энтеростомы, опасности формирования тонкокишечного свища на месте энтеростомы и т.д.

4. Ретроградное дренирование тонкой кишки через микроцекостому
(G.Sheide, 1965) может быть использовано при невозможности
антеградной интубации.

Пожалуй, единственным недостатком метода является сложность проведения зонда через Баугиниеву заслонку и нарушение функции илеоцекального клапана. Цекостома после удаления зонда, как правило, заживает самостоятельно. Вариантом предыдущего споссУЧ является предложенный И.С.Мгалоблишвили (1959) метод дренирования тонкой кишки через аппендикостому.

5. Трансректальное дренирование тонкой кишки применяется почти
исключительно в детской хирургии, хотя описано успешное
использование этого метода у взрослых.

Предложены многочисленные комбинированные способы дренирования тонкой кишки, включающие элементы и закрытых (не связанных со вскрытием просвета желудка или кишки) и открытых методик.

С декомпрессионно-детоксикационной целю зонд устанавливается в просвете кишки на 3-6 суток, показанием к удалению зонда восстановление перистальтики и отсутствие застойного отделяемого по зонду (если это произошло на первые сутки, то и зонд можно удалить на первые сутки). С каркасной целью зонд устанавливается на 6-8 суток (не более 14 суток).

^ Нахождение зонда в просвете кишки может привести к ряду осложнений. Это в первую очередь пролежни и перфорации стенки кишки, кровотечения. При назоинтестинальном дренировании возможно развитие легочных осложнений (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Возможны нагноения ран в области стом. Иногда узловая деформация зонда в просвете кишки делает невозможным его удаление и требует оперативного вмешательства. Со стороны ЛОР-органов (носовые кровотечения, некроз крыльев носа, риниты, гаймориты, синуситы, пролежни, ларингиты,

ларингостеноз). Во избежание осложнений, развгт

зонда предложен растворимый зонд из синтетического белка,

рассасывающийся на 4 сутки после операции (D.Jung с соавт., 1988). j

Декомпрессия толстой кишки при толстокишечной непроходимости буду достигаться наложением колостомы. В некоторых случаях возможно трансректальное дренирование толстой кишки толстой трубкой.

Противопоказания к назоэнтеральному дренированию:

• . (КГ • ••’

  • Органическое заболевание верхнего отдела ЖКТ.
  • Варикозно расширенные вены пищевода. I
  • Стриктура пищевода. ^.-,-
  • Дыхательная недостаточность 2-3 ст., выраженная сердечная
    патология.
  • Когда выполнить назоэнтеральное дренирование технически
    невозможно или чрезвычайно травматично при технических
    трудностях (спаечный процесс верхнего отдела брюшной полости,
    нарушение проходимости носовых ходов и верхних отделов ЖКТ и
    т.д.).

^ Послеоперационное лечение ОКН включает следующие обязательш .) направления.

-Возмещение ОЦК, коррекция электролитного и белкового состава крови;

-Лечение эндотоксикоза, в том числе обязательная антибактериальная терапия;

-Восстановление моторной, секреторной и всасывательной функций кишки, то есть лечение энтеральной недостаточности.

Литература:

  1. Норенберг-Чарквиани А. Е. «Острая непроходимость кишечника», М.,
    1969;
  2. Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов
    брюшной полости», М., 1986;
  3. Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев,
    «Здоров’я», 1974;
  4. Хегглин Р. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней»,
    М., 1991.
  5. Ерюхин, Петров, Ханевич «Кишечная непроходимость»
  6. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной
    декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной

i

непроходимости // Тез. докл. IX Всерос. съе

Л» 2000.-С.137.

  1. Результаты лечения острой кишечной непроходимости // Тез. доь
    Всерос. съезда хирургов.-Волгоград, 2000.-С.211.
  2. Алиев С.А.,Ашрафов А.А.Хирургическая тактика при обтурационь-ш.
    опухолевой непроходимости ободочной кишки у больных с
    повышенным операционным риском/Вести.хирургии им.Грекова.-
    1997.-№1.-С.46-49.
  3. Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 1998 г. N 125 «О стандартах
    (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями сг Л»
    пищеварения».

10.Практическое пособие для студентов IV курса лечебного факультет ft факультета спортивной медицины. Проф. В.М.Седов, Д.А.СмирЕ^г-, С.М.Пудяков «Острая кишечная непроходимость».

зонд для интубации тонкой кишки

Изобретение относится к области медицины, в частности к брюшной хирургии, а именно способам интубации тонкой кишки. Технический результат изобретения заключается в разработке более эффективной конструкции интеностенального зонда, позволяющей беспрепятственно в большинстве случаев интубировать тонкую кишку без особых трудностей, преодолевая пилорус и подкову 12-перстной кишки, особенно у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости (страдающих спайками брюшной полости). Зонд состоит двух звеньев, короткого и длинного, причем длина короткого звена составляет 1/3 общей длины и проводника с источником света в дистальном его конце. Улучшение проведения зонда связано с тем, что после введения проводника в короткое звено оно становится более ригидным, что облегчает проведение; кроме того, свет в области оливы указывает на место нахождения зонда, просвечиваясь через стенку кишки и брюшину, что позволяет адресно направлять зонд во время проведения его через подкову. После прохождения связки Трейца проводник извлекается, к короткому звену присоединяется длинное, и последующее проведение проходит обычным способом. 3 ил.

Рисунки к патенту РФ 2143284

Изобретение относится к медицине, и в частности к брюшной хирургии, а именно к конструкциям зондов для интубации тонкой кишки у больных острой кишечной непроходимостью и в частности спаечной.

Известные виды зондов: Эббот-Мюллера, Кантора, двухканальный. Конструкции всех перечисленных зондов представляют собой полую трубку длиной не менее 3-х м с боковыми отверстиями, различными приспособлениями для ее перемещения в просвете тонкой кишки во время операции, приспособлениями для удержания зонда в просвете кишки. (Э.А.Нечаев, А.А.Курыгии, М.Д.Ханевич. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости, СПб, 1993, с.238; А. А. Курыгин, М.Д.Ханевич. Дренирование тонкой кишки и интестинальная терапия при перитоните и кишечной непроходимости, СПб, 1992, с.70).

