Меню

Хирургия синдром воспаления

Лекции по сестринскому делу в хирургии — Лекция №1 3

Синдром воспаления

В отличие от других инфекционных заболеваний хирургической инфекцией называют такое взаимодействие мик­ро- и макроорганизма, в результате которого возникает заболевание, излечимое преимущественно хирургическим методом. Понятие хирургическая инфекция включает в себя и за­болевания, по поводу которых принимается решение об операции, и осложнения, возникающие в послеоперацион­ном периоде. Несмотря на меры профилактики хирургической инфек­ции, она осложняет примерно 30 % всех Оперативных вме­шательств, около 40 % летальных исходов вызваны раз­личными инфекционными осложнениями. Отмечен и рост некоторых гнойно-септических заболеваний (флегмона, рожистое воспаление).

Большая роль в борьбе с хирургической инфекцией, как и в ее профилактике, принадлежит медицинской сестре. По данным конгресса Международного общества хирур­гов (1971) в настоящее время известно 29 аэробных и ана­эробных бактерий, 9 грибков и 8 вирусов, которые являются возбудителями хирургической инфекции. На первом месте (80 %), как и прежде, стоит стафилококк, как возбудитель, который и встречается чаще других, и быстро приспосаб­ливается к лекарственным препаратам (главное — к анти­биотикам), что снижает лечебный эффект. Хирургическую инфекцию может вызвать один возбуди­тель (моноинфекция), несколько возбудителей, образующих ассоциацию микробов (полиинфекцня). Эта смешанная ин­фекция очень разнообразна, может быть даже сочетание аэробов и анаэробов.

В процессе возникновения острой гнойной инфекции присутствуют три важных фактора:

  • возбудитель – гноеродный микроб и его «оружие» (вирулентность, количество);
  • входные ворота (куда и каким способом внедрился возбудитель);
  • организм человека с его защитными силами и реакцией (местной и общей).

К возбудителям — аэробам и анаэробам — относят стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, столбнячная палочка, палочка газовой гангрены и др.

Вирулентность — это способность возбудителя вырабатывать токсические, антифагоцитарные, ферментативные вещества, которые разрушают окружающие ткани и снижают тканевую защиту в месте внедрения возбудителя.

Чем выше вирулентность возбудителя, тем меньшее количество его необходимо для возникновения инфекции. Вероятность возникновения инфекционного процесса сущестствует при наличии в ране бактерий в количестве 10 5 на 1 г ткани.

Входными воротами, чаще всего, являются, случайны раны (царапины, укусы, порезы, открытые переломы и др.) но могут быть и протоки желез. Необходимо помнить, что не только механическая, но и термическая, и химическая травма может открыть входные ворота для инфекции. Лю­бая причина, нарушающая целостность кожи и слизистых, даже самое незначительное повреждение (инъекция) может открыть ворота для инфекции. И возбудитель экзогенным путем попадает в организм. Если же возбудитель попадает в рану из другого гнойного очага в организме (гематогенно и лимфогенно), такой путь называется эндогенным.

РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА ВНЕДРЕНИЕ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Возбудители, попавшие в организм, начинают свою жиз­недеятельность (и размножение) не сразу, а приспособив­шись к новой для них среде, т. е. через 5-6 ч. Начинать лечебно-профилактические мероприятия следует как можно раньше.

Местная реакция:

  1. покраснение (гиперемия) кожи, которое происходит из-за расширения кровеносных сосудов;
  2. припухлость, причиной которой является повышенная проницаемость капилляров и мелких вен;
  3. боль и болезненность при пальпации;
  4. местное повышение температуры определяется прикосновением, жар ощущается из-за усиления обменных ре­акций в очаге воспаления, большого потребления тка­нями кислорода;
  5. нарушение функции происходит из-за боли и отека.

Общая реакция:

  • чувство жара, озноб;
  • повышение температуры тела;
  • недомогание, слабость, разбитость;
  • головная боль, головокружение;
  • тошнота, потеря аппетита;
  • тахикардия, одышка;
  • спутанность сознания;
  • увеличение печени и селезенки;
  • изменения в анализе крови;
  • изменения в анализе мочи (в очень тяжелых случаях).

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОРГАНИЗМА

Первым защитным фактором является анатомический барьер — это кожа и слизистые оболочки. Не только их целостность, но выделяемый потовыми, сальными и дру­гими железами секрет защищает организм от внедрения микробов.

В ответ на проникновение возбудителей активизируются местные защитные барьеры — это лимфатические сосуды и узлы, это образование инфильтрационного (лейкоцитар­ного) вала, отделяющего очаг воспаления от нижележащих тканей, это разрастание соединительной ткани вокруг вос­паления (грануляционный вал).

Активизируется и нормальная флора человека по отно­шению к новым микроорганизмам.

В борьбе с возбудителем большое значение имеет состо­яние организма. При полноценном витаминизированном пи­тании организм более устойчив к инфекции. Происходит выработка иммунных тел.

Хорошо известна и такая защита организма, как фаго­цитоз. Он происходит в очаге воспаления. Сама же воспа­лительная реакция тоже является защитой организма, гак как локализует возбудителя в месте его внедрения.

Активно реагируют па воспаление лейкоциты: помимо скопления их около воспалительного очага, образования лейкоцитарного вала, увеличивается и общее количество лейкоцитов в крови — лейкоцитоз.

Хуже срабатывают защитные механизмы у стариков и детей. Помимо возраста, важны и такие неблагоприят­ные факторы, как переутомление, истощение, авитаминоз, анемия, сахарный диабет, шок.

