Меню

Аускультативная картина пневмонии

Аускультативная картина пневмонии

Оглавление

При постановке диагноза «Внебольничная пневмония» ситуация усложняется тем, что не существует какого-либо специфического критерия или ряда признаков, на которые можно опираться, чтобы поставить диагноз пневмонии. [1].

В сторону пневмонии говорят следующие жалобы: лихорадка, кашель с/без мокроты, одышка, боль в грудной клетке, а также повышенную утомляемость и потливость преимущественно в ночное время. Клинические симптомы внебольничной пневмонии также во многом зависят от возраста пациента.

Аускультативная картина зависит от ряда факторов, прежде всего от объема поражения, тяжести больного и его конституции, от фазы процесса и др. Характерным для внебольничной пневмонии является наличие звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации над пораженным участком легкого, усиление голосового дрожания. Над областью поражения наблюдается укорочение перкуторного звука. Однако, примерно у 20 % пациентов такая объективная картина не наблюдается.

Мысль о внебольничной пневмонии должна возникнуть при появлении у пациента лихорадки, кашля (чаще продуктивный), одышки.

Существенным диагностическим признаком пневмонии является наличие очаговых или инфильтративных изменений при рентгенографии органов грудной полости. Несмотря на низкую специфичность лучевых методов диагностики и в ложные результаты в редких случаях, роль лучевых методов диагностике в верификации пневмонии огромна. С помощью рентгенографии и компьютерной томографии визуализируется сам пневмонический инфильтрат, его объем, наличие полости деструкции, наличие выпота и др., а также можно оценить динамику патологических изменений в процессе лечения.

Однако, необходимо отметить, что в ряде случаев диагноз пневмонии не подтверждается рентгенологическими данными. Этому феномену существует несколько теорий, однако ни одно из них не является полным: 1) обезвоживание, 2) глубокая нейтропения (в результате которой организм не может локализовать острую воспалительную реакцию), 3) ранние стадии заболевания (эта теория основана на том, что физикальная картина появляется на 24-48 часов раньше возникновения инфильтрата в легком), 4) при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных в 10-20 случаях рентгенологическая картина отсутствует.

Изменения в клиническом анализе крови при пневмонии не специфичны. Лейкоцитоз более 10×10 9 /л в большой степени говорит о наличии бактериальной инфекции у больного. Касательно прогноза – лейкопения менее 3-4×10 9 /л или лейкоцитоз более 25×10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимические анализы крови также не специфичны для пневмонии и все обнаруживаемые изменения свидетельствуют об общих нарушениях организма.

Определение газового состава крови также является важным критерием для диагностики степени тяжести больного, особенно на фоне ХОБЛ (как альтернативу, пациенту можно проводить пульсоксиметрию, которая определяет парциальное давление кислорода — SaО2). Снижение уровня PаО2 ниже 60 мм рт.ст. является неблагоприятным прогностическим признаком, таких больных необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Микробиологическая диагностика мокроты больного играет важную роль в выявлении возбудителя, однако во многом зависит от качества взятого материала, условий и сроков хранения. Мокрота в первую очередь исследуется скопически с окраской по Граму. Если в образце обнаружено менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при 100-кратном увеличении), дальнейшее проведение культурального исследование образца мокроты нецелесообразно, так как, такой образец, вероятнее всего, контаминирован содержимым ротовой полости.

Всем больным в тяжелом состоянии рекомендовано до начала лечения антибактериальными препаратами произвести посев венозной крови (берется 2 образца из разных вен).

Необходимо отметить, что не следует откладывать начало антибактериальной терапии с целью проведения микробиологических исследований, особенно пациентам в тяжелом состоянии.

Серологическая диагностика M. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не является обязательным диагностическим исследованием.

Существуют иммуноферментные тесты определения антигенов L. pneumophila и,S. pneumoniae в моче, однако эти тесты в нашей стране пока что широкого распространения не получили. Чувствительность метода составляет 50–84 %, а специфичность — более 90 %

ПЦР-диагностика таких возбудителей как C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila не входит в «золотой стандарт» и результатам этого теста в наших странах в силу ряда причин не следует доверять (на данный момент, к большому сожалению, существуют лишь единичные! лаборатории на территории стран бывшего СНГ, которые соответствуют европейским требованиям к лаборатории). Кроме того, данный тест пока достаточно плохо стандартизован и не может быть рекомендован для внедрения в широкую клиническую практику.

В последнее время с целью установления тяжести состояния пациента часто определяют уровень сывороточного С-реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что их уровень коррелирует с тяжестью больных с внебольничной пневмонией. Однако определение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина еще не входит в существующие приказы и остается пока что лишь дополнительными методами диагностики.

1. Гогин Е.Е. Острые пневмонии. В кн.: Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Т.2. / Под ред Ф.И.Комарова, ред. М.: Медицина; 1991. с.30-59

2. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. Чучалина А.Г., Синкопальникова А.И. – М.:издательство «Атмосфера», 2005. – 200с., ил.

