Меню

Ангиопатия диабетическая лечение

Оглавление:

Ангиопатия нижних конечностей – как избежать ампутации?

Поражение сосудов на ногах носит название «ангиопатия нижних конечностей». Очень часто она возникает при сахарном диабете, вследствие осложнений или при отсутствии лечения заболевания. Последствия данной проблемы могут быть очень серьезными: от гангрены до ампутации и даже до летального исхода.

Ангиопатия – причины

Что же представляет собой ангиопатия сосудов нижних конечностей? Это осложнения в виде нарушений функционирования стенки эластичных трубчатых образований в организме человека и их структуры, вызванное разными заболеваниями. Запущенная форма провоцирует необратимые процессы из-за неправильного кровообращения на протяжении длительного времени.

Ангиопатия сосудов нижних конечностей при сахарном диабете вызывается избытком глюкозы в крови. Она разрушает мелкие и крупные трубчатые органы человека, которые в одних случаях утолщаются, а в других – истончаются, что приводит к их деформации. В стенках тканей могут образовываться жировые отложения, при этом на внутренней поверхности откладываются мукополисахариды. В результате этого кровь не полноценно циркулирует в организме, происходит кислородное голодание.

Если поражаются ноги, то сначала атрофируются пальцы, затем стопа, голень и бедра. Эти ткани восстановить уже невозможно, поэтому они подлежат только ампутации. Ангиопатия нижних конечностей развивается между 30 и 40 годами. Она зависит не от возраста пациента, а от степени тяжести и продолжительности сахарного диабета, перепадов сахара в крови и от контроля над ним.

Ангиопатия нижних конечностей, кроме сахарного диабета, имеет такие причины возникновения:

  • нарушения работы нервной системы, которая отвечает за тонус в стенках сосудов;
  • переохлаждение нижних конечностей;
  • повреждения, произошедшие в результате травмирования;
  • вредные привычки;
  • заболевания крови;
  • артериальная гипотония и гипертония;
  • работа, связанная с вредностью на производстве;
  • системный васкулит, аутоиммунного происхождения;
  • поражения головного и спинного мозга;
  • врожденная патология строения стенок сосудов;
  • поражение периферических нервов, когда сосуды теряют свою регуляторную способность;
  • длительная вегето-сосудистая дистония, которая неправильно лечится.

Ангиопатия, вызванная диабетом, бывает 2-х видов:

  • макроангиопатия – повреждаются артерии и вены;
  • микроангиопатия – страдают только капилляры.

Симптомы ангиопатии нижних конечностей

Для того чтобы предотвратить заболевание и во время начать его лечить, вам необходимо знать симптомы его проявления. Они зависят от степени поражения сосудов, их местонахождения, от общего состояния больного и его возраста. На начальной стадии ангиопатия ног никак себя не проявляет, а изменения в организме можно заметить только при тщательном исследовании.

Заболевание имеет несколько стадий и делится в зависимости от ситуации:

  1. Клинические признаки отсутствуют, но происходят атеросклеротические изменения в артериях.
  2. Период перемежающейся хромоты. При длительной ходьбе больные чувствуют болезненность мышц, которая заставляет остановиться и передохнуть.
  3. Боль возникает в состоянии покоя, когда человек сидит или лежит. Неприятные ощущения проходят при смене положения конечностей.
  4. Самая тяжелая стадия. На поверхности кожи появляются язвы, гангрена и даже участки с некрозом.

Признаки метаболической ангиопатии

Комплекс изменений в структуре сосудов, которые произошли в результате нарушения обмена веществ называется метаболическая ангиопатия артерий нижних конечностей. В трубчатых органах можно увидеть точечные гиперэхогенные яркие включения. Характерные перемены произойдут в спектральной характеристике кровотока. Основными признаками являются:

  • кровотечение из бронхов, ЖКТ, носа;
  • жжение и онемение в ногах;
  • перемежающая хромота, не позволяющая долго ходить;
  • проявление сосудистой сетки на ногах;
  • ухудшение зрения.

При внешнем осмотре можно увидеть и ощутить:

  • вялость кожных покровов;
  • нарушение трофики тканей, которая характеризуется шелушением;
  • отечность конечностей с синюшным или серым оттенком;
  • кисти и стопы на ощупь являются холодными.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей – симптомы

С таким диагнозом, как диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей врачи сталкиваются очень часто. При этом заболевании также поражаются глазные сетчатки и почки. Профилактику и лечение данной проблемы необходимо проводить сразу, после заключения врача. В обратном случае срок жизни пациента можно существенно сократиться на несколько лет.

