Меню

Ангиопатия диабет

Диабетическая ангиопатия

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое «Диабетическая ангиопатия» в других словарях:

Диабетическая ангиопатия — (новолат. angiopathia diabetica; др. греч. ἀγγεῖον сосуд и πάθος страдание, болезнь) генерализованное поражение крупных (макроангиопатия) и мелких (прежде всего капилляров микроангиопатия) кровеносных сосудов при сахарном диабете … Википедия

Ангиопатия — (новолат. angiopathia; др. греч. ἀγγεῖον сосуд и πάθος страдание, болезнь; син. вазопатия) поражение кровеносных сосудов, причиной которого является расстройство нервной регуляции. Ангиопатия проявляется дистонией, временными… … Википедия

ангиопатия сетчатки диабетическая — (a. retinae diabetica) проявление диабетической микроангиопатии в сетчатке в виде набухания и гомогенизации стенок капилляров и артериол, развития венозных микроаневризм и кровоизлияний в области желтого пятна и вокруг диска зрительного нерва … Большой медицинский словарь

МАКРОАНГИОПАТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ — мед. Макроангиопатия диабетическая частое осложнение сахарного диабета с преимущественным поражением коронарных, церебральных и периферических сосудов, во многом определяющее прогноз заболевания. Атеросклероз. Частота атеросклероза значительно… … Справочник по болезням

макроангиопатия диабетическая — (macroangiopathia diabetica; мокро + ангиопатия) распространенный атеросклероз у больных сахарным диабетом, характеризующийся значительной тяжестью течения … Большой медицинский словарь

Стопа́ диабети́ческая — синдром диабетической стопы, клинический синдром, объединяющий комплекс анатомо функциональных изменений стопы, обусловленных эндокринно метаболическими нарушениями, развивающимися при сахарном диабете. Среди больных диабетом сахарным (Диабет… … Медицинская энциклопедия

Диабет сахарный — I Диабет сахарный (diabetes mellitus; синоним: сахарная болезнь, сахарное мочеизнурение) эндокринное заболевание, обусловленное дефицитом гормона инсулина в организме или его низкой биологической активностью; характеризуется хроническим течением … Медицинская энциклопедия

Ме́нкеберга склеро́з — (J.G. Mönckeberg, нем. патологоанатом, 1877 1925; синоним кальцифицирующий склероз Менкеберга) макроангиопатия, развивающаяся при сахарном диабете и заключающаяся в поражении крупных артерий нижних конечностей. Патоморфологически представляет… … Медицинская энциклопедия

Пентоксифиллин-Акри — Действующее вещество ›› Пентоксифиллин* (Pentoxifylline*) Латинское название Pentoxifylline Akri АТХ: ›› C04AD03 Пентоксифиллин Фармакологические группы: Антиагреганты ›› Аденозинергические средства ›› Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции … Словарь медицинских препаратов

Патологическая анатомия эндокринной системы — Эндокринная система человека состоит из желёз внутренней секреции (эндокринных желёз) и так называемой диффузной эндокринной системы (APUD системы). Функция эндокринной системы заключается в продукции гормонов. К железам внутренней секреции… … Википедия

Вобэнзим — Латинское название Wobenzym АТХ: ›› L03AX Иммуностимуляторы другие Фармакологические группы: Иммуномодуляторы ›› Ферменты и антиферменты ›› Прочие ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства… … Словарь медицинских препаратов