Вирусная пневмония

Вирусная пневмония – это инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, вызываемое респираторными вирусами (гриппа, парагриппа, аденовирусами, энтеровирусами, респираторно-синцитиальным вирусом и др.). Вирусные пневмонии протекают остро с внезапным повышением температуры тела, ознобами, интоксикационным синдромом, влажным кашлем, плевральными болями, дыхательной недостаточностью. При диагностике учитываются физикальные, рентгенологические и лабораторные данные, связь пневмонии с вирусной инфекцией. Терапия базируется на назначении противовирусных и симптоматических средств.

Вирусная пневмония

Вирусная пневмония – острое воспаление респираторных отделов легких, вызываемое вирусными возбудителями, протекающее с синдромом интоксикации и дыхательных расстройств. В детском возрасте на долю вирусных пневмоний приходится порядка 90% всех случаев воспаления легких. В структуре взрослой заболеваемости преобладают бактериальные пневмонии, а вирусные составляют 4–39% от общего числа (чаще болеют лица старше 65 лет). Частота возникновения вирусных пневмоний тесно связана с эпидемиологическими вспышками ОРВИ – их подъем приходится на осенне-зимний период. В пульмонологии различают первичную вирусную пневмонию (интерстициальную с доброкачественным течением и геморрагическую со злокачественным течением) и вторичную (вирусно-бактериальную пневмонию – раннюю и позднюю).

Спектр возбудителей вирусной пневмонии чрезвычайно широк. Наиболее часто этиологическими агентами выступают респираторные вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус. Лица с иммунодефицитами более других подвержены вирусным пневмониям, вызванным вирусом герпеса и цитомегаловирусом. Реже диагностируются пневмонии, инициированные энтеровирусами, хантавирусом, метапневмовирусом, вирусом Эпштейна-Барр. SARS-ассоциированный коронавирус является возбудителем тяжелого острого респираторного синдрома, более известного как атипичная пневмония. У детей младшего возраста вирусные пневмонии нередко вызываются респираторно-синцитиальным вирусом, а также вирусами кори и ветряной оспы.

Первичная вирусная пневмония манифестирует в первые 3 суток после инфицирования, а спустя 3-5 дней присоединяется бактериальная флора, и пневмония становится смешанной — вирусно-бактериальной. К числу лиц, имеющих повышенный риск заболеваемости вирусной пневмонией, относятся дети раннего возраста, пациенты старше 65 лет, лица с ослабленным иммунитетом, сердечно-легочной патологией (пороками сердца, тяжелой артериальной гипертензией, ИБС, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, эмфиземой легких) и другими сопутствующими хроническими заболеваниями.

Передача вирусов осуществляется воздушно-капельным путем при дыхании, разговоре, чиханье, кашле; возможен контактно-бытовой путь заражения через контаминированные предметы обихода. Вирусные частицы проникают в респираторные отделы дыхательных путей, где адсорбируются на клетках бронхиального и альвеолярного эпите­лия, вызывают его пролиферацию, инфильтрацию и утолщение межальвеолярных перегородок, круглоклеточную инфильтрацию перибронхиальной ткани. При тяжелых формах вирусной пневмонии в альвеолах обнаруживается геморрагический экссудат. Бактериальная суперинфекция значительно утяжеляет течение вирусной пневмонии.

Симптомы вирусной пневмонии

В зависимости от этиологического агента вирусные пневмонии могут протекать с различной степенью тяжести, осложнениями и исходами. Воспаление легких обычно присоединяется уже с первых дней течения ОРВИ.

Так, поражение респираторных отделов дыхательных путей является частым спутником аденовирусной инфекции. Начало пневмонии в большинстве случаев острое, с высокой температурой (38-39°), кашлем, выраженным фарингитом, конъюнктивитом, ринитом, болезненной лимфаденопатией. Температура при аденовирусной пневмонии держится длительно (до 10-15 суток), отличается большими суточными колебаниями. Характерен частый, короткий кашель, одышка, акроцианоз, разнокалиберные влажные хрипы в легких. В целом аденовирусную пневмонию отличает длительное сохранение клинико-рентгенологических изменений, наклонность к рецидивирующему течению и осложнениям (плевриту, среднему отиту).

Заболеваемость вирусной пневмонией на фоне гриппа значительно увеличивается в периоды эпидемий респираторной инфекции. В этом случае на фоне типичной симптоматики ОРВИ (лихорадки, резкой слабости, миалгии, явлений катара верхних дыхательных путей) появляется заметная одышка, диффузный цианоз, кашель с мокротой ржавого цвета, хрипы в легких, боль в груди при вдохе. У детей выражены общий токсикоз, беспокойство, могут возникать рвота, судороги, менингеальные знаки. Гриппозная пневмония обычно носит двусторонний характер, о чем свидетельствуют аускультативные данные и рентгенологическая картина (очаговые затемнения в обоих легких). Легкие случаи вирусной пневмонии, вызванной вирусом гриппа, характеризуются умеренно выраженной симптоматикой и заканчивается выздоровлением.