ПРИНЦИПЫ МЕСТНОГО И ОБЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Основные принципы местного лечения:

  • вскрыть гнойный очаг;
  • дренировать полость;
  • антисептические средства;
  • обеспечение покоя.

Операция всегда требует обезболивания, разрез прово­дят вдоль всего гнойника, вскрывают все «карманы», уда­ляют гной и некротизированные ткани или иссекают весь гнойник, например небольшой абсцесс.

Из антисептиков для промывания полости используют фурацилин, перекись водорода и др., необходимо дрениро­вать рану.

Гной берется на посев для определения чувствительно­сти микрофлоры к антибиотику. Тот, к которому чувстви­тельность выше, даст лучший эффект в лечении. Покой обеспечивается гипсовой лонгеткой.

Основные принципы общего лечения:

  • антибиотикотерапия (по чувствительности);
  • борьба с интоксикацией;
  • повышение иммунитета;
  • восстановление функции внутренних органов.

В зависимости от диагноза выбирается способ введения антибиотика — внутримышечное введение, внутривенное, внутриартериальное, внутриполостное, эндолимфатическое, через рот.

Очень важно для медицинской сестры понимать, насколь­ко четко необходимо выполнять введение антибиотиков по дозе и кратности для создания необходимой концентрации его в крови, Для борьбы с интоксикацией необходимо боль­шое количество жидкости. Это и питье, и капельное внутривенное введение (физраствор, 5 % глюкоза и др.). Одновременно применяют детоксикационные кровезаменители.

Из средств, повышающих иммунитет, применяют переливание крови и её компонентов, переливание иммунной плазмы, введение гамма-глобулина, облучение УФ всего тела больного. Для восстановления функции внутренних органов применяют симптоматическое лечение.

Лекции по сестринскому делу в хирургии — Лекция №1 3

Синдром воспаления

К анаэробной хирургической инфекции относятся заболевания, вызванные анаэробами. Возбудители анаэробной инфекции размножаются без доступа кислорода и вызывают клиническую картину без признаков типичной воспалительной реакции организма на инфекцию.

Это тяжелая токсическая ра­невая инфекция с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

Патогенные анаэробы распростра­нены в природе, сапрофитируют в кишечнике млекопита­ющих, с фекалиями попадают в почву. Вместе с землей они могут попасть в рану. Возбудители устойчивы к тер­мическим и химическим факторам. Анаэробные бактерии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Также они вызывают гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях. Анаэробная инфекция протекает без признаков воспаления, сопровож­даясь прогрессирующим омертвением тканей, отеком и га­зообразованием, а также отравлением организма продук­тами жизнедеятельности анаэробов и продуктами ткане­вого распада.

Причинами, способствующими развитию анаэробной; инфекции в ране, являются:

  • обширные повреждения мышц и костей;
  • глубокий закрытый раневой канал;
  • наличие раневой полости, плохо сообщающейся с внешней средой;
  • нарушение кровообращения ткани из-за повреждения сосудов;
  • большие некротизированные участки с плохой оксигенацией.

Газовая гангрена. Заболевание относится к анаэробной специфической инфекции, вызывается палочкой газовой гангрены. Летальность составляет 10-90 %.

Чаще всего заболевание возникает при ранениях нижних конечности с сильно загрязненной раной, куда копала земля, обрывки одежды и пр. Способствует возникновению заболевания кровопотеря, ослабленность организма, нару­шение кровообращения в конечности.

Инкубационный период длится до 7 дней. Чем он коро­че, тем тяжелее протекает заболевание.

Палочка газовой гангрены, попав в рану, начинает выделять сильнейший токсин. Под его влиянием стано­вятся проницаемыми стенки кровеносных сосудов. Через них выходит плазма за пределы сосуда, образуется сильный отек, который быстро распространяется вдоль конечности.

Затем в тканях происходит газообразование. Отек и газ сдавливают кровеносные сосуды, нарушается кровообращение в конечности и развивается некроз (омертвение). Отёчная жидкость приподнимает эпидермис, образуются пузыри с серозным или геморрагическим содержимым.

Токсин, выделяемый палочкой, сужает сосуды, что происходит в самом начале заболевание. Поэтому, с одной стороны, быстро происходит тромбообразовавие, с другой — кожа резко бледнеет, становятся холодной. Затем на фоне бледности появляются багрово-синюшные пятна (окраска кожи зависит от вида бактерий и может быть буро-коричневая и сине-голубая). Конечность резко увеличивается в объеме.

В клинической картине различают общие и местные симптомы; боли в ране, чувство распирания в конечности, которая приобретает соответствующий заболеванию вид и цвет. Из раны выбухают ткани грязно-серого или серо-зеленоватого оттенка. При надавливании на ткани вокруг раны из нее выделяются пузырьки газа и зловонный за­пах. При пальпации мягких тканей не только около раны, но и вдали от нее обнаруживается крепитация. В отличие от костной крепитации при переломах эта крепитация свя­зана с наличием и распространением большого количества пузырьков газа.

Из общих симптомов самый характерный — это тяже­лая интоксикация организма. Токсемия наступает из-за большого количества токсинов, попадающих в кровь. По мере развития заболевания у больного возникает инфек-инфекционно-токсический шок: первоначальное возбуждение сме­няется глубокой заторможенностью, возможна даже поте­ря сознания, температура тела до 39-40ºС, тахикардии, снижение АД, дыхание учащенное, поверхностное, жаж­да, рвота, сухой язык, в анализе крови — нарастающая анемия и все признаки воспаления. Из-за нарушения фун­кции почек снижается диурез и в анализе мочи появля­ется белок.

