Меню

Дифтерия дифференциальная диагностика таблица

Дифтерия. Диагностика, лечение, профилактика и осложнения

Методы диагностики дифтерии

Заподозрить дифтерию можно на основании тщательного опроса пациента, а также основываясь на характерных клинических проявлениях заболевания. На вероятность развития данной патологии может указывать тот факт, что больной не был своевременно вакцинирован против дифтерии либо момент предыдущей вакцинации был давно. В прошлом способствовать постановке диагноза могли эпидемиологические данные (одновременное развитие характерных признаков заболевания у группы лиц в определенном коллективе), однако сегодня дифтерия наблюдается крайне редко и лишь у отдельных лиц. Вот почему при подозрении на дифтерию крайне важно своевременно госпитализировать пациента в инфекционную больницу, назначить необходимые исследования, подтвердить диагноз и начать лечение.

В диагностике дифтерии применяется:

  • мазок на дифтерию;
  • посев на дифтерию;
  • анализ на антитела;
  • общий анализ крови.

Мазок и посев на дифтерию

Мазок на дифтерию берется с целью получения образцов коринебактерий, вызвавших заболевание. Назначать данное исследование следует всем пациентам, у которых выявлены главные признаки заболевания – плотные фибриновые пленки и отек тканей в области глотки или в других участках тела. Сама процедура довольно проста. Врач стерильным тампоном несколько раз проводит по пораженной поверхности, после чего тампон помещается в стерильный футляр и направляется в лабораторию.

В лаборатории производится посев материала на специальные питательные среды, которые содержат все необходимые вещества для активного роста и размножения коринебактерий. Чашки с питательными средами и образцами взятого у пациента материала помещаются в специальный термостат, где в течение суток поддерживается оптимальные для роста возбудителя температура, давление и влажность.

Через 24 часа материал извлекают из термостата и осматривают. Если в образцах имелись коринебактерии, рост их колоний будет заметен невооруженным глазом. В данном случае проводят бактериоскопическое исследование. Часть микроорганизмов из растущих колоний переносят на предметное стекло, окрашивают специальными красителями и исследуют под микроскопом. При микроскопии возбудитель дифтерии имеет вид длинных палочек с характерным утолщением на одном конце. Коринебактерии неподвижны и не образуют спор (спора – это особая форма существования некоторых бактерий, в которой они могут выживать в течение длительного времени даже в неблагоприятных условиях).

Если при микроскопии обнаружены коринебактерии, лаборатория дает предварительный положительный ответ о наличии возбудителя дифтерии у данного пациента. После этого провидится целый ряд посевов на различных питательных средах, что позволяет определить вид возбудителя, его токсигенность (то есть способность вырабатывать токсин), силу токсина и многие другие параметры. Данные исследования требуют определенного времени, ввиду чего окончательный ответ лаборатория выдает только через 2 – 4 дня.

Анализ на антитела при дифтерии

Антитела – это определенные иммунные комплексы, которые образуются клетками иммунной системы для борьбы с проникнувшим в организм чужеродным агентом. Особенность данных антител заключается в том, что они активны только в отношении того возбудителя, против которого они были выработаны. То есть антитела против коринебактерий дифтерии будут поражать только данный микроорганизм, никак не влияя на другие клетки или другие патогенные бактерии, вирусы или грибки. Данная особенность используется в лабораторной диагностике заболевания. Если в крови пациента обнаружены антитела против коринебактерий, концентрация которых увеличивается с течением времени, диагноз можно подтвердить с большой долей вероятности. В то же время, снижение концентрации противодифтерийных антител может свидетельствовать о выздоровлении пациента.

Стоит отметить, что антитела против коринебактерий образуются также после вакцинации и циркулируют в крови в течение многих лет. Вот почему всегда требуется исследование данного показателя в динамике, а постановка диагноза по данным однократного исследования недопустима.

Существует много методов выявления антител в крови пациента. Наиболее распространенной сегодня является реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА, РПГА). Суть ее заключается в следующем. На поверхности заранее подготовленных эритроцитов (красных клеток крови) крепится анатоксин (то есть обезвреженный токсин коринебактерий дифтерии). После этого к эритроцитам добавляют образцы сыворотки пациента. Если в ней имеются антитела против данного дифтерийного токсина, они начнут взаимодействовать, в результате чего произойдет склеивание эритроцитов. Если же таковых антител в сыворотке пациента нет, никакой реакции не произойдет. В данном случае можно будет с уверенностью сказать, что иммунитета против дифтерии у пациента нет, поэтому в случае контакта с коринебактериями дифтерии он заразится с вероятностью близкой к 99%.

Общий анализ крови при дифтерии

Общий анализ крови (ОАК) не является специфическим исследованием при дифтерии и не позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз. В то же время, с помощью ОАК можно определить активность инфекционно-воспалительного процесса, что крайне важно для оценки общего состояния пациента и планирования лечения.

На наличие инфекционно-воспалительного процесса может указывать:

  • Увеличение количества лейкоцитов (норма – 9,0 х 10 9 /л).Лейкоциты – это клетки иммунной системы, которые борются с инфекцией. При проникновении чужеродных агентов в организм количество лейкоцитов в крови повышается, а после выздоровления нормализуется.
  • Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оседание эритроцитов на дно пробирки происходит с определенной скоростью, что зависит от их количества, а также от наличия посторонних веществ в исследуемой крови. При развитии воспалительного процесса в кровь выделяется большое количество так называемых белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, фибриногена и других). Данные белки способствуют склеиванию эритроцитов друг с другом, в результате чего СОЭ увеличивается (более 10 мм в час у мужчин и более 15 мм в час у женщин).

Дифференциальная диагностика дифтерии

Дифтерию следует дифференцировать (отличать):

  • От стрептококковой ангины.Ангина (острый тонзиллит) – это инфекционное заболевание, для которого характерно воспаление слизистой оболочки глотки и образование гнойного налета на небных миндалинах (гландах). В отличие от дифтерии, при ангине не образуется фибриновых пленок, а отек миндалин выражен менее интенсивно.
  • От паратонзиллярного абсцесса. Паратонзиллярный абсцесс является одним из осложнений ангины, при котором инфекция проникает в клетчатку вблизи небной миндалины. При этом в самой клетчатке формируется объемный гнойный очаг, окруженный плотной капсулой. Клинически данное заболевание проявляется выраженными болями в горле (усиливающимися при глотании), выраженными симптомами интоксикации и повышением температуры тела до 40 градусов. Отличить его от ангины помогут данные анамнеза (абсцесс развивается на фоне или после перенесенной ангины), отсутствие фибриновых пленок, преимущественная локализация отека слизистой оболочки глотки с одной стороны и быстрое улучшение общего состояния пациента после вскрытия абсцесса и назначения антибиотиков.
  • От инфекционного мононуклеоза. Это вирусное заболевание, которое проявляется повышением температуры, симптомами общей интоксикации, болями в горле, а также поражением лимфатических узлов и печени. Отличить мононуклеоз от дифтерии можно при помощи осмотра глотки (при дифтерии налет плотный и снимается с трудом, в то время как при мононуклеозе отделяется довольно легко). Также на мононуклеоз может указывать генерализованное (по всему телу) увеличение лимфоузлов, а также увеличение селезенки и печени (при дифтерии увеличиваются только шейные лимфоузлы). В крови при мононуклеозе определяется увеличение количества лимфоцитов и моноцитов (относящихся к клеткам иммунной системы), а также выявляются характерные для данной патологии клетки – мононуклеары.

