Меню

Формы вторичной катаракты

15.6 Вторичные катаракты

Вторичные катаракты — зрачковые мембраны, которые образуются после удаления катаракт и являются значительным оптическим препятствием, обусловливающим снижение остроты зрения по сравнению с ее максимальным уровнем, достигнутым в результате хирургоплеоптического лечения катаракты [Хватова А. В., Арестова Н. Н., 1980]. Они развиваются в различные сроки после экстракции катаракт разной этиологии: врожденных, травматических, осложненных.

По данным гистологических исследований [Голубева К. И., 1963; Пучковская Н. А., Войно-Ясенецкий В. В., 1975], вторичные катаракты наиболее часто состоят из волокнистой соединительной ткани различной степени зрелости, остатков хрусталикового вещества и капсулы, пигментных включений, нередко содержат новообразованные сосуды. Для вторичных катаракт, развивающихся у детей, характерна пролиферация эпителия капсулы хрусталика с трансформацией ее в нежную волокнистую соединительную ткань, склонную к дистрофическим изменениям и гиалинозу [Хватова А. В., Арестова Н. Н., 1980].

Патогенез вторичных катаракт многообразен. Одной из основных причин образования их у детей является неполное удаление хрусталикового вещества и капсулы во время операции. Важную роль в формировании вторичных катаракт у детей играет регенеративный процесс, точнее — пролиферация эпителия капсулы. Наблюдается две формы катаракт такого генеза. Кольцевидная катаракта состоит из вновь образующихся атипичных хрусталиковых волокон, заключенных между остатками передней и задней капсулы и располагающихся по периферии. Вторая форма (шары Адамюка — Эльшнига) является результатом вакуольного перерождения размножающихся клеток эпителия, увеличившихся в несколько раз. Они могут выстилать поверхность задней капсулы, напоминая лягушачью икру, или проминировать в переднюю камеру в виде гроздьев винограда. Одной из часто встречающихся форм является вторичная катаракта в виде тонкой мембраны, которая возникает вследствие помутнения задней капсулы хрусталика в связи с оставшимся субкапсулярным слоем.

В формировании вторичной катаракты важную роль играет воспалительный процесс. Наличие в передней камере экссудата вместе с остатками хрусталикового вещества является основой для развития зрачковой мембраны.

Пигментные включения являются одним из часто выявляемых составных элементов вторичной катаракты. Это могут быть остатки разорвавшихся задних сращений или частички пигмента на поверхности пленки. Истинные пигментные катаракты, возникающие вследствие пролиферации пигментного эпителия радужки и ресничного тела, у детей встречаются редко.

Вторичные катаракты очень разнообразны в связи с различными этиологическими, патогенетическими и клиническими факторами их формирования. В зависимости от характера зрачковой мембраны, отсутствия или наличия, а также степени выраженности сращений с окружающими структурами, васкуляризации, изменений заднего отрезка глаза наблюдаются различные формы, индивидуальные в каждом конкретном случае. Основные из них представлены в классификации, разработанной А. В. Хватовой и Н. Н. Арестовой (1980) (табл. 25).

Вторичная катаракта после операции: что это такое, симптомы и лечение

Катарактой называется любое помутнение хрусталика глаза. Вторичная катаракта представляет собой фиброз капсулы, расположенной за интраокулярной линзой.

Почему развивается помутнение?

Вторичная катаракта относится к осложнениям хирургического лечения. Эта патология развивается только в артифакичном глазу, то есть после экстракции (удаления) катаракты и замены собственного хрусталика на искусственную линзу.

Причинами возникновения помутнений могут быть:

  1. Разрастание капсулы. Во время операции рассекается и частично удаляется передняя капсула. После этого проводится удаление самого хрусталика. Задняя капсула остается нетронутой, на нее устанавливается интраокулярная линза. При некоторых общих заболеваниях (сахарном диабете) или хроническом воспалении средней оболочки глаза (увеите), после установки линзы происходит изменение структуры задней капсулы и ее помутнение.
  2. Неправильная установка интраокулярной линзы. При неправильно подобранном размере или ошибке в имплантации линзы возникает вторичная катаракта.
  3. Образование клеточных скоплений. Согласно этой теории после рассечения передней капсулы хрусталика, эпителиоциты (клетки, обеспечивающие рост соединительной ткани) мигрируют в область задней капсулы и стремятся восстановить ее структуру. Интраокулярная линза при этом воспринимается как инородное тело. На ее поверхности откладываются клеточные элементы, образующие мембрану. В результате возникает помутнение. Эта причина наиболее распространена среди лиц молодого возраста, так как у них эпителиоциты проявляют большую активность.

Классификация заболевания

В зависимости от патогенетических механизмов развития и причин возникновения помутнений выделяют фиброзную и пролиферативную вторичную катаракту. Фиброзная форма возникает спустя непродолжительное время после установки интраокулярной линзы. Фиброз (разрастание соединительной ткани) затрагивает только заднюю капсулу.

При пролиферативной форме заболевания помутнение вызывают клеточные элементы, мигрирующие на интраокулярную линзу. Этот вид вторичной катаракты развивается через более продолжительное время (год и более).

Признаки развития патологии

После удаления помутневшего хрусталика, зрение пациента в большинстве случаев (при отсутствии другой патологии) полностью восстанавливается. Но через некоторое время, если образуется вторичная катаракта, пациент снова жалуется на снижение зрения вдаль и вблизи, появляется ощущение инородного тела в глазу. Глаз становится чувствительным к яркому свету, изменяется цветоощущение. Очки не помогают улучшить зрение, вызывают головокружение и головную боль. Иногда появляется двоение, искажение предметов, изменение их формы, затуманенность перед глазами, радужные круги при взгляде на яркий свет.

