Меню

Альтернирующее сходящееся косоглазие

Косоглазие у детей, виды, причины. Аккомодационное и неаккомодационное косоглазие.

Содружественное косоглазие (синонимы: страбизм, гетеротропия) — сложное заболевание органа зрения, характеризующееся нарушением правильного симметричного положения глазных яблок и расстройством важнейших зрительных функций: бинокулярного глубинного зрения, остроты зрения, конвергенции — дивергенции, фузионной способности. Заболевание чаще наблюдается в детском возрасте. По обобщенным литературным данным, им страдает 1,5-2% детей.

Причины развитии содружественного косоглазия

По мнению Э.С.Аветисова (1977), непосредственной причиной развития содружественного косоглазия является нарушение рефлекторного механизма бификсации. Это нарушение может быть следствием многих причин врожденного или приобретенного характера: аметропии значительных степеней, травмы и заболевания центральной нервной системы, аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц, их временные параличи и парезы, резкое снижение зрения одного глаза, инфекционные или соматические заболевания ребенка, травмы и стрессы.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы зрительного анализатора, нарушаются нормальные сенсорно-моторные связи, от которых зависит формирование рефлекса бификсации и бинокулярного зрения.

У 35-40% детей с косоглазием отмечается наследственное предрасположение к развитию заболевания в виде аметропий, анизометропии, аномалий глазодвигательного аппарата и др.

ВИДЫ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Отечественными и зарубежными офтальмологами предложено много различных классификаций содружественного косоглазия. Большая часть их очень сложны и малоудобны для клинического применения.

По времени появления девиации:
1) врожденное косоглазие (встречается в 8-9% случаев),
2) приобретенное косоглазие (отмечается в 90-91% случаев).

По стабильности девиации:
1) постоянное,
2) периодическое.

По вовлеченности глаз:
1) одностороннее (монолатеральное),
2) перемежающееся (альтернирующее).

По виду отклонения глаза:
1) сходящееся косоглазие (син.: конвергирующее, эзотропия);
2) расходящееся косоглазие (син.: дивергирующее, экзотропия);
3) сходящееся и расходящееся с вертикальным отклонением кверху (суправергенция, гипертропия), или книзу (инфравергенция, гипотропия);
4) вертикальное косоглазие;
5) атипичные формы косоглазия.

Очень важным является деление сходящегося косоглазия на:
1) аккомодационное;
2) частично аккомодационное;
3) неаккомодационное.

Аккомодационное сходящееся косоглазие появляется в возрасте после 2 лет, когда ребенок начинает интересоваться окружающими его предметами, рассматривать их. Главной причиной развития этого вида косоглазия являются гиперметропия или гиперметропический астигматизм высокой и средней степени. Рассматривание близких предметов в этих случаях требует большого напряжения аккомодации, сопровождающейся избыточным напряжением конвергенции и отклонением глаза.

Проведение у этих детей атропинизации устраняет косоглазие на период действия атропина. Ношение корригирующих очков, превращающих гиперметропов в эмметропов, восстанавливает нормальные соотношения между аккомодацией и конвергенцией и ведет к установлению симметричного положения глаз.

Лечение аккомодационного косоглазия, как правило, успешно проходит без оперативного вмешательства с применением только консервативных средств, главным из которых является постоянное ношение корригирующих очков.

Частично-аккомодационное сходящееся косоглазие у детей появляется раньше, чем аккомодационное — на 1-2 году жизни. Аномалии рефракции у этих детей имеются, но не являются единственной причиной развития заболевания. Проведение у них атропинизации уменьшает угол косоглазия, но не устраняет его. Отклонение глаз по горизонтали часто сочетается с вертикальным отклонением. Постоянное ношение очков уменьшает косоглазие и только у части больных исправляет его. Консервативное лечение бывает успешным далеко не во всех случаях частично-аккомодационного косоглазия. У части детей (35-40%) в комплекс лечения приходится включать оперативное вмешательство.

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает врожденным или появляется на первом году жизни ребенка. В основе его развития лежат временные параличи или парезы нервов, ведающих глазодвигательными мышцами. В большинстве случаев неаккомодационное косоглазие сопровождается вертикальным компонентом и, иногда — вынужденным поворотом головы.

Аномалии рефракции могут иметь место, но не являются причиной развития косоглазия. Атропинизация не влияет на угол косоглазия, ношение очков не уменьшает его. При неаккомодационном косоглазии консервативное лечение обязательно сочетается с оперативным.

Аккомодационное косоглазие наблюдается у 35-40% детей, страдающих содружественным косоглазием, частично-аккомодационное — у 40-45%, неаккомодационное — у 20-25%.

Уже на первых этапах лечения ребёнка со сходящимся косоглазием желательно определить, к какому виду косоглазия относится данный случай — аккомодационному, частично-аккомодационному или неаккомодационному.Это помогает составить ориентировочный план лечения и прогноз в отношении включения в комплекс лечения оперативного пособия.

Расходящееся косоглазие также может быть аккомодационным и неаккомодационным.

Аккомодационное расходящееся косоглазие возникает при некорригированной или неполностью корригированной миопии вследствие недостаточного импульса к аккомодации и конвергенции, чаще появляется после 10 лет.При возникновении в раннем детском возрасте и монолатеральном характере может сопровождаться амблиопией.

Главное в лечении аккомодационного расходящегося косоглазия — коррекция миопии, укрепление аккомодации, конвергенции, развитие положительных фузионных резервов. В большинстве случаев оно излечивается без операции, но иногда угол косоглазия полностью не устраняется; тогда приходится прибегать к оперативному лечению.

Неаккомодационное расходящееся косоглазие включает все другие виды расходящегося косоглазия. Часто бывает врожденным и не всегда вовремя замечается. С ростом ребенка угол косоглазия увеличивается, требуется операция.

Неаккомодационное сходящееся и расходящееся косоглазие нередко сочетается с синдромами «А», «V», «X», особенностью которых является изменение величины угла косоглазия при взгляде вверх и вниз.

При синдроме «А», сочетающимся со сходящимся косоглазием, при направлении взора вверх и вдаль, угол косоглазия увеличивается, при взгляде вниз, на близкое расстояние — уменьшается. При сочетании синдрома «А» с расходящимся косоглазием угол отклонения больше при взгляде книзу и на близкое расстояние и меньше при взгляде вверх и вдаль.

При синдроме «V »угол косоглазия меняется наоборот.

При синдроме «X» при сходящемся косоглазии угол косоглазия уменьшается как при взгляде вверх, так и при взгляде вниз.

Патогенез этих синдромов большинство отечественных и зарубежных офтальмологов связывают с дисфункцией косых глазодвигательных мышц. По мнению Э.С.Аветисова (1980), значение этих синдромов в клинической практике преувеличено.

Атипичные формы косоглазия

К атипичным формам сходящегося косоглазия относятся:
1. Синдром ретракции глаза (Штиллинга-Тюрка-Дуэйна) — отклонение глазного яблока кнутри, сужение глазной щели, ретракция (западение) глазного яблока при приведении, расширение глазной щели и отсутствие ретракции при отведении.
2. Микрострабизм — сходящееся косоглазие с очень малым углом отклонения (до 5°) и амблиопией косящего глаза.
3. Глазной тортиколлис — девиация в вертикальной плоскости сопровождается наклоном головы в сторону плеча.

К атипичным формам расходящегося косоглазия следует отнести эксцесс дивергенции, при котором отклонение одного глаза кнаружи появляется только при зрении вдаль. При зрении вблизи глаза имеют правильное положение с сохранением бинокулярного зрения, нормальной конвергенции и фузии.