Лечение дифтерии

Лечение дифтерии нужно начинать как можно раньше, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Больные с подозрением на дифтерию должны быть немедленно госпитализированы в инфекционную больницу, где будут изолированы на весь период лечения. Всем пациентам при этом показан постельный режим, который длится 3 – 4 недели при токсических формах заболевания и до 2 месяцев при развитии осложнений со стороны внутренних органов.

Основными направлениями в лечении дифтерии являются:

  • специфическая противодифтерийная терапия;
  • антибактериальная терапия;
  • диета.

Специфическая терапия дифтерии

Суть специфической терапии дифтерии заключается во введении пациентам антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки. Получают данный препарат путем гиперсенсибилизации лошадей. На протяжении определенного времени им вводят дифтерийный анатоксин, в результате чего их иммунная система активируется и выделяет большое количество специфических антител против токсических веществ. В дальнейшем данные антитела извлекаются из крови лошадей, концентрируются и применяются для лечения дифтерии.

При введении такой сыворотки больному дифтерией человеку антитела быстро распространяются по всему организму, выявляя и нейтрализуя все дифтерийные токсины. Это приводит к быстрому (иногда в течение 6 – 12 часов) улучшению состояния больного и замедлению прогрессирования заболевания.

Важно отметить, что данная сыворотка содержит определенное количество чужеродных для человека белков (в нормальных условиях любое белковое вещество, синтезированное не в организме конкретного человека, расценивается его иммунной системой как чужеродное). Это может стать причиной развития аллергических реакций при использовании препарата, тяжесть которых может варьировать в широких пределах (от простой аллергической сыпи до анафилактического шока и смерти человека). Вот почему применять противодифтерийную сыворотку разрешено только в условиях стационара, под пристальным наблюдением врача, который при необходимости сможет оказать своевременную и адекватную помощь.

Дозировка и длительность лечения противодифтерийной сывороткой определяются формой, тяжестью и длительностью заболевания.

Разовая доза противодифтерийной сыворотки составляет:

  • При легких (локализованных) формах – 10 – 20 тысяч Международных Единиц (МЕ).
  • При дифтерии гортани и/или дыхательных путей – 40 – 50 тысяч МЕ.
  • При токсической дифтерии – 50 – 80 тысяч МЕ.
  • При геморрагической или гипертоксической форме – 100 – 120 тысяч МЕ.

При своевременном начале лечения локальной формы дифтерии может быть достаточно однократного введения препарата. В то же время, при обращении за помощью на 3 – 4 день после начала развития токсической формы заболевания сыворотка может оказаться неэффективной даже после длительного применения в высоких дозах.

Также стоит отметить, что ввиду высокого риск развития аллергических реакций, первое введение сыворотки должно проводиться по определенной схеме.

Первый раз противодифтерийную сыворотку нужно вводить следующим образом:

  • Внутрикожно вводят 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. Препарат вводят в кожу передней поверхности предплечья. Если через 20 минут в области укола диаметр отека и покраснения не превышает 1 см, пробу считают отрицательной (в данном случае переходят к следующей пробе).
  • Подкожно вводят 0,1 мл противодифтерийной сыворотки. Препарат вводят в область средней трети плеча, а результат оценивают по тем же критериям, что при первой пробе. Если через 45 – 60 минут никаких реакций не наблюдается, а самочувствие пациента не ухудшается, проба считается отрицательной.
  • Внутримышечно вводят всю дозу сыворотки. После введения пациент должен находиться под наблюдением врача в течение минимум 1 часа.

Если на каком-либо этапе введения препарата была выявлена аллергическая реакция, дальнейшую процедуру прекращают. Вводить противодифтерийную сыворотку таким пациентам можно только по жизненным показаниям (то есть если без сыворотки пациент умрет с большой долей вероятности). Введение препарата в данном случае должно проводиться в отделении реанимации, а врачи должны быть готовы выполнить противошоковые мероприятия.

На эффективность противодифтерийной сыворотки может указывать:

  • уменьшение степени отека пораженных слизистых оболочек;
  • уменьшение размеров налета;
  • истончение налета;
  • исчезновение налета;
  • снижение температуры тела;
  • нормализация общего состояния пациента.

Лечение дифтерии антибиотиками

Антибактериальная терапия является одним из обязательных этапов лечения патологии. Применяются антибиотики, которые обладают наибольшей активностью против коринебактерий дифтерии.

Антибактериальное лечение дифтерии

Механизм лечебного действия

Способ применения и дозы

Блокирует компоненты генетического аппарата коринебактерий дифтерии, тем самым препятствуя их дальнейшему размножению.

Внутрь по 250 – 500 мг через каждые 6 часов. Для лечения здоровых переносчиков заболевания назначается по 250 мг через каждые 12 часов. Длительность лечения определяется общим состоянием пациента и лабораторными данными.

Блокирует синтез компонентов клеточных стенок коринебактерий, в результате чего последние погибают.

Внутримышечно по 0,5 – 2 грамма 1 – 2 раза в сутки (максимальная суточная доза не должна превышать 4 грамм).

Подавляет процесс размножения коринебактерий дифтерии.

Внутрь по 450 – 600 мг 1 – 2 раза в сутки.

Диета при дифтерии

Основной целью диеты при дифтерии является максимальное щажение слизистой оболочки ротоглотки, а также обеспечение организма больного всеми необходимыми продуктами (то есть белками, жирами, углеводами, витаминами и микроэлементами). Питаться пациентам следует 4 – 6 раз в сутки малыми порциями, причем вся принимаемая пища должна быть хорошо обработанной (термически и механически). Важно исключить из рациона сухую, жесткую пищу, так как она может способствовать повреждению слизистой оболочки ротоглотки и усиливать болевые ощущения.

Читайте так же:  Синдром бродяжничества лечение

Диета при дифтерии

Что можно употреблять?

Что не рекомендуется употреблять?

