Меню

Баранов ретинопатия

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных (ROP) – потенциально ведущее к слепоте заболевание, которое во многих странах мира, в том числе и в России, поражает несколько тысяч глубоко-недоношенных детей каждый год.

Это грозное заболевание стало известно после 1942 года, когда американский офтальмолог Терри впервые описал его и назвал ретролентальной фиброплазией. Болезнь получила широкое распространение в связи с совершенствованием методов выхаживания недоношенных детей с низкой массой тела при рождении и в настоящее время отличается тяжестью и быстротой течения.

Количество недоношенных детей составляет от 3 до 16% от всех новорожденных детей. Самый низкий показатель в Канаде (3,06%) и в Нидерландах (3,5%). В России же этот показатель почти в два раза выше — 6%, что соответствует приблизительно 70-75 тысяч новорожденных в год. Из общего числа недоношенных детей, около 2% (1,5 тысячи новорожденных в год) детей с ЭНМТ (экстремально низкой массой тела), т.е. с массой тела при рождении менее 999 г.

В Санкт-Петербурге уровень недоношенности увеличился с 5,7% в 1991 году до 6,1% в 2003 году. Конечно же, и частота возникновения ретинопатии так же увеличивается и составляет от 15 до 81% по данным разных авторов. Например, по данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, частота РН при массе тела недоношенного ребенка менее 999 составила 73,7% от 1000 до 1500 г — 38%, причем тяжелые формы заболевания развиваются у 10-16% детей, что в конечном итоге приводит к слепоте. Этот же показатель в Санкт-Петербурге составляет 14-19%.

Диагноз ретинопатии устанавливается офтальмологом при осмотре глазного дна недоношенного ребенка, которое в значительной степени отличается от нормального. Не смотря на то, что довольно у высокого процента обследуемых детей появляются признаки ретинопатии, этим детям может не потребоватся хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что у большинства детей болезнь переходит в стадию обратного развития под воздействием своевременного лазерного лечения, которое на сегодняшний день считается единственным самым эффективным методом (огромное значение имеет срок проведения этой процедуры!). Тем не менее, дети, перенесшие ретинопатию недоношенны любой стадии, все же нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении офтальмолога. У них имеется высокий риск развития близорукости или астигматизма, что требует ношения очков с раннего возраста для развития нормального зрения.

Но, к сожалению, у детей, перенесших 1-3 стадию ретинопатии, близорукость или астигматизм не единственные осложнения. В старшем возрасте может развиться тракционная отслойка сетчатки. Это связано с ростом глазного яблока и постепенным усилением рубцового процесса. Когда это может произойти, никто не знает. Поэтому такие дети должны наблюдаться офтальмологом в течение всей жизни и при необходимости получить профилактическое лечение – лазерную коагуляцию сетчатки с целью ее укрепления. В некоторых случаях и этого бывает недостаточно. Тогда офтальмологи могут предложить профилактическое хирургическое лечение – круговое вдавление склеры. Такой вид операции достаточно надежен, если его во время выполнить. В более серьезных случаях, когда тракционное действие измененного стекловидного тела на сетчатку не ликвидируется с помощью первых двух вариантов, офтальмологи вынуждены применять более сложный вид операции — витрэктомию (удаление рубцов из глаза).

В этом разделе мы постараемся подробно познакомить Вас с развитием ретинопатии недоношенных, сроками и видами лечения в свете современных международных стандартов.

Как работает наш глаз?

Наши глаза функционируют так же как и фотокамера. Передний отдел глаза состоит из структур, напоминающие объектив и затвор камеры, которые фокусируют изображение и регулируют количество света, поступающего в глаз. Этот передний отдел состоит из роговицы, хрусталика и радужки. Полость глазного яблока заполнена гелеобразной прозрачной структурой, которую называют стекловидным телом. В заднем отделе находится сетчатка – очень тонкая полупрозрачная структура, состоящая из нервных клеток. Она функционирует как фотопленка, т.е. создает и передает полученное изображение.

Как в отсутствии фотопленки камера не может создавать фотографии, так и в отсутствии сетчатки глаз не может видеть. Глаз доношенного ребенка имеет почти полностью сформированную сетчатку. Кровеносные сосуды, обеспечивающие питание сетчатки, начинают расти из заднего отдела (от диска зрительного нерва) к переднему с 16 недели внутриутробного развития. С носовой стороны сетчатки их развитие заканчивается приблизительно к 36 неделе, а с височной – к 39-40 неделе. Таким образом, к моменту рождения ребенка формирование кровеносных сосудов сетчатки должно быть завершено.

Глаз недоношенного ребенка

Когда ребенок рождается раньше срока, сетчатка сформирована не полностью. Она имеет кровеносные сосуды только в заднем отделе, в области зрительного нерва, а в переднем остается бессосудистая, так называемая аваскулярная зона. Степень недоразвития кровеносных сосудов сетчатки пропорционально зависит от срока недоношенности. У ребенка со степенью недоношенности 33-34 недели в большинстве случаев сетчатка почти полностью развита. А вот у детей с меньшим сроком (меньше 31-32 недель), недоразвитие сетчатки выражено значительно больше и находится в обратной пропорциональности зависимости от времени их рождения. На Рисунке 2 изображен глаз недоношенного ребенка: зона сетчатки с развитыми кровеносными сосудами обозначена красным цветом, а недоразвитая – без сосудов зона – белым.

Два фактора определяют потерю зрения при ROP:

  • степень недоразвития сосудов сетчатки в зависимости от времени рождения;
  • тяжесть течения болезни, которая зависит от локализации бессосудистой зоны на глазном дне.

Для определения этих факторов область глазного дна распределена по зонам, как это показано на Рисунке 3.

Как уже упоминалось, кровеносные сосуды растут в сетчатке от заднего отдела (зона I) к переднему (зона II-III) и степень ее недоразвития, а значит и тяжесть заболевания, напрямую зависит от локализации отсутствия кровеносных сосудов в той или иной зоне. Болезнь протекает тяжело при отсутствии сосудов во второй зоне и особенно тяжело при их отсутствии в первой.