Диагностика заболевания

Диагноз вторичной катаракты выставляется врачом-офтальмологом. Появление указанных выше симптомов через несколько месяцев после проведенной экстракции катаракты позволяет предположить образование вторичной катаракты. Если эти признаки появились раньше, чем через 3 месяца, стоит искать другую причину развития симптомов.

На приеме офтальмолог проводит проверку зрения с пробным подбором очков, измеряет внутриглазное давление для исключения глаукомы. После этого проводится исследование органа зрения (биомикроскопия) на специальном аппарате – щелевой лампе. При биомикроскопии выявляется фиброз задней капсулы, который проявляется в виде серого фона зрачка. Дополнительно проводится УЗИ глаза и оптическая когерентная томография. Эти методы исследования позволяют визуализировать фиброз задней капсулы.

Методы лечения вторичной катаракты

Самым безопасным методом лечения заболевания является лазерная дисцизия (рассечение) капсулы. В некоторых случаях проводится хирургическая операция.

Лечение вторичной катаракты медикаментозными средствами неэффективно, так как капли не проникают к задней капсуле хрусталика и не могут на нее воздействовать. Выбор метода лечения патологии не зависит от причин возникновения катаракты.

Дисцизия задней капсулы

Лечение лазером проводится амбулаторно в условиях поликлиники, предоперационная подготовка не проводится. За час до дисцизии врач закапывает пациенту лекарственное средство в виде капель, расширяющие зрачок. В отзывах пациенты отмечают безболезненность процедуры, поэтому чаще всего применения обезболивающих капель не требуется.

Рассечение проводится с помощью лазера. Пациент устанавливает голову на аппарате и смотрит в одну точку. Хирург под микроскопом проводит дисцизию капсулы, формирует “окошко” в центре поля зрения.

Оперативное лечение

В некоторых случаях, например, при значительном фиброзе задней капсулы или отказе пациента от лазерного лечения, проводится хирургическое вмешательство. Операция выполняется в условиях стационара. На операционном столе после установки на глаз векорасширителей пациенту проводят прокол роговой оболочки тонкой иглой в двух точках. После этого хирург вводит под интраокулярную линзу специальный раствор, позволяющий отделить ее от задней капсулы.

Микрохирургическим аспиратором проводится удаление задней капсулы хрусталика, на интраокулярную линзу устанавливается специальное удерживающее кольцо. После этого раствор из глаза удаляется и снимаются векорасширители. На места проколов швы не накладываются.

Противопоказания к лечению

Противопоказанием к лазерной дисцизии катаракты может быть только крайне тяжелое общее состояние пациента. Хирургическое вмешательство не проводится при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, дыхательной недостаточности.

Послеоперационный период

После лазерного лечения пациенту на 3 дня назначаются противовоспалительные капли. Медикаментозная терапия после оперативного лечения предусматривает назначение противовоспалительных и антибактериальных капель, регенерирующих мазей на срок до 3 недель.

Зрение после лазерной капсулотомии восстанавливается до прежнего уровня в течение нескольких часов.

Осложнения заболевания и послеоперационного периода

Вторичная катаракта не приводит к развитию осложнений. Потеря зрения является полностью обратимой. Изменения положения интраокулярной линзы (при отсутствии других заболеваний глаз) не происходит.

Лазерная дисцизия и открытая операция в очень редких случаях могут приводить к развитию отслойки сетчатки. Такая ситуация возможна у лиц с высокой степенью миопии, некомпенсированным сахарным диабетом.

Хирургическое вмешательство может осложняться изменением положения (вывихом) интраокулярной линзы, кератитами и увеитами. Для фиксации линзы после удаления задней капсулы проводится ее пришивание или установка специальных фиксирующих колец.

Меры профилактики и прогноз

Профилактика вторичной катаракты не разработана. Вероятность развития фиброза зависит от строения соединительной ткани пациента и точного проведения экстракции “первичной” катаракты.

Прогноз при вторичной катаракте благоприятной. В подавляющем большинстве случаев происходит восстановление зрения. Послеоперационные осложнения возникают редко.

Лечение вторичной катаракты

И важно беречь этот дар вдвойне, потому что это наша главная связь с Миром. Вторичная катаракта – одно из самых распространенных осложнений после лечения первичной катаракты. О том, что это такое и как справиться с этим недугом, расскажет врач с 40-летним стажем, офтальмолог-хирург высшей категории сети многопрофильных клиник «ДИАЛАЙН» Макаров Владимир Иванович.

— Вторичная катаракта – что это?

Чтобы понять, что такое вторичная катаракта, надо разобраться с тем, что такое катаракта. Потому что вторичная катаракта образуется в результате осложнений после операции по поводу первичной катаракты.

Первичная катаракта – это помутнение хрусталика. В нашем глазу есть хрусталик – «линза», которая преломляет свет, фокусируя его на сетчатке. И при помутнении этой линзы человек теряет зрение. Такие ситуации заканчиваются операцией по замене хрусталика.

Вторичная катаракта – это помутнение задней капсулы хрусталика, которую мы оставляем после операции по поводу первичной катаракты.

— Каковы причины вторичной катаракты?

— Причинами может быть фиброз, а также не всегда удается чисто вымыть фрагменты хрусталика и эпителиальные клетки начинают выстилать задний полюс и перекрывают оптическую зону.

— Какие симптомы вторичной катаракты? И как лечить вторичную катаракту?

Клинически человек ощущает ухудшение зрения, смотрит как через целлофановую пленку, ухудшение контрастности, цветовосприятия, блики от источников света. Определить вторичную катаракту может офтальмолог, посмотрев пациента на щелевой лампе. Лечится эта катаракта только хирургическим путем, т.е. проводится операция.