  • овощные супы;
  • мясные бульоны;
  • рыбный бульон;
  • вареное мясо;
  • картофельное пюре;
  • фруктовые пюре;
  • любые каши;
  • молоко;
  • кисломолочные продукты;
  • теплый компот;
  • теплый чай;
  • мед (в ограниченном количестве).
  • горячие напитки;
  • прохладительные напитки;
  • алкогольные напитки;
  • газированные напитки;
  • горчицу;
  • перец;
  • острые приправы;
  • шоколад;
  • сахар в большом количестве;
  • конфеты;
  • мороженое;
  • соль в чистом виде;
  • кислые фрукты (лимон, апельсин).

Неотложная помощь при дифтерии

Неотложная помощь больным дифтерией может понадобиться при поражении дыхательных путей и развитии асфиксической стадии дифтерийного крупа (то есть удушья). Если приступ случился на улице (что встречается крайне редко, так как развитию асфиксии предшествует постепенное ухудшение состояния пациента), следует как можно скорее вызвать скорую помощь. Самостоятельно (без специальных медицинских инструментов и препаратов) помочь пациенту невозможно.

Специализированная медицинская помощь при асфиксической стадии дифтерии включает:

  • Назначение кислорода. Кислород может подаваться через маску либо через специальные носовые канюли. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе способствует более эффективному насыщению им эритроцитов даже при нарушении внешнего дыхания.
  • Удаление фибриновых пленок. В данном случае врач вводит в дыхательные пути пациента специальную тонкую трубку, подсоединенную к отсосу, пытаясь таким образом удалить пленки. Данная методика не всегда эффективна, так как при дифтерии пленки плотно прикреплены к поверхности слизистой оболочки и с трудом отделяются от нее.
  • Интубацию трахеи. Суть данной процедуры заключается в том, что в трахею пациента вводится специальная трубка, через которую (с помощью специального аппарата) осуществляется вентиляция легких. Сам пациент при этом может находиться в сознании или (при необходимости) в медицинском сне (вызванном с помощью лекарственных препаратов). При дифтерии вводить трубку рекомендуется через нос, так как при введении ее через рот высока вероятность повреждения отечных и увеличенных небных миндалин.
  • Трахеостомию. Суть данной манипуляции заключается в следующем. Врач разрезает трахею в области передней ее стенки, а затем через образовавшееся отверстие вводит трубку (трахеостому), через которую в дальнейшем осуществляется вентиляция легких. Трахеостомия показана в том случае, если не удается выполнить интубацию, а также, если фибриновые пленки расположены глубоко в трахее.

Профилактика дифтерии

Вырабатывается ли иммунитет после дифтерии?

Иммунитет при дифтерии обусловлен циркуляцией в крови особых классов иммуноглобулинов – белков плазмы крови, несущих в себе информацию о перенесенной инфекции. Если в крови человека такие иммуноглобулины имеются, проникновение в его организм коринебактерий и их токсинов запустит целый ряд иммунных реакций, в результате чего возбудитель будет довольно быстро уничтожен и удален из организма.

Иммунитет к дифтерии может формироваться у человека после перенесенной инфекции либо после вакцинации (прививки). В обоих случаях он сохраняется лишь в течение ограниченного промежутка времени (в среднем около 10 лет), по истечении которого восприимчивость человека к коринебактериям повышается (то есть возможно повторно заболеть дифтерией).

Стоит отметить, что повторное развитие дифтерии, а также возникновение заболевания на фоне регулярно проводимых прививок характеризуется менее агрессивным течением (преобладают локализованные формы дифтерии глотки, которые легко поддаются лечению и редко приводят к развитию осложнений).

Прививка (вакцина) от дифтерии

Как было сказано ранее, прививка является наиболее эффективным методом предотвращения развития дифтерии у человека. Механизм действия прививки заключается в следующем. В организм человека вводят дифтерийный анатоксин (то есть экзотоксин коринебактерий дифтерии, обработанный особым образом и полностью лишенный токсических свойств, однако сохранивший свою структуру). После поступления в кровоток анатоксин контактирует с клетками иммунной системы, что приводит к ее активации и синтезу специфических противодифтерийных антител, которые и защищают организм от внедрения живых, опасных дифтерийных коринебактерий.

На сегодняшний день разработан специальный календарь прививок, согласно которому вакцинацию против дифтерии начинают проводить всем детям с трехмесячного возраста.

Прививку против дифтерии выполняют:

  • ребенку в 3 месяца;
  • ребенку в 4,5 месяца;
  • ребенку в 6 месяцев;
  • ребенку в полтора года;
  • ребенку в 6 лет;
  • подростку в 14 лет;
  • взрослым через каждые 10 лет после предыдущей вакцинации.

Если по каким-либо причинам дата вакцинации была пропущена, прививку следует выполнить как можно скорее, не дожидаясь следующего календарного срока.

Сама процедура вакцинации не требует предварительной подготовки и практически безболезненна. Детям препарат вводят внутримышечно (обычно в область передней поверхности бедра или в ягодицу), в то время как взрослым можно вводить вакцину подкожно (в подлопаточную область). Используемые для вакцинации препараты хорошо очищаются, поэтому крайне редко вызывают развитие побочных явлений.

Побочные реакции после прививки могут проявляться:

  • Умеренным кратковременным повышением температуры тела (до 37 – 37,5 градусов).
  • Легким недомоганием и повышенной утомляемостью в течение 1 – 2 дней.
  • Изменениями кожи в месте укола (покраснением, умеренным отеком и болезненностью).
  • Тяжелыми реакциями (судорогами, анафилактическим шоком, неврологическими расстройствами). Данные явления встречаются исключительно редко и чаще обусловлены имеющимися у пациента недиагностированными заболеваниями, а не качеством вакцины.

Абсолютных противопоказаний к вакцинации против дифтерии нет. Относительным противопоказанием является острое вирусное респираторное заболевание (ОРЗ) или другая инфекция в период обострения. В данном случае прививку следует выполнить через 10 – 14 дней после выздоровления пациента (подтвержденного клинически и лабораторно).

Может ли развиться дифтерия у детей после прививки?

Противоэпидемические мероприятия в очаге дифтерии

Ввиду широко распространенной иммунопрофилактики вспышки дифтерийной инфекции наблюдаются крайне редко. Объясняется это тем, что у большинства населения (более чем у 95%) имеется противодифтерийный иммунитет. Если даже один человек (не привитый или с ослабленным иммунитетом) заразится дифтерией, крайне мала вероятность того, что он передаст инфекцию окружающим. Тем не менее, при выявлении случая дифтерии следует в полной мере выполнять все противоэпидемические мероприятия, чтобы не допустить распространения инфекции.