К недостаткам имеющихся конструкций зондов для интубации кишки относится: трудность проведения зонда через подкову 12-перстной кишки. Эта процедура особенно усложняется у пациентов, оперированных ранее на органах брюшной полости. Безуспешные попытки проведения зонда по данным различных авторов колеблются от 11 до 30%. Процент неудачных попыток интубации тем больше, чем выраженнее спаечный процесс (В.П.Андрющенко, А.Я.Жовнирук. Пролонгированная декомпрессия тонкой кишки в хирургическом лечении ОКН. Тезисы докладов, часть 1, 5 съезда хирургов республик Средней Азии и Казахстана, Ташкент, 1991, с. 129-131; Ф.И.Дуденко, Л.В.Гирин. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость, тезисы докладов 5 съезда хирургов Средней Азии и Казахстана, Ташкент, 1991, с. 159- 160; М.Д.Ханевич. Особенности дренирования тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости; в сборнике: Острый живот в практике скорой и неотложной помощи, Санкт-Петербург, 1995, с. 94-98).

Из перечисленных моделей зонда для интубации тонкой кишки в качестве прототипа нами выбрана конструкция зонда с металлической оливой и упругой нержавеющей проволокой в качестве проводника (Н.С.Андросов. О дренировании тонной кишки при оперативном лечении кишечной непроходимости. Труды IV съезда хирургов Российской Федерации, Пермь, 1973, с.228-230; В.В.Буянов, Э.Я. Зельдин, В.Н.Соболь и др. Интубация кишечника назогастроинтестинальным зондом в экстренной хирургии, в сборнике: Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Л., 1987, с. 100-104).

Недостатком зонда, взятого за прототип, является плохая управляемость зондом вследствие выполнения проводника из твердого материала, невозможность контроля за проведением и продвижением зонда через пилорический жом желудка и по 12-перстной кишке из-за анатомического расположения положения этих органов и наличие рубцово-спаечного процесса в брюшной полости.

Задачей изобретения является разработка более совершенной конструкции зонда, которая позволила бы более успешно преодолевать пилорический жом и подкову 12 перстной кишки у больных с острой кишечной непроходимостью и в том числе спаечной.

Поставленная задача решается следующим образом:
предлагаемая конструкция зонда для интубации тонкой кишки состоит из двух трубок (звеньев), короткой и длинной, общей длиной не менее 3-х м с овальными отверстиями в 3-х плоскостях и проводника — толстостенной трубки ПХВ с осветительным элементом в дистальном отделе;
короткое звено — длиной 1/3 общей длины, заканчивается полиэтиленовой оливой. На всем протяжении, с интервалом 5 см имеются овальные отверстия, расположенные в 3-х плоскостях;
длинное звено — имеет отверстия, аналогичные короткому;
проводник — толстостенная трубка ПХВ с источником света в дистальном отделе
На фиг. 1 изображено короткое звено зонда, на фиг. 2 — длинное звено зонда, на фиг. 3 изображен проводник.

Зонд состоит из: короткого звена — фиг.1,
1 — оливы длинного звена (фиг. 2),
2 — замка для соединения с коротким звеном проводника (фиг.3),
3 — источника света,
4 — электрических проводов,
5 — разъема для подключения к источнику питания.

Общая длина зонда 3 м.

Оба звена зонда одинакового диаметра: наружный не более 8 мм, внутренний не менее 6 мм. На оральном конце короткого звена зонда имеется олива из прозрачного полиэтилена диаметром 12 мм, длиной 15 мм со сквозным отверстием внутри диаметром 2 мм, которая является световым ориентиром. Длина короткого звена 1,0 м, что составляет 1/3 общей длины зонда. Длинное звено на оральном конце имеет замок для соединения с коротким, так же имеет опальные отверстия, расположенные спиралевидно с шагом 5,0 см на длину 1,3 м. Последние 0,7 м длинного звена отверстий не имеют, для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в желудок. Проводник — толстостенная трубка ПХВ длинной 1,2 м, диаметром 3 мм с источником света — миниатюрной лампочкой на оральном конце, напряжением 9-12 В, проводниками света в просвете и разъемом на каудальном конце для подключения к источнику света. Подключается в битовую электрическую сеть через понижающий трансформатор, который позволяет регулировать напряжение, в зависимости от выраженных рубцовых изменений в верхнем этаже брюшной полости. Интубация кишки с помощью зонда выполняется следующим образом: перед интубацией кишки анестезиолог вводит проводник (фиг.3) в короткое звено (фиг. 1) зонда. Это делает зонд упругим и не дает возможности сворачиваться во время интубации, оставаясь при этом плотно эластичным. Проводник (фиг. 3) с помощью разъема (5) подключается к источнику питания. При этом загорается лампочка (3). Короткое звено (фиг. 1) с проводником (фиг.3) вводятся в желудок, где хорошо просматриваются благодаря наличию источника света. Это позволяет во время проведения зонда адресно быстро и без препятственно направлять его через пилорический жом и подкову 12-перстпой кишки в тонкую кишку. После прохождения трейцевой связки проводник (фиг.3) извлекается из короткого звена (фиг. 1) зонда и с помощью замка (2) к короткому звену (фиг. 1) присоединяется длинное (фиг.2). Дальнейшие проведение соединительного зонда производится обычным способом, с помощью оливы (1). При сомнительных случаях жизнеспособности кишки можно применить более длинный проводник, используя способ трансиллюминации (проходящего света) для осмотра стенки кишки с целью определения изменений в ее стенке.

Читайте так же:  Боль внизу живота слева при движении у женщин

По сравнению с зондом, взятым в качестве прототипа, предлагаемый зонд более удобен в проведении, так как короткая часть зонда длиной 1 м, это дает возможность свободнее манипулировать им при введении; позволяет успешно проводить интубацию, т.к. имеющийся источник света указывает во время операции на нахождение орального отрезка зонда, что позволяет успешно проводить его через пилорический жом и 12-перстную кишку, при необходимости осматривать стенку тонкой кишки в проходящем свете. Наличие отверстий в 3-х плоскостях позволяет эффективно забирать кишечное содержимое.

С помощью предлагаемой конструкции зонда интубация тонкой кишки осуществлена у 34 оперированных по поводу острой кишечной непроходимости. Во всех случаях она была успешной. При выраженном рубцовом процессе в правом подреберье иногда, для проведения зонда, приходится мобилизовывать антральный отдел желудка и верхнегоризонтальную ветвь 12-перстной кишки, но эти манипуляции, при наличии светового пятна, становятся более ориентированными, менее опасными и успешными.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Зонд для интубации тонкой кишки общей длиной не менее 3 м, имеющий боковые отверстия, содержащий проводник, отличающийся тем, что зонд состоит из двух разъемных звеньев, короткого и длинного, причем длина короткого звена составляет 1/3 общей длины, звенья имеют овальные отверстия, расположенные в трех плоскостях с шагом не более 5 см, а проводник представляет собой толстостенную полихлорвиниловую трубку с источником света в ее дистальном отделе.