Стадии ретинопатии и их лечение

Ретинопатия недоношенных – это заболевание, которое развивается по стадиям. Болезнь всегда начинается с первой и, в зависимости от различных факторов, достигает той или иной стадии.
Различают всего 5 стадий: 1-3 (активные) и 4-5 (рубцовые).

1 стадия, при которой происходит формирование разделительной (демаркационной) линии между нормально развитой сетчаткой, т.е. с кровеносными сосудами и незрелой, т.е. без сосудов, как это было показано на Рисунке 2 (см.выше).

2 стадия. При этой стадии линия становится более заметной и превращается в гребень, который возвышается над поверхностью сетчатки. Рисунок 4.

По последним данным именно при этой стадии очень эффективно лазерное лечение.

3 стадия
Прогрессирование ретинопатии приводит к появлению большого количества хрупких новообразованных сосудов в ответ на длительную гипоксию (недостаток кислорода) сетчатки. Сосуды начинают расти от гребня к центру глаза, т.е. в стекловидное тело Рисунок 5 При этом различают 3 степени выраженности этого процесса: А, В и С. Эта стадия считается отправным пунктом, когда глазное яблоко не может себя излечить (порог болезни).

«+»болезнь
Этим термином обозначается степень агрессивности болезни и скорость ее прогресирования. Клинически это проявляется расширением и извитостью сосудов сетчатки в области зрительного нерва. Появление «+»болезни может происходить на любой стадии, но чаще всего такие изменения сосудов выявляются еще до появления признаков 1 стадии. Это говорит о том, что заболевание носит весьма агрессивный характер и имеет молниеносное течение.

Лечение 1-3 (активных) стадий

Ретинопатия недоношенных помимо стадий разделяется на 2 фазы: активная и рубцовая, лечение которых отличается. К активным фазам относятся 1-3 стадии болезни. Основным методом, применяемым для лечения, является лазерная когуляция сетчатки. Особо важное значение имеют сроки выполнения этой процедуры.Буквально несколько лет назад считалось, что лазерную коагуляцию надо проводить только тогда, когда болезнь достигла своего «порога». Но в настоящее время это мнение в корне изменилось. Теперь считается, что лазерную операцию следует выполнять на более ранних сроках, т.е. при 2-й, а теперь даже и при 1-й стадии заболевания.

Особенно следует спешить, когда имеются признаки «+»болезни (расширение сосудов сетчатки). При такой форме заболевания счет идет уже даже не на недели, а на дни. Обычно возраст ребенка в этот момент составляет 1,5 — 2 месяца. Во время выполненная лазерная процедура в значительной мере способствует стиханию активности процесса и болезнь переходит в стадию обратного развития и это дает надежду, что Ваш малыш останется зрячим. Несомненно, что показания для лазерной коагуляции и сроки ее проведения должен выставлять врач-офтальмолог совместно с врачом-неонатологом.

Другие виды лечения, такие как криопексия (воздействие холодом) или любые виды консервативного лечения в настоящее время мало актуальны и полезны. На Рисунках 6 и 7 схематично представлено воздействие лазерного луча: пучок лазерного излучения, направленного через зрачок на сетчатку, оставляет след в виде белых точек — лазерных коагулятов. На Фото 1 и 2 Вы можете увидеть как выполняется лазерная операция.

4-5 (рубцовые) стадии

4 стадия
К сожалению, не всегда удается во время сделать лазерную операцию и предотвратить прогрессирование болезни. К тому же довольно часто процесс носит настолько агрессивный характер, что даже лазер не помогает. Ретинопатия продолжает прогрессировать и развивается тракционная отслойка сетчатки. При этом происходит перерождение прозрачного гелеобразного стекловидного тела в рубец, который, прикрепляясь к сетчатке деформирует и буквально «срывает» ее со своего места. Появлением частичной отслойки сетчатки и характеризуется 4 стадия. При этом различают 2 формы: 4а — когда отслойка не захватывает центральный отдел и 4б — когда в отслойку вовлекается центральная зона (в этой зоне самая высокая острота зрения).

5 стадия
При самом неблагоприятном течении болезни (в 5%), опять же не смотря на проводимое лечение, отслойка сетчатки может перейти в тотальную, так называемую «воронкообразную» форму. Это 5 стадия болезни, при которой даже успешное хирургическое лечение приводит к мало удовлетворительному результату. Рисунок 9. При 5 стадии ребенок не фиксирует взгяд на предметах и зрачок светится серым цветом, как продемонстрировано на Фото 3 и 4.

Хирургическое лечение ретинопатии 4 и 5 стадии

Заключается в устранении натяжения рубца, в который превратилось стекловидное тело. Как упоминалось выше, рубец стягивает сетчатку со своего места и, тем самым, не дает ей возможность функционировать. При удалении рубцовых структур, сетчатка освобождается из плена и постепенно занимает свое место — «ложится» на сосудистую оболочку — появляется возможность для ее работы. Операцию выполняют с помощью современной высокой технологии — витрэктомии. В некоторых случаях это позволяет ликвидировать отслойку сетчатки.

Довольно часто удаление тракционных рубцов не удается произвести за один этап и поэтому приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству (обычно через 1,5-2 месяца). При 5 стадии болезни одновременно с удалением рубцово-измененного стекловидного тела приходится удалять и хрусталик, т.к. отслоенная сетчатка очень плотно к нему прилегает. Мы должны помнить, что при отсутствии хрусталика глаз способен видеть, тем более, что его отсутствие в настоящее время легко компенсируется (очки, контактные линзы).