Отвечая на вопрос о том, какие имеет диабетическая ангиопатия симптомы, следует сказать:

  • о болевых ощущениях по утрам;
  • о потливости;
  • о повышенной утомляемости;
  • об утолщении ногтевой пластины;
  • о судорогах;
  • об отсутствии пульсации на артериях стопы.

Ангиопатия нижних конечностей при сахарном диабете – лечение

При обнаружении и установлении такого диагноза, как диабетическая ангиопатия, лечение необходимо начинать сразу. Первоначально нужно нормализовать количество сахара в крови, чтобы восстановить в организме правильный кровоток. Терапия бывают двух 3-х видов:

  • консервативная – применяются медикаменты;
  • лимфомодуляционная – лазерная коагуляция;
  • оперативная – хирургическое вмешательство.

Ангиопатия ног при сахарном диабете на стадиях, пока не произошли необратимые процессы, лечится терапевтическими медикаментами успешно, но долго. Пациентам дополнительно рекомендуют:

  • носить удобную обувь,
  • избавиться от вредных привычек;
  • стабилизировать артериальное давление;
  • сбросить лишний вес.

Массаж при диабетической ангиопатии нижних конечностей

При таком страшном диагнозе, как диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, лечение можно дополнить массажем и для улучшения эффекта физиотерапией:

  • электростимуляция;
  • грязелечение;
  • плазмофорез.

Лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей – препараты

Пациентам с диагнозом ангиопатия нижних конечностей, при сахарном диабете назначают препараты для:

  • ускорения микроциркуляции крови (Пентоксифиллин);
  • улучшения трофиков ткани (Кокарбоксилаза и АТФ);
  • разжижения крови (Кардиомагнил, Аспирин);
  • восстановления организма (Никотиновая и аскорбиновая кислота, витамины группы В).

Метаболическая ангиопатия сосудов нижних конечностей – лечение

Устранение отечности тканей и улучшение циркуляции крови при диагнозе метаболическая ангиопатия проводится при помощи лимфомодуляции. Эта процедура позволяет ускорить обмен веществ в пострадавших участках. Данные ткани приобретают возможность получать необходимый кислород и питание. Для проницаемости сосудов врачи выписывают Липоевую кислоту.

Ангиопатия нижних конечностей лечение народными средствами

При заболевании ангиопатия нижних конечностей лечение традиционной медициной можно дополнять народными средствами. Самыми популярными из них считаются.

Чай из лекарственного сбора

  • боярышник;
  • арника;
  • корень девясила;
  • черника;
  • листики крапивы.

Приготовление и применение:

  1. Сбор трав весом 15 грамм смешать между собой и залить кипятком. Дать настояться около часа.
  2. Процедить и принимать перед едой.

Компресс из трав

  • цветы календулы;
  • почки липы;
  • молотые листья крапивы.

Приготовление и применение:

  1. Сбор залить крутым кипятком и настоять.
  2. Травы завернуть в марлю, нанести на чистые ноги и зафиксировать. Оставить на 20 минут.
  3. Смыть теплой водой и надеть носки.
  4. Повторять 3 раза в день.

Диабетическая ангиопатия

Диабетическая ангиопатия (др.-греч. άγγεϊον – «сосуд» и πάθος – «страдание», «болезнь») – распространенное повреждение сосудов разного диаметра, развивающееся на фоне сахарного диабета.

Данная сосудистая патология – основная причина осложнений со стороны различных органов и систем, инвалидизации и летальности пациентов с длительным стажем сахарного диабета или тяжелым прогрессирующим течением. Органами-мишенями при ангиопатии чаще всего являются головной мозг, почки, орган зрения, сердце и нижние конечности.

В той или иной степени повреждение сосудов отмечается у 9 из 10 носителей сахарного диабета. Больший риск развития патологии имеют лица, страдающие диабетом I типа (инсулинозависимым).

Причины и факторы риска

Основная причина ангиопатии при сахарном диабете – повреждающее действие глюкозы на внутреннюю выстилку (эндотелий) сосудистой стенки, что приводит к ее функциональной и структурной перестройке.

Поскольку при сахарном диабете уровень глюкозы в плазме крови превышает нормальные значения [что связано с недостаточностью утилизирующего гормона (инсулина) или его некорректным взаимодействием с клетками организма], ее излишки активно проникают в стенку сосудов. Как следствие, в эндотелии накапливаются фруктоза и сорбитол, являющиеся конечными продуктами обмена глюкозы. Оба вещества плохо транспортируются через клеточные мембраны, поэтому в довольно больших количествах концентрируются в клетках эндотелия.