Читайте так же:  Отеки век по утрам при беременности

Проводится ли такая операция в клиниках «ДИАЛАЙН», если да, то как?

— В сети многопрофильных клиник «ДИАЛАЙН» проводится лазерное лечение вторичной катаракты – дисцизия задней капсулы хрусталика амбулаторно, под местной анестезией.

Предварительно капаются капли для расширения зрачка. Длительность составляет 15 – 20 мин. Пациенту выдаются рекомендации на дом. Через три-четыре часа, зрачок суживается, и пациент уже сразу ощущает улучшение зрения.

— Какие противопоказания при лечении вторичной катаракты лазером?

— Их не много. Общее соматическое тяжелое состояние пациента и изменения со стороны переднего отрезка глаза, а именно роговицы. Чтобы не было никаких воспалительных процессов, а роговица и ткани были прозрачными.

Если Вы страдаете от вторичной катаракты и хотите избавиться от нее , необходимо обратиться предварительно на осмотр к офтальмологу.

ДИАЛАЙН – Если нужен хороший врач!

Лицензия № ЛО-34-01-003620 от 17января 2018 года. Выдана Комитетом здравоохранения Волгоградской области.

На правах рекламы.

Читайте также

4 февраля – всемирный день борьбы против рака

К сожалению, пациенты обращаются к врачам уже на последних стадиях, когда заболевание тяжело поддается одному методу лечения

Ученые придумали диету, которая спасет мир от глобального потерпления

Чтобы предотвратить экологическую катастрофу, люди на планете должны задуматься о своем питании

Когда головная боль становится смертельно опасной: важные симптомы

В издательстве «Эксмо» выходит книга доктора Агапкина «Не дай голове расколоться», в которой собраны очень полезные советы, упражнения, тесты

За первую неделю «молодильного эксперимента» журналист «Комсомолки» Евгений Черных похудел на 4 килограмма

По рекомендации врачей ему осталось сбросить еще 17

Овощи от А до Я

Правильное питание современного человека невозможно представить без употребления в пищу овощей, которые дают нам витамины, микроэлементы и антикосидантов

Лучшие крема для кожи вокруг глаз

Крем для контура глаз можно начать применять в 20-22 года, даже если морщин еще нет. В 25 — это уже необходимость. В 30 – обязательный алгоритм ухода утром и вечером

Рецепты из сети: чему можно верить

Каждое утро на Первом канале известная телеведущая и врач Елена Малышева рассказывает, как обустроить свой быт так, чтобы жить было не только здОрово, но и здорОво

Еда от А до Я

Все хотят быть в тонусе, выглядеть молодо в любом возрасте, активно работать и отдыхать. Но даже жесткие тренировки и изнуряющие диеты не помогут, если не выработать правильные пищевые привычки.

Корреспондент «Комсомольской правды» Евгений Черных: «Надо сбросить 21 килограмм на омолаживающей диете»

65-летний журналист пытается вернуть молодость

Карантин из-за гриппа ввели в 23 школах Волгоградской области

Чаще всего подхватывают инфекцию малыши и дети от 7 до 14 лет, но эпидемический порог еще не превышен

На Кубани опробовали первые в мире таблетки от бесплодия

Чудо-препарат протестировали на себе 24 молодые женщины, большинство из которых после этого смогли стать мамами [фото]

Без отеков — хоть на марафон

Каждое утро на Первом канале известная телеведущая и врач Елена Малышева рассказывает, как обустроить свой быт так, чтобы жить было не только здОрово, но и здорОво

Возрастная категория сайта 18+

Лечение вторичной катаракты

29 января 2018 8:30

И важно беречь этот дар вдвойне, потому что это наша главная связь с Миром. Вторичная катаракта – одно из самых распространенных осложнений после лечения первичной катаракты. О том, что это такое и как справиться с этим недугом, расскажет врач с 40-летним стажем, офтальмолог-хирург высшей категории сети многопрофильных клиник «ДИАЛАЙН» Макаров Владимир Иванович.

— Вторичная катаракта – что это?

Чтобы понять, что такое вторичная катаракта, надо разобраться с тем, что такое катаракта. Потому что вторичная катаракта образуется в результате осложнений после операции по поводу первичной катаракты.

Первичная катаракта – это помутнение хрусталика. В нашем глазу есть хрусталик – «линза», которая преломляет свет, фокусируя его на сетчатке. И при помутнении этой линзы человек теряет зрение. Такие ситуации заканчиваются операцией по замене хрусталика.

Вторичная катаракта – это помутнение задней капсулы хрусталика, которую мы оставляем после операции по поводу первичной катаракты.

— Каковы причины вторичной катаракты?

— Причинами может быть фиброз, а также не всегда удается чисто вымыть фрагменты хрусталика и эпителиальные клетки начинают выстилать задний полюс и перекрывают оптическую зону.

— Какие симптомы вторичной катаракты? И как лечить вторичную катаракту?

Клинически человек ощущает ухудшение зрения, смотрит как через целлофановую пленку, ухудшение контрастности, цветовосприятия, блики от источников света. Определить вторичную катаракту может офтальмолог, посмотрев пациента на щелевой лампе. Лечится эта катаракта только хирургическим путем, т.е. проводится операция.

Проводится ли такая операция в клиниках «ДИАЛАЙН», если да, то как?

— В сети многопрофильных клиник «ДИАЛАЙН» проводится лазерное лечение вторичной катаракты – дисцизия задней капсулы хрусталика амбулаторно, под местной анестезией.

Предварительно капаются капли для расширения зрачка. Длительность составляет 15 – 20 мин. Пациенту выдаются рекомендации на дом. Через три-четыре часа, зрачок суживается, и пациент уже сразу ощущает улучшение зрения.

— Какие противопоказания при лечении вторичной катаракты лазером?