Интубация тонкой кишки

Проведение назоинтестинальной интубации не только обеспечивает декомпрессию желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, но и позволяет осуществлять раннее энтеральное введение электролитных растворов и питательных смесей, поэтому введение зонда (лучше двухканального) в тощую кишку через нос при травме органов брюшной полости мы считаем обязательным.

Методика проведения зонда заключается в следующем. По просьбе хирурга анестезиолог заводит зонд через рот в пищевод, предварительно ослабив давление в манжете эндотрахеальной трубки. Зонд при этом должен быть хорошо обработан вазелиновым маслом. Используют зонды различных конструкций.

Если для проведения зонда предусмотрено применение металлической струны — проводника, его поверхность также обильно обрабатывают вазелиновым маслом.

После того как хирург ощутил присутствие такого зонда в просвете желудка, он при помощи правой ладони, подведенной под большую кривизну желудка, направляет изогнутый дугой зонд с проводником к привратнику При проникновении конца зонда в верхнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки направление его продвижения корригируют ладонью левой руки.

Следующее препятствие для продвижения зонда расположено в области дуоденоеюнального угла. Острый угол иногда не позволяет зонду с упругим металлическим проводником пройти в тощую кишку, и тогда приходится надсекать связку Трейтца, превращая дуоденоеюнальный угол из острого в тупой. В этой зоне необходимо соблюдать осторожность при рассечении связки, так как вблизи проходят крупные кровеносные сосуды, а кроме того, грубые манипуляции зондом жесткой конструкции могут привести к перфорации тощей кишки.

После установки зонда хирург фиксирует периферический конец зонда, плотно сжимая его пальцами в просвете тощей кишки, а анестезиолог осторожно вытягивает металлический проводник из просвета зонда. В ряде случаев эта процедура может сопровождаться значительным смещением самого юнда в оральном направлении, и тогда приходится его снова продвигать в тощую кишку. В связи с этим безопаснее использовать двухканальный зонд без металлического проводника, имеющий в своей дистальной части утолщения, которые позволяют хирургу придавать зонду нужное направление, захватывая его через стенку желудка или кишки. После введения такого зонда в желудок хирург правой рукой собирает в складки большую кривизну желудка, укорачивая ее и создавая узкую трубку вдоль малой кривизны. Тем самым он не дает зонду свернуться в просвете желудка и направляет его через привратник в двенадцатиперстную кишку. Направление по кишке обеспечивают при помощи левой руки, расположенной вдоль латерального края вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки.

При любой методике назоинтестинальной интубации зонд необходимо завести на 30—40 см дистальнее связки Трейтца для того, чтобы он хорошо разгружал тонкую кишку и в то же время не смешался в двенадцатиперстную кишку при антиперистальтических движениях.

Заключительным этапом установки назоинтестинального зонда является перевод его из положения «через рот» в положение «через нос». Для этого через нижний носовой ход снаружи внутрь, в носоглотку, проводят мягкий мочевой катетер, внутренний конец которою из носоглотки продвигают в ротоглотку и при помощи ларингоскопа и корнцанга выводят через рот наружу. Затем крепкой лигатурой фиксируют катетер к проведенному в тонкую кишку зонду конец в конец и осторожно протягивают через нижний носовой ход в обратном направлении катетер, который увлекает за собой еюнальный зонд. При этом ларингоскопом контролируюг правильное положение еюнального зонда, который должен идти по задней стенке глотки в носоглотку без деформаций и перегибов.

Для фиксации зонда предложено много способов, и все они преследуют одну цель — надежная фиксация в течение длительного периода. В заключение подчеркнем, что перевести зонд из орального положения в назальное можно и после операции, но эту манипуляцию следует проводить под наркозом.

ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА

ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА (лат. in в, внутрь + tuba труба; син. зондирование кишечника) — введение трубки в просвет кишечника с диагностической и лечебной целью.

В тонкую кишку трубка может быть введена через рот или через нос, через гастростому или илеостому; в толстую — трансанально или через колостому.

Диагностическую И. к. применяют с целью получения материала для гистол., цитол, и прочих исследований. В 1967 г. Фокс (Y. A. Fox) предложил метод слепого зондирования толстой кишки для получения содержимого и биопсии слизистой оболочки толстой кишки.

В 1955 г. Бланкенхорн (D. H. Blankenhorn) с соавт, предложил методику И. к., суть к-рой состоит в том, что через нос вводят длинный (8— 10 м) тонкий (1 —1,5 мм) полихлорвиниловый зонд с ртутным утяжелителем. Зонд проходит через весь пищеварительный тракт. Этим способом измеряли длину кишечника, по зонду проводили датчики для определения pH, электрической активности, через зонд получали содержимое для биохим, исследования.

Этот зонд также использовали для введения эндоскопа в толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Метод опасен, т. к. возможны такие осложнения, как перфорация кишки, травмы кишечной стенки зондом или концом эндоскопа. Эти диагностические методы полностью заменены методами эндоскопии, основанными на применении волоконной оптики (см. Интестиноскопия, Колоноскопия).

В 1910 г. Вестерман (Westerman) впервые применил введение через нос трубки в желудок и двенадцатиперстную кишку при лечении перитонита. Мат ас (R. Matas, 1924), Вангестен (О. H. Wangesteen, 1955) успешно применяли постоянную аспирацию содержимого тонкой кишки при механической и динамической кишечной непроходимости.

Для более эффективного отсасывания содержимого тонкой кишки разработаны различные модификации тонких одно- и двухканальных кишечных зондов, которые могут перемещаться по кишке.

Леч. И. к. применяют при парезах и параличах кишечника, при острых воспалительных заболеваниях, после больших и травматических операций на органах брюшной полости, для предупреждения и лечения кишечной непроходимости; для питания больных в раннем послеоперационном периоде, для фиксации кишечника в определенном положении после реконструктивных операций типа операции Нобля (см. Нобля операция).

При леч. И. к. эвакуируется содержимое из переполненной и растянутой жидкостью и газами тонкой кишки, т. к. переполнение содержимым приводит к нарушению кровотока в сосудах стенки кишки, тромбозу их, некрозу и перфорации кишечной стенки. С этой целью наиболее целесообразно применение зонда Эбботта — Миллера.

Интубация тонкой кишки через рот или нос может быть применена в дооперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде.