Патологические изменения, связанные с пропитыванием эндотелия глюкозой и продуктами ее обмена:

  • повышенная проницаемость и отечность сосудистой стенки;
  • повышенное тромбообразование (активация процессов коагуляции);
  • снижение выработки эндотелиального релаксирующего фактора, отвечающего за расслабление гладкой мускулатуры сосудов.
Читайте так же:  Что означает гиперметропия

Формируется так называемая триада Вирхова, включающая повреждение эндотелия, замедление тока крови и избыточную гиперкоагуляцию (тромбообразование).

Риск развития диагностической ангиопатии при сахарном диабете индивидуален и напрямую зависит от корректности проводимой терапии, приверженности пациента к лечению и выполнению рекомендаций по модификации образа жизни.

Патологические изменения вызывают гипоксию органов и тканей, кровоснабжаемых пораженными сосудами. Снижение концентрации кислорода – стимул для активной деятельности фибробластов (клеток, продуцирующих элементы соединительной ткани), что, в свою очередь, ведет к развитию атеросклероза.

Формы заболевания

В зависимости от калибра вовлеченных сосудов выявляются:

По преимущественной локализации патологического процесса выделяют несколько форм ангиопатии:

  • ретинопатия – поражение сосудов сетчатки;
  • нефропатия – вовлечение сосудов почек;
  • энцефалопатия – изменение сосудов головного мозга;
  • ангиопатия сосудов нижних конечностей;
  • ангиопатия сосудов сердца.

Симптомы диабетической ангиопатии разнятся в зависимости от локализации патологического процесса.

Признаки ретинопатии появляются в среднем через 3 года после подтверждения диагноза. В течение последующих 20 лет симптомы поражения сосудов сетчатки отмечаются практически у 100% носителей диагноза «сахарный диабет». Это:

  • снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты в тяжелых случаях;
  • искажение очертаний предметов, неспособность различать мелкие детали;
  • «пелена» и мелькание «мушек» перед глазами;
  • световые пятна, полосы, искры;
  • в случае кровоизлияния в стекловидное тело (в норме – прозрачное) появляется плавающее темное пятно перед глазами, иногда несколько.

Диабетической ретинопатии присущ ряд офтальмологических симптомов, выявляемых при инструментальном исследовании. Характерна ранняя манифестация данных признаков патологического состояния, в то время как ретинопатия еще протекает бессимптомно и пациент не предъявляет активных жалоб:

  • суженные, извитые, деформированные артерии, иногда с микроаневризмами;
  • точечные кровоизлияния в центральной зоне сетчатки;
  • извитые, кровенаполненные, застойные вены;
  • отек сетчатки;
  • кровоизлияния в толще стекловидного тела.

Органами-мишенями при ангиопатии чаще всего являются головной мозг, почки, орган зрения, сердце и нижние конечности.

Нефропатия обычно формируется у лиц с длительным стажем диабета, на фоне тяжелого течения или некорректного лечения основного заболевания. Симптомы повреждения сосудов почек:

  • отеки, преимущественно на лице, в утренние часы;
  • артериальная гипертензия;
  • тошнота, головокружение, сонливость;
  • изменение лабораторных показателей – протеинурия (белок, определяемый в общем анализе мочи), обусловленная повреждением почечного фильтра, который начинает пропускать крупные молекулы белка, в норме не фильтрующиеся.

Диабетическая энцефалопатия развивается крайне медленно. Изначально пациенты предъявляют жалобы на чувство «несвежей» головы, нарушение цикла «сон – бодрствование» (дневная сонливость и бессонница в ночное время), трудности при засыпании и пробуждении, нарушение запоминания, частые эпизоды головных болей, головокружений, нарушение концентрации внимания.

При дальнейшем прогрессировании появляются следующие симптомы:

  • шаткость походки;
  • нарушение координации;
  • недостаточность конвергенции;
  • формирование патологических рефлексов.

Для диабетического поражения сосудов сердца характерны такие проявления:

  • сжимающие, давящие, жгучие боли стенокардического характера за грудиной с иррадиацией под лопатку, в левую руку, левую половину нижней челюсти, шеи, в эпигастрий на высоте физической или психоэмоциональной нагрузки;
  • нарушения сердечного ритма;
  • урежение или учащение частоты сердечных сокращений;
  • нарушение сократительной функции сердечной мышцы [одышка при нагрузке и (в тяжелых случаях) в покое, отеки, боль и тяжесть в правом подреберье и т. д.].