Ангиопатия диабет

Е.А. Ушкалова
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Сахарный диабет (СД) является важной причиной заболеваемости и смертности населения. Только СД 2 типа (СД 2) в мире страдает примерно150 млн человек, причем в последние десятилетия отмечается рост заболеваемости среди всех возрастных категорий, включая детей и подростков [1]. Смертность больных СД составляет около 5 % в год, что примерно в два раза превышает таковую у лиц без него [2]. Основными причинами смерти являются сердечно-сосудистые заболевания, от которых, по данным Американской ассоциации сердца, умирает 75 % больных СД [3]. Риск сердечно-сосудистых осложнений особенно высок при СД 2, который представляет собой классическую модель поражения макро- и микрососудистого русла и приводит у 70 % пациентов к развитию атеросклероза магистральных сосудов, у 40-60 % – к артериальной гипертензии, у 80-90 % – к диабетической ретинопатии и у 35-40 % – к диабетической нефропатии [4, 5].
Повышенный риск смертности при СД обусловлен преимущественно макроваскулярными атеросклеротическими поражениями [6]. Основными клиническими проявлениями атеросклероза магистральных сосудов являются коронарная болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и поражения периферических артерий [7]. Последние, согласно данным эпидемиологических исследований, присутствуют у 25-50 % больных СД 2 и являются важной причиной ранней инвалидизации и мощным предиктором кардиоваскулярной смерти [2, 7]. Примерно у 27 % пациентов с атеросклерозом периферических сосудов наблюдается прогрессирование заболевания в течение пяти лет. Однако даже у пациентов со стабильной симптоматикой со стороны нижних конечностей в течение пятилетнего периода риск нефатальных инфарктов миокарда и инсультов повышается до 20 %, смертности – до 30 % [8].
Поражения периферических артерий значительно повышают риск развития гангрены, частота которой у мужчин с СД в среднем превышает таковую в популяции в 53 раза, а у женщин – в 71 раз [9]. У пациентов с критической ишемией конечности (боль в покое, потеря ткани или гангрена) прогноз особенно неблагоприятный: в течение полугода 30 % переносят ампутацию, а 20 % умирают [10]. В целом риск ампутации нижней конечности при развитии гангрены повышается в 15-40 раз [11, 12]. Особенности поражения сосудов при СД обусловливают и более высокую постампутационную смертность. Выживаемость больных СД с поражением периферических артерий ниже, чем больных раком молочной железы (72 против 85 % через пять лет) [7].
Серьезные осложнения СД (нейропатия, ретинопатия, нефропатия) обусловлены и микроваскулярными поражениями. Диабетическая нейропатия может поражать все отделы нервной системы. Она редко является причиной смерти, но часто приводит к инвалидизации. Наиболее распространенной формой поздних неврологических осложнений СД является симметричная сенсорная или сенсомоторная дистальная полинейропатия. В течение пяти лет от начала заболевания она возникает у абсолютного большинства больных. При этом выраженная клиническая картина наблюдается примерно в 30-50 % случаев.
Вегетативная нейропатия часто проявляется поражением сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой системы. Так, гастропарез развивается примерно у 20-60 % пациентов с СД [13, 14], поражения мочевого пузыря – у 36 % [15]. Среди мужчин с эректильной дисфункцией 30-59 % составляют больные СД [16, 17].
Нейропатия способствует развитию трофических нарушений. В сочетании с ишемией и повторяющейся травмой (например, вызванной неудобной обувью) она играет важную роль в формировании синдрома диабетической стопы и нейротрофических язв в других отделах ног. В течение жизни язвы стопы развиваются у 15 % больных СД [18, 19]. Незаживающие язвы в 85 % случаев вызывают летальные исходы [18, 20]. Примерно у половины пациентов, перенесших ампутацию по поводу синдрома диабетической стопы, в течение пяти лет возникает необходимость контралатеральной ампутации [20]. Прямые медицинские затраты, связанные с лечением язвенных поражений стоп, составляют в США 5 млрд долларов в год, косвенные – 400 млн долларов [21].
Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты у лиц в возрасте от 20 до 74 лет [22], обусловливая примерно 15 % всех случаев. По данным центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), вследствие диабетической ретинопатии в США ежегодно теряют зрение 24 тыс. человек [22].
Диабетическая нефропатия в индустриально развитых странах чаще других хронических заболеваний почек приводит к заключительной стадии почечной недостаточности, обусловливает необходимость пересадки органа [23] и ассоциируется с повышенной кардиоваскулярной смертностью [24].
Следует отметить, что удобное с точки зрения классификации подразделение диабетических поражений на макро- и микроваскулярные достаточно условно, так как эти поражения находятся в тесной взаимосвязи. Например, диабетическая нефропатия ассоциируется с гипертензией, дислипидемией и гипергомоцистеинемией, которые являются факторами риска макроваскулярного поражения, а в патогенезе диабетических язв играют роль как нейропатия, так и облитерирующий атерослероз. «Смешанный» характер носят поражения кожи и Necrobiosis lipoidica – воспалительное поражение с неясным патогенезом, которое развивается у лиц с повышенным уровнем глюкозы в крови и нарушением толерантности к глюкозе и поражает примерно 0,3 % больных СД, чаще 1 типа [25].
Основой профилактики и консервативного лечения сосудистых поражений при СД является исключение факторов риска, таких как курение, ожирение, дислипидемия и гипертензия, а также достижение оптимального метаболического контроля. Когда этих целей не удается достичь путем изменения образа жизни и диеты, показано применение фармакологических средств. Среди них все большее внимание исследователей привлекает пентоксифиллин, обладающий целым комплексом благоприятных фармакологических эффектов.