Парагриппозная пневмония чаще поражает новорожденных и детей раннего возраста. Она носит мелкоочаговый (реже сливной) характер и протекает на фоне катаральных явлений. Респираторные нарушения и интоксикационный синдром выражены умеренно, температура тела обычно не превышает субфебрильные значения. Тяжелые формы вирусной пневмонии при парагриппе у детей протекают с выраженной гипертермией, судорогами, анорексией, диареей, геморрагическим синдромом.

Читайте так же:  Пироплазмозом бабезиозом

Особенностью респираторно-синцитиальной пневмонии служит развитие тяжелого обструктивного бронхиолита. Поражение нижних отделов респираторного тракта знаменуется повышением температуры тела до 38–39 о С, ухудшением общего состояния. Вследствие спазма и закупорки мелких бронхов слизью и десквамированным эпителием дыхание становится резко затрудненным и учащенным, развивается цианоз носогубной и периорбитальной области. Кашель частый, влажный, однако ввиду повышенной вязкости мокроты – малопродуктивный. При данной разновидности вирусной пневмонии обращает внимание несоответствие интоксикации (выражена умеренно) степени дыхательной недостаточности (крайне выражена).

Энтеровирусные пневмонии, возбудителями которых выступают вирусы Коксаки и ЕСНО, протекают со скудными физикальными и рентгенологическими данными. В клинической картине на первый план выходят сопутствующие менингеальные, кишечные, сердечно-сосудистые нарушения, затрудняющие диагностику.

Осложнения

Тяжелые формы вирусных пневмоний протекают с постоянной высокой лихорадкой, дыхательной недостаточностью, коллапсом. Среди осложнений часты гриппозный энцефалит и менингит, отит, пиелонефрит. Присоединение вторичной бактериальной инфекции нередко приводит к возникновению абсцессов легкого или эмпиемы плевры. Возможен летальный исход в течение первой недели заболевания.

Диагностика

Правильно распознать этиологическую форму пневмонии и идентифицировать возбудителя поможет тщательное изучение анамнеза, эпидемиологической обстановки, оценка физикальных и лабораторно-рентгенологических данных. Вирусные пневмонии обычно развиваются в периоды эпидемических вспышек ОРВИ, протекают на фоне катарального синдрома, сопровождаются признаками дыхательной недостаточности различной степени выраженности. Аускультативно в легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

При рентгенографии легких обнаруживается усиление интерстициального рисунка, наличие мелкоочаговых теней чаще в нижних долях. Подтвердить вирусную этиологию пневмонии помогает исследование мокроты, трахеального аспирата или промывных вод бронхов методом флуоресцирующих антител. В крови в остром периоде отмечается четырехкратное нарастание титров АТ к вирусному агенту. Всесторонняя оценка объективных данных пульмонологом позволит исключить атипичную, аспирационную пневмонию, облитерирующий бронхиолит, инфаркт-пневмонию, бронхогенный рак и др.

Лечение вирусной пневмонии

Госпитализация показана только детям до 1 года, пациентам старшей возрастной группы (от 65 лет), а также имеющим тяжелые сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сердечную недостаточность, сахарный диабет). Больным назначается постельный режим, обильное питье, витаминизированное, высококалорийное питание.

Этиотропная терапия назначается в зависимости от вирусного возбудителя: ремантадин, осельтамивир, занамивир — при гриппозной пневмонии, ацикловир – при герпес-вирусной пневмонии, ганцикловир – при цитомегаловирусной инфекции, рибавирин – при респираторно-синцитиальной пневмонии и поражении хантавирусом и т. д. Антибактериальные средства добавляются только при смешанном характере пневмонии или развитии гнойных осложнений. В качестве симптоматического лечения применяются отхаркивающие, жаропонижающие средства. В целях облегчения отхождения мокроты проводятся лекарственные ингаляции, дренажный массаж. При выраженном токсикозе осуществляется внутривенная инфузия растворов; при развитии дыхательной недостаточности – кислородотерапия.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев вирусная пневмония заканчивается выздоровлением в течение 14 дней. У 30-40% пациентов отмечается затяжное течение заболевания с сохранением клинико-рентгенологических изменений на протяжении 3-4 недель с последующим развитием хронического бронхита или хронической пневмонии. Заболеваемость и смертность от вирусной пневмонии выше среди детей раннего возраста и пожилых пациентов.

Профилактика вирусной пневмонии тесно связана с иммунизацией населения, в первую очередь, профилактической сезонной вакцинацией против гриппа и наиболее опасных детских инфекций. Неспецифические меры по укреплению иммунитета включают закаливание, витаминотерапию. В периоды эпидвспышек ОРВИ необходимо соблюдать меры личной предосторожности: по возможности исключить контакты с больными респираторными инфекциями, чаще мыть руки, проветривать помещение и т. п. Особенно эти рекомендации касаются контингента повышенного риска по развитию и осложненному течению вирусной пневмонии.

Аускультация при пневмонии

Воспаление легких может развиться как самостоятельная болезнь, но в большинстве случаев недуг становится осложнением другой инфекционной патологии. В зоне поражения находятся нижние сегменты легкого. Врач назначает лечение только после того, как будут получены результаты полного диагностического обследования. Аускультация при пневмонии играет особую роль. Посредством ее определяют локализацию поврежденных бронхов и альвеол.