Ангиопатия сосудов нижних конечностей считается одним из серьезнейших осложнений диабета и проявляется целым рядом характерных признаков. В их числе:

  • онемение, похолодание конечностей;
  • ощущение ползанья мурашек;
  • отсутствие или значительное снижение силы пульса на тыльной стороне стопы;
  • болезненность мышц, особенно икроножных (как в покое, так и при нагрузке);
  • судороги;
  • редкость или полное выпадение волосяного покрова;
  • чувство слабости и болезненные ощущения, возникающие при ходьбе (различной интенсивности);
  • дистрофические изменения кожи (сухость, пигментация, синюшное окрашивание, шелушения);
  • безболезненные трофические язвы, чаще локализующиеся на стопах, в области лодыжек.

На поздних стадиях ангиопатии нижних конечностей формируются так называемые диабетические стопы, для которых характерны изменение формы и цвета ногтей, сухость кожи стоп с трещинами и натоптышами, деформация первого пальца стопы.

Диагностика

Диагностика диабетической ангиопатии производится с помощью как лабораторных, так и инструментальных методов исследования.

Больший риск развития диабетической ангиопатии имеют лица, страдающие диабетом I типа (инсулинозависимым).

  • определение концентрации глюкозы крови;
  • общий анализ мочи (выявляются протеинурия, ацетонурия, глюкозурия);
  • тест толерантности к глюкозе;
  • определение остаточного азота, мочевины, креатинина крови (показатели нарушения функции почек);
  • определение скорости клубочковой фильтрации, СКФ (основной маркер нарушения выделительной функции почек).

Необходимые инструментальные методы исследования:

  • осмотр глазного дна;
  • УЗИ сердца, почек;
  • ЭКГ;
  • ангиография (при необходимости);
  • допплеровское исследование сосудов нижних конечностей, почек;
  • компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга.

Помимо прочего, необходимы консультации офтальмолога, невролога, сосудистого хирурга, кардиолога.

В первую очередь требуется лечение основного заболевания, повлекшего развитие ангиопатии, – сахарного диабета. В зависимости от типа диабета, степени выраженности симптомов и наличия осложнений применяют либо таблетированные сахароснижающие препараты, либо препараты инсулина.

Фармакотерапия непосредственно ангиопатии многокомпонентная, проводится с помощью следующих средств:

  • ангиопротекторы;
  • спазмолитические препараты;
  • препараты, улучшающие микроциркуляцию;
  • ноотропные средства;
  • антиагреганты;
  • антикоагулянты;
  • стимуляторы обмена;
  • гиполипидемические средства;
  • ингибиторы альдозоредуктазы; и др.

По требованию пациентам назначаются нитраты, гипотензивные средства, диуретики, препараты, урежающие ЧСС, антиаритмические средства, корректоры нарушений мозгового кровообращения, биогенные стимуляторы и пр.

Возможные осложнения и последствия

Диабетическая ангиопатия может вызывать серьезные осложнения:

  • гангрена нижних конечностей;
  • полная или частичная потеря зрения;
  • острая или хроническая почечная недостаточность;
  • инфаркт миокарда;
  • острое нарушение мозгового кровообращения.

В той или иной степени повреждение сосудов (диабетическая ангиопатия) отмечается у 9 из 10 носителей сахарного диабета.

Прогноз при диабетической ангиопатии условно благоприятный: при своевременной диагностике и адекватной терапии прогрессирование патологического процесса можно существенно замедлить или полностью остановить, трудоспособность и социальная активность в этом случае не страдают.

Риск развития поражения сосудов индивидуален и напрямую зависит от корректности проводимой терапии, приверженности пациента к лечению и выполнению рекомендаций по модификации образа жизни.

Профилактика

Профилактические мероприятия состоят в следующем:

  1. Обязательное соблюдение пищевых рекомендаций, диета.
  2. Регулярный контроль уровня глюкозы крови.
  3. Систематические профилактические осмотры с обязательным посещением окулиста, невролога, кардиолога.
  4. Выполнение дозированных физических нагрузок.
  5. Отказ от курения, злоупотребления алкоголем.
  6. Тщательный уход за кожей нижних конечностей.

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей в условиях специализированного отделения Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Живарев Г. А., Бабанов Д. В.