Читайте так же:  Истории болезни по глаукоме

Благоприятные сроки для проведения витрэктомии — не раньше 5-6 месячного возраста. Это объясняется тем, что до этого срока еще может сохраняться активность болезни. Как показывает практика, хирургическое лечение в активную фазу чаще всего приводит к отрицательному результату. На Рисунке 10 и Фото 5 продемонстрирован фрагмент этой не простой операции — витрэктомии.

Результаты хирургического лечения 5 стадии
ретинопатии недоношенных
«Дети видят»

Техника операции при 5 стадии ретинопатии недоношенных

Выявление ретинопатии недоношенных

Выявление ретинопатии недоношенных осуществляется путем скрининга (массовый осмотр) детей, находящихся в группе риска с целью в самые ранние сроки установить диагноз и, таким образом, во время начать лечение.

Скринингу подлежат все недоношенные младенцы, чья масса при рождении менее 2 000 грамм или сроки рождения ранее 32-33 недель. Первичный осмотр производят обычно на 4 неделе жизни или на 31 неделе с момента последней менструации. Частота осмотров колеблется от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 недели в зависимости от степени риска развития ROP (это решается обычно в каждом конкретном случае лечащим врачом). Длительность наблюдения составляет 45 недель с момента последней менструации или 3,5 месяца от момента рождения соответственно без развития болезни и формирования полной васкуляризации сетчатки.

Практически всем детям, находящимся в этой группе риска, с момента рождения назначают профилактическое лечение: закапывание в глаза Дексаметазона или Максидекса 4-6 раз в день, прием сосудистых (Дицинона) и антиоксидантных (витамин Е) препаратов. Длительность лечения составляет от 1 до 3 месяцев. Но гораздо большее значение имеет лечение общего состояния ребенка в период его выхаживания (купирование дыхательной недостаточности, компенсация неврологических изменений, контроль за показателями уровня гемоглобина и концентрации кислорода в крови). Именно эти факторы во многом могут повлиять на течение ретинопатии недоношенных.

При появлении признаков развития болезни применяют хирургические методы лечения о которых было написано выше (лазерная коагуляция или реже — криопексия).

Уважаемые родители! Если случилось так, что Ваш ребенок родился недоношенным, не надо поддаваться панике. Следует действовать по предлагаемому нами плану: 1) первый осмотр офтальмолога должен состояться не ранее 1-го месяца жизни, но не позднее 1,5 месячного возраста;
2) осмотры офтальмологом должны производится регулярно, как это было описано выше и до достижении 45 недельного возраста, даже если Ваш ребенок выписан из больницы и находится дома;
3) при выявлении каких-либо признаков болезни, не раздумывая, соглащайтесь на предлагаемую лазерную операцию. Благоприятный срок очень короткий, в этом мы убедились на собственном многолетнем опыте;
4) при развитии 4 и 5 стадии, не теряйте надежды, с каждым годом совершенствуются методики лечения и вернуть хоть какое-то зрение Вашему малышу становится все более возможным.

Проявления и течение ретинопатии недоношенных весьма разнообразны и требуют довольно часто индивидуального подхода в каждом конкретном случае. За помощью в диагностике и лечении ROP Вы можете обратиться в нашу клинику, т.к. на сегодняшний день она является практически единственным центром, в котором имеются возможности для оказания всего спектра услуг как в диагностике, так и в лечении любых стадий ретинопатии недоношенных (лазерное и криолечение, витреоретинальная хирургия).

Мы будем рады помочь Вашим детям!

С уважением, доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом детской офтальмологии Санкт-Петербургской медицинской академии Последипломного образования
Трояновский Роман Леонидович

и заведующий отделением офтальмологии ДГБ №19
Баранов Артур Викторович.

Контактные телефоны:
+7 (812) 578-75-29
+7 (921) 915-88-21

Баранов ретинопатия

Собрано 150 000 руб. Госпитализация в декабре–2016

Если не будет ваших возражений, «излишки» пойдут на реализацию программы Русфонда «Организация пожертвований при помощи средств массовой информации и интернета от физических и юридических лиц для оказания адресной помощи остронуждающимся людям по их письмам»

6500 руб. перечислил Молодежный просветительский центр современной музыки Talea Tempora
143 500 руб. собрали наши читатели

Мой сын может ослепнуть на один глаз, если ему не сделают операцию в ближайшее время. Матвей родился раньше срока, глазное яблоко не успело полностью сформироваться, как объяснили врачи, и в первые дни жизни произошло отслоение сетчатки. В детской больнице в Твери сыну выполнили лазерную операцию на глазах, на левом глазу сетчатка прижилась, а на правом – нет. Теперь, чтобы сохранить зрение, Матвею необходима еще одна, более сложная операция. В Твери такое лечение не проводят, и врачи посоветовали обратиться в Детскую городскую больницу (ДГБ) №19 в Санкт-Петербурге. Мы приехали на консультацию, специалисты сказали, что необходима операция на правом глазу. Для ее выполнения нужен специальный микрохирургический инструмент, который не оплачивается из средств ОМС. Кроме того, лечение в больнице Петербурга для Матвея платное, так как мы прописаны в Твери. Пожалуйста, помогите оплатить операцию! Самим нам не справиться. У нас двое маленьких сыновей, я занимаюсь детьми, у мужа зарплата небольшая. Наталия Николаева, г. Тверь, Тверская область.

30.12.2016
Матвей Николаев прооперирован по гарантийному письму Русфонда в Детской городской больнице №19 имени К.А. Раухфуса (Санкт-Петербург).
Мальчику удалили рубцовую ткань стекловидного тела на правом глазу. Процесс восстановления прошел без осложнений. Зрение удалось сохранить – Матвей уже с интересом разглядывает игрушки.
Наталия, мама Матвея, благодарит Молодежный просветительский центр современной музыки Talea Tempora и читателей Русфонда за помощь.

Баранов ретинопатия

Ариянна Антонова, 8 месяцев.

Ретинопатия недоношенных, отслойка сетчатки.

Требуется операция, стоимость 108 712 руб.