С целью подготовки к операции или при попытке консервативного лечения больных кишечной непроходимостью интубация тонкой кишки производится в положении больного сидя или полулежа.

После анестезии, напр, р-ром дикаина, слизистой оболочки глотки через нижний носовой ход зонд проводят в пищевод, а затем в Желудок. Поворачивают больного на правый бок и продвигают зонд до второй отметки (уровень привратника), раздувают манжетку зонда, одновременно производят аспирацию содержимого с помощью вакуум-аппарата. После опорожнения желудка зонд медленно продвигают до третьей метки, и в дальнейшем манжетка вместе с зондом медленно смещается при перистальтике кишки (по 15 — 20 см в час) до уровня 2—3 м. Обязателен рентгенол, контроль, особенно во время прохождения зонда через привратник и по тонкой кишке (до 3—4 раз в зависимости от продвижения зонда).

При проведении интубации на операционном столе зонд вводят вначале в желудок, а дальше по кишке зонд направляет хирург со стороны вскрытой брюшной полости. После проведения зонда головной конец стола приподнимают. Длительность нахождения зонда — 3—7 дней в зависимости от восстановления перистальтики кишечника и проходимости зонда.

И. к. через рот и нос дает хороший терапевтический эффект, однако проведение зонда (даже зонда Кантора с утяжелителем на конце) при парезе кишки затруднено. Длительное нахождение зонда в кишке может привести к развитию различных осложнений: синуситы, отиты, пневмонии, эзофагиты, стенозы пищевода и глотки, разрывы варикозных вен пищевода, перфорация пищевода, желудка, кишечника.

Используют также интубацию тонкой кишки через гастростому (рис. 1) или илеостому, к-рая может быть произведена ввиду невозможности проведения зонда через рот или нос. Для интубации тонкой кишки через илеостому вводят тонкую длинную резиновую трубку с множественными отверстиями, которая опорожняет значительные отрезки кишки (И. Д. Житнюк, 1965).

Интубацию нижних отрезков толстой кишки иногда используют с целью консервативного лечения заворота сигмовидной кишки. В этих случаях в сигмовидную кишку через ректороманоскоп вводят толстый желудочный зонд.

С целью предохранения швов анастомоза на толстой кишке ряд хирургов применяет трансанальную интубацию толстой кишки. Используют специальной конструкции одно- или двухканальные зонды или толстый желудочный зонд. Зонд вводят во время операции выше анастомоза (рис. 2) на 3—5 дней и удаляют после восстановления функции кишечника.

Библиография: Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка, М., 1976, библиогр.; Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника, М., 1975, библиогр.; Д e де ре р Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника, М., 1971, библиогр.; Житнюк И. Д. Лечение динамической непроходимости при перитоните, Вестн, хир., т. 95, № 12, с. 8, 1965; Розанов И. Б. и Стоноги н В. Д. О профилактике недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, Хирургия, № 6, с. 31, 1965, библиогр.; СимонянК. С. Спаечная болезнь, М., 1966, библиогр.; Хирургия органов пищеварения, под ред. И. М. Матяшина и др., вып. 3, с. 9 и др., Киев, 1974; Ш а л ь к о в Ю. Л., H e ч и-т а й л о П. Е. и Г р и ш и н а Т. А. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости, Вестн, хир.,т. 118, № 2, с. 34, 1977.,

Интубация тонкой кишки

а) Показания для интубации тонкой кишки:
Плановые: как профилактика рецидива спаечной непроходимости после обширного адгезиолизиса.
Относительные показания: для лечения внутрибрюшных заболеваний, связанных с тяжелым параличом кишечника (например, перитонит).
Противопоказания: изолированная, ограниченная острая обструкция единственным спаечным тяжом.
Альтернативные операции: пликация тонкой кишки швами по Ноблю или Чайлдсу-Филлипсу (редко).

б) Предоперационная подготовка:
Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, рентгенография органов брюшной полости (левое боковое положение), контрастное рентгеновское исследование (рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом).
Подготовка пациента: назогастральный зонд, возможна эндоскопическая установка трубки в проксимальный отдел тощей кишки (позволяет избежать ручного проведения через двенадцатиперстную кишку, которое может быть травматичным, особенно после предыдущей операции на верхних отделах брюшной полости); катетеризация центральной вены, замещение объема жидкости, коррекция электролитного и кислотнощелочного баланса.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение тонкой кишки/перитонит
— Сегментарная резекция тонкой кишки
— Повторная кишечная непроходимость (в 10% случаях после первого эпизода)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при стентировании тонкой кишки. Срединная лапаротомия, возможен доступ через старый рубец.

ж) Этапы операции:
— Принцип стентирования тонкой кишки — Обструкция спаечным тяжом
— Кишечная непроходимость вследствие множественных спаек
— Установка трубки в тонкую кишку I — Установка трубки в тонкую кишку II

Читайте так же:  У ребенка температура 39 и болит живот и понос

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Кишка и сальник часто припаяны к старому рубцу. Самый легкий доступ в брюшную полость осуществляется небольшим расширением старого разреза в одном из его концов.
— Диссекция всегда продолжается от «понятного» к «непонятному».
— Когда края апоневроза идентифицированы, дальнейшее отделение внутрибрюшных органов от брюшной стенки облегчается натяжением апоневроза зажимами Микулича.
— Полный осмотр всех сегментов кишки предпринимается после разделения всех спаек: возможна перитонизация, обшивание через край или резекция.

и) Меры при специфических осложнениях. Сегменты кишки, поврежденные при разделении спаек, должны быть резецированы.

к) Послеоперационные мероприятия:
— Медицинский уход: опорожните баллон трубки на 1-й день после операции. Оставьте трубку in situ в течение 10-14 дней. Назогастральный зонд оставьте до минимизации рефлюкса; лечение прокинетиками — декспантенол, метоклопрамид; эритромицин, возможна периоперационная антибиотикотерапия.
— Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости, когда рефлюкс через назогастральный зонд станет минимальным (3-5 день); прием твердой пищи только после первого послеоперационного стула и при перистальтических шумах.
— Функция кишечника: в случае необходимости стимулируйте функцию кишечника клизмами небольшого объема.
— Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: дыхательные упражнения.
— Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Этапы и техника интубации тонкой кишки:
1. Принцип стентирования тонкой кишки.
2. Обструкция спаечным тяжом.
3. Кишечная непроходимость вследствие множественных спаек.
4. Установка трубки в тонкую кишку I.
5. Установка трубки в тонкую кишку II.