Оцениваются различные методы лечения диабетической ангиопатии нижних конеч- ностей в отделении хирургии сосудов Ивановской областной клинической больницы. Хоро- шие результаты получены после прямой и непрямой реваскуляризации у больных без трофи- ческих нарушений и у пациентов с тяжелыми гнойно-некротическими изменениями на стопе. Последствия моноконсервативного лечения, включая санацию гнойно-некротических измене- ний в тканях стопы, заметно хуже — количество ампутаций выше почти в 2 раза, а леталь- ность — более чем в 2 раза. Активная хирургическая тактика, включая все методы реваскуля- ризации, улучшает результаты лечения больных с диабетической ангиопатией

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Живарев Г. А., Бабанов Д. В.,

Текст научной работы на тему «Лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей в условиях специализированного отделения»

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Живарев Г.А., Бабанов Д.В.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава

Кафедра факультетской, госпитальной хирургии и стоматологии ОгУз «Ивановская областная клиническая больница»

РЕЗЮМЕ Оцениваются различные методы лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей в отделении хирургии сосудов Ивановской областной клинической больницы. Хорошие результаты получены после прямой и непрямой реваскуляризации у больных без трофических нарушений и у пациентов с тяжелыми гнойно-некротическими изменениями на стопе. Последствия моноконсервативного лечения, включая санацию гнойно-некротических изменений в тканях стопы, заметно хуже — количество ампутаций выше почти в 2 раза, а летальность — более чем в 2 раза. Активная хирургическая тактика, включая все методы реваскуляризации, улучшает результаты лечения больных с диабетической ангиопатией.

Читайте так же:  Ушной неврит лечение

Ключевые слова: диабетическая ангиопатия нижних конечностей, методы лечения.

Распространенность сахарного диабета в последнее время столь высока на фоне остальных неинфекционных заболеваний, что приобретает масштаб эпидемии. Около 5% населения нашей планеты страдает этой патологией, и каждые 15 лет количество больных сахарным диабетом (СД) удваивается. Развитие гангрены или гнойного процесса на стопе у больных СД является основной причиной ампутации конечности более чем у 50% больных, а послеоперационная летальность составляет 15—20% [1, 3, 5, 6].

В связи с вышесказанным, профилактика развития гнойно-некротических осложнений на стопе при СД должна относиться к одному из важных звеньев комплексного лечения больных СД.

Прямая реваскуляризиризация нижних конечностей при диабетической ангиопатии, когда необходимо выполнить реконструкцию магистральных артерий, пораженных атеросклеротическими бляшками, является оптимальным вариантом улучшения кровообращения нижних конеч-

ностей. Однако осуществить такую операцию возможно у весьма ограниченного числа больных. В основном это связано с поражением дистального русла, когда отсутствуют «пути оттока». По данным разных авторов неоперабель-ность обнаруживается в 30—75% случаев [2, 4]. Как альтернатива применяются непрямые методы реваскуляризации. Среди них наибольшее распространение получили такие операции, как поясничная симпатэктомия и реваскуляризирую-щая остеотрепанация [6]. Следует отметить, что эффективность поясничной симпатэктомии разными авторами оценивается противоречиво — от получения хороших результатов до полного отсутствия эффекта. Это, видимо, связано с тем, что при диабетической микроангиопатии поражается микрососудистое русло и коллатера-ли, и поэтому операция оказывается неэффективной. Учитывая это, необходимо до операции оценить состояние периферического русла, чтобы определить ожидаемую эффективность этой операции.

Zhivaryov G.A., Babanov D.V.

TREATMENT FOR LOWER LIMBS DIABETIC ANGIOPATHY IN VASCULAR SURGERY SPECIALIZED DEPARTMENT

ABSTRACT Various methods of treatment for lower limbs diabetic angiopathy in vascular surgery specialized department of Ivanovo regional hospital are evaluated. Good results are obtained after direct and indirect revascularization in patients without trophic disorders and in patients with foot pyo-necrotic changes. Monoconservative treatment consequences including sanation in the zones of pyo-necrotic changes in foot tissue are noticeably worse: quantity of amputations is almost two times more, lethality is more than two times higher. Active surgical tactics including аll revascularization methods improves the treatment results in patients with diabetic angiopathy.

Kev words: lower limbs diabetic angiopathy, methods ftreatment.