Данный недуг очень опасен. При игнорировании симптомов воспаления легких развиваются необратимые последствия, которые могут стать причиной летального исхода. В группе риска дети младше 5 лет, пожилые люди, пациенты, в анамнезе которых присутствуют хронические заболевания дыхательной системы. В последние несколько лет увеличилось количество случаев заражения стафилококковой и вирусной инфекциями.

Антибиотические препараты часто не несут желаемого эффекта. Чтобы подобрать эффективную терапевтическую схему, требуется информация о типе возбудителя, общем состоянии и индивидуальных особенностях пациента. Для выяснения многих из них требуется аускультация. Так называют процедуру, посредством которой осуществляют прослушивание легких. Звуки, выявляемые таким образом, помогут обозначить зону поражения и оценить функциональность органов дыхания.

Аускультация бывает двух видов. Непосредственную проводят путем прикладывания уха к пораженной области. Для осуществления посредственной аускультации требуются специальные приспособления. К ним относят фонендоскоп и стетоскоп. При использовании последнего получают более точные результаты. Зачастую объединяют оба метода выслушивания. Тогда применяют стетофонендоскоп. Он состоит из мембраны, которая усиливает звук, и пластиковых трубок.

Показания к назначению

Аускультацию проводят не только при пневмонии. Весомым поводом для ее назначения может стать:

  • туберкулез;
  • абсцесс легкого;
  • отек в области дыхательных органов;
  • пневмоторакс;
  • инфаркт легкого;
  • сердечная недостаточность;
  • злокачественная или доброкачественная опухоль;
  • аспирация (накопление жидкости в плевре).

Для того чтобы аускультативная картина при пневмонии и иных патологиях была ясной, врач прослушивает легкие в нескольких местах. В итоге выявляют специфические хрипы и посторонние шумы. В особо тяжелых случаях симптоматика следующая:

  • цианоз кожных покровов;
  • герпес в области губ;
  • расстройство сознания;
  • гипертермия;
  • учащение дыхания.

Эффективность методики

Шумы, возникающие при пневмонии, делят на две категории. К основным причисляют такие разновидности дыхания, как везикулярное, стенотическое, бронхиальное, жесткое, саккадированное. Данный диагностический метод позволяет своевременно выявить:

  • трудности с перемещением звуковых волн от мелких бронхов до поверхности грудной клетки;
  • ателектаз обтурационного типа;
  • резкое снижение эластичности стенок, которые образуют альвеолы;
  • факторы, ограничивающие продолжительность вдоха.

Везикулярное дыхание увеличивается при гипервентиляции, астеническом телосложении, нарушениях в эндокринной системе, диабетической коме. При пневмонии часто наблюдается неравномерное сужение бронхов. Мокрота, скопившаяся в дыхательных путях, препятствует нормальной дыхательной деятельности. В результате альвеолы на протяжении длительного периода находятся в напряжении.

Саккадированные хрипы часто называют прерывистыми. В этом случае дыхание представляет собой цикл из коротких вдохов-выдохов. Состояние больного обостряется при дрожи в мышцах, поступлении холодного воздуха, обширных травмах грудной клетки.

Нужна ли подготовка

Аускультация легких – методика, которая отличается простотой и высокой результативностью. Чтобы определить необходимые показатели, врач обязан следовать четкой инструкции. Перед началом диагностического исследования пациент должен находиться в спокойном состоянии. Врачу тоже нужно на протяжении 5-10 минут побыть в тишине. Это необходимо для подготовки слуха. Процедуру осуществляют в теплом, хорошо проветриваемом помещении.

Как проводится процедура

Аускультацию делают в три этапа. Больной принимает вертикальное положение, тело обнажают до пояса. На первой стадии доктор прослушивает оба легких, прикладывая стетофонендоскоп в параллельных точках, которые расположены в сегментах сбоку, на спине и груди.

Второй этап: выявление основных и дополнительных шумов в легких. При обнаружении последних проводят повторное обследование поврежденных участков. Так уточняют количество и локализацию очагов поражения. Пациент в это время должен дышать глубоко и спокойно. Обычно требуется 2-3 дыхательных цикла.

Третья стадия необходима для проверки дыхательных путей после откашливания. Благодаря врожденному рефлексу происходит очищение бронхов и, соответственно, повышается функциональность легких. Звуки, которые появляются в этот период времени, помогают более полно диагностировать правосторонний или левосторонний недуг.

Данное исследование становится первым шагом к выздоровлению. Из-за большого количества слизи характерные звуки заглушаются бронхиальным дыханием. При двухсторонней патологии, прослушивание начинают с правой стороны. Больной может сидеть, стоять или лежать. Последнее необходимо, если пациент находится в тяжелом состоянии. Положение рук зависит от того, с какой стороны обследуют пораженные сегменты. Стетофонендоскоп при аускультации легких двигают сверху вниз.

Если аускультацию легких проводят спереди, аппарат размещают в надключичной ямке. Мембрана при этом соприкасается с телом пациента. Прослушивание в боковых отделах начинают с подмышечной ямки. При аускультации органов дыхания, проводимой сзади, фонендоскоп располагают в области надостной ямки. Исследование продолжают, перемещая приспособление на межлопаточном пространстве.