Профилактика газовой гангрены может быть специфи­ческая и неспецифическая. К специфической относится введение противогангренозной сыворотки 30 000 ед. и противогангренозного бактериофага. К неспецифической относятся: ранняя радикальная ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей, антибиотикотерапия, хорошая иммобилизация.

Оперативное лечение газовой гангрены (проводятся как можно раньше): «лампасные» разрезы мягких тканей до кости. При этом вскрываются фасции и апоневрозы. Это снимает отек и напряжение в тканях. Разрезы обеспечивают доступ воздуха в глубину тканей, что является неблагоприятным фактором для анаэробов. Разрезы улучшают тро­фику тканей, так как создается отток и исчезает сдавление сосудов и нервов. Вдоль конечности делают от 2 до 5 разрезов, не пересекая суставы и не нарушая целостность крупных сосудов. Иссечение некротизированных тканей. Достаточно часто проводится ампутация конечности.

Читайте так же:  Режим питания пищевые отравления

Общее лечение: барокамера для насыщения организма кислородом, инфузионная терапия до 4 л в сутки (гемодез, полидез, белковые кровезаменители, реополиглюкин), переливание крови, антибиотики, витамины, диетическое питание, восстановление функции внутрен­них органов.

Местное лечение: повязка с перекисью водорода на рану, обработка раны пульсирующей струей антисептика (хлоргексидин, метронидазол).

Специфическое: во время ПХО медленно (1 мл/мин) внутривенно, капельно вводить противогангренозную сыворотку (150 000 ед.) в теплом изотоническом растворе хло­рида натрия (400 мл).

Столбняк. Это заболевание, как и газовая гангрена, относится к анаэробной специфической инфекции. Заболевание частое, с высокой летальностью 25-70 %.

Возбудитель — столбнячная палочка, очень устойчивая к воздействию внешней среды. Токсины, которые выделя­ет возбудитель, действуют одни на ЦНС, вызывая столб­няк, другие на кровь, разрушая эритроциты.

В организм человека столбнячная палочка попадает толь­ко через раневую поверхность. Это может быть рана в ре­зультате травмы или послеоперационная рана, результат инъекции или ожоговая поверхность.

Способствует развитию заболевания ослабление защит­ных сил организма и нарушение кровообращения.

Инкубационный период от 4 до 14 дней, и чем он короче, тем тяжелее протекает заболевание. В этот пери­од больные жалуются на головную боль, недомогание, бессонницу, раздражительность, сильную потливость, боли и подергивание в ране. По окончании инкубационного периода разворачивается клиника столбняка, где веду­щим симптомом являются судороги. Заболевание может развиваться по нисходящему типу (сверху вниз): сначала возникают судорога жевательных мышц (больной не мо­жет открыть рот), затем судороги мышц туловища, затем конечностей. При восходящем типе (снизу вверх) судоро­ги начинаются с. мышц конечностей, затем распространя­ются вверх.

Из-за спазма мимической мускулатуры появляется «сар­доническая улыбка», затем из-за сокращения мышц шеи запрокидывается голова, из-за судорог дыхательной и сер­дечной мускулатуры нарушается деятельность легких и сердца (может быть остановка сердца и дыхания). Судо­роги охватывают и скелетную мускулатуру. Сокращение разгибателей преобладает, поэтому человек выгибается ду­гой, опираясь на затылок и пятки. Такое состояние назы­вается опистотонусом.

Судороги протекают на фоне высокой температуры тела и интоксикации. Они очень болезненные и настолько силь­ные, что могут привести к переломам костей, отрывам су­хожилий от мест их прикрепления, разрывай мышц и полых органов (прямой кишки, мочевого пузыря).

Профилактика столбняка бывает плановая и экстрен­ная.

Плановая профилактика:

  • введение АКДС с детского возраста по прививочному календарю;
  • ревакцинация людей определенных профессий, где высок риск заболевания столбняком;

Экстренная профилактика проводится при:

  • случайных ранах;
  • ожогах и отморожениях с нарушением целостности кожи;
  • операциях на ЖКТ;
  • укусах животных.

Специфическая профилактика – это введение 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки, введение столбнячного анатоксина 1мл в/м. Если экстренную профилактику проводят ранее привитому человеку, то вводят 0,5 мл СА. Если же непривитому, то 1 мл СА, затем 3000МЕ противостолбнячной сыворотки по Безредке, затем через 30 дней – 0,5 мл СА для создания иммунитета.

Лечение местное: ЛХО раны, протеолитические ферменты. Общее лечение: введение противостолбнячной сыворотки 150 000 МЕ вводится в течение первых трёх дней. Насыщение организма кислородом с помощью барокамеры. Применение антибиотиков широкого спектра действия. Введение противосудорожных препаратов: аминазин, дроперидол, седуксен, реланиум, хлоралгидрат в клизме.

Для больных очень важен лечебно-охранительный режим. Окна в палате необходимо зашторить, обеспечить тишину, так как яркий свет и резкий звук может вызвать у больного судорожный приступ. Необходимо обеспечить парентеральное питание и через зонд, т.к. жевать он не может.

Сепсис — это тяжелое заболевание, которое относится к хирургической неспецифической инфекции, но занимает особое место. От всех инфекционных заболеваний сепсис отличается незаразностыо и отсутствием инкубационного периода развития болезни. От всех хирургических инфекций он отличается тем, что не является заболеванием определённого органа или ткани, так как возбудитель находится в кровеносном русле — это генерализованная инфекция. Чаще всего сепсис развивается на фоне существующего гнойного очага в организме, когда защитные силы не в состоянии справиться с первичным очагом и возникает общая гнойная инфекция.

Заболевание это частое с высокой летальностью (до 60 % случаев).