Атипичных видов косоглазия довольно много. Ввиду их редкости ограничимся лишь перечислением их.
Синдром сухожильного влагалища верхней косой мышцы.
Синдром перемежающейся вертикально-горизонтальной девиации.
Нистагмоблокирующий синдром малышей
Циклическое или ингермиттирующее косоглазие
Офтальмомиопатия
Офтальмомиастения
Офтальмомиотония
Необходимо также отметить вторичное расходящееся косоглазие, которое иногда развивается после операций исправления сходящегося косоглазия.

Альтернирующее косоглазие

Страбизм – это распространенное явление как среди детей, так и взрослых. Это не просто эстетическая проблема или косметический дефект, а серьезное заболевание. Лечение альтернирующего косоглазия необходимо начинать как можно раньше, иначе можно и вовсе потерять зрение.

Альтернирующим косоглазием называют форму содружественного косоглазия, при котором поочередно происходит отклонение глаз от центральной оси. В основу развития патологического процесса ложится нарушение в работе глазных мышц. В большинстве случаев развивается недуг именно в детском возрасте.

Истинные причины

Этиология страбизма до сих пор до конца не изучены. Все же специалисты говорят о наследственном факторе в патогенезе заболевания. Генетические аномалии могут послужить катализатором развития глазного заболевания. Риски косоглазия возрастают в том случае, если женщина при беременности курила, употребляла алкоголь или принимала некоторые анальгезирующие средства. Преждевременные роды – это еще одна причина страбизма.

Если же заболевание имеет приобретенный характер своего развития, то проявляется он постепенно и незаметно.

Спровоцировать развитие недуга могут следующие причины:

  • астигматизм;
  • близорукость;
  • миопия;
  • стрессы;
  • бельма;
  • катаракта;
  • новообразование;
  • отслойка сетчатки;
  • атрофия зрительного нерва;
  • параличи и травмы глаз;
  • миостения;
  • дальнозоркость.

Патология сопровождается появлением таких симптомов:

  • расстройства координации;
  • головные боли;
  • диплопия;
  • ухудшение зрения;
  • головокружение.

Заболевание прогрессирует с возрастом. Врожденная патология обычно проявляется в два-три года. Лечение косоглазия начинается с применения консервативных методик. Заболевание связано с работой головного мозга.

Разновидности

Косоглазие может возникать периодически, а может иметь постоянный характер. Иногда стрессовые ситуации могут спровоцировать патологию. А после того как травмирующее психику событие проходит, то и проблема исчезает.

Альтернирующее косоглазие еще называют содружественным, сходящимся и расходящимся. Скрытый тип активизируется при выключении глаза из зрительного акта. Мнимая форма может быть обусловлена особенностями анатомии черепа и расположения глазниц, но обычно она с возрастом проходит. Паралитический тип формируется из-за нарушений функциональной активности глазодвигательных мышц. Косоглазие может отличаться расходящимся и сходящимся типом. Рассмотрим каждый вид в отдельности.

Расходящееся альтернирующее косоглазие

Рассмотрим основные причины появления этой патологии:

  • различия в остроте зрения;
  • заболевания со стороны зрительного нерва или сетчатки;
  • нарушения центральной нервной системы;
  • новообразования в ушах, головном мозге, глазах или околоносовых пазухах.

Как понять, что у человека расходящийся тип косоглазия? Признаком патологии является то, что когда человек смотрит на предмет, который не движется, то один глаз будет направлен в сторону носа и, несмотря на это, он не будет терять своей подвижности. Также в этом случае не отмечается появление диплопии.

Борьба с патологией включает в себя целый комплекс лечебных мероприятий:

  • оптическая коррекция. Это могут быть специальные очки или мягкие линзы;
  • аппаратное лечение, которое повышает остроту зрения;
  • диплоптическое лечение, которое улучшает показатели бинокулярного зрения;
  • оперативное вмешательство.

Что касается лечения в домашних условиях, то его применяют лишь на начальных этапах развития патологического процесса. Задачей домашнего лечения является укрепление глазодвигательных мышц. Хочется отметить роль горького шоколада в борьбе с косоглазием. Понадобится именно горький шоколад, в котором должно быть как минимум шестьдесят процентов какао. Такой метод не подойдет пациентам, страдающим диабетом и аллергией. Суть лечения довольно проста: в течение месяца четыре дольки шоколада употребляют после завтрака. Такая методика подойдет для лечения ребенка трех-четырех лет. Столовую ложку сырья заливают стаканом кипятка. После того как средство настоялось и было отфильтровано, его употребляют перед приемами пищи.

Рассмотрим другие рецепты народной медицины от расходящегося косоглазия:

  • морковный сок со свеклой. Вместо свеклы можно использовать огурцы. За день необходимо выпить литр средства;
  • сосновые иголки. Сто грамм продукта заливают литром кипятка, после чего отправляют на водяную баню на двадцать минут. Принимают по столовой ложки средства перед едой;
  • шиповник. Для приготовления отвара заливают сто грамм ягод литром кипятка. Настаивать средство необходимо в течение пяти часов. После того как настой был процежен, он готов к употреблению. Принимать следует по стакану непосредственно перед приемами пищи. Можно добавить немного меда;
  • капуста. Капустные листья варят до тех пор, пока они не разварятся. Употребляют вареный продукт вместе с капустным отваром.

Рассмотрим комплекс упражнений, который поможет предотвратить появление недуга:

  • ладонью руки закройте здоровый глаз и им поворачивайте в сторону косящего глаза. Делать это необходимо до тех пор, пока в него не станет попадать солнечный свет;
  • откиньте голову назад и сфокусируйте взгляд на кончике носа;
  • руки следует выпрямить и поднять перед собой. Указательными пальцами обеих рук поочередно прикасайтесь к кончику носа. При этом следите за тем, чтобы глаз был четко сфокусирован на пальце;
  • возьмите палку или указку и совершайте предметом различные движения. Взгляд не должен отходить от края продолговатого предмета;
  • закройте глаза и представьте в уме различные предметы. Глазодвигательными мышцами рисуйте контуры этих предметов.

Сходящееся альтернирующее косоглазие

Содружественное сходящееся косоглазие в большинстве случаев сопровождается дальнозоркостью. Специалисты выделяют некоторые типы данной патологии, а именно:

  • врожденная. Обнаруживается у детей до шести месяцев. Обычно назначается выжидательная тактика;
  • приобретенная. В большинстве случаев обнаруживается у детей двух-трех лет;
  • монокулярное. Косит только один глаз. Ленивый глаз хуже видит, так как снижается его активность. Получается, что информация, которая поступает в мозг со стороны больного глаза, не соответствует тому, какую информацию подает здоровый глаз, поэтому головной мозг отключает получение такой искаженной информации;
  • попеременное. Косят оба глаза, но по очереди;
  • паралитическое. Возникает в результате повреждения головного мозга, нерва или мышц.

Прогнозы заболевания благоприятные, но сама по себе проблема никуда не уйдет. При отсутствии лечения сходящийся тип косоглазия грозит возникновением таких осложнений:

  • амблиопия;
  • умственное отставание;
  • ухудшение зрения.

Зрительная функция окончательно формируется к 25-летнему возрасту, поэтому лечение обычно проводится до 18-25 лет. Рассмотрим применяемые методики лечения:

  • плеотическая терапия. С помощью лазера или специальных компьютерных программ происходит стимуляция, суть которой заключается в увеличении нагрузки на больной глаз;
  • ортопедические методы. Синоптические аппараты и компьютерные программы способствуют восстановлению бинокулярного зрения;
  • окклюзия;
  • очковая коррекция.