Фармакологические свойства
пентоксифиллина
Пентоксифиллин (диметил-оксогексил-ксантин, оксипентифиллин) – трехзамещенное производное метилксантина, был разработан в середине 1960-х гг. в Германии и зарегистрирован под торговым наименованием Трентал для лечения нарушений периферического кровообращения в 1972 г. в европейских странах, а в 1985 г. – и в североамериканских. Исходно предполагали, что механизм действия препарата связан с расширением периферических сосудов [26]. Однако клинический опыт свидетельствовал, что высокая терапевтическая эффективность пентоксифиллина не может быть объяснена только его гемодинамической активностью. Это послужило основанием для более тщательного изучения препарата в экспериментальных и клинических исследованиях, которые выявили целый ряд «новых» фармакологических свойств препарата. Было показано, что пентоксифиллин повышает эластичность (деформируемость) эритроцитов и снижает их агрегационную активность [27], уменьшает вязкость [28] и улучшает текучесть крови [29]. Вызываемое препаратом изменение пластичности клеточной мембраны эритроцитов обусловливает их проникновение в сосуды с уменьшенным просветом, приводя к повышению концентрации кислорода в тканях [30]. Таким образом, пентоксифиллин стал первым лекарственным средством с доказанным действием на реологические свойства крови [31].
Однако действие пентоксифиллина не ограничивается реологией крови. Он оказывает положительное влияние и в отношении других факторов, способствующих резистентности и окклюзии сосудов, – угнетает вазоконстрикцию в микроциркуляторном русле, блокирует агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, стимулирует фибринолиз, снижает уровень фибрина в плазме крови и устраняет гиперактивность лейкоцитов [31].
В экспериментальных исследованиях были продемонстрированы иммуномодулирующие свойства пентоксифиллина, которые опосредованы, прежде всего, через угнетение продукции фактора некроза опухоли (ФНО-a), а также ряда других цитокинов (интерлейкинов-1, -2, -6 и g-интерферона) [32].
ФНО-a, синтезируемый преимущественно полиморфонуклеарными клетками, обладает широким спектром биологической активности и является предметом тщательного изучения. В частности, есть данные о том, что ФНО-a оказывает прямое токсическое действие на клетки эндотелия, причем метилксантины способны устранять этот эффект [33]. Таким образом, устраняя действие ФНО-a, пентоксифиллин проявляет эндотелийпротективное действие. Он также защищает клетки эндотелия от повреждающего действия нейтрофильных лейкоцитов путем устранения влияния фактора активации тромбоцитов на гранулоциты [34].
Иммуномодулирующие свойства пентоксифиллина также включают повышение деформационной способности и хемотаксиса лейкоцитов, снижение адгезии эндотелиальных лейкоцитов, снижение дегрануляции и выделения супероксидов в нейтрофилах, уменьшение чувствительности лейкоцитов к интерлейкину и ФНО-a, подавление активации Т- и В-лимфоцитов, уменьшение активности естественных киллеров [34].
Пентоксифиллин оказывает разнообразные эффекты на кровь. На различных моделях in vitro и in vivo продемонстрирована его способность подавлять процессы тромбообразования. Снижение агрегации тромбоцитов под влиянием препарата может быть связано как с непосредственным угнетением фосфодиэстеразы мембраны тромбоцитов, катализирующей превращение цАМФ в АМФ [34, 35], так и со стимуляцией секреции простациклина (PGI2) [35].
Пентоксифиллин и его метаболиты оказывают влияние на свертываемость крови и фибринолиз: стимулируют секрецию тканевого активатора плазминогена (tРА) и снижают концентрацию в крови его ингибиторов, замедляют секрецию фактора Виллебранда, повышают уровни плазмина и антитромбина III [31, 34, 35]. Терапевтическому действию пентоксифиллина при состояниях гиперкоагуляции, по-видимому, способствует и его антагонистическая активность с ФНО-a, так как известно, что последний принимает участие в развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [36].
Угнетение продукции цитокинов также обусловливает противовоспалительные эффекты пентоксифиллина.
Обладая слабыми миотропными спазмолитическими свойствами, пентоксифиллин немного снижает общее периферическое сопротивление и расширяет коронарные сосуды. В отличие от других метилксантинов (теобромина, теофиллина, кофеина) на частоту сердечных сокращений он влияет незначительно [34].
Показано влияние пентоксифиллина на соединительную ткань, его участие в заживлении ран и ряд других фармакологических эффектов (табл. 1). Продолжающиеся исследования позволяют выявлять все новые и новые свойства препарата и расширять круг потенциальных показаний к его применению (табл. 2). Так, в недавно проведенном мета-анализе небольших клинических исследований, в которых приняли участие в общей сложности 144 пациента, было показано благоприятное влияние пентоксифиллина при сердечной недостаточности [37]. Результаты мета-анализа позволяют предположить, что у больных сердечной недостаточностью препарат способствует улучшению функционального класса, повышению фракции выброса левого желудочка и снижению смертности.
Исследования, проведенные в Беларуси, показали, что у больных ревматоидным артритом пентоксифиллин повышает эффективность нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), а также значительно снижает частоту и степень выраженности НПВС-гастропатий [38]. На основании результатов этих исследований пентоксифиллин был рекомендован Министерством здравоохранения Республики Беларусь для использования в комплексной терапии ревматоидного артрита [31].
Комплекс благоприятных свойств пентоксифиллина позволяет предположить, что он является лекарством «против старения» и может способствовать продлению жизни [39].