Противоэпидемические мероприятия при выявлении дифтерии включают:

  • Немедленную госпитализацию больного в инфекционную больницу и его изоляцию. Больной должен оставаться в изоляции до полного выздоровления (подтвержденного клинически и бактериологически). В течение всего периода изоляции пациент должен пользоваться индивидуальной посудой и предметами личной гигиены, которые следует регулярно обрабатывать кипячением.
  • Однократное клиническое и бактериологическое (взятие мазка из носа и глотки) обследование всех лиц, контактировавших с больным. Данные люди должны быть проинформированы о длительности инкубационного периода дифтерии и о первых проявлениях данного заболевания. При возникновении болей в горле или недомогания в течение последующих 7 – 10 дней они должны незамедлительно обращаться к врачу.
  • Дезинфекцию помещения, в котором больной проживал или находился в течение длительного времени (например, школьный класс). После госпитализации пациента все поверхности (стены, столы, пол) обрабатывают дезинфицирующим раствором (раствором хлорамина, раствором хлорной извести и так далее). Одежда, постельное белье или игрушки больного ребенка должны обеззараживаться кипячением (в течение минимум 10 – 15 минут) или замачиванием в 3% растворе хлорамина.

Осложнения и последствия дифтерии

Осложнения дифтерии связаны с длительным прогрессированием заболевания и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма. Стоит отметить, что характер и тяжесть осложнений во многом зависят от формы дифтерии (осложнения чаще встречаются и тяжелее протекают при токсической и гипертоксической дифтерии глотки, чем при других видах заболевания).

К осложнениям дифтерии относят:

  • Нефротический синдром. Возникает в остром периоде дифтерии и характеризуется поражением почек, которое проявляется протеинурией (появлением большого количества белка в моче). Специфического лечения обычно не требуется, так как симптомы исчезают одновременно с устранением основного заболевания.
  • Миокардит (воспаление сердечной мышцы). Может развиваться через 7 – 30 дней после перенесенной инфекции и клинически проявляется нарушением частоты и ритма сердечных сокращений, болями в области сердца. В тяжелых случаях довольно быстро прогрессируют признаки сердечной недостаточности (состояния, при котором сердце не может перекачивать кровь). Кожные покровы больного становятся синюшными, нарастает одышка (чувство нехватки воздуха), появляются отеки на ногах. Такие больные должны госпитализироваться в кардиологическое отделение больницы для лечения и наблюдения.
  • Периферические параличи.Паралич – это полная утрата движений в каком-либо участке тела из-за повреждения иннервирующего данный участок двигательного нерва. Признаки поражения черепных нервов могут наблюдаться через 10 – 20 дней после перенесенной инфекции. Проявляется это нарушениями глотания или речи, нарушением зрения (из-за поражения мышц глаза), поражением мышц конечностей или туловища. Больные не могут ходить, ровно сидеть, при поражении мышц шеи не могут удерживать голову в нормальном положении и так далее. Описанные изменения обычно исчезают через 2 – 3 месяца, однако в редких случаях могут сохраняться пожизненно.

Смертность при дифтерии

Смерть больного дифтерией человека может наступить при поздно начатом и/или неправильно проводимом лечении.

Причиной смерти больных дифтерией может быть:

  • Удушье (асфиксия). Наблюдается при дифтерии гортани на 3 – 5 день после начала заболевания.
  • Инфекционно-токсический шок. Характерен для токсических и гипертоксических форм заболевания и проявляется критическим снижением артериального давления, в результате чего нарушается кровоснабжение головного мозга и происходит его гибель.
  • Миокардит. Развитие тяжелого миокардита с последующей сердечной недостаточностью может стать причиной смерти пациента через 2 – 4 недели после перенесенной инфекции.
  • Паралич дыхания. Поражение нервов, иннервирующих диафрагму (основную дыхательную мышцу), может стать причиной смерти пациента через несколько недель после перенесенной дифтерии.

Чем опасна дифтерия при беременности?

Дифтерии при беременности женщине следует опасаться в том случае, если она никогда не делала прививку против данного заболевания, а также если последняя прививка была сделана более 10 лет назад (в данном случае напряженность иммунитета снижается, и риск инфицирования повышается). Развитие дифтерии при беременности может негативно повлиять на организм матери и развивающегося плода, так как выделяемый коринебактериями токсин может повреждать многие внутренние органы женщины, в том числе и плаценту (отвечающую за обеспечение плода кислородом и другими необходимыми веществами). Вот почему всем женщинам во время планирования беременности рекомендуется вакцинироваться против дифтерии.

Если же до наступления беременности вакцинация не была произведена, а во время вынашивания плода имел место контакт с больным дифтерией или пребывание в эпидемиологически опасной зоне (то есть если риск заражения крайне высок), женщине можно сделать прививку, однако только после 27 недели беременности.

Если прививка не была сделана и дифтерия развилась во время вынашивания плода, прогноз зависит от срока беременности и времени начала лечения. Сразу стоит отметить, что без лечения, а также в далеко зашедших случаях токсической дифтерии шансов выжить у плода практически нет. В то же время, при локализованных формах заболевания возможно спасти ребенка, если своевременно начать антибактериальную терапию (вопрос об использовании тех или иных антибиотиков решается врачом в зависимости от срока беременности). Информации о безопасности и эффективности использования противодифтерийной сыворотки во время беременности нет, так как соответствующие исследования во время тестирования препарата не проводились.

Стоит помнить, что прием любых медикаментов во время беременности может негативно сказаться на плоде, поэтому легче всего заранее подумать о здоровье малыша и своевременно выполнить все необходимые прививки.

Симптомы и дифференциальная диагностика дифтерии

Инкубационный период при дифтерии продолжается 2-10 дней, заболевание развивается остро. По локализации различают дифтерию зева, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаз, уха, наружных половых органов, кожи, ран. Наблюдаются как изолированные формы, так и комбинированные (зева и носа, зева и гортани и т. п.).

Дифтерия глаз, кожи, наружных половых органов, пупка, ран, уха, желудка, пищевода, полости рта, языка относится к редким локализациям. Если эти формы протекают в виде изолированных поражений, то диагностируются чрезвычайно редко. Легче поставить диагноз, если они комбинируются с типичной дифтерией зева, носа или гортани. Частота их за последние годы не превышает 1%. За последние 20 лет нам не приходилось наблюдать редкие формы дифтерии ни среди детей, ни среди взрослых.

Читайте так же:  Признаки заражением столбняком

Дифтерия зева. В последние годы наиболее частой формой является дифтерия зева, которая встречается в 85-95% всех случаев. В основу классификации дифтерии зева положены местный воспалительный процесс и его распространение, а также выраженность токсических проявлений:
Классификация клинических форм дифтерии зева:
1. Локализованная: катаральная, пленчатая (а — островчатая, б — сплошная).
2. Распространенная.
3. Токсическая: субтоксическая, токсическая I степени, токсическая II степени, токсическая III степени (а — с геморрагическими явлениями, б — без геморрагических явлений).
4. Гипертоксическая.
5. Геморрагическая.
6. Гангренозная.