«Дочка родилась недоношенной, совсем крошечной, врачи Перинатального центра Читы два месяца выхаживали ее. Перед выпиской у Ариянны диагностировали агрессивную ретинопатию недоношенных, отслойку сетчатки. В три месяца дочка перенесла лазерную операцию на обоих глазах. Но прошла она не совсем удачно: вскоре произошло кровоизлияние в правый глаз, и повторно отслоилась сетчатка. Сейчас этим глазом дочка не видит.

Нужна еще одна сложная операция на правом глазу – это единственная возможность сохранить зрение. Но такие операции в Чите не делают. Окулист посоветовал мне обратиться в Детскую городскую больницу №19 (ДГБ №19) в Санкт-Петербурге, где есть успешный опыт лечения тяжелых случаев ретинопатии недоношенных.

В больнице готовы нам помочь. Но операция для Ариянны платная, так как мы прописаны в Чите. Кроме того, для выполнения такой операции нужен специальный микрохирургический инструмент, который не оплачивается из средств ОМС, его надо купить. Самим нам не собрать нужную сумму. В семье трое детей, живем на небольшую зарплату мужа. Помогите, пожалуйста». Надежда Антонова, Чита, Забайкальский край.

Заведующий офтальмологическим отделением ДГБ №19 имени К.А. Раухфуса Артур Баранов (Санкт-Петербург):

«Ариянне необходимо провести операцию на правом глазу с использованием микрохирургического инструмента 23–25G. Мы удалим хрусталик и структуры стекловидного тела, которые превращаются в рубцы. В результате девочка будет видеть обоими глазами».

Контакты для оказания помощи:

8-800-250-75-25, звонок по России бесплатный. Благотворительная линия от МТС

тел./факс: (495) 926-35-63 / 125315, Москва, а/я 110 / [email protected]

В Санкт-Петербурге: 8-921-424-27-12 / [email protected]/

Руководитель бюро Русфонда в Санкт-Петербурге – Брусилова Анна

ЕСЛИ ВЫ ХОТИТЕ ПОМОЧЬ, НАЖМИТЕ НА КНОПКУ:

Для тех, кто впервые знакомится с деятельностью Русфонда

Русфонд (Российский фонд помощи) – один из крупнейших благотворительных фондов современной России, создан в 1996 году как благотворительный журналистский проект. В настоящее время действуют 20 региональных представительств фонда в России.

Миссия фонда – помощь в лечении тяжелобольных детей и инвалидов, содействие развитию гражданского общества и внедрению высоких медицинских технологий.

За минувшие годы Русфонд создал уникальную модель адресного журналистского фандрайзинга. В настоящее время фонд системно публикует просьбы о помощи на страницах газеты «Коммерсантъ» и на rusfond.ru, а также на информационных ресурсах 79 региональных партнерских СМИ. С 2011 года развивается телевизионный проект «Русфонд на Первом», с 2013 года партнерами фонда стали региональные филиалы ВГТРК.

В Санкт-Петербурге нашими партнерами стали: «Фонтанка.ру», «Деловой Петербург» и «ВЕСТИ Санкт-Петербург».

Решив помочь, вы получаете у нас реквизиты фонда и отправляете пожертвования, используя нашу систему электронных платежей (подробности на rusfond.ru). Помогая, вы не подменяете госказну, а дополняете ее.

Мы просто помогаем вам помогать!

За 19 лет – 7,976 млрд руб. В 2016 году — 743 313 286 руб.

19 447 768 руб. (на 01.07) детям Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Ретинопатия недоношенных 5 ст.Кто оперировал?Какое зрение у ваших детишек?

я извиняюс.а во сколько слепота у вас наступила? после инкуьатора сразу? как можно увидет предпосылки??

Из-за глубокой недоношенности, родилась на 27 неделе с весом 940 грамм и 34 см))) Почти 2 месяца дышала с кислородом и от этого сетчатка недоразвитая отслоилась… По глазному дну можно увидеть окулисту, но нам написали в 3 месяца без паталогий, а в 5 обратилась я с жалобой, что не фиксирует взгляд на предметах… И пока искали, кто нас возьмёт оприровать, сетчатка превратилась в рубцовую фазу… Предпосылки: наблюдаться недоношенным деткам каждых 2 недели у хорошего окулиста, но к сожаленью я про это не знала 6 лет назад.

ОБЯЗАТЕЛЬНО наблюдаться у офтальмолога каждые 2 недели, мы родились в 30 недель и 2 месяца капали глазные капли ТАуфон и Эмоксипин каждые 2 часа по 1 капли в оба глаза чередуя эти препараты. Сейчас нам почти год и проблем с глазами нет вообще, все дозрело. Он даже пылинку у меня на свету ловит. И не просто приходить отмечаться, а настаивать что бы смотрели через аппарат (не знаю как он называется, глаз фотографирует и на монитор выводиться фото глазного дна).

спасибо за информацию!!

У моего сына 5 ст ретинопатии, оперировали в Питере у Баранова А.В в 6,8 и 9 месяцев. Занимаемся фонариками, одеваем очки. Правый глаз получше левого. Сейчас точно есть светоощущение, умеет следить за фонариком, про предметы пока сложно сказать, даже врач пока не знает насколько видит ребенок.

Как то звонила в клинику Мулдашева, они сказали берут таких деток, только после всех проведенных операций.

Здоровья вашей малышке)))

Спасибо вам огромное. Я обязательно не буду слаживать руки! Медицина не стоит на месте и я надеюсь, что моя доченька будет видеть. Этого я вам и желаю. Она тоже на 27 неделе родилась с весом 940 грамм и 34 см! А какие операции вам ещё будут делать? Нам только удалили хрусталики, витрэктомия, и сетчатка прилегдла, наш оперирующий врач, когда её было 3 годика, говорил, что всё хорошо, операции прошли удачно, сетчатка хорошо прилегла и через 3-4 года она будет видеть борльшие предметы, но к сожалению этого не произошло, а я так верила. Так хочется, чтоб моя Дашулька видела маму и и папу и братика и весь наш прекрасный мир. Желаю здоровья вашему сынишке.