— Их не много. Общее соматическое тяжелое состояние пациента и изменения со стороны переднего отрезка глаза, а именно роговицы. Чтобы не было никаких воспалительных процессов, а роговица и ткани были прозрачными.

Если Вы страдаете от вторичной катаракты и хотите избавиться от нее , необходимо обратиться предварительно на осмотр к офтальмологу.

Вторичная катаракта — лечение лазером

Под понятием вторичной катаракты подразумевается помутнение и уплотнение задней капсулы хрусталика, приводящее к ухудшению зрения.

Используют этот термин для описания катаракты, которая возникла после уже проведенного хирургического лечения путем удаления естественного хрусталика глаза и вживления импланта в виде интраокулярной (ИОЛ) линзы.

Вторичная послеоперационная катаракта и ее особенности

Существует ряд естественных причин, не поддающихся контролю, которые провоцируют помутнение задней капсулы глазного хрусталика после проведения операции по удалению катаракты и установки интраокулярной линзы. По мере распространения помутнений в таком случае пациент испытывает ухудшение зрения.

Простой, безболезненный и безопасный метод лазерной операции помогает решить проблему и восстановить отличное зрение без повреждения и замены линзы, за несколько минут, в ходе процедуры врач проводит «очистку» задней капсулы хрусталика, в результате чего помутнения на ней пропадают и зрение становится абсолютно четким. Лазерное вмешательство проводится амбулаторно, непосредственно в день обращения. Анализы, при этом не нужны.

В абсолютном большинстве случаев улучшение остроты зрения происходит моментально, сразу после прекращения действия капель для расширения зрачка.

Рецидив заболевания после удаления катаракты встречается достаточно редко. Риски повторного поражения определяются используемым методом оперативного вмешательства, типом интраокулярной линзы и перечисленными выше факторами. В офтальмологической клинике «Сфера» используется только современное оборудование и передовые модели линз известных производителей. Уточнить цены факоэмульсификации или устранения вторичной катаракты можно непосредственно на консультации.

Причины развития вторичной катаракты

Некоторые считают, что причиной повторного развития заболевания после операции является неправильное проведение хирургических манипуляций хирургом. На самом деле, реальный механизм возникновения болезни редко связан с недостаточным профессионализмом хирурга. Причина повторного заболевания заключается в интенсивном разрастании клеток эпителия, образуя пленку, покрывающую заднюю капсулу глазного хрусталика. Единого ответа на вопрос: почему это происходит, врачи на данный момент не нашли.

В меньшей степени риски развития повторной катаракты определяются качеством линзы, установленной вместо живого хрусталика глаза. Например, наибольший процент рецидива отмечается при использовании интраокулярных линз на силиконовой основе. В случае с акриловыми линзами, осложнения встречаются значительно реже. Форма линзы также влияет на степень вероятности повторной болезни. Наиболее безопасной является линза, имеющая квадратные края.

Основные симптомы

При вторичной катаракте, развивающейся после замены хрусталика, происходит постепенное снижение остроты зрения. На первых этапах пациент может испытывать сложности с чтением, жаловаться на появление летающих мушек перед глазами или ореолов вокруг блестящих предметов. По мере прогрессирования заболевания происходит образование плотной односторонней или двусторонней пелены на глазах. Пациент теряет способность к полноценному ориентированию в пространстве, качество жизни значительно ухудшается.

Катаракта в таких случаях также сопровождается:

  • ухудшением зрения без возможности коррекции;
  • двоением предметов;
  • неправильным восприятием цветов;
  • затрудненной фокусировкой взгляда;
  • образованием точек или цветных пятен в зрительном поле;
  • размытыми контурами изображения;
  • потерей четкости осматриваемых предметов.

Если же болезнь является следствием иных заболеваний, симптоматика схожая. В зависимости от реальной причины меняется только выраженность проявлений и скорость прогрессирования болезни. Помутнение может развиваться медленно в течение нескольких лет или месяцев.

Диагностика и лечение

Диагностикой и последующим лечением заболевания занимается врач-офтальмолог. Все манипуляции, связанные с оперативным удалением помутнения, производятся офтальмохирургом или лазерным хирургом. В случае возникновения вторичных форм заболевания не на фоне оперативных вмешательств, а по причине других системных заболеваний, дополнительно назначается консультация профильных специалистов – эндокринолога, невропатолога и так далее. Это необходимо, чтобы обеспечить комплексное лечение и справиться с болезнью.

Лечение требует тщательного предварительного обследования, в том числе офтальмологического. Помимо стандартных тестов и проб, врачи клиники «Сфера» также используют другие диагностические методы:

  • визиометрию. Если у пациента присутствует вторичная катаракта, задачей врача является определение и оценка степени остроты зрения, которую невозможно скорректировать очками;
  • биомикроскопию. Процедура предполагает осмотр глаза с применением щелевой лампы. Этот метод помогает обнаружить не только непосредственное помутнение хрусталика, но и определить степень, локализацию поражения.

Дополнительные обследования у профильных специалистов назначаются в целях комплексного лечения и полного устранения причины нарушений зрения.

Что надо знать о лазерной коррекции

Лечение вторичной катаракты с применением лазера. Лечение лазером позволяет удалить помутнения, находящиеся на задней капсуле хрусталика, и вернуть высокую остроту зрения за 1 день без повреждения интраокулярной линзы. Как показывает практика, 90 процентов пациентов отмечают восстановление зрения уже в день операции.

В случае, если ухудшение зрения вызвано другими системными заболеваниями, лечение проводится в комплексе.

Читайте так же:  Как убрать ячмень с глаза за одну ночь

Малоинвазивные лазерные операции проводятся в амбулаторных условиях без госпитализации пациента. В ходе лечения врачи используют современные лазерные установки и местную капельную анестезию. За счет отсутствия необходимости в применении общего наркоза операцию можно проводить пациентам в любом возрасте.