Лечебная тактика сходящегося косоглазия работает над достижением таких целей:

  • регенерация остроты зрения;
  • восстановление связи между левым и правым глазом;
  • регенерация баланса глазодвигательных мышц;
  • достижение хорошего зрения без ношения очков и правильное расположение глаз.
Читайте так же:  Витаминные капли при дальнозоркости

Лечение заболевания отличается комплексным подходом и длительным курсом. Главной целью лечебной терапии является восстановление бинокулярного зрения. Обычно регенерация происходит в том случае, если центральная нервная система способна координировать моторную и сенсорную систему органов зрения.

Устранить патологический процесс помогут такие лечебные и профилактические мероприятия:

  • избегайте травм и инфекционных процессов;
  • регулирование нагрузки на глаза, подбор освещения;
  • ношение специальных очков;
  • окклюзия;
  • диплоптические упражнения;
  • хирургическое лечение.

Аппаратное лечение

Офтальмологи используют аппарат синоптофор. Задачей аппарата является соединение изображения воедино. Рассмотрим главные цели применения аппарата:

  • выявление угла косоглазия и проведение измерений;
  • диагностика состояния функциональной активности сетчатки;
  • проверка бинокулярного слияния.

С помощью синоптофора можно выявить различные патологические процессы, а именно:

  • функциональная скотома;
  • слияние нефовиального типа;
  • резервы фузионной формы.

Большой популярностью аппаратное лечение пользуется при страбизме, благодаря широкому спектру терапевтического действия:

  • борьба с гетеротропическим расстройством;
  • лечение ассиметричности глазной мускулатуры;
  • нормализация слияния бифовеального типа;
  • восстановление функции глазных яблок;
  • улучшение фузионной способности;
  • стабилизация содружественной работы зрительной системы.

Принцип работы синоптофора заключается в том, что каждый глаз видит разные картинки. То есть поля зрения разделяются. В итоге улучшается бинокулярное зрение, так как мозг заново учится соединять воедино картинку. Больного усаживают перед аппаратом и надевают специальные очки. Аппарат оснащен картинками трех видов:

  • картинки, которые требуют совмещения. Например, изображена машина и гараж;
  • изображения, которые должны быть единым целым. Например, собака и хвост;
  • стереоскопические картинки.

Схема занятий на синоптофоре включает в себя следующее:

  • ребенок садится перед аппаратом, а медицинский работник вручную устанавливает расстояние между зрачками;
  • с учетом угла отклонений настраиваются трубы;
  • свет стимулирует центральные участки сетчатки по очереди.

Подводя итоги, можно с уверенностью сказать, что альтернирующее косоглазие – это не приговор, заболевание можно и нужно лечить. Патология может появиться с первых дней жизни или в зрелом возрасте. Лечение включает в себя комплекс мероприятий, включающих восстановление зрения с помощью специальных упражнений, а также аппаратные методики. Иногда проблема устраняется оперативным вмешательством. На начальных этапах развития заболевания еще могут помочь нетрадиционные методики. Обратитесь к офтальмологу, и он даст вам рекомендации, которые помогут избавиться от альтернирующего косоглазия!

Содружественное (сходящееся, расходящееся, альтернирующее) косоглазие

Протокол оказания медицинской помощи с содружественная косоглазием (сходящимся, расходящимся, альтернирующим)

Код МКБ — 10
Н 50.0
Н 50.1
Н 50.2
Н 50.3

Признаки и критерии диагностики:

Сходящееся содружественное косоглазие
— монокулярное отклонение любого глаза внутрь.
Нефиксирующий глаз возвращается в правильное положение при закрывании фиксирующего глаза.
Амблиопия.

Содружественные эзотропические девиации
. Конвергенция глаза (глаз), при которой угол отклонения внутрь устойчивый при фиксации вдаль:

врожденная, проявляется до 6-ти месячного возраста, большой угол косоглазия (более 40-50 призматических диоптрий) и неизменный при близкой и далекой фиксации, незначительная гиперметропия, амблиопия

аккомодационная эзодевиация
, конвергенция глаз, которая сопровождается активацией аккомодационной рефлекса, развивается в возрасте 2,5 лет.

рефракционная аккомодационная эзотропия
, гиперметропия в пределах +3,0 до + 10,0 дптр, угол эзодевиации умеренный (20 — 30 призматических дптр) и одинаковый при далекой и близкой фиксации. Полная коррекция устраняет девиацию. Отношение аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК / А) в норме, может быть амблиопия.

нерефракционная аккомодационная эзотропия
, угол эзодевиации больше при близкой фиксации, чем при дальней, незначительная гиперметропия, отношение АК / А является высоким, амблиопия.

частичная аккомодационная эзотропия
, рефракционной и нерефракцийна аккомодационная эзотропия, при которой угол девиации значительно снижается при полной коррекции гиперметропии; это состояние часто случается в случае существенного интервала между появлением косоглазия и применением полной коррекции.

Расходящееся косоглазие (экзодевиация)
— любой глаз постоянно или временно повернуто наружу. Нефиксирующий глаз возвращается в правильное положение при закрывании фиксирующего глаза. Амблиопия, повышенная активность верхних или нижних косых мышц (вызывает тип «А» или «V» синдрома), вертикальная девиация.

Синдром «А» — при сходящейся девиации угол отклонения глаза увеличивается при взгляде вверх и уменьшается при взгляде вниз; при расходящейся девиации угол больше при взгляде вниз и меньше при взгляде вверх.

Синдром «V»
— при сходящемся косоглазии угол уменьшается при взгляде вверх и увеличивается при взгляде вниз; при расходящиеся девиации — угол больше при взгляде вверх и меньше при взгляде вниз.

Перемежающаяся (альтернирующая) экзотропия
распространенный тип косоглазия у детей с периода новонародженности до 4-х лет. Характерна переменная фиксация глаз.

Уровни оказания медицинской помощи:
Третий уровень — стационар офтальмологического профиля

Обследования:

1. Визометрия
2. Периметрия
3. Биомикроскопия
4. Офтальмоскопия
5. Определение угла косоглазия, типа фиксации, соотношение АК / А, «А» — «V» синдромов

Обязательные лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кровь на RW
4. Сахар крови

Консультации специалистов по показаниям:
1. Педиатра
2. Невропатолога

Характеристика лечебных мероприятий:


Сходящееся содружественная косоглазие:

Во всех случаях надо провести коррекцию аномалии рефракции, превышающей +2,0-3,0 дптр и лечить амблиопию

1. Врожденное сходящееся косоглазие — когда есть одинаковая острота зрения обоих глаз проводят хирургическую коррекцию — ослабление внутренней мышцы и усиление действия внешней мышцы
2. аккомодационное сходящееся косоглазие:
— у детей до 5-6 лет провести коррекцию гиперметропии с помощью полной циклоплегичной рефракции
— у детей старше 5-6 лет, подобрать плюсовые линзы при манифестной (нециклоплегичной) рефракции до появления затуманивания дальнего зрения; для ношения назначить самые сильные линзы, которые еще не дают затуманивание дальнего зрения.
— если глаза больного становятся прямо при взгляде вдаль при полной коррекции, но есть эзотропия при взгляде вблизи (высокое отношение АК / А), назначить бифокальные линзы для выпрямления глаз для близи; бифокальные очки с добавлением + 2,5-3,0 дптр , вершина бифокального сегмента пересекает нижний край зрачка.