По клиническому течению сепсис классифицируется:

  1. Молниеносный — все симптомы развиваются за несколько часов; очень высокая летальность.
  2. Острый — все симптомы развиваются за несколько дней; летальность менее высокая.
  3. Подострый — симптомы проявляются за несколько недель; исход чаще благоприятный.
  4. Хронический — течет годами с обострениями и ремиссиями.

По клинико-анатомическим признакам:

  1. Септикопиемия — сепсис с «метастазами», т. е. с образованием в органах и тканях гнойных очагов.
  2. Септицемия — сепсис без «метастазов», без образования гнойных очагов (клинически протекает тяжелее).

Клиническая картина. Специфических симптомов в клинике сепсиса нет, что затрудняет диагностику.

Очень характерна для сепсиса высокая температура тела (40-41 °С). Волнообразная температурная кривая отра­жает волнообразное течение сепсиса. Гектическая кривая характерна для септикопиемии, когда к вечеру температура поднимается, что сопровожда­ется сильным ознобом, а к утру падает, что сопровождает­ся сильной потливостью. Кривая может быть и посто­янно высокой, что характерно для самых тяжелых, молниеносных сепсисов, для септического шока. Медицин­ская сестра при наблюдении за больным должна четко от­мечать температурную кривую в листе наблюдения.

Поведение больных сепсисом неодинаковое: одни вялые, апатичные, другие — возбужденные. У больных наблюдает­ся головная боль, бессонница, раздражительность, слабость.

Характерен внешний вид больного: осунувшееся лицо, запавшие глаза; кожа либо землистого оттенка, либо жел­тушная.

Язык сухой с белым налетом, увеличена печень и селе­зенка, тахикардия, артериальное давление нормальнее или несколько пониженное, одышка, дыхание поверхностное. Течение сепсиса таково, что состояние больного всё время ухудшается, возникает истощение организма, так как снижаются защитные силы. В анализе крове — все знаки воспаления и анемии. В анализе моча появляется белок, эритроциты, лейкоциты.

  • Очень важен посев крови больного на питательную среду. Его делают несколько дней подряд, чтобы определить вид микробов в крови больного.

Местное лечение сепсиса. Вскрытие гнойника, иссечение некроза и дренирование раны.

Общее лечение направлено на борьбу с возбудителем, на уменьшение интоксикации, повышение защитных сил организма и улучшение функции внутренних органов. Для этих целей применяется инфузионная терапия антибиотики. Переливание крови и ее компонентов, белковых препаратов крови, применение вакцин и сывороток, гормонов. Для борьбы с интоксикацией при сепсисе применяют гемосорбцию, лимфо — и плазмосорбцию, при которых из крови и лимфы удаляются токсические вещества с помощью специальных препаратов. Очищенная кровь сразу же вводится больному обратно.

Хирургия синдром воспаления

Калькулятор

Сервис бесплатной оценки стоимости работы

  1. Заполните заявку. Специалисты рассчитают стоимость вашей работы
  2. Расчет стоимости придет на почту и по СМС

Номер вашей заявки

Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ

В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту.

На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными зазубренными границами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,2 0 , пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыханий – 22 в минуту.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите об отличительных особенностях данного заболевания по сравнению с другими хирургическими инфекциями и о клинической картине в случае прогрессирования процесса.

3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области.

Эталон ответа

1. Диагноз: Рожистое воспаление кожи лица.

Ставится на основании:

а) общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры:

б) местных симптомов: жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной локализацией на лице. Клиника соответствует эритематозной форме воспаления.

2. Особенности рожистого воспаления по сравнению с другими хирургическими инфекциями.

Рожистое воспаление – хирургическая инфекция стрептококковой этиологии, когда среди других инфекций преобладает стафилококк.

Рожа контагиозна, часто рецидивирует (с возможным развитием слоновости), имеет излюбленную локализацию на лице и нижних конечностях.

Яркой краснотой, жгучим характером боли и четкими зазубренными границами по типу географической карты отличается от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов.

При прогрессировании процесса могут наблюдаться следующие клинические формы:

  • — булезная, характеризуется появлением на фоне гиперемированной кожи пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим эксудатом,
  • — флегмонозная, характеризуется гнойным поражением кожи и подкожной клетчатки;
  • — некротическая, характеризуется появлением на измененной коже участков омертвения.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации;

б) осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора анальгина 2,0 (можно в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0) с целью улучшения состояния и создания условий для более комфортной транспортировки;

в) обеспечить вызов скорой помощи.

Все манипуляции выполняются в перчатках.

При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализация осуществляется в боксированное отделение инфекционного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозности (отдельная палата, палата с подобным контингентом больных);

г) проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

д) транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксикации.

4. В стационаре

Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатические узлы и выявляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения инфекции.

Проводят клинические анализы крови (где наблюдается ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи.

Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбудителя, воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления.

Читайте так же:  Проба на туберкулез диаскинтест

Пациенту назначаются: постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов, особенно важен тщательный уход.

При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная, витаминотерапия.

Активно применяются сульфаниламидные препараты продленного действия и антибиотики пенициллинового ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно.

Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обрабатывают 70% раствором этилового спирта.

При гангренозной форме – УФО противопоказано.

При флегматозной и гангренозной фармах лечение хирургическое.

Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации.

Бодров Ю.И. Лекции по хирургии. ЛЕКЦИЯ. Тема: «Синдром «Воспаления»;

Тема: «Синдром «Воспаления»

Острая местная гнойно-хирургическая инфекция.

В отличие от других инфекционных заболеваний хирургической инфекцией называют такое взаимодействие микро- и микроорганизма, в результате которого возникает заболевание, излечимое преимущественно хирургическим методом.