Непосредственно перед процедурой в глаза закапывают средства для расширения зрачка. За счет этого процедура упрощается и при лечении достигается стойкий положительный результат, который заметен сразу после завершения манипуляции.

На сегодняшний день лазерная коррекция вторичной катаракты является самым безопасным и эффективным способом. В случае, если применение лазерной установки невозможно и у пациента имеются противопоказания к конкретной операции, специалисты подбирают индивидуальные способы коррекции катаракты с учетом потребностей больного. Например, альтернативой лазерной операции может стать механическая капсулотомия.

Формы вторичной катаракты

Cтатьи. Работа с контентом

Обзор прошедших мероприятий

Функциональная диагностика: обмен опытом

К выбору метода лечения вторичной катаракты

УДК 617.741-004.1-08

И.В. МАЛОВ, Ю.В. БАНЦЫКИНА, В.М. МАЛОВ, Е.Б. ЕРОШЕВСКАЯ

Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Малов Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой глазных болезней ИПО, e-mail: [email protected]

Банцыкина Юлия Владимировна — ординатор кафедры глазных болезней ИПО, e-mail: [email protected]

Малов Владимир Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, e-mail: [email protected]

Ерошевская Елена Брониславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, e-mail: [email protected]

В статье представлен анализ сравнения хирургического лечения пациентов с вторичной катарактой методом пилинга задней капсулы, инструментальной и лазерной дисцизии. Наши данные показали, что отказ от лазерной дисцизии в пользу аспирации или хирургической дисцизии у пациентов с миопией высокой степени уменьшает риски отдаленных осложнений, таких как отслойка сетчатки и макулярный отек, а также является щадящей и эффективной операцией.

Ключевые слова: вторичная катаракта, пилинг задней капсулы хрусталика, вторичная катаракта при миопии, осложнения дисцизии вторичной катаракты.

I.V. MALOV, Yu.V. BANTSYKINA, V.M. MALOV, E.B. EROSHEVSKAYA

Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099

On the choice of treatment methods of secondary cataract

Malov I.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Eye Diseases, e-mail: [email protected]

Bantsykina Yu.V. — resident of the Department of Eye Diseases, e-mail: [email protected]

Malov V.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Ophthalmology, e-mail: [email protected]

Eroshevskaya E.B. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Ophthalmology, e-mail: [email protected]

The article presents the analysis of the comparison of treatment of patients with secondary cataract by the posterior capsule peeling, surgical and laser discission. Our data showed that aspiration or surgical discission in patients with high myopia, instead of laser discission, reduces the risks of long-term complications, such as retinal detachment and macular edema, and is also a sparing and effective operation.

Key words: secondary cataract, posterior capsule peeling, secondary cataract with myopia, complications of secondary cataract discussion.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), главной причиной слепоты в мире является катаракта. Более 85% всех видов слепоты приходится на людей старше 50 лет. По данным Международного агентства по предотвращению слепоты (International Agency for the Prevention of Blindness — IAPB), 80% слепоты обратимы [1]. Современные технологии по удалению катаракты способны восстанавливать зрение, при этом сохраняя, а иногда и значительно улучшая качество жизни пациентов.

Однако в отдаленном периоде может развиться такое осложнение, как вторичная катаракта, которая сводит все предыдущие результаты на нет, так как острота зрения и контрастная чувствительность пациентов снова снижаются, могут появляться аномальные световые явления, трудности при вождении автомобиля в ночное время, а также при работе на близком расстоянии [2]. По данным разных авторов, вторичная катаракта развивается у 4,5-78% пациентов [3-6]. Причины развития данного осложнения многообразны. Они связаны с возрастом, полом, видом рефракции пациента, типом хирургической техники до наличия сопутствующей патологии, в частности псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), а также вида и материала интраокулярной линзы (ИОЛ) [3, 4, 6, 7].

Основным методом лечения пациентов с вторичной катарактой является лазерная дисцизия. Данный метод имеет большое распространение из-за относительной быстроты его выполнения и неинвазивности. Однако использование лазера может привести к таким осложнениям, как отек макулярной области, повреждения и дислокация ИОЛ, вторичная глаукома, дистрофия роговицы, а также отслойка сетчатки, особенно при наличии у пациента высокой степени миопии [2, 8]. Немаловажное значение имеет улучшение качества жизни пациента, а значит, и возможность при необходимости реимплантировать ИОЛ, для чего сохранение целостности иридохрусталиковой диафрагмы имеет большое значение.

Цель исследования — разработать комплексный подход к лечению пациентов с миопией и вторичной катарактой, сравнить предложенные нами методы с лазерной дисцизией.

Материал и методы

Было проведено сравнение результатов хирургического лечения 42 пациентов (50 глаз) в возрасте от 14 до 68 (45±7) лет с вторичной катарактой, развившейся после факоэмульсификации катаракты с имплантацией монофокальной эластичной ИОЛ. Распределение пациентов по степени миопии можно посмотреть в табл. 1. Длина переднезадней оси глаза составила от 24,5 до 34,8 мм (28,3±2,8 мм).

Таблица 1.

Распределение больных по степени миопии

У 18 пациентов в анамнезе профилактическая лазеркоагуляция по поводу хориоретинальной дистрофии на периферии сетчатки. У 15 пациентов (19 глаз) операция проводилась с рефракционной целью, у остальных — по поводу неполной осложненной катаракты. После операции острота зрения составила 0,4-1,0 (на 19 глазах — 0,4-0,7 из-за явлений хореоретинальной дистрофии, на 31 глазу — 0,8-1,0).