Гиперметропия часто снижается постепенно после 5-7 лет, поэтому силу очков необходимо уменьшать, чтобы не затуманивалось зрение вдаль при манифестной рефракции. Если для улучшения остроты зрения силу очков надо уменьшить, но при этом возобновляется эзотропия, это свидетельствует о некомпенсированной аккомодационной эзотропии.

Очки, предназначенные для коррекции аккомодационной эзодевиации, надо носить постоянно.

Неаккомодационная эзотропия
— провести хирургическое вмешательство на прямых мышцах, если она не исправляется очками.

Расходящееся косоглазие — Во всех случаях надо провести коррекцию аномалии рефракции и лечить амблиопию.

1. при манифестной экзотропии провести оперативное вмешательство на мышцах — усилить действие внутренней прямой мышцы и ослабить действие внешней мышцы
2. при альтернирующей экзотропии — оперативное вмешательство на прямых горизонтальных мышцах
3. при «А» и «V» синдромах — операции рецессии и резекции на мышцах, которые выполняют движения глаза по вертикали.

Перемежающаяся (альтернирующая) экзотропия — рецессия внешней мышцы на обоих глазах

Консервативное лечение — циклоплегики, кортикостероиды, антибактериальные капли в послеоперационном периоде.

Конечный ожидаемый результат — восстановление бинокулярного зрения

Срок лечения
— 3-5 дней

Критерии качества лечения:

Правильное положение глаза, косметический эффект, восстановление бинокулярного зрения

Возможные побочные эффекты и осложнения:

Гипоэффект, гиперэффект, эрозия роговицы

Требования к диетическим назначениям и ограничения:

Нет

Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации:

Лечение амблиопии. Диспансеризация.

альтернирующее сходящееся косоглазие у ребенка 3 лет

Здравствуйте, 4 дня назад я вдруг заметила, что мой сын (3 года 9 месяцев) косит левым глазом в сторону носа (когда задумается), с каждым днем он все чаще косит и правый глаз немного тоже стал. Никаких проблем до этого у нас не было, в семье только близорукость по моей линии.

Сегодня были на приеме у офтальмолога, который проверил ему зрение традиционными способами и на паре аппаратов. Поставил диагноз альтернирующее непостоянное сходящееся косоглазие (угол 3-4 градуса), которое, вероятно, имеет неврологическую природу. Так как сказал, что со зрением все в порядке, разницы в зрении между глазами нет, астигматизма нет, рефракционных аномалий или амблиопии не выявлено. Считает, что с точки зрения офтальмологии причин для косоглазия нет, сказал даже, что скорее всего сын перерастет это.

Мы, конечно, записались на прием к неврологу и сходим обязательно. Но подскажите, пожалуйста, если диагноз поставлен верно и все так и есть:
1. возможно все же стоит проходить лечение и у окулиста тоже? заниматься на аппаратах, носить специальные очки, еще что-то. В перспективе, при неэффективном лечении, операция.
2. Или нам идти к неврологу и только с той стороны искать причину и лечиться?
3. И может ли это пройти само без лечения?
4. Можно ли ему смотреть мультфильмы (телевизор, компьютер, смартфон)? Пазлы собирать?

И еще, вдруг это важно. Сын болеет постоянно, полтора года назад перенес инфекционный мононуклеоз. За последние 4 месяца мы очень часто и долго болели, перенесли 4 рецидивирующих отита (по два подряд), гнойный синусит и пневмонию. Выздоровели только неделю назад.
Помогите, пожалуйста, ответьте на вопросы и подскажите правильную тактику. Буду Вам очень благодарна!

КОСОГЛАЗИЕ СОДРУЖЕСТВЕННОЕ

КОСОГЛАЗИЕ СОДРУЖЕСТВЕННОЕ. Встречается в 1,5-2,5% случаев. О наследственном характере косоглазия известно с времен Гиппократа. По данным разных авторов, у 22-51% больных, страдающих содружественным косоглазием, заболевание носит наследственно-семейный характер. Тип наследования косоглазия — доминантный и рецессивный. Существуют два гена, способствующих развитию косоглазия. Один вызывает дефект эктодермы — поражение нервной ткани, другой — дефект мезодермы — поражение связок, мышц, предфасциальных укреплений. Переданная по наследству «ранимость» аппарата бинокулярного зрения, еще столь несовершенная в своем анатомическом и функциональном развитии к моменту рождения, легко проявляется под влиянием как внешних, так и внутренних факторов. В качестве причинных факторов косоглазия выступают выпадение или ослабление зрительной рецепции, значительная разница в величине и четкости ретинальных изображений обоих глаз, усиленная аккомодация и конвергенция при гиперметропии, поражение глазодвигательного аппарата, врожденная сенсорная бинокулярная диссоциация.

Преобладающее значение в развитии содружественного косоглазия имеют аномалии рефракции. При сходящемся косоглазии гиперметропическая рефракция встречается в 95,7%, а при расходящемся — миопическая — в 70% случаев. При недостаточной фузионной способности глаз может отклоняться в результате усиленной или ослабленной аккомодации и связанной с нею конвергенции. Поэтому при гиперметропии чаще возникает сходящееся, а при миопии — расходящееся косоглазие. Косоглазие бывает постоянное или периодическое, монолатеральное, когда косит один глаз, или попеременное, альтернирующее; сходящееся конвергирующее, или расходящееся, дивергирующее; суправергирующее, когда одна зрительная ось отклонена кверху, и инфравергирующее, когда одна зрительная ось отклонена книзу. Косоглазие бывает аккомодационным, т. е. исправляется под влиянием медикаментозного паралича аккомодации, назначения соответствующей коррекции очками; неаккомодационным, когда угол отклонения остается постоянным после атропинизации и назначения оптической коррекции; частично аккомодационным, если угол косоглазия уменьшается, но не исчезает. Кроме того, содружественное косоглазие бывает с амблиопией (понижение зрения) и без нее, с нормальной или аномальной корреспонденцией сетчаток.

Клиника. Сходящееся косоглазие развивается в раннем детстве. Почти у 90% детей косоглазие развивается до 7 лет, а к первому году жизни встречается у 10-30% детей. При осмотре у таких детей отмечается отклонение одного глаза при фиксации предмета другим глазом. Оба глаза, косящий и фиксирующий, совершают движения в одинаковом объеме. Бинокулярное зрение отсутствует. Двоения не бывает. У 60-65% косящих детей острота зрения постоянно косящего глаза более или менее снижена, т. е. имеется различной степени амблиопия. С ростом ребенка закрепляются аномальные бинокулярные связи. Самопроизвольное исправление косоглазия наблюдается очень редко. Расходящееся косоглазие появляется в более старшем возрасте.

Дифференциальный диагноз проводят с паралитическим косоглазием. При последнем наблюдается глазной тортиколлис, двоение, головокружение, отсутствие равенства первичного и вторичного угла девиации, ограничение подвижности глаза в сторону пораженной мышцы.

Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено не только на устранение косметического дефекта, но и главным образом на восстановление бинокулярного зрения, а затем и стереоскопического. Содружественное косоглазие необходимо начинать лечить как можно раньше. Назначают очки, корригирующие аметропию. При наличии амблиопии проводят прямую или иногда обратную окклюзию глаза, локальный засвет по методу Кюпперса и др. (плеоптика). Аномальные бинокулярные связи ликвидируются с помощью синотипных аппаратов (ортоптика). При отсутствии эффекта от плеопто-ортоптического лечения показана операция: теномиопластика, рецессия, частичная миотомия, удлинение, теноррафия, проррафия и др. В послеоперационном периоде необходимы вновь ортоптические мероприятия, в том числе на хейроскопе, зеркальном стереоскопе, разделителе полей зрения и др. Функциональный прогноз в случае аккомодационного косоглазия хороший. При других формах косоглазия бинокулярное зрение восстанавливается примерно в 40% случаев.