Катаральная форма. Диагноз катаральной формы дифтерии зева может быть установлен в очаге дифтерии у иммунизированных контактных при выявлении слабой гиперемии слизистой оболочки зева и легкого отека миндалин. Симптомы интоксикации не определяются, температура тела при этом нормальная или субфебрильная. Реакция регионарных лимфатических узлов не выражена.

Диагноз подтверждается обнаружением дифтерийных возбудителей в зеве, нарастанием титра антитоксина в сыворотке крови и ростом бактериальных антител. Катаральная форма дифтерии зева — атипична, трудна для диагностики, так как отсутствует типичный признак дифтерии — фибринозные налеты. Однако она может быть началом типичной формы. Больных с катаральной формой направляют в стационар для динамического наблюдения.

А. И. Титова и С. Я. Флексер наблюдали в очагах дифтерии заболевших в первые часы, у которых отмечалась катаральная ангина с высокой температурой, яркой гиперемией и отеком зева. Эти явления были начальной стадией токсической дифтерии зева.

Островчатая форма дифтерии зева характеризуется фибринозными налетами на миндалинах (на внутренней, передней или задней поверхности) в виде серовато-белых точек, полосок, островков, располагающихся вне лакун. Температура тела повышается до 37-38 °С. Признаков выраженной интоксикации нет. Может быть головная боль, слабость, недомогание. Иногда на 1-2-й день болезни температура тела может повышаться до 39 °С. Субъективные ощущения в зеве при глотании минимальные. При осмотре определяется ограниченная гиперемия слизистой оболочки вокруг налетов, нет центральной гиперемии язычка, мягкого нёба. Регионарные лимфатические узлы «сочные», малоболезненные, могут определяться с одной или двух сторон.

У привитых при островчатой форме дифтерии зева может наблюдаться самоизлечение, но из островчатой формы иногда развивается и более тяжелая форма.

Среди наблюдавшихся нами больных дифтерией островчатая форма диагностирована у 17. В возрасте 4 лет был 1 больной, от 8 до 15 лет — 12 и взрослых — 4; 13 больных выявлены активно как контактные с больными дифтерией, остальные — при обращении за медицинской помощью; 2 детей из туберкулезного санатория и взрослые не были привиты против дифтерии, остальные были привиты. Признаки интоксикации у 4 больных отсутствовали, температура была нормальной. Температура 37-38 °С отмечалась у 6, 38-,39 °С — у 7 больных. Налеты в виде островков с одной стороны определялись у 4 человек. Своевременное специфическое лечение привело к полному излечению, только у 1 больного 17 лет при позднем обращении островчатая форма дифтерии зева осложнилась парезом мягкого нёба.

Больная М., 36 лет, медсестра, непривитая, имела контакт с больным дифтерией в стационаре. Через 3 дня замечены налеты на миндалинах. Температура тела 37,4 °С, субъективных ощущений в зеве при глотании не отмечала. Признаки интоксикации отсутствовали. Слизистая оболочка миндалин умеренно гиперемирована, на передней и внутренней поверхности миндалин определялись островки серовато-белых фибриновых налетов до 2-3 мм в диаметре каждый, лежащих вне лакун на поверхности слизистой оболочки миндалин. При насильственном отторжении налеты представляли собой пленки фибрина (не растирались между шпателями). Реакции регионарных лимфатических узлов не было. На основании клинико-эпидемиологических данных диагностирована дифтерия зева, локализованная островчатая форма. При бактериологическом исследовании в слизи из зева обнаружена токсигенная дифтерийная палочка gravis.

Больной сразу же после установления диагноза введено 20 тыс. ME противодифтерийной сыворотки. На следующий день налеты «растаяли», сыворотку повторно не вводили, через 2 дня они не определялись. Осложнений не было .

Пленчатая локализованная форма. Локализованная форма дифтерии зева характеризуется образованием сплошных налетов в виде пленок, располагающихся на миндалинах. Начало при этой форме острое, повышение температуры тела до 38-39 °С, умеренно выражены симптомы интоксикации. Для пленчатой формы характерен умеренный отек ткани миндалин.

Распространенная дифтерия зева. При распространенной форме налеты располагаются не только на миндалинах, а «стелятся» на дужки, язычок, мягкое нёбо, заднюю стенку глотки. Отмечаются отек миндалин, дужек, застойная гиперемия слизистой оболочки вокруг налетов, слизистой оболочки мягкого нёба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, температура тела повышается до 38-39 °С, отмечается головная боль, разбитость, боль в горле при глотании. Иногда наблюдается сладковатый запах из рта. При раннем поступлении налеты серовато-белого цвета, плотные, блестящие. При позднем поступлении они имеют грязно-серый цвет, неправильные контуры с тонкими краями. Эта форма встречается редко, так как она быстро может переходить в токсическую.

Токсические формы. В последние годы токсические формы дифтерии зева имеют высокий удельный вес среди зарегистрированных форм заболеваний. По-видимому, это связано с отсутствием настороженности в отношении дифтерии, что приводит к поздней диагностике заболевания, а также с неполным учетом атипичных форм дифтерии у привитых. Возможно, нарастающая сенсибилизация является одной из причин формирования токсических форм при дифтерии. Повышение коэффициента тяжести на фоне снижения общей заболеваемости встречается чаще у непривитых. У привитых, если и бывает токсическая форма, то I степени, или субтоксическая. Предрасполагают к развитию токсической дифтерии повторно перенесенные ангины и острые респираторные инфекции, с которыми связана предшествующая сенсибилизация организма.

Геморрагическая форма. При этой форме дифтерии зева значительно выражены симптомы интоксикации, местные изменения в зеве такие же, как при токсической форме II и III степени, но отмечаются геморрагические симптомы: кровоизлияния на коже, кровоточивость мест инъекций, кровотечения из слизистых оболочек носа и зева. Фибринозные налеты приобретают черную окраску, отмечаются кровавая рвота, кровотечения из десен, половой щели, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия. Отек подкожной основы плотный, розово-красного цвета. В патогенезе геморрагического синдрома лежит токсическое поражение сосудов и кроветворных органов. Он может развиться на 3-5-й день болезни.

Летальность при геморрагической дифтерии высокая, встречается эта форма редко. От токсической дифтерии с геморрагическим синдромом отличается большей выраженностью последнего.