1. Принцип интубации тонкой кишки. Показанием к разделению спаек в плановой или острой ситуации может служить хроническая боль вследствие рецидива спаечной непроходимости. Однако в плановых случаях показания должны определяться чрезвычайно консервативно, так как рецидивы возникают достаточно часто. В экстренной ситуации при кишечной непроходимости альтернативы обычно нет.

Цель операции всегда состоит в разделении спаек между петлями кишки с последующим стентированием тонкой кишки.

Стентирование длинными кишечными трубками служит как для предотвращения послеоперационной непроходимости, так и для содействия неизбежному необструктивному спаянию петель кишечника. Принцип — стентирование через носовую полость трубкой, продвигаемой до слепой кишки. Чтобы гарантированно предотвратить повторное развитие кишечной непроходимости, трубку следует оставить in situ в течение, по крайней мере, 10 дней. В случае необходимости к трубке может быть подключено аспирационное устройство; баллон опорожняется на 1-й день после операции.

Интраоперационная установка трубки облегчается ее предоперационным продвижением до связки Трейтца или за нее при помощи эндоскопа.

2. Обструкция спаечным тяжом. Брюшная полость обычно вскрывается срединным разрезом, и тонкая кишка тщательно осматривается. Место обструкции можно выявить, обнаружив расширенный престенотический сегмент кишки и постстенотический спавшийся сегмент.

Ситуация особенно проста, если соединяющий две петли изолированный спаечный тяж почти полностью закрывает промежуточный сегмент кишки, приводя к вышеупомянутой ситуации. Разделение спайки ножницами или диатермией быстро устранит обструкцию. Стентирование тонкой кишки в такой ситуации не требуется, при условии, что риск рецидива чрезвычайно низок.

3. Кишечная непроходимость вследствие множественных спаек. Однако чаще между петлями кишки образуются множественные спайки. Спайки рассекаются острым путем и в случае необходимости разделяются тупо. Необходимо освободить всю тонкую кишку от связки Трейтца до илеоцекального клапана. Во время этой манипуляции кишка должна захватываться максимально аккуратно, без раздавливания стенки избыточным воздействием зажимов. Также необходимо сохранять поверхность кишки влажной, чтобы не вызвать последующего образования спаек.

4. Введение трубки в тонкую кишку I. После полного выделения кишки из спаек и ее расправления кишка стентируется внутрипросветной трубкой для защиты от рецидива обструкций. Баллон немного наполняется (10-20 мл воздуха), и трубка бимануально продвигается через тонкую кишку. Любой анастомоз или стеноз можно пройти, опорожняя баллон. Этот маневр должен выполняться очень осторожно, чтобы избежать какого-либо повреждения тонкой кишки.

5. Введение трубки в тонкую кишку II. Трубка продвигается до слепой кишки, где она фиксируется наполненным баллоном. Тонкая кишка расправляется до полного введения трубки без сворачивания в желудке. Если трубка не достигает слепой кишки, тонкую кишку все же нужно стентировать в максимально возможной степени.

Дискуссионные вопросы интубации тонкой кишки

Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Смелкин Д.А. Статья опубликована в №3 журнала «Хирургическая практика» за 2014 год

Авторы: Корымасов Е. А. , Горбунов Ю. В. , Смелкин Д. А. (2014)

Желая поднять только одну тему, обозначенную в названии, авторы статьи невольно затронули сразу несколько вопросов, требующих обсуждения. Поэтому и дискуссия может получиться многоплановой. Здесь и вопрос о назоинтестинальной интубации вообще, и вопрос о так называемой интубации после операции по поводу язвенного пилородуоденального стеноза.

По поводу терминологии.

«Энциклопедический словарь медицинских терминов» [1] трактует интубацию как введение трубки в просвет кишки с диагностической или лечебной целью (intubatio; ин- + лат. tuba труба).

Под назоинтестинальной интубацией обычно понимают введение длинного зонда через носовой ход, рот, пищевод, желудок, ДПК в тонкую кишку на всю ее длину (по возможности). Нередко в отечественной литературе используется термин «шинирование кишечника». С традиционной точки зрения назоинтестинальная интубация преследует только лишь одну цель – декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости, перитоните или при наложенном межкишечном анастомозе. И это, наверное, логично, ведь приоритетным является спасение жизни больного в трудной критической ситуации.

Применение термина «назоинтестинальная интубация» для питания больного после желудочной операции не получило распространения в отечественной литературе.

От правильной трактовки понятия «назоинтестинальная интубация» будут зависеть и показания к применению этой процедуры, и длительность нахождения такого зонда в желудочно-кишечном тракте.

По поводу длительности назоинтестинальной интубации.

Если мы говорим о типичной назоинтестинальной интубации с целью декомпрессии кишечника, то здесь необходим, по меткому замечанию авторов, компромисс между клинической значимостью интубации и рисками побочных эффектов (и осложнений) этой процедуры.

По мнению большинства хирургов, длительность пребывания назоинтестинального зонда не должна превышать 5-7 суток, так как более длительное пребывание зонда сопровождается риском различных осложнений [2, 3, 4] (Дедерер Ю. М. , 1977; Иванов А. С. , 2004; Лаберко Л. А. и соавт. , 2004). Особенно часто развиваются осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Наиболее грозными из них являются послеоперационная пневмония и острый инфаркт миокарда. Э. А. Нечаев [5] указывает, что после выполнения назоинтестинальной интубации пневмония развивается на 5% чаще (22, 1%), чем после декомпрессии открытыми методами. Особенно высок риск развития этих осложнений после операций у лиц пожилого и старческого возраста, что заставляет некоторых авторов отказаться от назоинтестинальной интубации у данных групп пациентов, заменяя её однократным лаважем. Нельзя сбрасывать со счетов и риск пролежня от зонда, который изготавливается из довольно упруго эластичного материала (иначе его невозможно будет провести через дуоденальный и дуоденоеюнальный изгибы). Повреждению кишки при интубации могут способствовать травматичность манипуляции и выраженный инфильтративно-спаечный процесс в брюшной полости, приводящие к десерозированию стенки кишки. В этих условиях даже термолабильный зонд может оказаться небезопасным при длительном нахождении. Безусловно, усугубляют ситуацию применение зондов, приготовленных из неприспособленных трубок и не имеющих оливы. Именно поэтому практически все хирурги стремятся сократить пребывание зонда в желудочно-кишечном тракте. Многим удается уменьшить этот показатель до 3-4 суток [6].