  1. Справочник по клинической генетике\\Под общей редакцией профессора Бадаляна Л.О. — Москва: Медицина, 1971

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Профилактика и устранение неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия

Автореферат диссертации по медицине на тему Профилактика и устранение неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия

На правах рукописи

Самедова Джамиля Хейбар кызы

ПРОФИЛАКТИКА И УСТРАНЕНИЕ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Директор института — Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев Владимир Владимирович),

Читайте так же:  Коновалов катаракта отзывы

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Чернышева Светлана Гавриловна

Рябцева Алла Алексеевна — доктор медицинских наук, профессор, ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель офтальмологического отделения Круглова Татьяна Борисовна — доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, отдел патологии глаз у детей, главный научный сотрудник

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «15» мая 2012 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан «13» апреля 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Лечение глазодвигательных нарушений, в частности содружественного косоглазия — одна из актуальных проблем офтальмологии. Содружественное косоглазие занимает второе место после аномалий рефракции среди детской глазной патологии (Кащенко Т.П., Поспелов В.И., Шаповалов С.Л., 2005) и встречается приблизительно у 4% взрослого населения (Coats D.K. et al., 2005). Являясь грубым косметическим дефектом и сочетаясь с нарушением зрительных функций, косоглазие представляет как психофизическую, так и социальную проблему, затрудняя налаживание социальных связей, нередко становясь препятствием в приобретении желаемой профессии (Coats D.K. et al., 2000; Pausee E.A. et al., 2001; Menon V. et al., 2002; Lilakova D. et al., 2003; Beauchamp G.R. et al., 2005; Akay A.P. et al., 2005; Nelson В .A. et al., 2008).

В комплексной терапии косоглазия особое место отводится хирургическим вмешательствам, которые по частоте выполнения занимают второе место после операций экстракции катаракты (Helveston Е.М., 1990; Lipton J.R., Willshaw Н.Е., 1995). Несмотря на применение новых методов, различных тактик хирургического лечения, частота повторных хирургических вмешательств по поводу содружественного косоглазия остается высокой и составляет от 5% до 52% (Helveston Е.М., 1979; Kittleman W.T., La Mazow M.L., 1986; Wisnicki H.J. et al., 1988; Trigler L., Siatkowski R.M., 2002). В результате неудачных операций в 2% -44% случаев развивается вторичная экзотропия. Такой размах колебаний связан с разными сроками послеоперационного наблюдения за больными (Cooper E.L., 1961; Helveston Е.М., 1979; Bradbury J.A. et al., 1993; Stager D.R. et al., 1994; Vroman D.T. et al., 2000; Arnoldi K„ 2002; Von Noorden G.K., Campos E.C., 2002; Lee J.H., Kim M.M., 2003; Smith Kate A.V., Nishal Ken K., 2009). Для подтверждения успешности операции по поводу содружественного косоглазия короткий срок наблюдения недостаточен. Развитие вторичной экзотропии возможно спустя много лет после хирургического лечения (Yazawa К., 1981; Folk E.R. et al., 1983; Kittleman W.T., La Mazow M.L., 1986; Ozturk B. et al., 1988; 0|uz Velittin et al., 2002).

По мнению многих авторов (Folk E.R., Miller М.Т., Charman L., 1983; Nowakowska O. et al., 1999; Gómez De Liaño et al., 2001; Lee J.H., Kim M.M., 2003; Mohan К. et al., 2006; Chatzistefanou K.I. et al., 2009) важнейшим фактором риска развития вторичной экзотропии является амблиопия. Роль других причин в развитии вторичной экзотропии изучена недостаточно. Предметом дискуссии остаются вопросы о выборе оптимального метода хирургического лечения сходящегося косоглазия, целесообразности увеличения дозировки операции при ослаблении внутренней прямой мышцы (ВПМ).

В российской офтальмологической литературе представлены единичные исследования, посвященные проблеме развития и устранения неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия, в частности вторичной экзотропии (Чернышева С.Г., Веклич Я.О., 2007; Евтушенко О .В., Петросова JI.H., Евтушенко В.А., 2007; Агафонова В.В., 2009). Предлагается проводить усиление ВПМ методом антеропозиции или антеропозиции и резекции в зависимости от величины угла косоглазия (Агафонова В.В., 2011). Однако тактика хирургического лечения должна определяться не только в зависимости от величины угла экзодевиации, но и от нарушений функции ВПМ и ширины глазной щели. Ряд авторов применяют методику свободной тенотомии наружных прямых мышц (Евтушенко О.В., Петросова Л.Н., Евтушенко В.А., 2007), которая противоречит основному принципу хирургии косоглазия — сохранению надежной связи экстраокулярных мышц (ЭОМ) с глазным яблоком (Аветисов Э.С., 1977). Использование данного метода направлено на устранение косоглазия в первичном положении взора, при этом не восстанавливается функция ВПМ, нарушенная в результате хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия.

Большой популярностью в современной страбологии, благодаря легкости технического исполнения, пользуется предложенный E.L. Cooper (1961) метод двусторонней рецессии наружной прямой мышцы (НПМ). Автор предлагает рассматривать вторичную экзотропию как «абсолютно новый случай косоглазия», как первичную экзотропию, независимо от метода хирургического лечения сходящегося косоглазия и нарушений функции ЭОМ, возникших в результате его применения. Хирургическое вмешательство проводится на интактных (неоперированных) мышцах, при этом не оказывается воздействие на ослабленную ВПМ, следовательно не восстанавливается ее функция.

В качестве альтернативных способов хирургического лечения используется метод «реверсивной» (обратной) операции — антеропозиция ВПМ в сочетании с рецессией ипсилатеральной НПМ (Chatzistefanou K.I. et al., 2009), а также техника регулируемых швов, причем даже у детей (Awadein A. et al., 2008; Chan Tin K.J,

Rosenbaum A.L., Hall L., 1999).

Предлагаемые способы хирургической коррекции вторичной экзотропии направлены главным образом на получение косметического эффекта операции -достижение симметричного положения глаз. Не уделяется должного внимания восстановлению аддукции, конвергенции, нарушенных в результате хирургического лечения сходящегося косоглазия, устранению асимметрии

ширины глазных щелей.

Повторное хирургическое вмешательство является более сложным, а исход его менее предсказуем из-за функциональных, анатомо-морфологических изменений ЭОМ в результате ранее проведенного хирургического лечения (Rosenbaum A.L., Santiago А.Р., 1999; Kim M.J. et al., 2008). Хирургическая коррекция вторичной экзотропии является реконструктивной операцией и представляет собой комплексную задачу (Аубакирова А.Ж., Колычева Н.И., 1986; Kraft S.P., 1998; Von Noorden G.K., Campos E.C., 2002).

Высокая частота развития вторичной экзотропии, недостаточная изученность причин ее возникновения, отсутствие единого подхода к устранение , данной патологии определяют актуальность разработки патогенетически ориентированной тактики хирургического лечения вторичной экзотропии и методов ее профилактики.

Цель исследования: изучить характер и причины неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия и на основе полученных данных разработать методы их профилактики и устранения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить структуру клинических проявлений и частоту неудовлетворительных результатов лечения содружественного косоглазия.