История хирургии неразрывно связана с борьбой против инфекции. Новая эпоха в хирургии началась с открытия и внедрения в практику асептики и антисептики. Разработка методов антисептики позволила добиться больших успехов в профилактике и лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Несомненно, открытие и широкое клиническое применение антибиотиков (Флеминг, 1929; З.В. Ермолаева, Г.Ф. Гаузе, 1945), создали принципиально новые возможности профилактики и лечения инфекционных заболеваний, однако это привело к изменению видового состава и свойств гноеродной микрофлоры. Несмотря на меры профилактики хирургической инфекции, она осложняет примерно 30% всех оперативных вмешательств, около 40% летальных исходов вызваны различными инфекционными осложнениями. Все это вновь привлекло внимание клиницистов и теоретиков к проблеме гнойной инфекции. Вопросы лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний были программными на XXIV конгрессе Международного общества хирургов, на многочисленных пленумах Всероссийского общества хирургов. Организационные вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний получили освещение в Приказе № 720 МЗ СССР (1976).

Большая роль в борьбе с хирургической инфекцией, как и ее профилактике, принадлежит медицинской сестре. По данным конгресса Международного общества хирургов (1971) в настоящее время известно 29 аэробных и анаэробных бактерий, 9 грибков и 8 вирусов, которые являются возбудителями хирургической инфекции. На первом месте ( 80%), как и прежде, стоит стафилококк, как возбудитель, который встречается чаще других и быстро приспосабливается к лекарственным препаратам (главное – к антибиотикам), что снижает лечебный эффект. В настоящее время обобщен большой опыт по клинике, диагностике, профилактике, а также эпидемиолические аспекты гнойно-воспалительных заболеваний – в I Московском медицинском институте им. И.М. Сеченова.

Изложенные материалы по частным разделам гнойной хирургии представляют современное состояние вопроса и отражают сегодняшний день такой важной и актуальной проблемы, как хирургическая инфекция.

Гнойная инфекция (неспецифическая гнойная инфекция) – воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродный микробной флорой. Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, пневмококки, синегнойная палочка и др. в чистом виде или в ассоциации друг с другом.

Факторами, определяющими начало развития, особенности течения и исходы заболеваний, связанных с инфекцией в хирургии, являются: а) состояние иммунобиологических сил организма; б) доза, вирулентность и другие биологические свойства микробов, проникших во внутреннюю среду макроорганизма; в) анатомо-физиологические особенности очага внедрения микрофлоры; г) состояние общего кровообращения; д) степень аллергизации больного.

За последние годы отмечаются значительные изменения в иммунобиологической реактивности населения, вызванные как аллергизирующим влиянием многих факторов окружающей среды, так и широким применением разнообразных лечебно-профилактических мероприятий (вакцины, переливания крови и кровезаменителей, лекарственные препараты и т. д.). Наряду с этим, несомненно, обогатились наши представления о существе процессов, процессов, происходящих в организме при развитии иммунобиологической реакции в ответ на проникновение в его внутреннюю среду бактериальных агентов, которая выражается клеточной и гуморальной реакциями. Для возникновения гнойного воспаления, важно наличие в очаге внедрения микрофлоры мертвых тканей, т. е. питательной среды для бактерий и нарушений местного и общего кровообращения, затрудняющих доставку в очаг внедрения инфекции клеточных и химических структур, необходимых для борьбы с микробами.

Нарушение общего кровообращения, вызванное шоком, острой анемией, сердечной слабостью или другими причинами, затрудняя быструю доставку к очагу инфекции клеточных и химических структур в количествах необходимых для борьбы с проникающими микробами, также создает условия для более тяжелого течения гнойного процесса. Имеется определенная зависимость характера гнойно-воспалительных заболеваний от возраста больных. В молодом возрасте (17-35 лет) чаще встречаются флегмона, абсцесс, гнойный лимфаденит, мастит, остеомиелит; в возрасте 36-55 лет преобладают заболевания мочевыводящей системы – пиелит, цистит, пиелонефрит, парапроктит; в возрасте 55 лет – карбункул, некротическая флегмона, постинъекционный абсцесс и др. У детей гнойная инфекция протекает по типу флегмоны новорожденных, сепсиса, нагноительных заболеваний легких и плевры, острого гематогенного остеомиелита, перитонита.

Существует достаточно много критериев, по которым могут быть выделены определенные группы хирургических инфекций. Исходя из определения, все виды их подразделяются на три основных группы.

К первой группе относятсяраневые инфекционные осложнения, среди которых выделяют посттравматические и послеоперационные.

Принципиальное отличие раневой инфекции от гнойно-воспалительных хирургических заболеваний состоит в том, что она развивается на фоне регенераторного процесса, развертывающегося в ране.

Последний, как известно, проходит три стадии:

· воспаления и лизиса омертвевших тканей;

· регенерации и развитиягрануляций;

· эпителизации и формирование рубца.

Кроме того, раневая инфекция часто развивается на осложненном фоне

(шок и травматическая болезнь). Следовательно, раневые инфекционные осложнения во многом определяются процессами, развертывающимися как непосредственно в очагах повреждения, так и посттравматическими изменениями в состоянии важнейших функциональных систем организма.

Вторая группа объединяет инфекционные хирургические заболевания (фурункул, карбункул, панариций, мастит, аппендицит, остеомиелит, и др.). Эти заболевания, как правило, возникают первично на фоне нарушения локальных механизмов защиты от инфекции на месте внедрения микробных возбудителей.