Гипертоксическая форма. Эта форма дифтерии наряду с геморрагической и гангренозной относится к наиболее тяжелым формам заболевания. Гипертоксическая форма характеризуется бурным началом с тяжелыми признаками интоксикации (высокая температура, многократная рвота, нарушение сознания, бред, судороги). Быстро развиваются тяжелые гемодинамические расстройства по типу коллапса. Местные симптомы в зеве, увеличение лимфатических узлов и отек подкожной основы могут появиться на 2-3-й день болезни. Иногда может наступить летальный исход от тяжелой интоксикации с явлениями коллапса без развития выраженного местного процесса.

Гангренозная форма дифтерии зева развивается на фоне геморрагической, когда появляются благоприятные условия для развития гангренозного процесса под действием гнилостных бактерий. В настоящее время гангренозная и гипертоксическая формы почти не встречаются.

Особенности клиники дифтерии зева в период иммунопрофилактики. В период массовой иммунопрофилактики дифтерия встречается в виде спорадических случаев, преимущественно в форме дифтерии зева. У непривитых детей и взрослых дифтерия характеризуется различными по локализации и тяжести формами, сохраняя присущие ей классические черты в допрививочный период. У непривитых детей наблюдались островчатые, пленчатые, распространенные и токсические формы дифтерии зева.

Тяжелые токсические формы дифтерии зева II и III степени, геморрагический синдром в основном диагностировались у непривитых, чаще у взрослых, выявленных в поздние сроки.

Очень большие трудности представляет диагноз дифтерии зева у привитых. Это связано с атипичными клиническими проявлениями заболевания. Возможность заболевания дифтерией привитых связана с временным снижением напряженности иммунитета после перенесенных заболеваний, особенно в поствакцинальный период, с неустойчивым иммунитетом у детей, часто и длительно болеющих. Сказываются также большие сроки, прошедшие после последней прививки (3-5 лет и более), нарушения в сроках вакцинаций и т. п. В настоящее время дифтерия в большинстве случаев встречается у привитых. По мнению Н. И. Булатовой, созданный прививками иммунитет, оказавшийся недостаточным для защиты от патогенного действия дифтерийного возбудителя, смягчает проявления общей интоксикации и местной воспалительной реакции, предотвращая возникновение глубоких изменений в стенках кровеносных сосудов в очаге поражения. Этим объясняется редкость выраженного пареза сосудов и связанной с ним застойной гиперемии зева, позднее образование фибринозных пленок, их тонкость, поверхностное расположение и легкое отделение от подлежащих тканей.

Способностью привитых в прошлом под влиянием антигенной стимуляции при заболевании дифтерией быстро давать рост антитоксина объясняют особенности дифтерии у привитых К. В. Блюменталь и Н. Н. Костюкова. Авторы описывают несколько вариантов атипичных форм локализованной дифтерии зева у привитых. При одном из них температура в начале заболевания может быть более высокой, чем это свойственно локализованной дифтерии, гиперемия зева более яркой, налеты недостаточно типичны по цвету и характеру расположения и иногда легко снимаются. Ведущим симптомом в диагностике атипичных форм дифтерии является фибринозный выпот и его расположение не только по лакунам миндалин, но и вне лакун. Он может быть тонкий, рвущийся, иногда частично растирающийся, иногда более типичный только на небольшом участке миндалины. Характерный симптом этого варианта дифтерии — нормализация температуры к концу 3-х суток болезни.

Вторым вариантом атипичной локализованной дифтерии зева являются стертые формы, при которых изменения в зеве мало выражены и быстро исчезают. Клиническая диагностика в таких случаях невозможна без лабораторных подтверждений.

К особенностям дифтерии зева у привитых относится и абортивное течение. В ряде случаев заболевание начинается с повышения температуры (38-39 °С), островчатых или пленчатых налетов на миндалинах, которые самостоятельно исчезают через 3-4 дня без введения противодифтерийной сыворотки. Осложнения при абортивном течении встречаются редко. В допрививочный период такого течения не было.

При групповых вспышках, когда дифтерия разыгрывается на фоне утраченного коллективного иммунитета в результате допущенных погрешностей иммунизации, клиническая картина заболевания у привитых может быть достаточно типичной. В случаях развития субтоксических и токсических форм дифтерии у привитых в большинстве случаев местные налеты менее распространенные, чем у непривитых, нередко местный процесс носит односторонний характер. Значительно реже у привитых отмечаются осложнения почек, сердца и нервной системы, течение их более легкое, чаще встречаются парезы мягкого нёба и аккомодации.

Н. И. Булатова, анализируя особенности локализованной дифтерии, установила, что у непривитых и привитых неполноценно фибринозные плотные пленки образуются на 1-2-й день заболевания, снимаются с трудом, не растираются, миндалины отечны, отмечается застойная гиперемия. У заболевших дифтерией через 3-4 года после прививки налеты рыхлые, часто располагаются по ходу лакун, пленки формируются на 3-4-й день, тонкие, рвущиеся, легко снимаются, но полностью не растираются.

В случаях заболевания дифтерией через 1-3 года после ревакцинации отмечается атипичное течение, симулирующее фолликулярную или лакунарную ангину. Диагноз дифтерии при этом основывается на дополнительных лабораторных методах исследования.

По данным Н. И. Булатовой, в 64,1% случаев локализованных форм дифтерии зева сохраняется присущий дифтерии основной признак — налеты на миндалинах содержат фибрин. В 35,9% случаев заболевание протекает атипично, представляет трудность для клинической диагностики.

Диагноз и дифференциальный диагноз дифтерии зева. Учитывая редкость заболеваний дифтерией, а также наличие атипичных форм дифтерии у привитых, следует подчеркнуть, что основной причиной поздней госпитализации является отсутствие настороженности в отношении дифтерии и клинического опыта у врачей. Исход заболевания зависит от ранней клинической диагностики дифтерии и своевременной специфической терапии.

Ведущим клиническим симптомом локализованных форм дифтерии зева является фибринозный характер налетов на миндалинах. При подозрении на дифтерию следует попытаться снять кусочек пленки (если шпателем не получается, можно использовать пинцет) и, растерев ее между шпателями или предметными стеклами, убедиться в фибринозном характере налета. При дифтерии налеты носят пленчатый характер и не растираются. Как правило, налеты располагаются вне лакун.

Диагностика распространенной формы дифтерии зева менее трудна, так как расположение налетов за пределами миндалин (на дужках, язычке, мягком нёбе) быстрее наводит врача на мысль об этом заболевании. Окончательно подтверждает клинический диагноз дифтерии фибринозный характер налета.