Через интервал от 6 месяцев до 4 лет после операции постепенно на задней капсуле хрусталика сформировалась вторичная катаракта: у 33 пациентов (40 глаз) в виде «шаров Адамюка — Эльшнига», а у 9 пациентов (10 глаз) возникли фиброзные изменения задней капсулы, что снизило остроту зрения до 0,08-0,3. У 23 пациентов (29 глаз) с высокой степенью миопии и у 10 пациентов (11 глаз) с миопией средней и слабой степени была проведена щадящая операция — пилинг задней капсулы хрусталика с аспирацией элементов вторичной катаракты, в том числе у 8 пациентов (10 глаз) — с использованием предложенной нами канюли [9, 10]. У остальных 9 пациентов (10 глаз) была проведена хирургическая дисцизия вторичной катаракты.

В группу сравнения вошли 30 пациентов (40 глаз), которым была выполнена лазерная дисцизия вторичной катаракты. Группа была практически идентична по возрасту — от 20 до 65 (42±5) лет и по распределению степени миопии.

Результаты и обсуждение

Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений отмечено не было. Острота зрения пациентов обеих групп вернулась к прежним значениям (от 0,4 до 1,0, в зависимости от наличия сопутствующей патологии). Отдаленные наблюдения составляют от года до 13 лет. За этот период пяти пациентам (6 глаз) после очистки задней капсулы потребовалось повторное проведение операции с интервалом от 1 до 2,5 года, у одного пациента в возрасте 19 лет (2 глаза), с миопией 11,0Д, операция полировки задней капсулы была проведена трижды с итоговым восстановлением остроты зрения до 1,0. В контрольной группе у трех пациентов с миопией 7,5Д, 9,5Д и 10,0Д произошла отслойка сетчатки через 5, 9 и 7 месяцев после лазерной дисцизии вторичной катаракты. После витреоретинальной операции, в результате которой сетчатка прилегла, острота зрения восстановилась до 0,5; 0,4 и 0,6 соответственно. Сроки наблюдения за данными пациентами составляют от года до 3 лет. У 4 пациентов контрольной группы в течение 3 месяцев после лазерной дисцизии развился синдром Ирвина — Гасса, подтвержденный на ОКТ сетчатки. У двух пациентов с высокой миопией (10,0 и 14,0 Д), перенесших полировку задней капсулы, через 6 месяцев и 1 год после факоэмульсификации произошла децентрация ИОЛ ввиду несоответствия размеров глазного яблока и диаметра ИОЛ. Им потребовалась реимплантация ИОЛ, которая была проведена без осложнений благодаря сохранности задней капсулы хрусталика. Осложнения, которые наблюдались у пациентов в исследуемых группах, представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Осложнения отдаленного периода после операции

Достигнутые послеоперационные результаты хирургического лечения вторичной катаракты, как с хирургической дисцизией, так и с полировкой задней капсулы, это восстановление исходной остроты зрения, бинокулярности зрения, отсутствие жалоб на дискомфорт различного вида, а значит, и улучшение качества жизни. При этом в случае полировки задней капсулы — сохранение иридохрусталиковой диафрагмы для уменьшения возможных интра- и послеоперационных рисков в дальнейшем.

Выводы

  1. Пилинг задней капсулы хрусталика с аспирацией элементов вторичной катаракты позволяет сохранить иридохрусталиковую диафрагму, что является щадящей и эффективной операцией у пациентов с различной степенью миопии и, при необходимости, дает возможность его повторения.
  2. Повышению эффективности удаления «пролиферативной» формы вторичной катаракты способствует применение разработанной нами аспирационной канюли.

Частота вторичных катаракт у детей, их клинические особенности и классификации

Вторичная катаракта является наиболее частой формой зрачковых мембрану детей и одной из основных причин снижения остроты зрения в отдаленные сроки после операции удаления катаракты. Данные о частоте вторичных катаракт крайне разноречивы: так, у детей она колеблется от 6,7 до 67,2—100%, у взрослых — от 4,5 до 70-85 %.

Большой разброс данных о частоте вторичных катаракт зависит от многих факторов: возраста больных, сопутствующих глазных и системных заболеваний, сроков наблюдения, наличия интраокулярной линзы (ИОЛ) и ее типа, особенностей хирургической техники и др., а также обусловлен отсутствием единой терминологии. Не всякое минимальное помутнение в области зрачка следует называть вторичной катарактой. К вторичным катарактам, по нашему мнению, следует относить только зрачковые мембраны, которые образовались после операции удаления катаракты и являются значительным оптическим препятствием, снижающим остроту зрения по сравнению с максимальным уровнем, достигнутым в результате оперативного и плеоптического лечения катаракты.

Факторами риска развития вторичной катаракты являются детский и молодой возраст, посттравматический характер катаракты, осложнения и травматичность операции, увеиты, сахарный диабет. Эти факторы обычно увеличивают и пролонгируют внутриглазное воспаление после операции.

Принято считать, что сравнительно высокая частота вторичных катаракт у детей обусловлена в первую очередь применением экстра капелярного метода удаления катаракты в детском возрасте и может рассматриваться не как осложнение, а как следствие операции удаления катаракты у детей.

Читайте так же:  Операция катаракта санкт-петербург

Экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) была и остается методом выбора оперативного лечения у детей, что определяется анатомо-морфологическими особенностями глаз у детей: прочностью цинновых связок (ресничный поясок), витрео-капеулярными сращениями, тонкостью и неравномерностью толщины передней капсулы хрусталика, отсутствием ядра, частым наличием молокообразных масс, кальцификатов, «мягкостью» хрусталикового естества. эластичностью задней капсулы и повышенным давлением на хрусталик со стороны стекловидного тела. Этим объясняется частота неполного удаления капсулы и хрусталиковых масс и образования так называемых остаточных вторичных катаракт. Описаны анатомические и возрастные особенности морфологии капсул хрусталика у взрослых и детей.