Третья группа включает инфекционно-воспалительные осложнения у раненных и больных, возникающие в процессе лечения основного заболевания, но не связанные непосредственно с вмешательством на пораженном органе. Хирургические инфекции классифицируют также по виду пораженных тканей (инфекция кожи и подкожной клетчатки, клетчаточных пространств, костей, суставов, полостей, внутренних органов) и по локализации основного очага (хирургические инфекционные заболевания покровов, головы, органов груди, живота, таза, конечностей).

Классификация хирургической инфекции.

По источнику инфицирования:

По микробной этиологии:

· неспецифическая – аэробная (стафилококковая, стрептококковая, колибациллярная, синегнойная и т. д.);

· анаэробная (клостридиальная, неклостридиальная); грибковая; смешанная;

· специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).

По особенностям патогенеза:

· раневые инфекции осложнения;

· инфекционные осложнения, прямо не связанные с хирургическим вмешательством на пораженном органе.

По клиническим проявлениям:

По клиническому течению:

· поражения кожи, подкожножировой клетчатки;

· поражения мозга, его оболочек;

· поражения внутренних структур шеи;

· поражения грудной стенки, плевральной полости, легких, средостения;

· поражения брюшной стенки, брюшины, брюшной полости, внутрибрюшных органов;

· поражения органов таза;

· поражения костей и суставов.

Этиология и патогенез.

Хирургическая инфекция возникает и протекает с участием двух больших групп микроорганизмов:

Внебольничных (уличных, «диких») штаммов.

Внутрибольничных («госпитальных») штаммов бактерий.

Первая группа возбудителей характерна для воспалительных процессов, возникающих во внебольничных условиях, развивающихся у раненных и пострадавших вследствие первичного обсеменения ран и микробного загрязнения на первых этапах медицинской эвакуации. Для развития раневой инфекции необходимы определенные условия: большая доза и высокая вирулентность проникающих микробов, слабые защитные силы организма. Развитие гнойной инфекции является результатом взаимодействия (противоборства) микрофлоры и защитных реакций организма. Целенаправленное воздействие на оба эти фактора определяет характер лечебных и профилактических мероприятий в борьбе с гнойной инфекцией. Такая трактовка вопроса признается большинством клиницистов, а справедливость подобных взглядов подтверждается эффективностью применения антибактериальных препаратов, в первую очередь средств, повышающих иммунологическую реактивность организма (гемотрансфузии, витаминотерапия, гормонотерапия, пуриновые и пиримидиновые производные и т. д.). По данным И.В. Давыдовского (1952) – Микрофлора связана с мертвым субстратом раны, так как этот субстрат является хорошей питательной средой для развития микробов. Бактериологическое исследование показало, что в большинстве случаев – это стафилококк в (68,7%) случаев, в ассоциации с кишечной палочкой – (9,9%), стрептококком – (0,4%), с протеем – (0,2%).

Вторая группа возбудителей участвует в развитии госпитальной (внутрибольничной) инфекции, к которой относится любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в период госпитализации либо посещения лечебного учреждения. Среди представителей данной инфекции, наибольшее клиническое значение (в последнее время) стали играть, в (45%) – случаев протей, в (38-40%) – стафилококк, (28%) – кишечная палочка, в (26%) – синегнойная палочка, в (14%) – капсульные бактерии, в (8%) – стрептококк. Считается, что каждую неделю нахождения больных в стационаре около 10% пациентов приобретают новые госпитальные штаммы, которые выделяются не только больными, но и медперсоналом. Госпитальная инфекция поражает в основном, больных с пониженной сопротивляемостью организма, а возбудители обладают выраженной антибиотикорезистентностью.

В зависимости от вида бактерий, вызывающих процесс инфекционного воспаления, и особенностей клинического течения различают следующие виды хирургической инфекции:

· неспецифическую (аэробную, анаэробную, смешанную);

· специфическую (столбняк, актиномикоз, туберкулез, дифтерия и др.).

Классификация основных возбудителей хирургической инфекции.

ЛЕКЦИЯ № 6 «СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ»

Воспаление — это местная реакция организма на различные болезнетворные воздействия, заключающиеся в развитии особых форм нарушения кровообращения и сосудистой проницаемости в сочетании с явлениями тканевой дистрофии и пролиферации. Воспаление может локализоваться в органе (гепатит) или его отдельной части (нижнедолевая пневмония), а также развиваться в определенных анатомических и функциональных образованиях.

Этиологическим фактором воспалительного процесса в подавляющем большинстве случаев является инфекция.

Хирургическая инфекция — это внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микроорганизмов, сопровождающихся гнойно-воспалительным процессом в органах и тканях, потенциально требующие хирургического лечения.

В процессе возникновения гнойной инфекции присутствуют 3 важных фактора:

1. Возбудитель — гноеродный микроб, обладающий свойством вирулентности;

2. Входные ворота — куда, и каким образом внедрился возбудитель;

3. Организм человека с его защитными силами.

Классификация гнойной хирургической инфекции:

1. По этиологическому признаку:

— специфическая и др.

2. По клиническому течению:

3. По распространенности:

Читайте так же:  Школа аргентинского танго спб

Основными возбудителями являются:

— стафилококки (1 место), стрептококк (2 место), пневмококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, грибы и т.д.

Возбудитель, попадая в организм, начинает сою жизнедеятельность не сразу, а через 5-6 часов. Поэтому начинать лечебно-профилактические мероприятия необходимо как можно раньше.

Местная реакция:

— покраснение (гиперемия) кожи, которое происходит из-за расширения кровеносных сосудов;

— припухлость, причиной которой является повышенная проницаемость капилляров и мелких вен;

— боль и болезненность при пальпации;

— местное повышение температуры определяется прикосновением;

— нарушение функции происходит из-за боли и отека.