Дыхательные шумы, выявленные при аускультации легких, расшифровывает специалист. Он же инструктирует больного перед началом процедуры. Пациент должен доверять врачу, который будет осуществлять процедуру. При возникновении недомогания процедуру прерывают. От глубокого дыхания могут возникнуть сильное головокружение и обморок.
При проведении аускультации преследуют следующие цели:

  • выявление типа основных и дополнительных шумов;
  • определение локализации очагов воспаления.

Отклонения, которые находятся при диагностическом обследовании, устраняют посредством эффективной терапии. Аускультация при воспалении легких помогает обнаружить крепитацию. Очищение дыхательных путей при очаговой, застойной, внебольничной и иных формах пневмонии должно проходить правильно. Сначала делают несколько покашливаний, а потом осуществляют глубокий вдох. Сухие хрипы проще услышать, если больной находится в горизонтальном положении. При необходимости в диагностическую схему вводят методы аускультации, направленные на оценку работы плевры.

Читайте так же:  Болезнь синдром беспокойных ног

Признаки наличия заболевания

Аускультативная картина при пневмонии складывается из специфических звуков. Они формируются в результате поражения паренхиматозной ткани, бронхов и альвеол. Воспаление легких может развиваться медленно или ускоренно. К основным признакам относят:

    повышение температуры тела до 39,5 градусов;

Головная боль

  • чрезмерное потоотделение в ночное время;
  • сильную головную боль;
  • апатию;
  • необоснованную тревожность;
  • изнурительный влажный кашель;
  • выделение мокроты, содержащей разрушенные эритроциты.
  • У несовершеннолетних пациентов кашель при пневмонии часто отсутствует. Из-за отечности функциональной ткани увеличивается давление во всех сегментах пораженного легкого. Болезненные ощущения возникают при вдохе, физической нагрузке и в стрессовом состоянии. Также при воспалении легких фиксируют учащение пульса. Увеличение нагрузки на сердце и другие жизненно важные органы объясняется прогрессирующим кислородным голоданием. Продолжительность лечения зависит от интенсивности характерных симптомов, стадии недуга и реактивности организма.

    Аускультативная картина при стенокардии

    Клиническая картина пневмонии — Пневмонии

    Для диагностики пневмонии как самостоятельной нозологической формы используются данные анамнеза, физикального, рентгенологического и лабораторного обследования больного.

    Легочные проявления пневмонии:

      одышка; кашель; выделение мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, «ржавая» и т.д.); боли при дыхании; локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, крепитация, шум трения плевры); локальные рентгенологические признаки (сегментарные и долевые затемнения).

    Внелегочные проявления пневмонии:

      лихорадка; ознобы и потливость; миалгии; головная боль; цианоз; тахикардия; herpes labialis; кожная сыпь, поражения слизистых (конъюнктивит); спутанность сознания; диарея; желтуха; изменения со стороны периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение

    Является характерным признаком пневмонии. Как правило, кашель вначале сухой, у многих больных наблюдается в первые сутки просто частое покашливание. На вторые сутки появляется кашель с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. Если пациент болеет хроническим бронхитом, то кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, естественно, является не впервые возникшим симптомом. При развитии пневмонии у больного с предшествующим хроническим бронхитом отмечается значительное усиление кашля, и увеличивается количество отделяемой слизисто-гнойной мокроты.

    У больных долевой пневмонией (например, пневмококковой) часто появляется «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов.

    Кровохарканье является более редким признаком, однако его прогностическая значимость всегда свидетельствует о тяжелом поражении органов дыхания. Появления кровохарканья при пневмониях связывают с повышенной проницаемостью капилляров и прекапилляров, и предиапедезному проникновению эритроцитов в просвет дыхательных путей. Наличие «ржавой» мокроты требует проведения дифференциальной диагностики с другими наиболее частыми причинами кровохарканья — туберкулезом, раком легкого, гемосидерозом легких и др.

    Боли в грудной клетке

    Боли в грудной клетке наиболее характерны для крупозной (долевой) пневмонии. Они обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов. Боль в грудной клетке при крупозной пневмонии появляется внезапно, она достаточно интенсивна и усиливается при кашле, дыхании. При выраженной боли наблюдается отставание соответствующей половины грудной клетки, больной «щадит» ее и придерживает рукой. При очаговой пневмонии боль в грудной клетке при дыхании и кашле бывает реже, значительно менее интенсивна и может вовсе отсутствовать.

    Одышка отражает нехватку доставки кислорода к тканям организма, накопления углекислоты и неспособность эффективно вывести её из организма. Одышка относится к числу сенситивного восприятия человеком нарушенного транспорта кислорода. Основными механизмами гипоксемии при пневмонии является нарушения вентиляционно-перфузионного баланса в легких и развитие внутрилегочного шунтирования крови.

    Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа. При тяжелом течении пневмонии возможна острая дыхательная недостаточность с резко выраженной одышкой, цианозом. Одышка нередко сочетается с ощущением «заложенности в груди».

    Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдаются озноб и повышение температуры тела до 39°С и выше. Температурная кривая носит обычно характер continua с небольшими колебаниями утром и вечером. Длительность повышения температуры тела различна в зависимости от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Современная антибактериальная терапия значительно сократила длительность лихорадочного периода, температура тела при адекватно назначенной терапии может быть повышенной всего лишь несколько дней.

    Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесенной вирусной инфекции. Повышение температуры тела не внезапное и, как правило, не выше 38,0-38,5°С, продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной антибактериальной терапии и отсутствии осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы. Озноб при очаговой пневмонии не закономерен.

    Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением (а в первые дни даже полным отсутствием) аппетита, миалгиями, нередко артралгиями (особенно на высоте лихорадки), головной болью, при тяжелом течении заболевания — спутанностью сознания, бредом. Особенно часто это наблюдается при пневмонии у алкоголиков.

    Выраженное поражение нервной системы у больных пневмонией является плохим прогностическим признаком. Поражение нервной системы наблюдается при тяжелом течении долевой пневмонии и не характерно для очаговой пневмонии.

    На фоне интоксикации и ослабления защитной функции иммунной системы достаточно часто проявляется герпетическая инфекция — herpes labialis, nasalis.

    Долевая пневмония может сопровождаться также развитием желтухи, что отражает нарушение функциональной способности печени в связи с выраженной интоксикацией. При тяжелом течении долевой пневмонии желтуха может быть обусловлена развитием гепатита.

    В редких случаях синдром интоксикации может проявиться также кратковременной диареей (в этом случае необходимо в первую очередь исключить инфекционные заболевания тонкого и толстого кишечника), протеинурией и цилиндрурией (особенно на высоте лихорадки).

    Выраженность синдрома интоксикации зависит от протяженности, обширности пневмонии и наибольшая при долевой пневмонии.

    Физикальные признаки локального легочного воспаления

    На стороне поражения соответственно локализации воспалительного очага определяется притупление (укорочение) перкуторного звука. Следует заметить, что притупление перкуторного звука всегда четко определяется при долевой и не всегда выражено при очаговой пневмонии. При небольшом и глубоко расположенном воспалительном очаге перкуторный звук может оказаться неизмененным, тем более, что даже при самой сильной перкуссии удар не проникает глубже 6-7 см, при средней силе перкуссии — 4-5 см, и, следовательно, глубоко расположенный патологический очаг не попадает в перкуторную среду. При долевой пневмонии над очагом поражения определяется усиление голосового дрожания в связи с уплотнением легочной ткани.

    Самым характерным аускультативным признаком пневмонии является крепитация, выслушивающаяся над очагом воспаления. Она напоминает мелкий треск или звук, который выслушивается, если растирать пальцами пучок волос около уха. Крепитация обусловлена разлипанием во время вдоха стенок альвеол, пропитанных воспалительным экссудатом. Крепитация выслушивается только во время вдоха и не слышна во время выдоха. Появление и исчезновение крепитации, ее громкость и обширность зоны выслушивания обусловлены протяженностью и стадией пневмонического очага. Крепитация прослушивается в начале пневмонии (в первые дни) — crepitatio indux и в начале выздоровления (разрешения пневмонии) — crepitatio redux. В разгар легочного воспаления, когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом, крепитация не прослушивается. В начале пневмонии и фазе разрешения альвеолы не заполнены экссудатом, пропитаны лишь их стенки, что и вызывает появление феномена крепитации. Crepitatio indux негромкая, выслушивается на ограниченном участке и как-будто доносится издалека. Crepitatio redux громкая, звучная. Выслушивается на более обширном участке и как бы непосредственно под ухом.

    Нередко крепитация выслушивается в течение всего времени существования пневмонии. Это обусловлено тем, что отдельные стадии воспаления начинаются и заканчиваются в различных участках пораженной доли легкого не одновременно — в одних отделах воспалительный процесс начинается, в других — он в разгаре или уже заканчивается. Иногда крепитация не выслушивается при поверхностном дыхании, так как для полного расправления альвеол при инфильтрации их стенок воспалительным отеком необходим глубокий вдох. Для оптимального выявления крепитации необходимо предложить больному дышать глубоко.

    При оценке важнейшего аускультативного признака пневмонии — крепитации следует учесть, что она может выслушиваться у людей с нормальными легкими: у лиц, находящихся длительное время в постели, у пожилых людей сразу после сна или продолжительного лежания, а также у пациентов, почему-либо дышавших продолжительное время поверхностно. При длительном постельном режиме при первых 3-4 глубоких вдохах выслушивается крепитация в области нижних краев легких, которая при дальнейшем дыхании обязательно исчезает. При длительном поверхностном дыхании верхушки легких находятся в условиях гиповентиляции, и при этом возможна незначительная транссудация в альвеолярные стенки, поэтому при глубоком вдохе появляется крепитация (во время расправления альвеол и разлипания их стенок). Отличить такую крепитацию от настоящей, обусловленной пневмонией, можно на основании того, что она выслушивается преимущественно в области нижних краев легких с обеих сторон, реже — в области верхушек, не звучная, исчезает после первых 3-4 глубоких вдохов. Кроме того, она не сопровождается другими физикальными признаками легочного воспаления.