Читайте так же:  Занятия при астигматизме

спасибо)) мы тоже ждем результатов) У нас на правом глазике сетчатка лежит, на левом еще расправляется. Врач никаких прогнозов не ставит, сказал глаз физически способен видеть, осталось только «мозг включить». По поводу операций пока не знаем, раз в 2 месяца делаем узи и отправляем в Питер. Нам была сделана ленсвитрэктомия, 2 операции на левом глазу, 1 на правом.

А из-за чего Вам так поздно сделали операцию?

Баранов ретинопатия

№ 421 — 422
1 — 23 мая 2010

… о ретинопатии и преждевременных родах

Слепых детей становится все больше.

Ретинопатия недоношенных — важнейшая проблема детской офтальмологии

На очередном заседании президиума РАМН был заслушан доклад члена-корреспондента РАМН Е.Сидоренко «Проблемы слепоты и слабовидения у детей в России». Как он отметил, эта проблема является одной из наиболее актуальных в медицине. В мире каждую минуту рождается слепой ребенок. По данным ВОЗ, в настоящее время около 1,5 млн. детей лишены зрения. В 2000 г. глобальные экономические потери от слепоты составили 19 млрд. долл. Однако в 80% случаев слепоты можно избежать.

Ретинопатия повергает в уныние и пессимизм
В России слепота после ретинопатии недоношенных остается самой высокой в мире, отметил Е.Сидоренко. Ежегодно инвалидами по зрению становятся около 5 тыс. детей (для сравнения: в США около 500), а реабилитацию проходят только 5%. Россия уверенно выходит на первое место по инвалидности по зрению: так, в 50-е годы прошлого века среди учеников школ слепых было лишь 6% из числа недоношенных, в 1994 г. — 14%, а в настоящее время — более 60% (для сравнения: в Великобритании — 11%, в Японии — 15%). Таким образом, ретинопатия (офтальмопатия) недоношенных является тяжелым сосудисто-пролиферативным заболеванием, которое продолжает оставаться одной из актуальнейших проблем современной офтальмологии, формируя армию слепых.
Мощность пролиферативного процесса при ретинопатии, быстрота и необратимость его развития, отсутствие действенного лечения нередко повергают детских офтальмохирургов в уныние и пессимизм. Быстрый переход одной стадии ретинопатии в другую, большое количество сопутствующих заболеваний, тяжелое общее состояние глубоконедоношеных детей, затрудняющие своевременное проведение крио — или лазеркоагуляции, часто приводят к потере времени и развитию рубцовой стадии процесса. При этом формируется мощная ретролентальная пленка, тотальная отслойка сетчатки с выраженным фиброзом стекловидного тела нередко на обоих глазах, с потерей зрительных функций.
Решение, принятое в России в 1992 г. о выхаживании глубоконедоношенных детей с массой тела, превышающей 1000 г, было в условиях разваливающегося здравоохранения того времени неадекватным. На фоне политических, демографических, экономических, социальных проблем это способствовало значительному росту инвалидности среди недоношенных, особенно инвалидности по зрению.
В 90-е годы в Москве было лишь 17% нормальных родов. Каждый 10-й ребенок был недоношенным с незавершенным формированием сосудистого тракта глаза. К счастью, в 60% случаев он завершался нормально, но каждый 4-5-й недоношенный ребенок вступал на путь потери зрения за счет ретинопатии.
Использование лазеров, криоаппликаций позволило в 60-80% случаев остановить развитие ретинопатии недоношенных. Несмотря на достигнутые успехи, в России и других странах остается много нерешенных проблем. Ранняя заболеваемость и ее неуклонный рост сопровождаются увеличением числа детей-инвалидов. Инвалидность по зрению с детства приближается к 21% от общего числа инвалидов по зрению. В 70% случаев у взрослых пациентов инвалидность по зрению является исходом заболевания, начавшегося в детском возрасте.
Зрение можно сохранить!
На кафедре офтальмологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова врожденная патология органа зрения детей традиционно является одной из основных тем научных исследований. Наряду с глубокими научными исследованиями клиники данного заболевания ведутся работы по изучению этиологии процесса, где особое место отводится вирусной проблеме.
Первая в России статья по ретинопатии недоношенных была опубликована коллективом кафедры в 1993 г. Впервые в России изучены особенности глаз недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста, позволившие дифференцировать норму от патологии. Это облегчило диагностику ретинопа — тип недоношенных. Впервые в мировой практике изучено морфологическое строение структур глаза в зависимости от гестационного возраста, обеспечивающих гидродинамический гомеостаз глаза недоношенного ребенка. К 24-й неделе гестационного возраста эти структуры отличаются морфологической незрелостью, что обусловливает низкое внутриглазное давление в глазу. Данные исследования имеют большое значение для выявления врожденной глаукомы и профилактики слепоты.
Исследование патогенеза ретинопатии недоношенных позволило сотрудникам кафедры впервые в мире разработать метод профилактики развития ретинопатии недоношенных. Создана специальная аппаратура, специальная глазная камера, где создается переменное вакуумное давление над глазом ребенка. Переменный вакуум используется для создания тока крови от заднего отрезка глаза в аваскулярную зону. Переменное воздействие позволяет избежать повреждения сосудов, улучшить гемо- и гидродинамику и устранить циркулярную гипоксию. Разработана новая методика, позволившая снизить в 2 раза угрозу развития слепоты после этого заболевания.
Проведенные впервые в мировой практике исследования развития ауторегуляции гемодинамики глаз у недоношенных детей позволили установить, что гипоксический и гиперкапнический драйвы биохимической ауторегуляции глаза у недоношенных детей еще не сформированы. Более четко работает гипоксический драйв, обусловливающий неадекватный ангиоспазм сосудов сетчатки и развитие циркуляторной гипоксии. Гиперкапнический драйв созревает только к 29-й неделе гестационого возраста (7, 5 месяца). Учет этих особенностей позволяет индивидуально подбирать режим кислородного снабжения для каждого ребенка с учетом реакции сосудов глаза.
Новые научные данные по изучению кислородного обмена в стекловидном теле глаза впервые показали накопление там высокого уровня кислорода, который значительно превышает парциальное напряжение кислорода во вдыхаемой смеси и крови ребенка. Эти исследования вскрывают новые причины возникновения и прогрессирования ретинопатии недоношенных, диктуют развитие новых методов коррекции кислородного обмена.
На кафедре разработаны факторы риска развития ретинопатии новорожденных, в том числе ультразвуковые. Поданным зарубежных авторов, к детям группы риска относят недоношенных детей, рожденных с весом менее 1, 5 кг и на сроке гестации менее 32 недель. Однако в условиях выхаживания недоношенных детей в России к группе риска принадлежит несколько другой контингент детей — в нашей стране ретинопатия встречается и у более доношенных детей — родившихся с весом до 2,5 кг и на сроке до 34 недель. При нейросонографическом исследовании у данной группы детей преобладает картина церебральной ишемии. Отмечено возрастание резистентности сосудов в бассейне передней мозговой артерии накануне развития и на фоне активного течения ретинопатии недоношенных. Выявлено повышение индекса резистентности передней мозговой артерии при состояниях, предшествующих развитию ретинопатии.
В настоящее время на кафедре проводятся иммунологические исследования, которые позволят облегчить прогноз развития ретинопатии недоношенных, определить причины отсроченного развития заболевания через 1 — 2 месяца после рождения, улучшить методику выхаживания детей с ретинопатией недоношенных. Изучение возможности использования стволовых клеток для улучшения функции сетчатки позволит повысить зрение у детей как после консервативного, так и особенно после хирургического лечения тяжелых Рубцовых стадий заболевания.
Кафедрой офтальмологии педиатрического факультета РГМУ внедрены в клиническую практику клиник Москвы методы крио- и лазеркоагуляция периферических аваскулярных зон сетчатки. Эти методы позволяют в 80% случаев предотвратить прогрессирование уже возникшего заболевания и развитие тяжелых стадий ретинопатии недоношенных, приводящих к слабовидению и слепоте.
Таким образом, к настоящему времени практически 80% недоношенных детей не слепнут от ретинопатии недоношенных, но каждому пятому она угрожает. На кафедре проводятся экспериментальные исследования изменения гемодинамики глаза после крио — и лазеркоагуляции сетчатки и сосудистой оболочки глаза для уточнения механизма действия этого метода лечения и повышения его эффективности.
У детей с агрессивной формой ретинопатии недоношенных проводится расширенное хирургическое вмешательство, при котором убирается хрусталик, стекловидное тело, все рубцовые изменения, совместно с мощным лазерным хирургическим вмешательством. Операции таят угрозу потери глаза и имеют небольшие визуальные исходы, но наличие даже небольшого зрения значительно улучшает жизнь ребенка и стоит этих усилий.
Проведенные кафедрой офтальмологии педиатрического факультета РГМУ многоплановые научные исследования по ретинопатии недоношенных с широким охватом проблем кислородного обмена, ауторегуляции гемодинамики, иммунологических исследований, стволовых клеток приводят к созданию новых методик лечения и усовершенствованию старых.
Ретинопатия недоношенных в России занимает особое место, являясь итогом многих социальных проблем, отметил в заключение докладчик. Отечественной медициной внесен существенный вклад в развитие этой проблемы, что позволило снизить количество слепых детей после ретинопатии недоношенных на 80%. Дальнейшие исследования в области поиска причины ретинопатии, иммунологических проблем, стволовых клеток создают надежды на устранение основной причины слепоты у детей — ретинопатии недоношенных.