Читайте так же:  Анализ крови после вакцинации от гриппа

Диагноз токсических форм дифтерии зева по характеру типичных налетов является поздним (равносильно диагнозу кори в период высыпания). Следует помнить, что токсическая форма начинается остро, бурно. Выражены признаки интоксикации, ранний отек слизистой оболочки миндалин и зева, который может быть асимметричным. Главными симптомами в диагностике токсических форм дифтерии зева являются отек слизистой оболочки миндалин, дужек, мягкого нёба и своеобразные студенистые налеты в виде паутинки. Следует обращать внимание на соответствие местных и общих проявлений при этих формах дифтерии и быстрые темпы развития заболевания.

В диагностике атипичных форм дифтерии зева у привитых помимо клинических симптомов решающими являются дополнительные лабораторные исследования (нахождение возбудителя, рост антитоксина и антибактериальных антител в динамике).

Для предупреждения ошибок в диагностике дифтерии требуется наблюдение за больным в динамике, что возможно в условиях стационара. Поэтому больных ангинами с налетами, подозрительными на дифтерию, необходимо госпитализировать в стационары (провизорная госпитализация).

Большую трудность представляют случаи так называемой ангины у носителя. Иногда врач диагностирует ангину, назначает лечение, обследует больного на дифтерийное носительство, а когда получает ответ из лаборатории о том, что у больного выделен токсигенный штамм дифтерийной палочки, налетов у больного уже нет. Учитывая трудности дифференциальной диагностики атипичной дифтерии и ангины недифтерийной этиологии с сопутствующим носительством токсигенных дифтерийных бактерий и допускаемые ошибки, следует диагностировать такое заболевание, как дифтерию. В данном случае больной подлежит госпитализации и тщательному лабораторному обследованию. Только при таких условиях в отдельных случаях возможен диагноз ангины у носителя токсигенного штампа дифтерийной палочки. Обнаружение нетоксигенных дифтерийных палочек у больного ангиной чаще свидетельствует о сопутствующем бактерионосительстве.

Г. А. Тимофеева и соавторы пишут о том, что за 10 лет в диагностическом отделении отменены диагноз «дифтерия?» у 1020 больных. Наиболее часто устанавливались ангины кокковой этиологии (у 46% больных), причем стрептококковая этиология установлена у 85%, стафилококковая — у 12,2% и пневмококковые и диплококковые ангины у 2,8%. В 14,9% случаев диагностирована ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, в 6,6% — фарингомикозы, в 12,8% — ОРВИ, в 7,7% — грипп и в 12% — другие заболевания. У 5 из 6 детей с парезами мягкого нёба, направленных в клинику с диагнозом «дифтерия зева?», после тщательного обследования установлена энтеровирусная этиология заболевания.

Дифтерия дыхательных путей. Дифтерийный круп в последние годы встречается у детей редко, в основном в раннем детском возрасте.

Среди наблюдаемых нами 72 больных дифтерией дифтерийный круп диагностирован у 3 детей в возрасте 8 месяцев, 2 и 3 лет, не привитых против дифтерии по медицинским противопоказаниям. У 8-месячного ребенка круп был изолированным, у остальных — комбинированным с пленчатой дифтерией зева. Летальных исходов от дифтерийного крупа не было.

Дифтерийный круп может протекать в изолированной форме — дифтерия гортани и комбинироваться с другими локализациями процесса, чаще всего с дифтерией носа и зева.

По наблюдениям С. Н. Розанова, Н. И. Нисевич и соавторов, дифтерийный круп протекает изолированно в 54% и в сочетании с другими формами — в 46% случаев. Авторы не наблюдали перехода процесса из зева, в гортань и считают неправильным разделение крупа на первичный и вторичный, так как поражение дыхательных путей возникает одновременно с поражением зева и носа.

В гортани, трахее и бронхах фибринозное воспаление носит крупозный характер, что обусловлено цилиндрическим эпителием, выстилающим слизистую оболочку дыхательных путей. Фибринозная пленка в этих случаях рыхло связана со слизистой оболочкой и отделяется легко, иногда может отходить при кашле.

Признаки интоксикации при дифтерийном крупе, как правило, выражены несильно, что объясняется особенностями строения эпителия и слабой всасываемостью токсина. Тяжесть дифтерийного крупа определяется локализацией процесса, явлениями стеноза и присоединением вторичных инфекций, в частности пневмонии.

Дифтерийный круп развивается постепенно, отмечается повышение температуры тела до 37,3-38 °С, признаки интоксикации выражены умеренно (вялость, легкое недомогание, снижение аппетита). Через несколько часов появляется грубый, навязчивый, «лающий» кашель, голос становится сиплым, теряет звучность. Это I стадия дифтерийного крупа, которая длится чаще сутки, реже 2-3 дня.

Первыми признаками II стадии являются удлиненный вдох при кашле и втягивание податливых мест грудной клетки и надчревной области. Эта стадия длится от нескольких часов до 2-3 суток. Свистящий затрудненный вдох становится постоянным, слышен на расстоянии. Голос становится афоничным, кашель беззвучным, втягивания податливых мест грудной клетки приобретают постоянный характер, в акте дыхания участвуют грудино-ключично-сосцевидные, межреберные и другие мышцы. Развивается гипоксемия и гиперкапния в результате затрудненного вдоха и выдоха. В первые часы стеноза ребенок путем учащения и углубления дыхания компенсирует недостаток кислорода, но в конце стадии стеноза отмечается декомпенсация.

Различают переходный период от стадии стеноза к стадии асфиксии. К вышеуказанным симптомам присоединяется резкое беспокойство ребенка: он вскакивает; просится на руки, ложится то на один, то на другой бок, живот, спину, садится, мечется в постели. Отмечаются цианоз губ, носогубного треугольника, холодный пот. Пульс во время вдоха слабеет или совсем выпадает, на выдохе опять определяется. Это связано с развивающимся отрицательным давлением в грудной клетке во время вдоха. Изложенные выше симптомы являются показаниями для оперативного лечения.

При своевременном введении противодифтерийной сыворотки явления стеноза ослабевают, дыхание становится менее шумным, исчезают втягивания податливых мест грудной клетки, голос становится звонким через 6-8 дней.

Н. И. Нисевич с соавторами указывают на то, что иногда после введения противодифтерийной сыворотки состояние ребенка может ухудшиться, что объясняется отслоением и набуханием пленок, которые становятся подвижными и вызывают раздражение нервных окончаний слизистой оболочки гортани. В результате легко возникает рефлекторный спазм и явления стеноза увеличиваются.

Больная X., 2 лет 4 мес, не привита из-за выраженных проявлений экссудативного диатеза. Поступила в клинику на 3-й день болезни. Заболевание началось с температуры тела до 37,4 «С; отмечался кашель. Тогда же осмотрена педиатром, назначены отвлекающие средства. Состояние ухудшилось, кашель усилился, стал грубым, «лающим», потом беззвучным, осиплость голоса перешла в афонию, в день поступления в клинику появился затрудненный вдох. При повторном осмотре врачом диагностирована лакунарная ангина, дифтерийный круп? Больная срочно доставлена в клинику. Из эпиданамнеза выяснено, что накануне перенесла лакунарную ангину старшая сестра 10 лет, привитая против дифтерии.