    Наряду с крепитацией при пневмонии над очагом воспаления могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы. Они наиболее характерны для очаговой пневмонии. Разумеется, это не патогномоничный (в отличие от крепитации) признак пневмонии, но имеет также большое диагностическое значение. Появление мелкопузырчатых хрипов в проекции очага воспаления обусловлено тем, что основной путь проникновения инфекции в легочную ткань бронхогенный, и естественно, что вначале возникает локальный бронхит, и далее процесс распространяется с бронхов на альвеолярную ткань. Таким образом, локально прослушивающиеся мелкопузырчатые хрипы являются отражением сопутствующего бронхопневмонии локального бронхита и могут служить признаком пневмонии. В начальной фазе пневмонии и фазе разрешения мелкопузырчатые хрипы могут прослушиваться одновременно с крепитацией.

    Читайте так же:  Синдром острого живота аппендицит

    Следует учесть, что если пневмония развивается на фоне хронического бронхита, то, естественно, влажные хрипы (мелко-, средне-пузырчатые) прослушиваются не в одном каком-либо участке легких, а диффузно, и не могут служить признаком пневмонии. В этом случае, разумеется, решающее значение следует придавать локально прослушивающейся крепитации.

    При пневмонии отмечается также изменение везикулярного дыхания. В начальной стадии и фазе разрешения пневмонии везикулярное дыхание ослаблено, а при долевой пневмонии в фазе выраженного уплотнения легочной ткани везикулярное дыхание не прослушивается. Такой характер изменения везикулярного дыхания при пневмонии обусловлен поражением альвеол. При пневмонии в связи с пропитыванием стенок альвеол воспалительным инфильтратом напряжение их уменьшается, амплитуда колебаний снижается, что и обусловливает ослабление везикулярного дыхания. При полном заполнении альвеол воспалительным экссудатом везикулярное дыхание полностью исчезает.

    При долевой пневмонии в фазе значительного уплотнения легочной ткани (на 2-4 день болезни) определяется также бронхофония — усиление голоса больного, выслушиваемого через грудную клетку (больной произносит шепотом «раз, два, три»).

    При достаточно обширном участке воспаления легочной ткани появляется чрезвычайно характерный аускультативный признак — бронхиальное дыхание. Как известно, бронхиальное дыхание возникает в гортани при прохождении вдыхаемого и выдыхаемого воздуха через узкую голосовую щель. В норме бронхиальное дыхание прослушивается в области щитовидного хряща (в проекции гортани) и VII шейного позвонка. При пневмонии имеется очаг плотной легочной ткани, которая хорошо проводит бронхиальное дыхание, поэтому оно хорошо прослушивается над участком воспаления. Обязательным условием для возникновения патологического бронхиального дыхания является сохраненная бронхиальная проходимость. В фазе разрешения пневмонии патологическое бронхиальное дыхание исчезает.

    При вовлечении плевры в патологический процесс (плевропневмония) над участком воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры. Его следует дифференцировать с крепитацией и хрипами. Различить их можно на основании следующих признаков:

    • шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;

    • шум трения плевры воспринимается как прерывистые скребущие звуки, а хрипы — как непрерывные протяжные звуки;

    • шум трения плевры не исчезает и не изменяется при кашле, хрипы могут после кашля исчезать или прослушиваться в значительно меньшем количестве.

    Сердечно- сосудистая система часто вовлекается в процесс при пневмониях. Изменения со стороны центральной гемодинамики (снижение артериального давления, как систолического так и диастолического) расценивают как прогностически неблагоприятный признак. Проявлениями интоксикации служат тахикардия, аритмичный пульс. Следует помнить, что эти симптомы могут быть обусловлены развитием миокардита.

    Аускультативная картина при стенокардии

    Аускультативно для митрального стеноза характерны:

    1. Хлопающий (звук литавр) первый тон у верхушки сердца.

    Появление ненормально громкого первого тона объясняли по-разному. Некоторые авторы предполагают недостаточное наполнение левого желудочка. За такое объяснение говорит то, что громкого первого тона не выслушивается, если нет недостаточного наполнения левого желудочка, например, при одновременной аортальной недостаточности. Гораздо вероятнее, однако, что причина в особом положении митрального клапана при митральном стенозе, вследствие чего он при напряжении громко хлопает наподобие корабельного паруса, когда он внезапно расправляется от порыва ветра. Здесь в действии, следовательно, тот же самый механизм, как и при пушечном залпе, если между сокращением предсердий и желудочков имеется короткий интервал времени (систола желудочка при расслабленных митральных клапанах). Первый тон становится тише или даже совершенно исчезает при митральном стенозе, если удлиняется атрио-вентрикулярное проведение. Объяснить этот факт с позиции теории наполнения было бы также невозможно.

    Усиленный первый тон встречается также и без наличия митрального стеноза при вегетативном неврозе, тиреотоксикозе, преждевременном появлении экстрасистол, а также в некоторых случаях энергетически-динамической сердечной недостаточности.