Целью настоящей работы явилось изучение результатов лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей различными методами — прямой и непрямой реваскуляризаци-ями, а также комплексной консервативной терапией.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 1998 по 2007 гг. в отделении хирургии сосудов ОКБ находилось на лечении 326 больных диабетической ангиопатией нижних конечностей в возрасте от 28 до 80 лет. Среди них было 156 мужчин (48%) и 170 женщин (52%). СД 1 типа наблюдался у 167 (51%) больных, 2 типа — у 159 (49%). Страдали артериальной гипертензией больных 76% обследованных. У 62% имелась ИБС. Преобладали больные со стенокардией 2 функционального класса (80%), остальные были отнесены к 1 функциональному классу. У 19% больных в прошлом наблюдались «сосудистые катастрофы» — инсульт у 38% из них и инфаркта миокарда у 62%. Кроме того, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встретилась у 6% пациентов, хронические неспецифические заболевания легких — у 4%, диабетическая нефропатия — у 7%.

Первую группу составили больные без трофических нарушений на нижних конечностях — 188 человек. Это пациенты со 2а и 2б стадиями хронической артериальной ишемии по А.В. Покровскому. Во вторую группу вошли больные с критической ишемией, с гнойно-некротическими поражениями тканей стопы — 138 пациентов (ишемия 3-4 стадии).

В экстренном порядке с острыми гнойно-воспалительными процессами на стопе (флегмоны, гнойные раны, влажная гангрена и др.) госпитализировано 105 человек. Это случаи позднего поступления больных с выраженными гнойнонекротическими изменениями на стопе с начинающейся полиорганной недостаточностью, которые мы рассматривали как следствие неадекватного лечения и тактических ошибок, допущенных на амбулаторном этапе оказания помощи этим пациентам.

Для оценки состояния регионарного кровообращения в нижних конечностях использовались клинические данные, а также инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплерография, рентгеноконтрастная ангиография, реовазография с нитроглицериновой пробой. В результате комплексного обследования установлено: окклюзия или выраженный стеноз в аорто-подвздошном сегменте наблюдались у 34 больных, в подвздошно-бедренном — у 30,

в бедренно-подколенном — у 53, стеноз или окклюзия артерий голени — у 89 (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по уровню окклюзии

Уровень окклюзии Количество больных %

Аорто-подвздошный сегмент 34 16,5

Подвздошно-бедренный сегмент 30 14,6

Бедренно-подколенный сегмент 53 25,7

Окклюзия артерий голени 89 43,2

Консервативное лечение проводилось всем больным. Основные его направления — компенсация СД, купирование явлений ишемии нижних конечностей (трентал, вазопростан, сулодексид, берлитион, витаминотерапия, антикоагулянты, гипербарическая оксигенация), антибактериальная терапия при гнойно-воспалительных процессах с учетом чувствительности микроорганизмов, дезинтоксикация (реополиглюкин, гемодез, альбумин, коллоидные и солевые растворы), симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний, а также местное лечение гнойных осложнений на стопе (ежедневный туалет, антисептики, ферменты, лазерное облучение).

Прямая и непрямая реваскуляризация нижних конечностей выполнялась по показаниям в зависимости от морфологических изменений магистральных артерий и состояния коллатералей. В таблице 2 представлен характер реваскуляри-зирующих операций в обеих группах больных.

Таблица 2. Характер реваскуляризирующих операций

Операции 1 группа 2 группа Всего

Количество больных 188 138 326

Аортобедренное шунтирование 2 1 3

Подвздошно- бедренное шунтирование 3 1 4

Бедренно- подколенное шунтирование 6 3 9

Профундопластика 2 4 6

Поясничная симпатэктомия 14 28 42

Реваскуляризирующая остеотрепанация 19 3 22

Итого 46(23%) 40(29%) 86 (25,7%)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Во второй группе наибольшее количество ре-васкуляризирующих операций выполнено лицам с 3 стадией ишемии (28). Больным с 4 стадией проводились в основном паллиативные операции, так как гнойно-воспалительные процессы являлись противопоказанием к сосудистой реконструкции из-за опасности развития гнойных осложнений в области реконструкции.

Прямую и непрямую реваскуляризацию в группе больных с гнойно-некротическими изменениями выполняли после санации гнойных очагов на стопе, когда воспалительные изменения были сведены до минимума. В послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений гнойновоспалительного характера в области операционных ран.

Поясничная симпатэктомия проведена у 42 больных. Это пациенты, у которых отсутствовали пути оттока, наблюдались диффузные изменения в подвздошных и бедренных артериях и была положительной нитроглицериновая проба. После операции отмечалось улучшение кровообращения в стопе у всех больных, что проявлялось в быстром очищении гнойного очага, появлении ярко-красных грануляций и сокращении сроков регенерации ран. При повторных реова-зографических исследованиях (после операций) заметно увеличивался реографический индекс, в среднем от 0,2 до 0,5. Санация гнойно-некротических процессов на стопах проводилась ежедневно. Характер и объем операций представлены в таблице 3.