При поступлении температура тела 37,2 С, выражена инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры (втягивание межреберий, яремной ямки, надчревной области). Кашель беззвучный, голос афоничный. Справа на отечной миндалине сплошной фибринозный налет серовато-грязного цвета, распространяющийся на дужку и язычок, на левой — островки такого же налета. Пальпируются увеличенные регионарные лимфатические узлы, отека подкожной основы нет. Цианоз губ, носогубного треугольника. Тахикардия, тоны сердца приглушены. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Диагностирована комбинированная форма дифтерии: распространенная дифтерия зева и дифтерия гортани, стадия стеноза. На курс лечения введено 100 тыс. ME противодифтерийной сыворотки, первая доза составила 40 тыс. ME, в последующие 2 дня по 30 тыс. ME. Явления стеноза исчезли на 4-й день с момента поступления, голос появился на 5-й день, налеты в зеве исчезли на 6-й день.

При бактериологическом исследовании в зеве у больной обнаружена токсигенная дифтерийная палочка mitis. Аналогичный возбудитель обнаружен у старшей сестры, перенесшей островчатую дифтерию зева, закончившуюся самоизлечением.

Н. И. Нисевич с соавторами указывают на атипичное течение дифтерийного крупа при комбинации с токсической дифтерией зева III степени и геморрагической дифтерией, что проявляется в слабой выраженности или даже отсутствии симптомов крупа, несмотря на наличие пленок в гортани. При сочетании токсической дифтерии зева и дифтерийного крупа всасывается токсин, что ведет к резким повреждениям нервного аппарата гортани. При субтоксической и токсической дифтерии зева I и II степени в сочетании с дифтерийным крупом проявления стеноза выражены четко.

К особенностям дифтерийного крупа у грудных детей относится более острое развитие с быстро присоединяющимися признаками кислородного голодания. Круп у этих детей протекает тяжело и часто уже с 1-х суток болезни осложняется пневмонией.

Иногда фибринозные пленки из гортани спускаются на трахею, бронхи и их мельчайшие разветвления. Это распространенный круп, который может протекать в виде ларинготрахеита и ларинготрахеобронхита. При этом отмечается очень тяжелое состояние, частое, поверхностное дыхание с признаками стеноза, цианоз, повышение температуры. Эта форма крупа характерна для детей в возрасте до 2 лет. Прогноз в этих случаях неблагоприятный. В. И. Молчанов и Д. Д. Лебедев отмечали выздоровление только в случае самопроизвольного выкашливания фибринозных пленок из трахеи и бронхов.

Диагноз дифтерийного крупа основывается на правильной оценке клинических симптомов, постепенном развитии заболевания с переходом стадий у детей, непривитых против дифтерии. Ведущими диагностическими симптомами являются последовательное развитие симптомов крупа (период крупозного кашля, стеноз, асфиксия), афония, параллелизм развития симптомов, осиплость голоса, грубый «лающий» кашель и стенотическое дыхание. Выраженный стеноз всегда сопровождается потерей звучности голоса. Для стеноза не характерно волнообразное течение. Интоксикация при изолированном дифтерийном крупе выражена слабо, температура субфебрильная.

Дифтерию дыхательных путей приходится дифференцировать со стенозирующим ларинготрахеобронхитом при гриппе, парагриппе и других ОРВИ, кори, грибковом поражении гортани, попадании в дыхательные пути инородных тел с новообразованиями гортани.

Дифтерия носа. В настоящее время дифтерия носа встречается редко. Раньше эта форма чаще регистрировалась у детей грудного возраста, в последние годы — у старших детей. Из 6 наблюдаемых нами больных 9-14 лет у 3 диагностирована пленчатая локализованная дифтерия носа, у 3 — комбинированная форма локализованной дифтерии носа с катаральной (у 1) и пленчатой (у 2) дифтерией зева. Двое больных не привиты по медицинским противопоказаниям, остальные были привиты, но с момента последней прививки прошло 3 и более лет. Читать далее о дифтерии носа

Дифтерия глаз. Различают локализованную форму дифтерии глаз, когда поражается только слизистая оболочка век; распространенную, когда процесс переходит на конъюнктиву глазного яблока, и токсическую с отеком подкожной основы вокруг глаз. При осмотре больного определяется отек век, серозно-кровянистое отделяемое из глаз, фибринозные пленки на конъюнктиве век. Фибринозное воспаление может носить крупозный и дифтеритический характер. При первом — налеты снимаются легко, при втором — отек век выражен значительно, плотный, пленки плотно соединены с подлежащими тканями, трудно снимаются. Конъюнктива век цианотична, температура тела субфебрильная. Без введения противодифтерийной сыворотки пленки распространяются на конъюнктиву глазного яблока, что может привести к развитию язвенного кератита и панофтальмита. Воспалительный процесс может отмечаться на одном глазу, могут вовлекаться и оба глаза. В настоящее время дифтерию глаза приходится дифференцировать с пленчатым конъюнктивитом при аденовирусной инфекции.

Дифтерия половых органов. При дифтерии половых органов отмечаются увеличение паховых лимфатических узлов, гиперемия больших половых губ с цианотическим оттенком, болезненность при мочеиспускании. При токсических формах могут наблюдаться расстройство сердечной деятельности и параличи.

В каждом затяжном случае вульвита требуется бактериологическое обследование для исключения дифтерии (особенно в очагах дифтерии, при сочетании вульвита с ангиной).

Дифтерия кожи, пупка, уха. Чаще всего дифтерия кожи встречается у детей на первом году жизни. У грудных детей дифтерия кожи локализуется на шее, за ушами, в паховых складках, диагностируется трудно. У старших детей и взрослых дифтерия кожи чаще развивается на поврежденных участках (раны, ссадины). Раньше встречалась дифтерия пупочной ранки у новорожденных, при которой без применения специфической терапии наблюдались парезы брюшных мышц.

В допрививочный период регистрировалась дифтерия уха. Эта форма чаще развивалась в комбинации с дифтерией зева и носа. На коже слухового прохода и на барабанной перепонке определялись фибринозные пленки. Раньше наблюдались случаи, когда дифтерия носа, зева или гортани осложнялась гнойным воспалением среднего уха с прободением барабанной перепонки и в гнойном отделяемом обнаруживались дифтерийные палочки, а в полости среднего уха — фибринозные пленки. По показаниям необходимо проводить бактериологическое исследование у детей с хроническим выделением гноя из ушей.