Даже если предположить, что функция желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде восстановилась, то энтеральное питание через этот же назоинтестинальный зонд все равно нецелесообразно. Во-первых, мы должны учитывать факт того, что парез может разрешиться к 4-му или даже 6-му дню, и в резерве не будет дней для безопасного пребывания зонда в кишечнике. Во-вторых, по мере восстановления перистальтики дистальный конец такого зонда может мигрировать вверх (вернее, тонкая кишка будет «соскальзывать» с него), и боковые отверстия зонда окажутся в желудке. В желудке окажется все кишечное содержимое и вводимое питание в том числе. Поэтому, какой бы важной не была необходимость энтерального питания у конкретного больного, зонд требует своевременного удаления во избежание различных осложнений и поиска других путей энтерального или парентерального питания. Тем более, что если перистальтика восстановилась, зонд удален, то можно переходить к кормлению больного естественным путем.

От цели установки зонда будет зависеть и характер устанавливаемого зонда, что в свою очередь также влияет на вероятность осложнений. Для декомпрессии будет, конечно, целесообразен зонд с достаточно широким просветом. Однако длительное пребывание именно такого зонда наиболее опасно.

Если зонд изначально ставится для кормления, то совсем необязателен большой диаметр его, чтобы не создавать неудобства для пациентов, да и для современных питательных смесей такой зонд будет вполне проходим. Он и постоять может подольше, не вызывая пролежней, но целям декомпрессии он вряд ли будет соответствовать, так как не позволит адекватно эвакуировать достаточно неоднородный по консистенции химус. Нередко такие зонды для питания изготавливаются самостоятельно из «подручных средств», что и демонстрируют авторы статьи. Но система для инфузии с боковыми отверстиями легко перегибается в кишечнике. Поэтому для энтерального питания (если именно о нем идет речь) необходимо использовать стандартные зонды промышленного производства.

По поводу интубации тонкой кишки при панкреонекрозе.

В самом же начале статьи авторы смешивают главное показание к назоинтестинальной интубации (декомпрессия по поводу энтеральной недостаточности) с возможностью раннего энтерального питания у больных в острую фазу деструктивного панкреатита. В такой ситуации надо опять же четко дифференцировать цель установки назоинтестинального зонда и предполагаемый вид лечения в ближайшее время – консервативное или оперативное.

Традиционно в современной литературе установка тонкого зонда за связку Трейтца у больных с панкреонекрозом ассоциируется с необходимостью нутритивной поддержки, что не только является источником питательных веществ, но и снижает риск инфицирования некротизированных тканей вследствие бактериальной транслокации из кишечника.

Однако следует помнить об имеющемся при остром панкреатите в фазе ферментной токсемии парезе желудка и ободочной кишки. Поэтому первоочередной задачей будет желудочный зонд для декомпрессии, так как парез верхних отделов кишечника противоречит концепции раннего начала энтерального питания через зонд, стоящий практически сразу же за связкой Трейтца. Нельзя согласиться с тезисом автора, что нахождение энтерального зонда для питания теоретически должно перекрывать сроки гастродуоденального пареза.

Энтеральный зонд для питания при панкреонекрозе может быть установлен в случае нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Кстати, как показывают клинические наблюдения, сдавления двенадцатиперстной кишки некротизированной головкой поджелудочной железы не происходит, и кишка остается проходима эндоскопом и сульфатом бария. В этом случае длительное (до 10-14 дней) пребывание зонда для питания полностью оправдано, особенно если не планируется (нет показаний) оперативное вмешательство. Насколько далеко возможно завести зонд неоперированному больному? Максимально под контролем эндоскопа — на 30-40 см за связку Трейтца. Далее провести не удастся вследствие недостаточной упругости зонда небольшого диаметра. Большим по диаметру такой зонд быть не может в силу того, что его тогда не удастся провести под контролем эндоскопа. Поэтому формально мы не можем назвать эту процедуру «назоинтестинальной интубацией».

Когда мы говорим о значительном продвижении энтерального зонда по кишке, подразумевается, что зонд проводится под визуальным контролем непосредственно рукой хирурга во время лапаротомии по поводу острого панкреатита. Но здесь также необходимо дифференцировать цель установки зонда. Шинирование кишечника по поводу паралитической кишечной непроходимости при панкреатогенном перитоните не позволит использовать установленный зонд в последующем для питания. Такой зонд подлежит извлечению в указанные выше сроки.

По поводу интубации кишки с целью декомпрессии анастомоза.

Если вести речь в целом об интестинальной интубации, то весь спектр возможностей не ограничивается только назоинтестинальной интубацией в ортоградном направлении, особенно если нам нужна декомпрессия зоны кишечного анастомоза или кишечного шва. В зависимости от локализации анастомоза шинирование осуществляют, выводя зонд наружу не только через нос, но и через тонкую кишку (энтеростома по типу Майдля), ободочную кишку (колостома), слепую кишку (цекостома) или анус.

Вариант ортоградной или ретроградной интубации через наложенную выше или ниже анастомоза стому заслуживает отдельного обсуждения. При этом дренажная рубка должна заходить за анастомоз не более чем на 10-15 см с тем, чтобы хорошо дренировать, главным образом, область анастомоза, а при удалении трубки не травмировать анастомоз. На наш взгляд, то, как введен интестинальный зонд (в ортоградном или ретроградном направлении), особого значения не имеет, так как к тому времени, когда кишка начинает нормально перистальтировать и может сместить трубку, последняя может быть уже удалена.

Большинство хирургов совершенно справедливо являются противниками множественных отверстий на протяжении большей части длинника зонда. Это требование легко выполнить, если зонд изготавливается хирургом непосредственно во время операции из имеющихся полихлорвиниловых трубок. Если же в арсенале хирурга имеются зонды заводского изготовления со стандартным количеством отверстий, это требует постоянного контроля со стороны хирурга за уровнем расположения последнего отверстия. Оно не должно оказаться на уровне желудка или двенадцатиперстной кишки, в противном случае эвакуирующееся из дистальных отделов кишечное содержимое будет опорожняться в желудок и двенадцатиперстную кишку, вызывая рвоту и впечатление некупирующейся кишечной непроходимости. Все это заставляет устанавливать дополнительный зонд в желудок для удаления попадающего туда химуса. Особенно это важно контролировать, если пациенту выполнена обширная резекция тонкой кишки, и в оставшихся петлях не могут разместиться все боковые отверстия стандартного фабричного (с оливой на конце) зонда. В таких ситуациях следует предпочесть самостоятельно изготовленный зонд, необходимой длины и с необходимым количество боковых отверстий.