2. Изучить причины неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия.

3. Разработать тактику реконструктивного хирургического лечения при неудовлетворительных результатах лечения содружественного косоглазия.

4. Оценить клинико-функциональные результаты реконструктивного хирургического вмешательства при неудовлетворительных исходах лечения содружественного косоглазия.

5. Разработать рекомендации по профилактике развития неудовлетворительных результатов лечения содружественного косоглазия.

1. Впервые представлены данные о структуре и частоте развития различных неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия, среди которых ведущая роль принадлежит вторичной экзотропии.

2. Впервые показано, что вторичная экзотропия может иметь клинические признаки несодружественного косоглазия, что проявляется в виде ограничения аддукции, слабости конвергенции, бинокулярной диплопии.

3. На основе проведенного комплексного анализа неудовлетворительных результатов хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия установлены сроки и причины развития вторичной экзотропии.

4. Разработана патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичной экзотропии, направленная на восстановление функции ВПМ, нарушенной в результате хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия.

5. Разработан алгоритм поэтапного воздействия на ЭОМ при хирургическом лечении вторичной экзотропии в сочетании с вертикальной девиацией.

6. Разработаны рекомендации по профилактике неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия с учетом выявленных причин их развития.

1. Использование специальных страбологических методов при обследовании больных с вторичной экзотропией позволяет выявить признаки, характерные для несодружественного косоглазия, что необходимо учитывать при определении тактики реконструктивного хирургического вмешательства.

2. Разработанная патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичной экзотропии позволяет восстановить функцию ВПМ, нарушенную в результате ранее проведенного хирургического вмешательства, и устранить косоглазие, асимметрию ширины глазных щелей.

3. Использование алгоритма поэтапного воздействия на ЭОМ при вторичной экзотропии с вертикальным компонентом позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения.

4. Лечение содружественного косоглазия с учетом выявленных причин развития неудовлетворительных исходов позволяет уменьшить частоту повторных хирургических вмешательств, улучшить клинические и функциональные результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Самым частым неудовлетворительным исходом хирургического лечения содружественного косоглазия является вторичная экзотропия, имеющая в 57,8% случаев признаки несодружественного косоглазия, что проявляется в виде ограничения аддукции, слабости конвергенции, бинокулярной диплопии.

2. Основными причинами развития вторичной экзотропии в раннем послеоперационном периоде является: чрезмерное ослабление ВЦМ при одномоментной двусторонней рецессии или теносклеропластике, тенотомии, односторонней рецессии более 5мм; в позднем послеоперационном периоде, а также у больных, которым хирургическое лечение не проводилось — усиление рефракции, анизометропия более 2,0 дптр., нерациональная оптическая коррекция, отсутствие способности к бифовеальному слиянию.

3. Разработанные патогенетически ориентированная тактика хирургического лечения вторичной экзотропии и алгоритм хирургического вмешательства при ее сочетании с вертикальной девиацией направлены на восстановление функции ЭОМ, устранение экзодевиации, асимметрии ширины глазных щелей.

4. Разработанные рекомендации по профилактике развития различных неудовлетворительных исходов позволяют улучшить клинико-функциональные результаты лечения больных с содружественным косоглазием.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III, IV Российском общенациональном офтальмологическом форумах, Москва, 2010г., 2011г.; Международной научно-практической офтальмологической конференции «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений», Москва, 2010г.; научно-практической конференции офтальмологов, посвященной памяти акад. З.А. Алиевой, Баку, 2011г.; XIII научно-практической

нейроофтапьмологической конференции, Москва, 2012г.; межотделенческой научно-практической конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, 2011г.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России и отдела патологии рефракции и офтальмоэргономики Азербайджанского Национального Центра Офтальмологии им. акад. З.А. Алиевой. Результаты исследования используются при подготовке врачей на кафедре глазных болезней факультета последипломного образования МГМСУ Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (3 — в журналах, рекомендованных ВАК) и 1 медицинская технология.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 158 источников (12 отечественных и 146 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 рисунками и 13 таблицами.

Материал и методы исследования

В исследование включено 118 больных с неудовлетворительными исходами лечения содружественного косоглазия, обратившихся в МНИИ ГБ им. Гельмгольца и Азербайджанский Национальный Центр Офтальмологии им. акад. З.А. Алиевой, а также 80 больных, прооперированных нами по поводу содружественного сходящегося косоглазия. Больные с неудовлетворительными исходами лечения содружественного косоглазия были разделены на две группы: 1-я группа — с неудовлетворительными результатами хирургического лечения (98 больных); 2-я группа — с развитием вторичной экзотропии без применения хирургического лечения (20 больных).

В 1-й группе у 83 (84,7%) больных после хирургического лечения содружественного сходящегося косоглазия развилась вторичная экзотропия. У этих больных сходящееся косоглазие, по поводу которого они были прооперированы в

1,7±0,1 лет, выявлялось в 3,2±0,2 года. Средний возраст больных на момент операции по поводу вторичной экзотропии составил 13,4±0,9 лет.

У больных 2-й группы средний возраст, в котором развилось сходящееся косоглазие, составил 3,1±0,1 года. Вторичная экзотропия развивалась в возрасте И,1±0,3 лет — через 8,0±0,2 лет после развития сходящегося косоглазия.

3-ю группу составили 80 больных, прооперированных нами по поводу содружественного сходящегося косоглазия. Средний возраст, в котором было выявлено косоглазие, и средний возраст больных на момент операции составили, соответственно, 2,4±0,1 года и 5,2±0,1 лет.

Помимо стандартного офтальмологического обследования применялись специальные методы исследования глазодвигательного аппарата: определение угла косоглазия по Гиршбергу, подвижности глазных яблок в 8-ми позициях взора, фузионной способности на синоптископе, исследование конвергенции, характера зрения, измерение ширины глазных щелей, тест с наклоном головы Бильшовского, двухэтапный тест Хельвестона, исследование двойных изображений по Хаабу, призматический адаптационный тест. Визуализация ЭОМ методом КТ осуществлялась на томографе Siemens SOMATOM Esprit в горизонтальной и фронтальной проекциях. Интраоперационно проводили визуализацию ■ ЭОМ и тракционный тест. Хирургическую коррекцию вторичной экзотропии у больных 1-й группы проводили методом антеропозиции или резекции ВПМ, или комбинацией каждого из этих методов с рецессией ипсилатеральной НПМ, или методом антеропозиции ВПМ в сочетании с ее резекцией. Вертикальный компонент девиации устраняли рецессией нижней косой мышцы или рецессией одной из вертикальных прямых мышц, или рецессией в комбинации с резекцией ипсилатеральной вертикальной прямой мышцы. Больным 2-й группы выполняли резекцию ВПМ или рецессию НПМ, или их комбинацию. Больным 3-й группы проводили рецессию ВПМ или резекцию НПМ, или их комбинацию. Хирургическое лечение проводили по стандартной схеме дозирования (Аветисов Э.С., 1977; Алазме А.,1992). Использовали синтетический шовный материал из полигликолевой кислоты, обладающий in vivo способностью к рассасыванию. Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием программы SPSS Statistics 20.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Структура клинических проявлений и частота неудовлетворительных исходов хирургического лечения содружественного косоглазия

Анализ неудовлетворительных исходов хирургического лечения содружественного косоглазия у наблюдаемых нами больных позволил выявить их структуру и частоту (1-я группа больных) (табл.1).