Современными принципами оперативного лечения катаракт у детей являются:

    экстракапсулярный микрохирургический метод (линеарная экстракция, аспирационно-ирригационная техника, факоаспирация, ленсвитрэктомия);

соблюдение принципов «малых разрезов», «закрытого глаза»;

проведение операций под обшей анестезией;

ранняя контактная и/или очковая коррекция афакии;

по показаниям — первичная или вторичная имплантация ИОЛ, преимущественно интракапсулярная;

стремление к ранним операциям для предупреждения обскурационной амблиопии;

  • активное плеоптическое и ортоптическое лечение до и после операции.
  • Успехи микрохирургии, устранение погрешностей в технике операции позволили резко уменьшить число «остаточных» катаракт за счет более полного удаления передней капсулы и хрусталиковых масс, поэтому основной причиной образования вторичной катаракты стала повышенная регенеративно-пролиферативная активность капсулярного эпителия, столь характерная для детского возраста.

    Наиболее частой формой вторичных катаракту детей (до 93,3 %), как и у взрослых (до 85 %)стал фиброз задней капсулы.

    Частота фиброза задней капсулы зависит от многих причин, основной из которых, безусловно, является тактика хирурга в отношении задней капсулы. В последние годы в литературе особое внимание уделяется проблеме сохранения задней капсулы, выбору адекватного метода оперативного лечения первичной катаракты у детей. Известные данные о частоте и особенностях вторичных катаракт при сохранении и при вскрытии задней капсулы не просто различны, но крайне противоречивы. Так, по данным одних авторов, при экстракции катаракт без имплантации ИОЛ сохранение задней капсулы приводит к формированию вторичных катаракт у 100 % детей; при первичной задней капсулотомии (во время экстракции катаракты л им бальным доступом) этот показатель составляет 75 %, а при первичной задней капсулэктомии с передней витрэктомией вторичные катаракты не возникают. Другие авторы, наоборот, отмечают, что задняя капсула сохраняет прозрачность в подавляющем большинстве случаев (81—88 %) после факоаспирации полных и слоистых врожденных катаракт, а через 2 года после операции этот показатель составляет 68— 69 % Н.Ф. Боброва (2002) считает это достойным аргументом в пользу интраоперационного сохранения целости прозрачной задней капсулы при полных и слоистых врожденных катарактах.

    Биомикроскопически различают несколько видов помутнений задней капсулы, дифференциация которых имеет существенное значение для определения тактики лечения.

    Фиброз. В большинстве случаев фиброз задней капсулы обнаруживается в ходе операции, не имеет тенденции к прогрессированию после операции (при отсутствии воспалительного процесса) и обычно не снижает остроту зрения (рис. 5.1).

    Биомикроскопически выявляются беловато-серые помутнения разной формы (звездчатые, очаговые, полосчатые и др.), неоднородностью плотности и разной интенсивности, чаще всего занимающие центральную область задней капсулы и хорошо видимые на фоне красного рефлекса с глазного дна.

    Неравномерное утолщение задней капсулы или «прозрачные напластования». Такое помутнение преимущественно наблюдается у лиц молодого возраста, имеет тенденцию к Прогрессированию и, как правило, снижает остроту зрения (рис. 5.2).

    Биомикроскопически выявляют неравномерное утолщение среза задней капсулы за счет напластования на ней полупрозрачных новообразованных хрусталиковых волокон, чаще типа однослойной клеточной пролиферации. Степень снижения зрения зависит от толщины среза и правильности хода волокон. Аномальные хрусталиковые волокна у детей нередко образуют кольцо под радужкой (типа кольца Земмерринга).

    Вторичная катаракта с клетками-шарами Адамюка—Эльшнига. Напластование клеток-шаров Адамюка—Эльшнига на задней капсуле обычно резко снижает остроту зрения. Это классический тип истинной, так называемой регенераторной, вторичной катаракты (рис. 5.3).

    Эта форма наиболее характерна для детского возраста и связана с высокими пролиферативно-регенеративны ми способностями эпителия капсулы хрусталика у ребенка.

    Комбинированная форма или смешанный тип вторичной катаракты. При этом фиброз задней капсулы сочетается с прозрачными напластованиями и/или шарами Адамюка— Эльшнига (рис. 5.4).

    Существуют различные классификации вторичных катаракт, в основу которых положены их особенности: эластичность пленки, патогенетическая роль воспаления (простые и осложненные), роль других факторов (остаточные, с неудаленными остатками капсулы и масс хрусталика, и регенераторные, с клетками-шарами Адамюка—Эльшнига или новообразованными хрусталиковыми волокнами.

    В клинической практике для выбора дифференцированной тактики лечения вторичных катаракт у детей представляется удобным использовать предложенную нами классификацию вторичных катаракт у детей: простые (пленчатые) формы зрачковых мембран, подразделяемые на тонкие, плотные и шварты (рис. 5.5—5.7), и сложные (комбинированные), как сочетание пленок зрачковой области с остатками хрусталиковых масс и/ил и клетками-шарами Адамюка—Эльшнига, (см. рис. 5.4).

    Большинство авторов считают целесообразным выделение трех степеней интенсивности фиброза или плотности пленчатых зрачковых мембран:

    I степень — единичные белесые уплотнения задней капсулы, практически не уменьшающие яркость красного рефлекса с глазного дна (см. рис. 5.5)

    и выявляемые обычно при коаксиальном освещении микроскопа в отраженном свете или ретроиллютинации.

    II степень — множественные серо-белые помутнения или напластования, умеренно снижающие яркость рефлекса с глазного дна (см. рис. 5.6).