Читайте так же:  Полип в желудке лечение диета

Основная задача хирурга – осуществить декомпрессию, прежде всего, в области анастомоза. Если в трубке имеется множество отверстий, то никогда нельзя быть уверенным в том, что она остается проходимой на всем протяжении до области анастомоза. В том случае, если конец трубки забивается кишечным содержимым, дренаж части кишки будет продолжать осуществляться, но дренирования наиболее необходимого нам участка, т. е. области анастомоза, может не быть. Даже вводя в зонд рентгеноконтрастное вещество, хирург не сможет установить, работает зонд или нет, поскольку оно будет вытекать из многочисленных отверстий и не дойдет до конца. По этой же причине зонд не удастся полностью промыть, чтобы восстановить ее проходимость.

Поэтому если назоинтестинальная интубация необходима для декомпрессии кишечного анастомоза, боковых отверстий должно быть столько, чтобы выше и ниже анастомоза располагалось по 3-4 боковых отверстия с интервалом 3-4 см. При небольшом количестве боковых отверстий можно будет абсолютно точно установить, работает ли дренаж, а если он забился – восстановить его проходимость, подавая по нему жидкость под напором.

По поводу послеоперационной кишечной непроходимости на фоне назоинтестинальной интубации.

Выполнение назоинтестинальной интубации требует профилактики развития острой послеоперационной кишечной непроходимости. И здесь следует выделить две стороны проблемы: предупреждение развития послеоперационного пареза кишечника и предупреждение развития механической непроходимости.

Причиной первого состояния может быть травматизация и раздражение рефлексогенных участков (корень брыжейки тонкой кишки, ретроцекальное пространство и брыжейка терминального отдела подвздошной кишки), повреждение нервных стволов, ответственных за моторику желудка и кишечника, инфицирование брюшной полости. Логично и не вызывает сомнения, что выраженность пареза прямо пропорциональна объему операции. Иными словами, чем больше хирург манипулирует в животе, тем более выраженным оказывается послеоперационный илеус. Отсюда следует не только требование нежного обращения с этими отделами во время операции. У таких пациентов целесообразна до- или послеоперационная катетризация перидурального пространства как с целью обезболивания, так и стимуляции перистальтики.

Вторая проблема решается за счет бережного укладывания интубированных петель тонкой кишки, максимально приближенному к естественному их расположению. Это тем более актуально, чем более жестким является материал, из которого изготовлен интестинальный зонд. Упругие свойства последнего могут препятствовать правильному расположению кишечных петель.

Особого отношения требует уход за интестинальным зондом. Одно из описываемых осложнений – пролежень кишки от зонда – может быть объяснен созданием отрицательного внутрикишечного давления во время частой аспирации кишечного содержимого. Нет никакого резона присоединять зонд к аспиратору, если по интубатору самостоятельно и активно поступает кишечное содержимое. Если у больного есть признаки закупорки зонда кишечным содержимым, то попытка активной аспирации не улучшит ситуацию. Предварительно необходимо промыть зонд физиологическим раствором, а уже потом эвакуировать электроотсосом скопившееся кишечное содержимое и излишки введенной жидкости. В большинстве случаев после промывания дренажа налаживается самостоятельный отток химуса.

По поводу тактики при послеоперационном парезе.

Говоря о длительности пребывания зонда в рамках данной дискуссионной статьи, нельзя не затронуть вопрос о течении послеоперационного периода.

Что делать, если, несмотря на наличие назоинтестинальной интубации, у больного на 5-7-е сутки послеоперационного периода сохраняется обильное отделяемое по зонду? На наш взгляд, в таком случае удерживать зонд более 5-7 суток бессмысленно. Он создает ложное впечатление о хорошей декомпрессии.

Дело в том, что при благоприятном течении функция кишечника на зонде должна восстановиться самостоятельно к 3-му, максимум к 4-му дню, и у больного должно уменьшиться отделяемое по зонду, появиться отчетливая перистальтика и отчетливое отхождение газов.

Не столь быстрое восстановление функции кишечника у больных с назоинтестинальной интубацией объясняется тем, что паралитический илеус относится ко всей длине желудочно-кишечного тракта – от желудка до прямой кишки. Как известно, даже после плановой лапаротомии самостоятельное разрешение послеоперационного илеуса идет в таком порядке: почти немедленно восстанавливается двигательная активность тонкой кишки, затем, через 1-2 дня, «включается» желудок, а последней присоединяется толстая кишка («самая ленивая») [7]. В условиях исходной острой кишечной непроходимости и перитонита восстановление перистальтики будет еще более замедлено, но последовательность этого процесса будет такая же. И это вроде бы позволяет проводить настойчивое консервативное лечение.

Однако сохраняющийся при наличии зонда парез желудочно-кишечного тракта более 5-6 дней свидетельствует о неблагополучном течении послеоперационного периода.

Оперирующему хирургу в случае отсутствия заметного прогресса в состоянии такого больного свойственен некоторый консерватизм и стремлении расценить ситуацию скорее как паралитический илеус. Но такой подход опасен и может привести к тяжелым последствиям.

Во-первых, могут быть диагностические ошибки, когда за послеоперационный парез принимают острую механическую кишечную непроходимость, развившуюся вследствие недостаточно адекватного укладывания интубированных петель, перегиба самого зонда и, соответственно, перегиба петель (вплоть до заворота кишечника), сдавления кишечной трубки воспалительным инфильтратом. Нельзя сбрасывать со счетов и технические ошибки: захватывание в шов стенки кишки при зашивании брюшной стенки, забытые инородные тела, оставление без соответствующей коррекции имеющихся спаек, инфильтрата или опухоли, вызвавших непроходимость и расположенных ниже дистального конца установленного зонда. Тем более, что мы знаем, что нанизанная на зонд кишка имеет свойство расправляться и соскальзывать, а дистальный конец зонда – мигрировать в проксимальном направлении.

Во-вторых, имевшийся в начале парез кишечника, по поводу которого и была произведена назоинтестинальная интубация, сам может оказаться причиной развития острой механической непроходимости кишечника.

В-третьих, длительно существующий парез кишечника может перейти в уже необратимое состояние – паралич кишечника.

В-четвертых, парез кишечника способствует появлению таких осложнений как пневмония, полная или неполная эвентрация, образование дефектов по линии шва апоневроза с последующим формированием вентральных грыж и проч.