Читайте так же:  Ботокс отеки век

Структура неудовлетворительных исходов хирургического лечения содружественного косоглазия

Характеристика неудовлетворительного исхода Число больных (%)

Вторичная экзотропия 83 84,7

Вертикальная девиация 34 34,7

Асимметрия ширины глазных щелей 29 29,6

Лигатурные гранулемы 18 18,4

Подшивание полулунной складки 10 10,2

Конъюнктивальные кисты 7 7,1

Рецидив эзотропии 7 7,1

Эктазия склеры 4 4,1

Резкое снижение остроты зрения 1 1

Вторичная эзотропия 1 1

У 74 (75,5%) больных выявлялось сочетание вышеуказанных патологических изменений.

Самым частым неудовлетворительным исходом хирургического лечения содружественного косоглазия был гиперэффект операции — развитие вторичной экзотропии при которой выявлялись: слабость конвергенции — у 89,2%; ограничение аддукции — у 57,8%; астенопия — у 54,2%; бинокулярная диплопия — у 46,9% больных. У больных с ограничением аддукции и бинокулярной диплопией вторичная экзотропия носила несодружественный характер.

Состояние зрительных функций у больных с вторичной экзотропией

Известно, что низкая острота зрения является важнейшим фактором риска развития вторичной экзотропии (Gómez De Liaño et al., 2001; Lee J.H., Kim M.M., 2003; Mohan К. et al., 2006; Chatzistefanou K.I. et al., 2009). В связи с этим больные с вторичной экзотропией (83 пациента) 1-й группы для объективного исследования причин ее развития были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 55 больных с остротой зрения хуже видящего глаза с оптимальной оптической коррекцией 0,4 и выше; 2-я подгруппа включала 28 больных с остротой зрения хуже видящего глаза менее 0,4 с оптимальной оптической коррекцией.

У больных 1-й подгруппы определялась рефракция от миопии 2,5 дптр. до гиперметропии 6,5 дптр. Величина угла экзодевиации составляла от 10° до 25° по Гиршбергу (14,8°±0,6). Косоглазие носило альтернирующий характер у 63,6%, монолатеральный — у 36,4% пациентов. Характер зрения был монокулярным у 78,2%, одновременным — у 21,8% больных. Способность к бифовеальной фузии имели 20% больных, фузионные резервы были снижены и составляли: отрицательные — 3,7°±0,2, положительные — 3,9°±0,1.

У больных 2-й подгруппы определялась рефракция от миопии 7,0 дптр. до гиперметропии 5,0 дптр. Величина угла экзодевиации составляла от 10° до 25° по Гиршбергу (16,8°±0,9). Косоглазие носило монолатеральный характер у 71,4%, альтернирующий — у 28,6% больных. Характер зрения был монокулярным у 85,7%, одновременным — у 14,3% больных. Способность к бифовеальной фузии отсутствовала у всех пациентов данной подгруппы.

У больных 2-й группы (20 пациентов с вторичной экзотропией, развившейся без применения хирургического лечения) острота зрения хуже видящего глаза с оптимальной оптической коррекцией составляла 0,4 и выше, определялась рефракция от миопии 1,5 дптр. до гиперметропии 8,0 дптр. Величина угла экзодевиации составляла от 5° до 15° по Гиршбергу (10,0°±0,9). У всех больных косоглазие носило альтернирующий характер и была ослаблена конвергенция. 45% пациентов предъявляли жалобы астенопического характера. Характер зрения был одновременным у 55%, монокулярным — у 45% больных. Способность к бифовеальной фузии имели 40% больных, фузионные резервы были снижены и составляли: отрицательные — 3,7°±0,3, положительные — 5,4±0,2°.

Причины развития неудовлетворительных исходов лечения содружественного косоглазия

Проанализированы сроки и зависимость развития вторичной экзотропии от характера хирургического вмешательства по поводу сходящегося косоглазия у больных 1-й подгруппы (рис.1). Вторичная экзотропия развивалась в среднем через 2,2±0,4 года после хирургического лечения сходящегося косоглазия; у 29 (52,7%) больных — в течение 0,5 года после операции. У пациентов с ранними сроками ее развития отмечались слабость конвергенции, ограничение аддукции, что было связано с чрезмерным ослаблением ВПМ в результате хирургического вмешательства. В ходе визуализации ВПМ (методом КТ и интраоперационно) выявлялись далекая ее фиксация к склере (более 5мм от места анатомического прикрепления), неконцентричное по отношению к лимбу прикрепление, в некоторых случаях — истончение мышцы.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от сроков развития вторичной экзотропии после хирургического лечения сходящегося косоглазия

Анализ характера операций показал, что вторичная экзотропия в раннем послеоперационном периоде развивалась в результате ослабления ВПМ при одномоментной двусторонней рецессии или теносклеропластике (17 больных), частичной тенотомии (6 больных), односторонней рецессии более 5мм (6 больных).

У 26 (47,3%) больных вторичная экзотропия развилась в позднем послеоперационном периоде — более чем через 0,5 года после хирургической коррекции сходящегося косоглазия. Сравнительный анализ рефракции показал, что

1 li.,1 и п 7’3% 5,5%

0,5-Злет >3-5 лет >5-8 лет >8 лет сроки развития вторичной экзотропии

у 18 их этих больных в возрасте от 6 до 15 лет произошло ее усиление с момента хирургического вмешательства на 1,9±0,1 дптр. (р 10° и при расширении глазной щели С — при смещении ВПМ не более чем на 4мм от места анатомического прикрепления, угле косоглазия > 10° и при отсутствии асимметрии ширины глазных щелей

Рис. 2. Алгоритм хирургического лечения вторичной экзотропии, развившейся после двустороннего ослабления ВПМ методом рецессии или теносклеропластики.

При вторичной экзотропии, развившейся после двустороннего ослабления ВПМ методом рецессии или теносклеропластики (27 больных), проводили хирургическое вмешательство на глазу с более выраженным ограничением аддукции. В ходе интраоперационной визуализации ВПМ определяли расстояние, на котором фиксирована мышца от места анатомического прикрепления, смещение ее по вертикали, косое прикрепление мышцы к склере. Посредством тракционного теста оценивали наличие механических препятствий для пассивного движения глаза. Проводили ревизию ВПМ. При смещении ВПМ более чем на 4мм от места анатомического прикрепления независимо от величины угла косоглазия и ширины глазной щели выполняли ее антеропозицию. При смещении ВПМ не более чем на 4мм от места анатомического прикрепления и при угле косоглазия >10° по Гиршбергу антеропозицию ВПМ дополняли ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ в зависимости от ширины глазной щели. При ее расширении (по сравнению с парным глазом) производили резекцию ВПМ, которая приводила к усилению действия мышцы и сужению глазной щели. При отсутствии асимметрии ширины глазных щелей производили рецессию ипсилатеральной НПМ. При сохранении остаточного угла экзодевиации (>5° по Гиршбергу) через 36 месяцев проводили 2-й этап хирургического лечения — антеропозицию ВПМ на парном глазу. В зависимости от величины угла экзодевиации, смещения мышцы от места анатомического прикрепления и ширины глазной щели антеропозицию ВПМ комбинировали с ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ.

При вторичной экзотропии, развившейся после двусторонней частичной тенотомии ВПМ (4 больных), производили резекцию ВПМ на глазу с более выраженным ограничением аддукции. При сохранении остаточного угла экзодевиации (>5° по Гиршбергу) через 3-6 месяцев проводили 2-й этап хирургического лечения — резекцию ВПМ на парном глазу, а при угле косоглазия >10° по Гиршбергу резекцию ВПМ в комбинации с рецессией ипсилатеральной НПМ.