Читайте так же:  Как долго лечить неврит

Пентоксифиллин в терапии больных
сахарным диабетом
Пентоксифиллин (Трентал) официально рекомендован для лечения диабетической ангиопатии, трофических нарушений (язвы и гангрена) и нарушений кровообращения в сетчатке, однако изучение препарата у больных СД не прекращается. Возможно, что результаты исследований позволят расширить показания к его применению.

Нарушение периферического кровообращения
В развитии атеросклеротического поражения сосудов при СД играет роль целый комплекс факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на сосудистую стенку, клетки крови и ее реологию. Факторами риска поражения периферических артерий являются повышенный уровень С-реактивного белка (С-РБ), фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина В, липопротеина(а) и повышенная вязкость крови [40].
В патогенезе поражения периферических артерий при СД большое значение также придают хроническому воспалению [41]. У больных СД повышен уровень С-РБ, который связывается с рецепторами эндотелиальных клеток, стимулируя апоптоз [42]. С-РБ также стимулирует продукцию эндотелием прокоагулянтного тканевого фактора, адгезию лейкоцитов и угнетает синтез эндотелиального оксида азота, приводя к нарушению регуляции сосудистого тонуса. Кроме того, он может увеличивать синтез веществ, угнетающих фибринолиз, в частности ингибитора активатора плазминогена-1.
В условиях гипергликемии усиливается продукция эндотелием интерлейкина-6, приводящего к повышению уровня фибриногена и вязкости крови и способствующего тромбообразованию [43]. Интерлейкин-6 также высвобождается из ряда тканей под влиянием интерлейкина-1 и ФНО. Подавляя продукцию этих цитокинов, пентоксифиллин может оказывать при атеросклеротическом поражении периферических артерий профилактический и терапевтический эффект.
Гипергликемия ассоциируется со снижением концентрации антитромбина, повышением уровня фибриногена, усилением агрегации тромбоцитов, повышением вязкости и свертываемости крови и угнетением фибринолиза [44]. У больных СД также нарушена деформационная способность эритроцитов [45] и наблюдается устойчивость к дезагрегационным эффектам простациклина, которая подавляется пентоксифиллином [46]. Таким образом, предпосылкой для применения пентоксифиллина у больных СД с поражением периферических артерий является и его благоприятное влияние на кровь.
Эффективность пентоксифиллина у больных с нарушениями периферического кровообращения различного генеза была показана в большом количестве клинических испытаний и подтверждена результатами мета-анализа 11-ти рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [47]. Пентоксифиллин является и наиболее хорошо изученным лекарственным средством при перемежающейся хромоте [48]. До недавнего времени он был единственным препаратом, одобренным FDA, для лечения этого заболевания. У больных с перемежающейся хромотой, наряду с увеличением дистанции ходьбы, пентоксифиллин облегчает боль в покое, мышечные судороги и парестезии [49].
Некоторые клинические исследования были специально посвящены оценке эффективности пентоксифиллина у больных СД. Так, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 60 больных СД с перемежающейся хромотой применение пентоксифиллина в течение шести месяцев в суточной дозе 1600 мг в сочетании с антиагрегантами привело к увеличению дистанции безболевой ходьбы на 292 % по сравнению со 180 % в группе плацебо (р Анализ результатов открытых и контролируемых клинических исследований пентоксифиллина показал, что он эффективен при поражении периферических сосудов у больных как с инсулинонезависимым, так и с инсулинозависимым СД и хорошо ими переносится [51]. У пациентов с СД 2 при применении пентоксифиллина в дозе 800 мг/сут наблюдалось увеличение дистанции ходьбы, улучшение парестезий, кожной температуры и субъективного ответа на лечение. Результаты клинических исследований позволяют рассматривать препарат в качестве альтернативы хирургическому лечению поражений периферических сосудов у больных СД, особенно у пациентов с хроническими язвами нижних конечностей, не заживающими несмотря на применение антиагрегантов, поддержание нормального уровня глюкозы в крови, адекватный уход за раной и исключение таких факторов риска, как курение, сосудосуживающие препараты и неудобная обувь. Применение пентоксифиллина у этих больных обосновано и с экономической точки зрения, так как позволяет снизить потребность в госпитализации и хирургическом вмешательстве [51].
В настоящее время, наряду с пентоксифиллином, для лечения перемежающейся хромоты рекомендован цилостазол. Сравнительная оценка цилостазола с пентоксифиллином проводилась в одном клиническом 24-недельном исследовании [52], в котором у пациентов, получавших цилостазол, дистанция безболевой ходьбы и максимальная дистанция ходьбы были достоверно больше, чем в группе пентоксифиллина, но качество жизни пациентов в группах сравнения не отличалось. Кроме того, цилостазол значительно чаще (p Таким образом, у больных СД 1 и 2 типа пентоксифиллин является эффективным и безопасным средством для лечения атеросклеротических поражений периферических сосудов, включая перемежающуюся хромоту. С этой целью его рекомендуют применять в дозе 400 мг (1 таблетка Трентала 400) два или три раза в день.