Роды с 22-й недели беременности?
Очень остро и эмоционально прошло обсуждение доклада Е.Сидоренко. Академик РАМН А.Бровкина призвала ввести обязательный осмотр новорожденных детей детским офтальмологом в роддомах, а не через месяц после рождения, как это принято сейчас. За это время прогрессирует не только ретинопатия, но и врожденная ретинобластома. Если выявить эту злокачественную опухоль сразу после рождения ребенка и провести оперативное лечение, то возможно сохранение не только жизни, но и зрения.
Академик РАМН А.Стрижаков выступил против планируемого в 2012 г. перехода нашей страны к критериям регистрации рождений, рекомендованным ВОЗ (срок беременности с 22 недель и масса новорожденных с 500 г). По его словам, дети, рожденные на сроках беременности до 25 недель, не только слепые, но и глухие. Не совершим ли ту же самую ошибку, как в 1992 г., когда преждевременно, при явной неготовности службы родовспоможения, начали выхаживать недоношенных детей начиная с 28-й недели беременности и массой 1 кг? Сейчас оснащение большинства российских перинатальных центров подтянулось к мировому уровню, но прежде чем это произошло, резко возросло количество слепых детей. К тому же у глубоко недоношенных детей, помимо тяжелой патологии зрения, есть и большое количество других тяжелых заболеваний, в том числе неврологических, и речь можно вести о системной инвалидности. Даже в развитых странах ведущие акушеры-гинекологи призывают отсчитывать срок родов с 25-й недели беременности.
Впрочем, академик Е.Сидоренко привел в качестве примера Германию, где недавно удалось выходить ребенка в клинике Геттингенского университета, рожденного с массой тела всего 275 г, который теперь является самым маленьким выжившим мальчиком в мире. После 6 месяцев пребывания в отделении интенсивной терапии мальчик был выписан из клиники — к этому моменту его вес уже составлял 3, 7 кг. Но европейское и российское выхаживание новорожденных — это разные вещи, отметил президент РАМН М.Давыдов.
Президент РАМН затронул и другую острую тему — влияние ЭКО на здоровье новорожденных, в том числе на зрение. По данным академика РАМН А.Баранова, 75% детей, рожденных после ЭКО, больны, у половины из них выявляются различные заболевания глаз даже при том, что они доношенные. ЭКО в России проводится в 33 центрах, из них всего 3 являются государственными. «Что они делают, неизвестно, — отметил академик РАМН А. Стрижаков. — Пересадили яйцеклетку, получили деньги, а как протекает беременность, их не волнует». Он призвал проанализировать будущее таких детей, проведя серьезные исследования по влиянию ЭКО на их здоровье.
По словам М.Давыдова, острота и важность обсуждаемой проблемы очевидны. Пока, к сожалению, подавляющее большинство наших родильных домов не готово выхаживать детей, рожденных с массой тела менее 1 кг. Они в будущем могут стать инвалидами и лечь тяжелым грузом на плечи общества. На заседании президиума РАМН было решено подготовить соответствующие рекомендации и направить их в Минздравсоцразвития России и Государственную Думу РФ.