Общая реакция:

— чувство жара, озноб;

— повышение температуры тела;

— недомогание слабость, разбитость;

— головная боль, головокружение;

— тошнота, потеря аппетита;

— увеличение печени и селезенки;

— изменение в ОАК и ОАМ.

Выраженность общей реакции зависит от вирулентности и массивности инфекции, реактивности организма и локализации гнойного очага.

Воспалительный процесс протекает в 3 стадии:

1. стадия воспалительного инфильтрата

2. стадия абсцедирования

3. стадия секвестрации.

В 1 стадии на фоне вышеперечисленных признаков воспаления пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Во 2 стадии очаг расплавляется, образуется полость, наполненная гноем, появляется флюктуация, в центре гнойника. В 3 стадии вскрывшийся гнойник опорожняется, и явления воспаления стихают.

Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией:

Местное лечение:

В стадии воспалительного инфильтрата — главное ограничить воспаление — лечение консервативное, применение криотерапии (холодом), или тепла, обкалывание новокаином с антибиотиками, УВЧ, УФО.

В стадии абсцедирования — своевременное вскрытие гнойника (показанием является флюктуация в центре гнойника). Нельзя выдавливать гной, так как нарушается грануляционный слой! После опорожнения полости гнойника, ревизии и промывания растворами антисептиков — дренирование различными способами. Важно также соблюдение покоя (иммобилизация).

Общее лечение:

2. Борьба с интоксикацией.

3. Повышение иммунитета.

4. Восстановление функции внутренних органов.

Отдельные виды острой аэробной хирургической инфекции:

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и расположенной рядом сальной железы. Причины: нарушение личной гигиены, микротравмы, снижение иммунитета, переохлаждение организма, неполноценное питание, сахарный диабет. Возбудитель чаще стафилококк.

Симптомы: на коже болезненный конусовидный бугорок с инфильтрацией тканей вокруг него, в центре — волос. Постепенно нарастает отек, боль, увеличивается инфильтрат. Волосяной мешочек и сальная железа подвергаются некрозу, образуя, гнойный стержень. После самостоятельного отторжения или удаления стержня остается небольших размеров рана, заживающая путем рубцевания через 4-5 дней. Появление нескольких фурункулов одновременно или последовательно называется фурункулезом.

Лечение: в стадии серозной инфильтрации — обработка кожи вокруг фурункула спиртом, 2% салициловым спиртом, сухое тепло (яйцо, мешочек с солью), УВЧ, УФО, — иногда новокаиновая блокада, (ихтиоловая мазь, мазевые повязки, компрессы — нельзя! (Они разрыхляют кожу, способствуют распространению инфекции). В стадии абсцедирования — вскрытие, дренирование гнойника, лечение гнойной раны.

Общее лечение: витаминотерапия, антибиотикотерапия (по показаниям), аутогемотерапия.

Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желез, распространяющееся на всю толщу кожи и подлежащие ткани. Возможны обширные некрозы тканей, воспаление лимфатических сосудов и узлов. Типичная локализация — лицо, затылок, спина.

Симптомы: красноватая припухлость, быстро увеличивающаяся в размерах, постепенно приобретающая сине-багровый цвет. Боль. Повышение температуры тела до 39 гр. на 2-3 сутки на верхушке инфильтрата отслаивается эпидермис, появляются несколько точечных гнойников. Некротические стержни в течение 3-5 дней объединяются в единый гнойно-некротический конгломерат. Гнойник прорывается наружу через одно или несколько отверстий. Выражены симптомы интоксикации: температура, озноб, слабость, головная боль, изменение в ОАК, в печени, почках. При локализации карбункула на лице, особенно в области носогубного треугольника — опасность распространения процесса на вены и оболочки мозга.

Лечение: на ранних этапах — обкалывание инфильтрата новокаином с антибиотиками, протеолитические ферменты парентерально (ускоряют некролиз), УВЧ, УФО, сухое тепло. Антибиотико -, витамино -, десенсибилизирующая терапия. При прогрессировании некроза — линейное рассечение тканей, удаление некротических масс в пределах здоровых. При локализации процесса на лице и больным сахарным диабетом — показана госпитализация.

Гидраденит — гнойное воспаление потовых желез. Возбудитель стафилококк. Чаще в подмышечной области (после бритья, переохлаждения).

Симптомы: вначале плотный болезненный конусовидный узелок красноватого, затем багрового цвета. На 3-4 сутки — расплавление потовой железы, образование абсцесса. При распространении на соседние потовые железы — возникает массивный конгломерат («сучье вымя»).

Лечение: сочетание гигиенических и лечебных мероприятий. Осторожно выбрить волосы, обработать антисептиком (в подмышечной впадине йод не применять!), УВЧ, УФО, сухое тепло. При абсцедировании — вскрытие — левомеколь — мази на жировой основе. По показаниям: антибиотики, сульфаниламиды, витаминотерапия.

Абсцесс— скопление гноя, отграниченное от окружающих тканей пиогенной оболочкой. Возбудитель: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка. Он может развиваться в мягких тканях, например, после внутримышечных инъекций, произведенных с нарушением правил асептики. Абсцесс может появиться и во внутренних органах (легких, печени, головном мозге).

Симптомы: зависят от локализации абсцесса и его размеров. При поверхностном расположении гнойника всегда присутствуют 5 классических признаков воспаления. Флюктуация основной признак абсцесса. При расположении абсцесса в глублежащих тканях эти симптомы проявляются не всегда, но характерна ремитирующая температура тела с размахом в 1,5-2 гр., озноб, боль, отграниченное уплотнение в тканях, отек. Для уточнения диагноза — диагностическая пункция. Если получен гной — абсцедирование.