Следует отметить, что почти у каждого больного выполнять разные операции приходилось последовательно или одновременно. Это зависело от течения гнойно-некротического процесса. Так, при поступлении сразу же вскрывалась флегмона стопы, а затем при появлении новых затеков проводилось вскрытие вновь появив-

шихся гнойников. Нескольким пациентам одновременно выполнялась резекция головки плюсневой кости и вскрытие гнойников. Иногда после вскрытия гнойника возникала необходимость удалять головку плюсневой кости. Благодаря такой активной санации гнойно-воспалительных очагов на стопе у большинства пациентов удалось остановить гнойный процесс, добиться хорошей регенерации и избежать ампутации нижней конечности. Результаты лечения больных представлены в таблице 4.

Непосредственные результаты прямой и непрямой реваскуляризации в группе больных с 2а и 2б стадией ишемии были хорошими у подавляющего большинства пациентов (82,6%).

Во второй группе после реваскуляризирующих операций результаты в целом были положительными у 85% больных. Но в этой группе в связи с тяжелой интоксикацией и значительным нарушением регионарного кровообращения после реваскуляризации наблюдался один летальный исход и у 5 пациентов в связи с нарастанием гангрены была выполнена ампутация конечности на уровне бедра и голени.

Результаты консервативной терапии в первой группе были менее эффективными: хороших результатов удалось добиться только у 59,5% больных. Летальный исход одной пациентки был связан с внезапно возникшим острым инфарктом миокарда.

Таблица 3. Характер и объем санирующих операций

Вскрытие флегмоны 22

Экзартикуляция пальцев 28

Резекция головки плюсневой кости 21

Резекция стопы 4

Таблица 4. Итоговая таблица результатов лечения больных

Лечение Группы Результаты

Хорошие Удовлетворительные Ампутация Смерть

Прямая и непрямая реваскуляризации 1 (п = 46) 38 (82,6%) 8 (17,4%) — —

2 (п = 40) 25 (62,5%) 9 (22,5%) 5 (12,5%) 1 (2,5%)

Без реваскуляризации 1 (п = 142) 85 (59,9%) 56 (39,4%) — 1 (0,7%)

2 (п = 98) 29 (29,6%) 41 (41,7%) 22 (22,5%) 6 (6,2%)

Читайте так же:  Длительность операции по катаракте

Весьма посредственные результаты отмечены во второй группе больных без реваскуляриза-ции. Несмотря на активную санацию гнойно-некротических процессов на стопе, ампутацию на уровне бедра и голени пришлось выполнить 22 пациентам. Летальный исход наступилу 6 больных. Причиной смерти стали: острый инфаркт миокарда — у 3 пациентов, острое нарушение мозгового кровообращения — у 2 и тромбоэмболия легочной артерии — у 1.

Как показывают наши данные и данные литературы, восстановительные операции на магистральных артериях могут быть выполнены далеко не у всех больных. Поэтому для улучшения регионарного кровотока необходимо использовать непрямые методы реваскуляризации. Наши данные показали, что после этих операций (поясничная симпатэктомия и реваскуляри-зирующая остеотрепанация) регионарный кровоток и микроциркуляция в большинстве случаев улучшаются. Это объясняется сохранившимся функциональным резервом микроциркуля-торного русла, который определяется фармакологической пробой с нитроглицерином.

Таким образом, лечение больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей пред-

1. Беляев А.Н. Системная и регионарная антиоксидантная терапия при осложненных формах диабетической стопы // Хирургия. — 2007. — № 11. — С. 46—50.

2. Герасимов В.П., Попов С.В., Веденеев А.А., Шульга Н.В., Герасимов В.В., Щукин С.П., Рыбачук Э.П., Красов В.В. Хирургическое лечение больных хроническими окклюзиями артерий конечностей у больных сахарным диабетом // Тезисы Шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2000. — С. 116.

3. Павлов Ю.И. Анализ основных причин низкой эффективности оказания помощи при гнойно-некротических изменениях синдрома диабетической стопы // Вестн. хирургии. — 2007. — № 5. — С. 28—31.

ставляет сложную задачу. Во многом результаты лечения зависят от исходных данных: тяжесть основного заболевания, состояние регионарного кровообращения нижних конечностей, наличие сопутствующих заболеваний, функциональные резервы периферического русла.

1. Использование прямых и непрямых методов реваскуляризации у больных диабетической ангиопатией нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения и сохранить конечность у большинства пациентов с гнойно-некротическими поражениями тканей.