Читайте так же:  Курение при неврите

Федор СМИРНОВ. «Медицинская газета», 23 апреля 2010 года

Ретинопатия недоношенных

Brian Darlow (Новая Зеландия) выступил с докладом «Анти-VEGF при РН: системная безопасность». Он обратил внимание на возможность развития побочных эффектов целого ряда структур формирующегося организма ребенка в связи с длительным сохранением препарата в системном кровотоке недоношенного после интравитреального введения авастина.

Э.И. Сайдашева (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург) поделилась опытом использования флуоресцентной ангиографии сетчатки в диагностике РН; отметила необходимость дальнейшего исследования этой методики для накопления опыта, анализа клинических результатов. Докладчик подчеркнула, что технология является безопасной, высокоинформативной, позволяет улучшить качество диагностики, повысить эффективность лазерного лечения активных и особенно задних агрессивных форм заболевания.

С.В. Исаев (Калужский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова») представил доклад на тему «Анализ цифровых изображений глазного дна при классическом течении активных стадий РН».

И.Б. Асташева (ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва) в докладе «Современные подходы к коагуляции сетчатки при разных формах РН» отметила, что при первом типе РН показана тотальная несливная коагуляция аваскулярной зоны сетчатки. При задней агрессивной РН стабилизация процесса достигается при использовании методики тотальной одномоментной сливной коагуляции сетчатки на этапе появления артерио-венозных шунтов, сосудистых аркад и других ограничительных элементов на границе с аваскулярной зоной.

Н.В. Фомина (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург) рассказала об опыте использования диодных лазеров в лечении ретинопатии у глубоко недоношенных детей. Докладчик особо подчеркнула, что транспупиллярная лазеркоагуляция – эффективный метод хирургического лечения РН у детей с экстремально низкой массой тела, за исключением ЗАРН; эффективность вмешательства зависит от своевременности его проведения и соблюдения техники; выбор длины волны диодного лазера определяется особенностями биологической ткани (хромофорами).

Продолжил тему лечения активной ретинопатии недоношенных П.Л. Володин (ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Москва). Его выступление было посвящено технологии паттерной коагуляции, которая обозначается авторами как программируемая лазеркоагуляция в лечении активной ретинопатии. П.Л. Володин высказал мнение, что технология программируемой лазерной коагуляции сетчатки на основе паттерного сканирующего режима генерации импульса (ПАСКАЛЬ) является оптимальным методом лечения активной ретинопатии недоношенных. Технология обеспечивает наименьшую травматичность и максимальную дозированность лазерного воздействия, более прогнозируемый клинический ответ. Это позволяет существенно снизить риск побочных эффектов коагуляции за счет оптимизации параметров лазерной энергии, что в свою очередь повышает эффективность и безопасность лечения РН.

В заключение заседания был заслушан доклад А.М. Ревта (ГБУЗ АО «Архангельская клиническая офтальмологическая больница»; ГБУЗ АО «Архангельская детская клиническая больница») «Транссклеральная лазеротерапия: итоги уходящей методики». Докладчик убедительно показал, что неплохой альтернативой транспупиллярным методикам может быть и транссклеральная коагуляция, которую не стоит полностью сбрасывать со счетов.

О.В. Дискаленко (Ленинградская областная детская клиническая больница, Санкт-Петербург) прокомментировал особенности хирургического лечения активной 5-й стадии РН и высказал мнение о том, что в настоящее время можно изменить отношение к значению «пороговая стадия заболевания», учитывая все большее многообразие форм ретинопатии недоношенных и значительное увеличение их злокачественных форм. О.В. Дискаленко указал на необходимость более сдержанно подходить к вазокоагуляции сетчатки при выраженном фиброзном процессе в стекловидном теле, так как это, по опыту докладчика, во многих случаях способствует быстрому развитию отслойки сетчатки; более широко применять витреальные вмешательства при начальных стадиях отслойки сетчатки, в том числе с использованием малоинвазивных технологий. При наличии современного оборудования витрэктомия в настоящее время становится рутинной операцией – длительность операции при РН 4-й степени составляет 15-20 минут. Использование при проведении витреальных вмешательств современного оборудования и технологий позволяет достичь хороших анатомических и функциональных результатов даже при самых тяжелых формах заболевания, которые раньше считались малооперабельными.

А.В. Баранов (ГУЗ «Детская городская больница № 19»; Северо-Западный государственный медицинский университет, Санкт-Петербург) в своем докладе «Хирургическое лечение поздних стадий РН» сказал, что, несмотря на улучшение уровня выхаживания, диагностики, техники лазерного вмешательства, сохраняется значительный процент детей, у которых развиваются поздние стадии заболевания, и эти дети считаются потенциально слепыми. Докладчик подробно рассказал об опыте использования методов витреоретинальной хирургии при лечении поздних стадий заболевания.