Читайте так же:  Грефе глаукома

Язвенные поражения конечностей
В патогенезе язвенных поражений конечностей при СД ведущее значение имеют нейропатия и ишемия. Благоприятное действие пентоксифиллина на макро- и микроциркуляцию подтверждено результатами многочисленных клинических исследований и наблюдений и не вызывает сомнения. Это подтверждается и данными клинических исследований пентоксифиллина у больных без СД с периферическими язвами венозного и артериального происхождения. Эффективность пентоксифиллина (Трентала 400) при венозных язвах нижних конечностей в качестве средства основной терапии и дополнительного средства к компрессионным повязкам доказана и в Кокрановском мета-анализе клинических исследований [54].
Данные об эффективности пентоксифиллина при диабетической нейропатии более противоречивы (см. ниже), однако положительные результаты клинических исследований препарата у больных СД с язвенными поражениями конечностей, полученные в клинических исследованиях, являются косвенным подтверждением его благоприятного влияния на пораженные нервы. Непосредственные доказательства влияния пентоксифиллина на нейропатический компонент патогенеза диабетических язв конечностей были получены в четырехлетнем исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55], участниками которого были больные как инсулинонезависимым, так и инсулинозависимым СД. Прием пентоксифиллина в суточной дозе 1200 мг приводил у них к выраженному улучшению эластичности эритроцитов, которое сохранялось на протяжении всего исследования и не зависело от краткосрочных и долгосрочных изменений углеводного метаболизма. Нормализация реологии крови сопровождалась улучшением периферического кровообращения и ишемической болезни сердца (макроваскулярные нарушения), а также нейропатии, ретинопатии и нефропатии (микроваскулярные расстройства).
Улучшение под влиянием пентоксифиллина заживления нейротрофических язв нижних конечностей у больных СД было показано и в других клинических исследованиях и наблюдениях [51, 56-58]. Наряду с благоприятным влиянием препарата на реологические свойства крови и перфузию тканей, этому способствует его действие на соединительную ткань и «ранозаживляющие» свойства [51].
Как уже указывалось выше, результаты обзора клинических исследований позволяют рекомендовать назначение препарата больным СД с хроническими язвами нижних конечностей, не поддающимися коррекции другими адекватными методами, и рассматривать пентоксифиллин в качестве эффективной альтернативы хирургическому лечению [51].