При вторичной экзотропии, развившейся после одностороннего ослабления ВПМ методом рецессии, теносклеропластики или тенотомии, хирургическое вмешательство проводили на ранее оперированном глазу по вышеприведенной схеме (52 больных).

При вторичной экзотропии с ограничением аддукции и в сочетании с вертикальной девиацией алгоритм поэтапного воздействия на ЭОМ был следующим. С целью восстановления подвижности глазного яблока (необходимого условия для определения пораженной вертикальной мышцы) хирургическое вмешательство на 1-м этапе проводили на глазу с более выраженным ограничением аддукции. При смещении ВПМ более чем на 4мм от места анатомического прикрепления независимо от величины угла косоглазия и ширины глазной щели выполняли ее антеропозицию. При смещении ВПМ не более чем на 4мм от места анатомического прикрепления и при угле косоглазия >10° по Гиршбергу антеропозицию ВПМ дополняли ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ в зависимости от ширины глазной щели. После восстановления аддукции проводили тест Хельвестона и определяли пораженную вертикальную мышцу. На 2-м этапе выполняли коррекцию вертикального косоглазия по стандартной схеме дозирования (Аветисов Э.С., 1977; Алазме А., 1992).

У 8 из 34 больных с вторичной экзотропией в сочетании с вертикальной девиацией в ходе интраоперационной визуализации ВПМ отмечалось, ее косое прикрепление к склере, смещение мышцы по вертикали, что послужило, причиной развития вторичной вертикальной девиации, которая была устранена одним этапом хирургического лечения — антеропозицией ВПМ.

В результате реконструктивного хирургического лечения вторичной экзотропии у 88% больных достигнуто симметричное положение глаз. У 12% пациентов остаточный угол экзодевиации составил 10° по Гиршбергу антеропозицию ВПМ необходимо дополнять ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ в зависимости от ширины глазной щели. При сохранении остаточного угла экзодевиации (>5° по Гиршбергу) через 3-6 месяцев следует производить антеропозицию ВПМ на парном глазу. В зависимости от величины угла экзодевиации, смещения мышцы от места анатомического прикрепления и ширины глазной щели антеропозицию ВПМ рекомендуется дополнять ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ.

3. При вторичной экзотропии, развившейся в результате двусторонней частичной тенотомии ВПМ, рекомендуется производить резекцию ВПМ на глазу с более выраженным ограничением аддукции. При сохранении остаточного угла экзодевиации (>5° по Гиршбергу) через 3-6 месяцев следует проводить резекцию ВПМ на парном глазу или при угле косоглазия >10° по Гиршбергу резекцию ВПМ в комбинации с рецессией ипсилатеральной НПМ.

4. При вторичной экзотропии с ограничением аддукции и в сочетании с вертикальной девиацией хирургическое вмешательство на 1-м этапе рекомендуется проводить на глазу с более выраженным ограничением аддукции с целью восстановления подвижности глазного яблока — необходимого условия для определения пораженной вертикальной мышцы. При смещении ВПМ более чем на 4мм от места анатомического прикрепления независимо от величины угла косоглазия и ширины глазной щели следует выполнять ее антеропозицию. При смещении ВПМ не более чем на 4мм от места анатомического прикрепления и при угле косоглазия >10° по Гиршбергу антеропозицию ВПМ следует дополнять ее резекцией или рецессией ипсилатеральной НПМ в зависимости от ширины глазной щели. После восстановления аддукции определяется пораженная вертикальная мышца с использованием теста Хельвестона. На 2-м этапе проводится коррекция вертикального косоглазия по стандартной схеме дозирования.

5. При сочетании сходящегося и вертикального косоглазия рекомендуется их одномоментное исправление, если вертикальный компонент возможно устранить вмешательством на одной вертикальной мышце оперируемого глаза. С целью профилактики вторичной вертикальной девиации следует надежно фиксировать мышцу к склере, не смещая место фиксации по вертикали, перемещая верхний и нижний края мышцы на одинаковое расстояние от места анатомического прикрепления.

6. Для предупреждения развития лигатурных гранулем рекомендуется использование синтетического шовного материала, обладающего способностью к рассасыванию.

7. После хирургической коррекции сходящегося косоглазия и при наблюдении за больными, которым на данном этапе хирургическое лечение не показано, рекомендуется:

-назначение максимально переносимой, а у детей дошкольного возраста полной коррекции анизометропии, использование контактной коррекции;

— наблюдение за динамикой рефракции у детей и подростков с назначением адекватной оптической коррекции;

-длительное (не менее 5 лет) наблюдение за больными с проведением плеопто-ортопто-диплоптического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические параллели рефракционной и глазодвигательной патологии.

— Чернышева С.Г., Самедова Д.Х.//II Российский общенациональный офтальмологический форум. — Москва, 2009г. — Сб. научных трудов. — Т. 1. — С. 453457.

2. Диагностика и клинико-патогенетические особенности несодружественного косоглазия. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Медицинская технология. -2009. -16С.

3. Вторичная экзотропия: клинические факторы развития. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Российский офтальмологический журнал. — 2010г. — Т.З. -№2.-С. 35-38.

4. Компьютерная томография в оценке состояния экстраокулярных мышц. -Чернышева С.Г., Самедова Д.Х., Тишкова А.П. ИIX Съезд офтальмологов России.

— Москва, 2010г. — Тез. докладов. — С. 467.

5. Современный подход к хирургическому лечению содружественного и вторичного косоглазия у взрослых пациентов. — Чернышева С.Г., Аклаева H.A., Самедова Д.Х., Апаев A.B. // III Российский общенациональный офтальмологический форум. — Москва, 2010г. — Сб. научных трудов. — Т.2. — С. 440-444

6. Клинические факторы развития вторичной экзотропии. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Научная конференция офтальмологов с международным

участием «Невские горизонты». — Санкт-Петербург, 2010г. — Сб. трудов. — С. 264270.

7. Хирургическое лечение сложных форм несодружественного косоглазия. -Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. II IV Российский общенациональный офтальмологический форум. — Москва, 2011г. — Сб. научных трудов. — Т.1. — С. 247251.

8. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения содружественного косоглазия. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // IV Российский общенациональный офтальмологический форум. — Москва, 2011г. — Сб. научных трудов,-Т. 1,- С. 243-247.

9. Вторичная экзотропия после хирургической коррекции содружественного сходящегося косоглазия. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Офтальмология. Научно-практический журнал. — 2011г. — №1(5). — С. 70-76. (Журнал, рекомендованный ВАК Азербайджана).

10. Современный подход к хирургическому лечению сложных форм несодружественного косоглазия. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. IIXIII научно-практическая нейроофтальмологическая конференция. — Москва, 2012г. — Сб. научных трудов. — С. 95-98.

11. Вторичная экзотропия как неудовлетворительный исход хирургического лечения сходящегося содружественного косоглазия. Методы хирургического лечения вторичной экзотропии. Обзор литературы. — Самедова Д.Х., Чернышева С.Г. // Российский офтальмологический журнал. — 2012г. — Т.5. — №2. — С. 102107.

12. Взаимосвязь и взаимовлияние рефракционных и глазодвигательных нарушений. — Чернышева С.Г., Самедова Д.Х. // Современная оптометрия. -2012г.-№2.-С. 30-33.

ВПМ — внутренняя прямая мышца НПМ — наружная прямая мышца ЭОМ — экстраокулярные мышцы