2. Санация гнойно-некротических изменений на стопе должна проводиться активно, включая резекцию, экзартикуляцию, некрэк-томию.

3. Амбулаторный этап лечения пациентов с диабетической ангиопатией нижних конечностей можно проводить только больным с начальными стадиями ишемии нижней конечности, когда нет критической ишемии (3 и 4 стадии).

4. Руднев Н.Е., Рыбачков В.В. Методы направленной терапии в комплексном лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — № 2. — С. 126—129.

5. Савельев В.С., Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадо-ва Л.В., Грачева О.А., Кошкина И.В., Агафонов В.Ф. Периферическая макрогемодинамика при обли-терирующем атеросклерозе нижних конечностей и сахарном диабете 2 типа // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — № 1. — С. 9—20.

6. Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., Реука В.П., Жуков О.А. ре-васкуляризация нижних конечностей при ишемической форме диабетической стопы с гнойно-некротическими изменениями тканей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — № 4. — С. 85—89.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Диабетическая ангиопатия – это осложнение сахарного диабета, которое проявляется в поражении всех сосудов в организме человека. Выделяют два вида этого заболевания:
· микроангиопатия – поражение мелких сосудов (капилляров);
· макроангиопатия – поражение крупных сосудов (артерии и вены);
Обычно развивается при длительном течении сахарного диабета любого типа (10-15 лет) с частыми декомпенсациями[1,2].

Название протокола: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Е 10.5Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения
Е 11.5 Инсулинонезависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения
I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол
I79.2* Периферическаяангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: ангиохирурги, эндокринологи, хирурги, врачи скорой и неотложной помощи, терапевты, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Классификация

Клиническая классификация:
Классификация Фонтейна (J.Fonteine, 1968), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей:
· I стадия – доклиническая;
· II стадия – перемежающаяся хромота;
· III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
· IV стадия- трофические расстройства и гангрена нижних конечностей[3,4,5].
В течении макро- и микроангиопатии нижних конечностей также выделяются 4 стадии:
· доклиническая;
· функциональная (гипертонус, гипотонус, спастико-атония);
· органическая;
· язвенно-некротическая, гангренозная.

Таблица №1. Классификация поражений периферических артерийTASCII (2007г.) [6].

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [7-12]:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· биохимический анализ крови: (глюкоза крови, мочевина, креатинин);
· УЗАСаорты и артерий нижних конечностей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета-липопротеиды, триглицериды);
· гликолизированный гемоглобин;
· МСКТ, КТА.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
• группа крови и резус фактор;
• ЭКГ;
• исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
• ИФА на гепатит В, С;
• реакция Вассермана.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
• КТА/МРА;
• ангиография;
• рентгенография грудной клетки;
• ФГДС;
· ЭХО – кардиография сердца;
· рентгенография стопы в двух проекциях при наличии язвенно-некротических поражений.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· определение уровня глюкозы;
· ЭКГ.

Диагностические критерии постановки диагноза[13,14]:
Жалобы:
· ощущение онемения и «мурашек» в нижних конечностях;
· снижение чувствительности;
· похолодание ног;
· боль;
· судороги в ногах;
· перемежающаяся хромота;
· дистрофические изменения кожных покровов конечностей;
· трофические язвы.

Анамнез заболевания:
· наличие сахарного диабета в анамнезе;
· инсулинорезистентность;
· вредные привычки (курение, алкоголь);
· наследственная гиперлипидемия;
· вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
· артериальная гипертония;
· сведения о сосудистых травмах;
· избыточный вес.

Физикальное обследование
Общий осмотр:
· понижение местной температуры (диагностическую ценность имеет наличие признака с одной стороны);
· выпадение волос на коже конечности;
· сухость кожи и ее истончение;
· синюшность или покраснение стопы;
· в критических случаях возникновение ишемического отека
· появления трещин, мозолей и трофических язв
· гангрена одного или нескольких пальцев (сухая, влажная);
· отсутствие пульса при пальпации ниже уровня поражения артерий.

Лабораторные исследования[15]:
· биохимический анализ крови:повышение уровня глюкозы крови; повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности, повышение уровня фибриногена.

Инструментальные исследования[16]:
УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда);
· утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
· оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
· утолщение комплекса интима-медиа;
· отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия);
· при микроангиопатии на УЗАС может не быть изменений.

Перкутанное измерение насыщения тканей кислородом(УД – В):
· критический уровень

Дифференциальный диагноз

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика поражения артерий у пациентов с сахарным диабетом и у лиц без диабета