В-пятых, парез кишечника иногда может быть единственным признаком вялотекущего гнойного перитонита (вторичного или третичного), а несвоевременное распознавание причин пареза может привести к самым тяжелым последствиям.

Здесь надо обратить внимание еще и на то, что дифференциальный диагноз между затянувшимся послеоперационным парезом кишечника и ранней механической кишечной непроходимостью крайне труден, поскольку симптоматология их в первые дни после операции практически одинакова.

Казалось бы, единственно полезным дифференциально-диагностическим симптомом могли быть боли в животе схваткообразного характера, усиленная перистальтика и асимметрия живота. К сожалению, в условиях назоинтестинальной интубации ни один из симптомов не может быть информативен: схваткообразный характер боли сменяется довольно быстро болью постоянного характера, перистальтика быстро истощается, а асимметрия не визуализируется на фоне интубации кишки. Поэтому следует обращать внимание на другие достоверные признаки: прогрессирующее вздутие живота, не уменьшающееся количество отделяемого по зонду, отсутствие пневматизации толстой кишки. Эти признаки выявляются уже в первые 3-4 дня в условиях адекватного восполнения гиповолемии, коррекции электролитных нарушений, стимуляции перистальтики.

Консервативное лечение, направленное на стимуляцию перистальтики, может и должно быть предпринято в таких ситуациях. Впрочем, оно должно проводиться сразу же после операции, не дожидаясь критически затянувшегося пареза.

Тем не менее, если это не было сделано ранее, пациенту необходимо:

1) поставить дополнительно назогастральный зонд, чтобы исключить вероятность поступления кишечного содержимого через боковые отверстия на уровне желудка;

2) тщательно выявить и корригировать потенциальные причины продолжающегося илеуса: а) исключить чрезмерные дозы опиатов, которые могут способствовать илеусу; б) корригировать электролитный баланс; в) оценить, не являются ли причиной паралитического илеуса внутрибрюшные осложнения, такие как гематома, абсцесс, несостоятельность анастомоза, послеоперационный панкреатит (они могут маскировать тонкокишечную механическую непроходимость), и выполнить компьютерную томографию; г) корригировать гипоальбуминемию, которая может приводить к генерализованным отекам, в том числе и кишечной стенки.

В результате только консервативного лечения стойкий эффект может быть получен у 80% больных. Вместе с тем, чрезмерное увлечение консервативным лечением опасно, поскольку в ситуациях, когда необходимо оперативное вмешательство, это может привести к задержке лапаротомии. Поэтому если встает вопрос о сохранении пареза на фоне назоинтестинальной интубации через 5-7 дней, все надежды на более длительное оставление назоинтестинального зонда, как средство купирования послеоперационного илеуса, бесперспективны, и все сомнения должны быть разрешены в пользу релапаротомии.

По поводу зондов при оперативном лечении суб- и декомпенсированного язвенного стеноза.

Мы не будем рассматривать вопрос обоснованности и необоснованности органосохраняющих операций с ваготомией (в данном случае – селективная проксимальная ваготомия) при суб- и декомпенсированном язвенном стенозе. В отечественной литературе давно известен, но не всеми разделяется, такой подход. Тем более, что в условиях вынужденного разрушения «отыгравшего свою роль» привратника (обязательность дренирующей операции) эффективность стволовой и селективной проксимальной ваготомии нивелируется. Авторы статьи осознают риск такого подхода, но винят при этом не саму идею органосохраняющих операций при язвенном стенозе, а нежелание хирургов применять известные меры профилактики гастростаза.

На наш взгляд, цель постановки зонда у таких больных должна быть только одна – разгрузить желудок и двенадцатиперстную кишку от временного усиления желудочной секреции вследствие «растормаживания» второй (желудочной) фазы секреции после ваготомии. В условиях неизбежного постваготомического пареза желудка задача «накормить больного во что бы то ни стало» энтеральным путем не актуальна.

Каждый хирург сталкивался с ситуацией, когда при наличии зонда, заведенного через привратник в двенадцатиперстную кишку, у больного появляется рвота и рентгенологические признаки переполнения желудка. Введенный зонд является своеобразным «обтуратором» для привратника, даже при свободном, казалось бы, его нахождении там, что объясняется парезом. Двенадцатиперстная кишка разгружается только от желчи и панкреатического сока (в целом, около 1, 5-2 литров жидкости в сутки). Скапливающийся желудочный секрет не поступает через привратник или зону пилоропластики, закрытые зондом. Более того, известны даже случаи несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов при наличии транзитного зонда через анастомоз, не выполняющего, к сожалению, свою функцию.

Именно поэтому мы считаем необходимым дренировать, прежде всего, желудок, который является источником секрета и тем самым повышенной нагрузки на анастомоз, и зону анастомоза (в данном случае – зону пилоропластики). Об этом речь шла выше, когда описывались принципы расположения дистального конца интестинального зонда и количество отверстий. Кстати, и сами авторы статьи указывают, что «по показаниям в первые 1-3 дня фракционно (на 30 минут) производили декомпрессию желудка дополнительным зондом».

Вызывает некоторое сомнение фиксация зонда к задней стенке привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Риск самостоятельного удаления «надоевшего» зонда все равно есть, но к нему прибавляется риск повреждения слизистой оболочки, порой с трудно останавливаемым кровотечением.

Таким образом, вопрос о длительной назоинтестинальной интубации мы бы рассматривали только с точки зрения лечения существующего пареза кишечника на фоне любого вида кишечной непроходимости, с точки зрения профилактики послеоперационной паралитической кишечной непроходимости, а также с позиции защиты межкишечного анастомоза. Когда мы говорим о кормлении после операции, речь должна идти о зондовом энтеральном питании (через зонд, установленный за связку Трейтца), и в понятие назоинтестинальной интубации это не входит.

1. Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М.: Медицина, 1984. — Том 1. – С. 418.

2. Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. – М.: Медицина, 1971. – 272 с.

3. Иванов А. С. Осложнения назоинтестинальной интубации при острой кишечной непроходимости: Дис…канд. мед. наук (14. 00. 27). – Санкт-Петербург, 2004. – 118 с.

4. Лаберко Л. А. , Кузнецов Н. А. , Аронов Л. С. и др. Коррекция проявлений синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните // Хирургия. — 2004. — №9. — С. 25-28.

5. Нечаев Э. А. , Курыгин А. А. , Ханевич М. Д. Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. — СПб. : Росмедполис, 1993. — 238 с.

6. Сапожков А. Ю. , Никольский В. И. Декомпрессия кишечника. –Пенза, 1992. –137 с.

7. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. – 272 с.