Нейропатии
Теоретическим обоснованием терапевтического эффекта пентоксифиллина при диабетических нейропатиях является его благоприятное влияние на реологию крови и перфузию тканей [59]. В исследованиях на животных с экспериментальным диабетом показано, что улучшение под влиянием пентоксифиллина нарушенного кровоснабжения тканей сопровождается увеличением скорости проведения возбуждения по сенсорным и моторным нервам [60].
Существенное (p В литературе опубликовано достаточно много сообщений о клинических случаях, свидетельствующих об эффективности пентоксифиллина у больных с различными видами диабетической нейропатии [34, 35, 62-64]. В частности, сообщается о спонтанном улучшении сексуальной функции у трех пациентов с импотенцией, получавших препарат для лечения перемежающейся хромоты [63].
Однако в ряде исследований не удалось продемонстрировать пользы пентоксифиллина у пациентов с диабетической нейропатией [65, 66]. Отрицательные результаты этих исследований объясняют их недостаточной продолжительностью [34]. Для восстановления чувствительности пациентам с диабетической нейропатией необходимо длительное лечение. Оно начинается, как правило, не ранее чем через девять месяцев после начала терапии, а для достижения максимального улучшения может потребоваться три-четыре года, что было продемонстрировано в уже упомянутом исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55].
Медленное развитие терапевтического эффекта пентоксифиллина объясняют высвобождением серотонина из тромбоцитов, которые постоянно разрушаются под действием напряжения сдвига в участках артериосклеротических бифуркаций. При этом серотонин, оказывающий на эритроциты и лейкоциты действие, противоположное действию пентоксифиллина, противодействует проявлению терапевтического эффекта последнего [34].
Таким образом, для подтверждения терапевтического эффекта пентоксифиллина при диабетических нейропатиях необходимо проведение длительных хорошо спланированных клинических исследований.

Ретинопатия
В патогенезе диабетической ретинопатии главную роль играет нарушение микроциркуляции, обусловленное как изменением реологических свойств крови у больных СД, так и нарушением функции эндотелия [67]. Морфологическим субстратом диабетической ретинопатии является изменение сосудов с образованием микроаневризм в капиллярах и венулах, формированием экссудатов и кровоизлияниями в сетчатке. Особенно опасным является кровоизлияние в премакулярную область, приводящее к внезапному снижению зрения и полной слепоте.
Улучшение кровотока в сетчатке под влиянием пентоксифилллина было продемонстрировано в клинических исследованиях как у здоровых добровольцев [68, 69], так и у пациентов с тромбозом вен сетчатки и внезапной потерей зрения [70-77]. Несколько исследований были посвящены оценке эффективности препарата специально у больных с дибетической ретинопатией [73-76]. В них было показано улучшение реологических свойств крови и значительное усиление кровотока в капиллярах сетчатки у больных, получавших пентоксифиллин, по сравнению с больными группы плацебо. Улучшение ретинопатии под влиянием пентоксифиллина наблюдалось и в четырехлетнем исследовании Ferrari E и соавт. (1987) [55].
Результаты клинических исследований позволяют считать пентоксифиллин эффективным и безопасным препаратом, позволяющим предотвращать диабетическую ретинопатию и замедлять ее прогрессирование [75]. В небольшом исследовании также показана способность пентоксифиллина предотвращать неоваскуляризацию сетчатки и стекловидного тела при кровоизлияниях в сетчатку, в т. ч. у больных с диабетической ретинопатией, и ускорять процесс восстановления зрения [77].