    2. Пресистолический нарастающий (crescendo) шум, начинающийся в конце диастолы, постепенно затем усиливающийся и достигающий максимума сейчас же перед самым первым тоном. Этот пресистолический шум часто отсутствует в очень легких случаях митрального стеноза и исчезает также, если декомпенсация переходит определенную степень.

    Так как нарастающий шум вызывается сильным сокращением предсердия, то он отсутствует, помимо терминальных стадий болезни с сильно растянутым и поэтому уже более неспособным к сильному сокращению предсердием, также во всех случаях мерцания предсердий.

    При аортальной недостаточности может выслушиваться пресистолический шум того же в общем характера, что и при митральном стенозе, называемый «шумом Флинта». Этот шум Флинта обусловлен оттекающей в диастоле обратно из аорты кровью, проходящей через функционально суженное митральное отверстие. В одном из наших случаев (48-летняя женщина) шум Флинта был ошибочно принят за шум органического происхождения (митральный стеноз) на том основании, что при громком диастолическом шуме у основания сердца и еле прощупываемом пульсе без всяких признаков pulsus celer аортальная недостаточность была исключена, и остановились на диагнозе относительной недостаточности легочной артерии (шум Грэхем Стилла). При вскрытии же найдено резкое изменение клапанов аорты, которое наряду с недостаточностью привело и к значительному стенозу. Однако систолический шум над аортой был очень мало выражен.

    3. Диастолический стенотический шум, который обычно выслушивается только на определенном месте, никуда не распространяясь. Он похож на трение и этим легко отличается от мягких, льющих, скоблящих шумов другого происхождения. Из-за своего особого характера диастолический митральный стенотический шум часто не распознается как шум, а принимается за расщепленный тон, похожий иногда на ритм галопа. Стенотический митральный шум начинается не сейчас же после второго тона, а всегда после маленькой паузы, что является дальнейшим дифференциальн о-д иагностическим признаком, отличающим диастолический стенотический шум от ди а сто л ичес к о г о аортального шума.

    4. Тон открытия митрального клапана (через 0,06—0,12 секунды после начала второго тона).

    5. Акцент второго тона на легочной артерии. Этот признак дела не решает, так как при отсутствии застоя в малом круге он никогда не наблюдается. Поэтому второй тон на легочной артерии не акцентуирован при начинающихся митральных стенозах и в поздних стаднях, когда застой в печени вследствие присоединившейся недостаточности трехстворчатого клапана достигает более сильной степени. Эта осложняющая недостаточность трехстворчатого клапана диагностируется не столько на основании присоединившегося свежего шума в четвертом межреберье справа от грудины, сколько исходя из положительного венного пульса на шее, разлитого печеночного пульса и резко увеличенного правого предсердия.

    Второй тон на легочной артерии у молодых лиц почти всегда усилен и опять-таки особенно значительно у лиц с повышенной реактивностью вегетативной нервной системы.

    Не имеет большого диагностического значения также раздвоение второго тона у основания сердца, что нередко наблюдается при митральном стенозе.

    Следует отличать диастолические шумы при митральном стенозе от появляющихся иногда в более поздних стадиях дующих шумов при относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грэхем Стилла). Недостаточность клапанов легочной артерии возникает только при застое в малом круге. Следовательно, акцент второго тона на легочной артерии и расширение этой артерии бывают всегда одновременно.

    Недостаточность клапанов легочной артерии на почве эндокардита (главным образом после пневмококкового сепсиса) наблюдается очень редко.

    Учебное видео аускультации сердца

    Оглавление темы «Митральные пороки. Нарушения ритма.»:

    Митральный стеноз

    Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия — самый распространенный из приобретенных пороков сердца.

    Могут возникать приступы сердечной астмы. Возможны сердцебиение, кашель, кровохарканье, а также симптомы вертебробазилярной недостаточности (головокружения, обмороки). Внешний вид больного может быть характерным при значительном митральном стенозе — периферический цианоз, цианотический румянец, заметная пульсация предсердечной и эпигастральной области вследствие увеличения правого желудочка. Решающее значение для диагностики имеют аускультативная картина и изменение конфигурации сердца.

    Громкость звуковой симптоматики не всегда отражает тяжесть порока. Над легочной артерией выявляются акцент и иногда расщепление II тона. На фонокардиограмме по мере повышения давления в левом предсердии интервал между началом II тона и началом тона открытия митрального клапана уменьшается, а между началом зубца С ЭКГ и началом I тона — увеличивается. При значительном повышении давления в левом предсердии II тон и тон открытия сливаются в один тон.

    Осложнения: мерцательная аритмия в виде мерцания и реже трепетания предсердий, эмболии в органы большого круга кровообращения, инфаркт легкого и инфарктная пневмония, шаровидный тромб в предсердии, сердечная недостаточность.

    В каждом случае надо взвесить целесообразность хирургического лечения. Для операции наиболее подходят больные неосложненным митральным стенозом без признаков текущего ревматизма, без значительного увеличения сердца, активность которых существенно снижена из-за одышки. Вопрос об операции решается совместно с кардиохирургом.