    Частота помутнения задней капсулы колеблется от 4,5 до 85 %, что объясняется неоднородностью анализируемых групп по этиологии катаракты, возрасту больных, срокам послеоперационного наблюдения, особенностям техники вмешательства, конструкции и способа фиксации ИОЛ.

    Большинство авторов отмечают склонность к фиброзу задней капсулы у детей и молодых пациентов.

    В ходе операции удаления врожденных катаракт фиброз задней капсулы разной степени выявляется у детей в I 7 % случаев, чаще при полных и полурассосавшихся формах. У детей при травматических катарактах этот показатель составляет 78,8 %, у взрослых при травматических катарактах — более 60 %, при увеальных — до 40 %.

    Имеются четкие возрастные особенности строения и сроков формирования вторичных катаракт у детей. Авторы практически единодушны во мнении, что чем меньше возраст ребенка, тем быстрее и чаще формируется вторичная катаракта. У детей младшего возраста вторичная катаракта чаще наблюдается именно в виде фиброза задней капсулы (см. рис. 5.1, 5.5 и 5.6), причем возникающего в более ранние сроки (до 3 мес после ЭЭК), в то время как у детей старшего возраста преобладают регенераторные вторичные катаракты (см. рис. 5.3 и 5.4), возникающие в более поздние сроки.

    Особенно высока частота фиброза задней капсулы у детей после ЭЭК с имплантацией ИОЛ. В последние годы благодаря внедрению модификаций микрохирургических методик, адаптированных для детского глаза, имплантация заднекамерных ИОЛ с интракапсулярной фиксацией стала считаться безопасной, эффективной и оптимально целесообразной процедурой у детей старше 5—6 лет.

    Применение ИОЛ у детей значительно улучшило функциональные результаты, но сопровождалось и существенным повышением частоты осложнений, поэтому до сих пор продолжается критический анализ результатов + особенностей и показаний к имплантации ИОЛ у детей.

    Имплантация ИОЛ у детей в большинстве случаев (25—60 %) приводит к помутнению задней капсулы (рис. 5.8).

    По данным одних авторов, помутнения образовываются сравнительно чаще при иридокапсулярной и внутрикапсулярной фиксации (90,1— 94,2 %), чем при зрачковой фиксации (92,1 %); другие авторы получили противоположные результаты; третьи считают, что способ удаления катаракты и модель имплантируемой ИОЛ не влияют на частоту возникновения вторичной катаракты у детей.

    Поскольку имплантация ИОЛ в капсулярный мешок происходит наиболее ареактивно, уменьшая контакт ИОЛ с сосудистой оболочкой глаза, большинство хирургов в педиатрической имплантационной хирургии предпочитают именно интракапсулярное расположение ИОЛ.

    C. Zetterstr?m и соавт. (1994) рекомендуют передний и задний капсулорексис с интракапсулярной имплантацией модифицированных ИОЛ с гепариновой поверхностью как наиболее оптимальную и безопасную современную операцию при катарактах у детей.

    Помутнения задней капсулы сравнительно чаще формируются при имплантации ИОЛ из силикона или поди- метилметакрила — ПММА (соответственно 27,9-40 % и 7-56 %), реже — при применении ИОЛ из полиакрила (10—11 %). Фиброз задней капсулы чаще наблюдается при имплантации ИОЛ с закругленной формой оптического края, чем с острой; при больших размерах ИОЛ (13,5 мм и более), чем при ИОЛ малых размеров (менее 13,5 мм): соответственно 38 и 16 %.

    Задняя капсула мутнеет и требует лазерной дисцизии в 81,5—94,2 % глаз у детей с заднекамерными ИОЛ в сроки до 8 лет после удаления катаракты.

    Образование клеток-шаров Адамтака—Эльшнига или напластование прозрачных новообразованных хрусталиковых волокон как проявление активности регенеративно-пролиферативного процесса у детей особенно характерно для афакии и редко наблюдается при артифакии. При имплантации ИОЛ, особенно заднекамерных, гораздо чаше развивается фиброз за оптической частью линзы. Очевидно, что имплантация ЗКЛ в капсульный мешок не препятствует развитию фиброза задней капсулы, хотя снижает частоту регенераторных форм.

    Та же закономерность наблюдается и при миопии высокой степени: при афакии вторичная катаракта чаше (66,7 %) бывает представлена в виде разрастания клеток-шаров Адамюка— Эльшнига без развития фиброза задней капсулы, а при артифакии — в виде интенсивного фиброза ее (18,8 %).
    Экссудативная реакция с отложением фибрина на ИОЛ и радужке в детском возрасте выражена значительно чаще и интенсивнее, чем у взрослых, из-за выраженной реактивности тканей глаза ребенка, особенно радужки, и повышенной проницаемости сосудов.

    У детей и подростков пленки, образующиеся на задней поверхности ИОЛ после удаления травматических и врожденных катаракт, отличаются особенной толщиной и плотностью (рис. 5.9).

    Вторичная пролиферация в области зрачка (закрытие области первичного заднего непрерывного кругового капсулорексиса новообразованной тканью) клинически обычно проявляется в виде многослойной или однослойной клеточной пролиферации типа клеток-шаров Адамюка—Эльшнига или фиброзной пролиферации, причем биомикроскопически невозможно определить локализацию этих изменений: на задней поверхности ИОЛ или на передней поверхности стекловидного тела (см. рис. 5.6).

    Особенностью раннего послеоперационного периода (первые 1—2 нед) после удаления травматических и врожденных катаракт у детей со зрачковыми ИОЛ (в отличие от взрослых) является частое образование на ИОЛ серповидных пленок, фиксированных к радужке, с «наползанием» радужки на переднюю поверхность ИОЛ, причем не только на фоне частой экссудативной реакции, но и без нее (рис. 5.10).