Нефропатия
Основанием для изучения пентоксифиллина при диабетической нефропатии и других хронических заболеваниях почек явилась его способность угнетать пролиферацию клеток, воспаление и кумуляцию экстрацеллюлярной матрицы [78, 79]. В опытах на животных была продемонстрирована способность пентоксифиллина влиять на цитокин-индуцированный апоптоз, предотвращать инсулит и гипергликемию у диабетических линий мышей и у мышей с диабетом, индуцированным стрептозотоцином [80]. Эксперименты также показали, что у животных с острой почечной недостаточностью пентоксифиллин может существенно улучшать выведение с мочой N-ацетил-b глюкозаминидазы, являющейся маркером тубулоинтерстициального поражения при СД, и улучшать функцию пораженных почек [81].
Благоприятное влияние пентоксифиллина при диабетической протеинурии было показано и в клинических исследованиях, проведенных в 1980-е гг. [55, 82, 83], которые показали, что существенное улучшение гемореологических свойств под влиянием препарата сопровождается у больных СД 1 и 2 выраженным снижением экскреции альбумина и протеина вне зависимости от степени метаболического контроля. У гипертензивных пациентов с СД, длительное время получавших пентоксифиллин в виде монотерапии или в комбинации со стандартными антигипертензивными препаратами, отмечалось достоверное снижение систолического и диастолического артериального давления, которое также ассоциировалось с улучшением фильтрации эритроцитов и снижением протеинурии [83]. В последующем в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании было показано снижение под влиянием пентоксифиллина протеинурии у больных СД 1 и 2 с нормальной функцией почек [84].
Очень важные результаты были получены в серии исследований, проведенных в последние годы Navarro J и соавт. В исследовании, опубликованном в 1999 г., они показали, что пентоксифиллин (400 мг/сут в течение шести месяцев) приводит к снижению протеинурии у больных с инсулинонезависимым СД не только при нормальной функции почек, но и при наличии выраженной нефропатии и почечной недостаточности, не влияя при этом на клиренс креатинина и АД [85]. Влияние пентоксифиллина на экскрецию белка с мочой сопровождалось снижением ФНО-a в плазме крови, уровень которого в основной группе достоверно отличался от такового в контрольной.
В следующем исследовании этих авторов была продемонстрирована способность пентоксифиллина (1200 мг/сут в течение четырех месяцев) снижать протеинурию и угнетать выделение N-ацетил-b глюкозаминидазы (маркера поражения почечных канальцев) с мочой, что позволяет предположить наличие у препарата благоприятного эффекта в отношении тубулоинтерстициальных повреждений почек у больных СД 2 [86].
И наконец, в исследовании, опубликованном в этом году, Navarro J и соавт. показали наличие аддитивного антипротеинурического эффекта при применении комбинации пентоксифиллина и ингибитора АПФ [87]. В этом рандомизированном исследовании участвовал 61 нормотензивный пациент с СД 2 и остаточной альбуминурией, несмотря на прием на протяжении более года стандартных доз ингибиторов АПФ. Пациенты основной группы (n = 30) получали ингибитор АПФ в сочетании с пентоксифиллином (1200 мг/сут), контрольной (n = 31) – один ингибитор АПФ. Через четыре месяца лечения в основной группе было отмечено существенное снижение альбуминурии с 900 мг/сут до 791 мг/сут (р Таким образом, результаты исследований последних лет указывают на важную роль воспаления и, прежде всего, ФНО-a в патогенезе диабетической нефропатии [85, 86, 88-90]. C этой точки зрения применение пентоксифиллина может быть более патогенетически обосновано, чем применение ингибиторов АПФ, что подтверждается результатами небольшого перекрестного исследования (n = 40), в котором пентоксифиллин достоверно (р = 0,008) превосходил каптоприл по способности снижать протеинурию у больных СД 2 [91].
Таким образом, исследования последних лет позволяют считать пентоксифиллин очень перспективным препаратом для профилактики и лечения диабетической нефропатии. Для подтверждения его эффективности необходимо проведение крупномасштабных исследований.

Читайте так же:  Косоглазие у ребёнка 2 лет

Другие эффекты пентоксифиллина
при сахарном диабете
В клинических исследованиях и наблюдениях показана способность пентоксифиллина снижать гипергликемию [34, 35, 45]. В частности, в исследовании, включавшем детей (n = 21) c впервые диагностированным инсулинозависимым СД, через 3-12 месяцев лечения пентоксифиллином снижение суточной потребности в инсулине наблюдалось у всех участников, а через 11-14 месяцев пятерым детям удалось полностью отменить инсулин в связи с нормализацией уровня гликозилированного гемоглобина [92].
У пациентов с Necrobiosis lipoidica пентоксифиллин способствовал заживлению кожного изъязвления и обесцвечиванию бляшки [93-96].
В экспериментальных исследованиях показана эффективность препарата при аутоиммунном диабете [97].
Кроме этого, была продемонстрирована способность пентоксифиллина угнетать образование конечных продуктов продвинутого гликирования (advanced glycation end products), кумуляция которых в организме может способствовать развитию хронических осложнений СД, включая атеросклероз, нефропатию, ретинопатию и нейропатию [98], и снижать у больных СД 2 перекисное окисление липидов [99]. Последнее позволяет предположить наличие у препарата профилактического эффекта в отношении сердечно-сосудистых осложнений СД.