С докладом «Показания к хирургическому лечению 4-й стадии РН» выступил М.А. Карякин (ГБУЗ Свердловской области «Детская клиническая больница восстановительного лечения научно-практический центр «Бонум», Екатеринбург). По его мнению, оперативное лечение 4-й стадии ретинопатии недоношенных показано проводить в активный период, учитывая возможность спонтанного регресса, при достижении площади отслойки сетчатки более 3-4 меридианов.

Е.В. Денисова (ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», Москва) рассказала о поздних витреоретинальные осложнениях, которые развиваются при любой степени остаточных изменений после перенесенной ретинопатии недоношенных, а сроки их развития широко варьируют. Развитие поздних витреоретинальных осложнений может быть причиной снижения зрения у детей с благоприятными исходами ретинопатии недоношенных, поэтому так важно их своевременное выявление и лечение. По мнению Е.В. Денисовой, патогенез и способы профилактики поздних витреоретинальных осложнений требуют дальнейшего изучения. Отслойки сетчатки могут развиваться в любом возрасте и носят преимущественно тракционно-регматогенный характер. Современное хирургическое лечение позволяет добиться прилегания сетчатки и восстановления зрительных функций у большинства пациентов, но для этого необходимо длительное, практически пожизненное наблюдение пациентов, перенесших ретинопатию недоношенных.

Два сообщения были посвящены не менее значимой проблеме, чем ретинопатия недоношенных – глаукоме. Е.В. Мазанова (ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», Москва) выступила с докладом на тему «Формы глаукомы у детей с РН», М.А. Зерцалова (Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет) рассказала об особенностях развития и течения глаукомы у детей, родившихся на разных сроках гестации.

В заключение работы сессии были представлены два доклада по применению антиоксидантов при РН. Как отметила председатель заседания, профессор Л.А. Катаргина, оксидантному стрессу, повреждающему действию свободных радикалов уделяется большое значение при анализе патогенеза ретинопатии недоношенных, однако до сих пор медикаментозное лечение РН не является признанным в терапии.

Е.Н. Демченко (ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», Москва) отметила, что применение гистохрома в виде внутримышечных инъекций при ретинопатии с обширными аваскулярными зонами, а также при допороговых стадиях заболевания, увеличивает частоту самопроизвольного регресса заболевания, замедляет прогрессирование процессов до пороговой стадии, что в свою очередь способствует уменьшению площади аваскулярных зон к моменту проведения лазеркоагуляции и, соответственно, выраженности рубцовых изменений в последующем, а также позволяет провести вмешательство на более крупном ребенке с меньшей соматической отягощенностью и повышает эффективность лазеркоагуляции в пороговой стадии заболевания.

Продолжила тему применения антиоксидантов у недоношенных детей Г.В. Николаева (Кафедра офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва). Она представила сравнительный анализ эффективности применения антиоксидантного препарата гистохром у недоношенных детей. Проведенные исследования подтвердили необходимость применения антиоксидантов для профилактики и лечения ретинопатии недоношенных. Оптимальным препаратом по сравнению с другими аналогичными лекарственными средствами по целому ряду показателей был признан гистохром.

Программой конференции было предусмотрено проведение круглого стола на тему «Динамическое наблюдение детей с РН».

Доктор Clare Gilbert (Великобри-тания) отметила важность разработки национальных рекомендаций по лечению РН.

Главный детский специалист офтальмолог Министерства здравоохранения РФ, профессор Л.А. Катаргина в своем выступлении коснулась вопроса создания национального протокола по ведению детей с активной РН с учетом опыта, накопленного в этом направлении в Великобритании и США. Людмила Анатольевна обратила внимание участников круглого стола на то, что проблеме ретинопатии уделяется серьезное внимание на государственном уровне, что это заболевание введено в формы федерального статистического наблюдения, что даст возможность лучше представлять ситуацию с распространенностью ретинопатии в стране и в каком объеме оказывается помощь больным детям. Профессор Л.А. Катаргина поблагодарила Clare Gilbert за ее внимание к проблемам, существующим в стране, за советы, которые во многом способствовали организации работы в Российской Федерации. Профессор Л.А. Катаргина подчеркнула, что проблемы скрининга представляют собой практическую задачу. На сегодняшний день пока еще существует нехватка врачей, медицинских сестер, поэтому объем участия медицинских сестер в процессе работы с недоношенными детьми, очевидно, не соответствует принятым в мире стандартам. Наименее отработанным вопросом, в том числе в США и Великобритании, является диспансерное наблюдение за детьми с регрессивными формами ретинопатии недоношенных после 1 года жизни.

Профессор Graham Quinn (США) поделился опытом в вопросе длительного диспансерного наблюдения за детьми с РН.

Е.А. Степанова (ГБУЗ Свердловской области «Детская клиническая больница восстановительного лечения научно-практический центр «Бонум», Екатеринбург) рассказала об организации диспансерного наблюдения за детьми с РН в условиях многопрофильного лечебного учреждения, где работают специалисты различных направлений. Профессор Л.А. Катаргина отметила, что опыт, накопленный в Екатеринбурге, весьма полезен и может служить одной из моделей диспансерного наблюдения в России.

С докладом «Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в г. Томске и Томской области» выступила М.С. Петрачкова (ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», Томск).

Один из ведущих неонатологов России, профессор А.Г. Антонов (ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», Москва) отметил большую роль перинатальных центров как в снижении потерь среди новорожденных с экстремально низкой массой тела, так и в снижении инвалидности в последние годы.

Во время дискуссии участники круглого стола обсуждали различные вопросы, связанные с уходом за новорожденными, с организацией лечения ретинопатии недоношенных, обучения интернов и ординаторов практическим навыкам лазеркоагуляции сетчатки.

В рамках конференции состоялось заседание профильной комиссии по детской офтальмологии Минздрава России, работала выставка офтальмологического оборудования и инструментария, лекарственных препаратов от ведущих отечественных и зарубежных производителей.

Материал подготовила
Лариса Тумар
Фото предоставлены оргкомитетом конференции