Лечение: в стадии серозного инфильтрата — консервативное (УВЧ, УФО, компрессы с мазью Вишневского, обкалывание АБ). При абсцедировании — вскрытие, туалет и ревизия полости гнойника (разрыв перемычек), лечение гнойной раны + АБ (с учетом чувствительности), витамины и т.д. Возможна пункция абсцесса и промывание полости растворами антисептиков. Маленькие абсцессы иссекают полностью.

Флегмона — гнойное разлитое воспаление жировой клетчатки (подкожной, межмышечной, околопочечной, околопрямокишечной и т.д.). Различают флегмоны:

— первичные (возникают при непосредственном внедрении микробов);

— вторичные (воспаление распространяется на клетчатку из окружающих тканей — при остеомиелите);

Флегмона начинается с появления серозного выпота в клетчатке, затем развивается её некроз, образуются гнойные полости.

Симптомы: протекает остро, с выраженными местными признаками воспаления и общими симптомами интоксикации (повышение температуры тела, озноб, сопровождающийся проливным потом, головная боль). Плотный инфильтрат размягчается, появляется флюктуация. Флегмона сопровождается лимфаденитом, лимфангитом, тромбозом сосудов. Глубокие флегмоны длительное время не дают местных признаков, что затрудняет диагностику. Прогноз всегда серьёзный.

Лечение: только в условиях стационара. Консервативное — в начальных стадиях, при нагноении — оперативное под наркозом с широким вскрытием полостей и затеков (чаще несколькими разрезами) с последующим дренированием + комплексные консервативные мероприятия: функциональный покой пораженной области, инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

Рожистое воспаление — острое воспаление кожи или слизистых оболочек. Возбудителем является гемолитический стрептококк. Заболевание относится к аэробной неспецифической инфекции. Возбудитель входит через входные ворота (мелкие ранки) и через 2-7 дней появляются клинические признаки заболевания. Чаще всего поражаются нижние конечности, лицо.

— буллезная (с пузырями);

— пустулезная (с нагноившимися пузырями);

— геморрагическая (С кровянистыми пузырями);

— флегмонозная (с захватом подкожной клетчатки);

— мигрирующая (переходящая с участка на участок). Симптомы: протекает с тяжелой интоксикацией: острое начало, недомогание, слабость, головная боль, подъем t до 39-40 гр., нарушается сон, иногда спутанное сознание, бред, тахикардия, возможны тошнота, рвота, изменения в ОАК — лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Внешние признаки: резко ограниченное покраснение кожи в виде «языков пламени», выраженный отек, больше на периферии очага, отек плотный при пальпации — болезненность. Регионарные л/у увеличены, регионарный лимфангит.

Местное лечение: УФО, возвышенное положение конечности, для улучшения венозного оттока, повязки с сухим стрептоцидом, пузыри вскрывают и накладывают повязки с фурацилином. Некротическая форма — требует кожной пластики.

Общее лечение: АБ, сульфаниламиды, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, витамины, антигистаминные препараты.

Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. В 80% случае возбудитель — золотистый стафилококк.

1) острый гематогенный остеомиелит (когда инфекция попадает в костный мозг с током крови, из другого гнойного очага в организме — эндогенный путь);

2) травматический остеомиелит — после травм, чаще открытых переломов — экзогенный путь.

3) контактный остеомиелит — при распространении гнойного процесса из мягких тканей на кость (н-р, панариций).

Острый гематогенный остеомиелит: чаще у детей, чаще у мальчиков, причина — травмы, переохлаждение, гнойничковые заболевания. Процесс начинается в костном мозге — по костным каналам — на надкостницу, последняя отслаивается, нарушается питание участка кости — омертвение его и отторжение (секвестрация). Вокруг секвестра — секвестральная коробка. Скопившийся под надкостницей гной постепенно разрушает её, прорывается в мягкие ткани, а затем наружу, образуя гнойные свищи, через них же выделяются кусочки секвестров. Течение остеомиелита при закрытых свища обостряется. Секвестры поддерживают воспаление, которое приобретает хроническое течение.

Симптомы: острое начало с подъёмом t до 39-40 гр., характер её постоянный, боль в конечности. Сознание спутанное, бред. Одышка, тахикардия, до 100-120 в мин, нарушен сон. Боль приобретает распирающий характер. В ОАК — лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Через 2-3 дня — местные симптомы — отек, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях, вынужденное положение, ограничение движений в суставах, позже — гиперемия кожи над очагом, флюктуация в месте скопления гноя. На рентгенограмме изменения выявляются через 2-3 недели после появления боли.

Лечение: иммобилизация конечности, дезинтоксикационная терапия, АБ. Оперативное вскрытие поднадкостничных абсцессов или трепанация кости для опорожнения гнойника.

Хронический остеомиелит — часто рецидивирует, сопровождаясь образованием новых свищей. Конечность деформируется, нарушаются движения в суставах, возможны патологические переломы.

Осложнения: амилоидоз печени и почек.

Лечение: оперативное — трепанация кости, удаление секвестров и нежизнеспособных тканей.

Общая гнойная инфекция — сепсис:

Тяжелое заболевание, относится к хирургической неспецифической инфекции, обусловлено разнообразными микроорганизмами и их токсинами. От инфекционных заболеваний сепсис отличается незаразностью и отсутствием инкубационного периода. От хирургических инфекций отличается, тем, что не является заболеванием определенного органа или ткани, т.к. возбудитель находится в кровеносном русле — это генерализованная инфекция. Сепсис составляет от 5 до 20% больных гнойных отделений. Летальность — до 60%.