Заключение
Таким образом, пентоксифиллин, введенный в медицинскую практику в начале 1970-х гг., в настоящее время переживает ренессанс в разных областях медицины, включая диабетологию. Исследования последних лет позволили не только подтвердить его эффективность и хорошую переносимость по зарегистрированным показаниям (диабетические ангиопатии, ретинопатия, трофические нарушения), но и выявить новые благоприятные фармакологические эффекты, которые в случае подтверждения в крупномасштабных клинических испытаниях могут послужить основанием для расширения показаний к применению пентоксифиллина у больных СД. В частности, очень перспективным направлением представляется использование препарата для профилактики и лечения диабетической протеинурии.

Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

Диабетическая ангиопатия – это осложнение сахарного диабета, которое проявляется в поражении всех сосудов в организме человека. Выделяют два вида этого заболевания:
· микроангиопатия – поражение мелких сосудов (капилляров);
· макроангиопатия – поражение крупных сосудов (артерии и вены);
Обычно развивается при длительном течении сахарного диабета любого типа (10-15 лет) с частыми декомпенсациями[1,2].

Название протокола: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Е 10.5Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения
Е 11.5 Инсулинонезависимый сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения
I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол
I79.2* Периферическаяангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: ангиохирурги, эндокринологи, хирурги, врачи скорой и неотложной помощи, терапевты, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Классификация

Клиническая классификация:
Классификация Фонтейна (J.Fonteine, 1968), предусматривающая 4 стадии ишемии нижних конечностей:
· I стадия – доклиническая;
· II стадия – перемежающаяся хромота;
· III стадия – боли в покое и «ночные боли»;
· IV стадия- трофические расстройства и гангрена нижних конечностей[3,4,5].
В течении макро- и микроангиопатии нижних конечностей также выделяются 4 стадии:
· доклиническая;
· функциональная (гипертонус, гипотонус, спастико-атония);
· органическая;
· язвенно-некротическая, гангренозная.

Таблица №1. Классификация поражений периферических артерийTASCII (2007г.) [6].

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [7-12]:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· биохимический анализ крови: (глюкоза крови, мочевина, креатинин);
· УЗАСаорты и артерий нижних конечностей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета-липопротеиды, триглицериды);
· гликолизированный гемоглобин;
· МСКТ, КТА.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
• группа крови и резус фактор;
• ЭКГ;
• исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
• ИФА на гепатит В, С;
• реакция Вассермана.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
• КТА/МРА;
• ангиография;
• рентгенография грудной клетки;
• ФГДС;
· ЭХО – кардиография сердца;
· рентгенография стопы в двух проекциях при наличии язвенно-некротических поражений.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· определение уровня глюкозы;
· ЭКГ.

Диагностические критерии постановки диагноза[13,14]:
Жалобы:
· ощущение онемения и «мурашек» в нижних конечностях;
· снижение чувствительности;
· похолодание ног;
· боль;
· судороги в ногах;
· перемежающаяся хромота;
· дистрофические изменения кожных покровов конечностей;
· трофические язвы.

Анамнез заболевания:
· наличие сахарного диабета в анамнезе;
· инсулинорезистентность;
· вредные привычки (курение, алкоголь);
· наследственная гиперлипидемия;
· вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
· артериальная гипертония;
· сведения о сосудистых травмах;
· избыточный вес.

Физикальное обследование
Общий осмотр:
· понижение местной температуры (диагностическую ценность имеет наличие признака с одной стороны);
· выпадение волос на коже конечности;
· сухость кожи и ее истончение;
· синюшность или покраснение стопы;
· в критических случаях возникновение ишемического отека
· появления трещин, мозолей и трофических язв
· гангрена одного или нескольких пальцев (сухая, влажная);
· отсутствие пульса при пальпации ниже уровня поражения артерий.

Лабораторные исследования[15]:
· биохимический анализ крови:повышение уровня глюкозы крови; повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности, повышение уровня фибриногена.

Инструментальные исследования[16]:
УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда);
· утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
· оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
· утолщение комплекса интима-медиа;
· отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия);
· при микроангиопатии на УЗАС может не быть изменений.

Перкутанное измерение насыщения тканей кислородом(УД – В):
· критический уровень

Дифференциальный диагноз

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика поражения артерий у пациентов с сахарным диабетом и у лиц без диабета