Меню

Аллергический конъюнктивит терапия

Аллергические конъюнктивиты

Для цитирования: Майчук Ю.Ф. Аллергические конъюнктивиты // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2002. №1. С. 6

Allergic conjunctivitis Yu.F. Maichuk

Yu.F. Maichuk
Allergic conjunctivitis belong to wide spread diseases, affecting near 50% of the whole population and forming near 90% of the allergic eye pathology. The understanding of pathogenesis and pharmacotheraphy of the allergic conjunctivitis made a significant progress during last years. Main principles of treatment consist of elimination of allergen, local and general medical symptomatic therapy, specific immunotherapy. Local basic medical treatment includes antihistamine eye drops (allergoftal, spersallerg) and drugs, which slow down mast cells degranulation (alomide, lecroline). Corticosteroids (dexapos, maxidex,oftan–dexametasone, hydrocortisone POS), non-steroid anti-inflammatory drugs (naclof), cyclosporine are used additionally. Treatment algorithms for the various clinical forms of conjunctivitis are given: atopic, vernal conjunctivitis, medical allergy, chronic allergic conjunctivitis, conjunctivitis caused by soft contact lenses usage, giant papillae keratoconjunctivitis.

Аллергический конъюнктивит – это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергенов, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки век, отеком и зудом век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения. Конъюнктивит возникает при повышенной, генетически заложенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктивит является наиболее частой локализацией аллергической реакции со стороны органа зрения, составляя до 90% всех аллергозов [10]; реже встречаются аллергический блефарит, дерматит век, еще более редко – аллергический кератит, ирит, увеит, ретинит, неврит. Вместе с тем конъюнктивит обычно обнаруживается при других аллергических поражениях глаз – блефаритах, дерматитах век, кератитах.
Глаза могут быть местом развития аллергической реакции при многих системных иммунологических расстройствах, причем поражение глаз нередко бывает наиболее драматичным проявлением болезни.
Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с такими аллергическими заболеваниями, как бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит. Аллергическая реакция играет важную роль в клинической картине инфекционных заболеваний глаз.
Распространенность
Аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% всего населения и являются важной клинической проблемой практической офтальмологии и аллергии – так сформулирована значимость аллергической патологии глаз в современном международном руководстве Current ocular therapy (2000) [11]. Являясь клиническим проявлением аллергической болезни, аллергические конъюнктивиты отображают широкую распространенность аллергозов. В руководстве по иммунологии Р.М. Хаитова (2000) указывается, что число больных аллергиями достигает в западных странах в среднем 20% всего населения, а в отдельных регионах – до 40–50% [8]. В то же время, по последним данным, 80–90% всех страдающих аллергией имеют поражения глаз [9]. По нашим исследованиям, среди больных с подтвержденной гиперчувствительностью к пыльцевым аллергенам 91,2% имели проявления глазной аллергии [3]. По данным Н.И. Ильиной и С.А. Польнер (2001), заболеваемость риноконъюнктивитами в среднем по России составляет от 12,7 до 24% [1]. Считается, что аллергия развивается в 50% случаев, если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, в 25% – если болен аллергией один из родителей и в 12,5%, если у родителей нет аллергии [4, 6].
Патогенез
Синонимом аллергии является реакция гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности классифицируют на немедленные (развиваются в пределах 30 мин от момента воздействия аллергена) и замедленные (развиваются спустя 24–48 ч или позже после воздействия). Немедленные конъюнктивальные реакции вызываются выбросом в конъюнктиву биологически активных медиаторов из гранул тучных клеток при их активации и дегрануляции. Тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Как клетки–мишени аллергии, они являются источником всего спектра медиаторов аллергии. Число тучных клеток в тканях глаза и придатков – примерно 50 млн [10]. Механизм реакции немедленного типа состоит в последовательно сменяемых друг друга этапах [1]. Реакция запускается взаимодействием аллергена с аллергическими антителами, относящимися к IgE. Последние продуцируются В–клетками, процесс регулируется цитокинами, которые генерируют Т–клетки. Ведущими цитокинами являются интерлейкины IL–4 и IL–13. При повторном попадании аллергена на конъюнктиву возникает IgE–зависимая активация тучных клеток, что вызывает выброс медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и др. Выделяющиеся медиаторы вызывают у больного зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемию слизистой. Если в симптомах острой фазы аллергического конъюнктивита наибольшую роль играет выброс гистамина, то в отсроченной стадии аллергической реакции немедленного типа более важную роль приобретают метаболиты арахидоновой кислоты (простагландин D2, лейкотриены C4, D4, E4) и, возможно, фактор активации тромбоцитов.
Диагностика
В некоторых случаях типичная картина заболевания или четкая связь его с воздействием внешнего аллергенного фактора не оставляет сомнения в диагнозе. В большинстве же случаев диагностика аллергических заболеваний глаз сопряжена с большими трудностями и нередко требует применения специфических аллергологических методов исследования.
Аллергологический анамнез – наиболее важный диагностический фактор, по нашим данным, позволяет предположить «виновный» аллерген у 70% больных [5]. Важное диагностическое значение имеют естественно возникающие или специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Кожные тесты, применяемые в офтальмологической практике (аппликационная, прик– тест, скарификационная, скарификационно–аппликационная), малотравматичны и в то же время достаточно информативны. Провокационные аллергические пробы (конъюнктивальная, назальная и подъязычная) применяют в исключительных случаях, с большой осторожностью и только в период ремисии. Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.
В зависимости от особенностей течения аллергических конъюнктивитов, связанных со временем года, выделяют сезонный, обычно обостряющийся весной и летом, и круглогодичный, возникающий в любое время года (табл. 1).
Основные принципы лечения
К ним относятся:
• элиминация, т.е. исключение, если это возможно, «виновного» аллергена – самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения аллергических конъюнктивитов;
• лекарственная симптоматическая терапия занимает главное место в лечении аллергических конъюнктивитов: местная, с применением глазных препаратов, и общая – антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях;
• специфическая иммунотерапия (СИТ) проводится в лечебных учреждениях при недостаточной эффективности лекарственной терапии и невозможности исключить «виновный» аллерген. В последние годы мы применяем метод ускоренной СИТ: эффективность отмечена у 97,1% больных, а сроки курсового лечения сокращаются с 6–8 до 2 недель [5].
Местная противоаллергическая терапия. В таблице 2 приведены основные базисные средства, дополнительные средства, а также комплексные препараты местной терапии. Следует иметь в виду, что в практической офтальмологии число препаратов увеличивается с каждым годом.
Системное применение антигистаминных препаратов необходимо только в случаях тяжелого течения аллергических конъюнктивитов. Системные антигистаминные препараты включают в комплексную терапию на 3–6 дней. Практически все антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен) обладают седативным эффектом. Эти средства могут назначаться в порядке исключения в качестве недорогих препаратов, но с обязательным предупреждением о возможности седативного эффекта [7]. В большинстве стран мира в лечении аллергических заболеваний основное место занимают антигистаминные препараты II поколения.
Клинические формы аллергических конъюнктивитов
Наиболее часто встречаются следующие клинические формы аллергических конъюнктивитов, характеризующиеся своими особенностями, которые необходимо учитывать при выборе лечения: поллинозные конъюнктивиты, весенний кератоконъюнктивит, лекарственная аллергия, хронический аллергический конъюнктивит, аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз, крупнопапиллярный конъюнктивит.
Поллинозные конъюнктивиты. Это сезонные аллергические заболеваний глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Время обострения тесно связано с календарем пыления растений в каждом климатическом регионе. Поллинозный конъюнктивит может начинаться остро: нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица «утопает» в окружающей хемотичной конъюнктиве (рис. 2.). В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, как правило, в области глазной щели. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, периодически возникающим зудом век.
Лечение при хроническом течении: аломид или лекролин 2 раза в день в течение 2–3 недель (эффективность 92%). При остром течении назначают аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в день. Дополнительная терапия при тяжелом течении: антигистаминные препараты внутрь. При блефарите применяют мазь гидрокортизона–ПОС на веки. При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую имунотерапию.
Весенний кератоконъюнктивит (весенний катар). Заболевание обычно возникает у детей в возрасте 5–12 лет, чаще у мальчиков, имеет преимущественно хроническое упорное, изнуряющее течение. Наиболее характерным признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), обычно мелкие, уплощенные, но могут быть крупными (рис. 3). Реже сосочковые разрастания располагаются вдоль лимба (лимбальная форма). По нашим длительным наблюдениям, нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз (рис. 4).
Лечение: при легком течении – инстилляции аломида или лекролина 3 раза в день. При тяжелом течении применяют кузикром, сперсаллерг или аллергофтал 2 раза в день. При лечении весеннего катара необходимо сочетание антиаллергических капель с кортикостероидами: инстилляции глазных капель дексапоса, максидекса или офтан–дексаметазона 2–3 раза в день в течение 3–4 недель. Дополнительно назначают антигистаминные препараты внутрь. При язве роговицы применяют репаративные средства (глазные капли витасик или гели солкосерил, корнерегель). При длительном, упорном течении весеннего катара проводят курс лечения гистоглобулином (4–10 инъекций) [3].
Лекарственный аллергический конъюнктивит. Заболевание может возникнуть остро после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при длительном лечении, причем возможна аллергическая реакция как на лекарственное средство, так и на консервант глазных капель. Острая реакция возникает в течение 1 часа после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Подострая реакция развивается в течение суток. Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Глазные реакции последнего типа встречаются наиболее часто (у 90%) и имеют хронический характер (рис. 5). Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызвать схожую клиническую картину лекарственной аллергии.
Главным в лечении лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата или переход на тот же препарат без консерванта.
В дальнейшем, при остром течении применяют глазные капли аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в лень, при хроническом – аломид, лекролин или лекролин без консерванта 2 раза в день.
Хронический аллергический конъюнктивит. Аллергические конъюнктивиты наиболее часто имеют хроническое течение: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век. Следует иметь в виду, что нередко многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику.
Среди причин упорного течения могут быть повышенная чувствительность к пыльце, промышленным вредностям, пищевым продуктам, средствам бытовой химии, домашней пыли, перхоти и шерсти животных, сухим кормам для рыб, лекарственным препаратам, косметическим средствам, контактным линзам.
Наиболее важным в лечении является исключение факторов риска развития аллергии, если удается их установить. Местное лечение включает инстилляции глазных капель лекролина или аломида 2 раза в день в течение 3–4 недель (эффективность – 97%) [4]. При явлениях блефарита назначают глазную мазь гидрокортизона–ПОС 2 раза в день на веки и препараты искусственной слезы (слеза натуральная или офтагель, видисик–гель) 2 раза в день.
Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что у 55–65% пациентов, носящих контактные линзы, когда–нибудь обязательно возникнет аллергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы [2]. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отек и точечные эрозии роговицы.
Лечение: необходимо сменить средства ухода за линзами или отказаться от ношения контактных линз. Назначают инстилляцию глазных капель лекролина или аломида. При острой реакции применяют аллергофтал или сперсаллерг 2 раза в сутки. При упорном течении назначают циклолип [2].
Крупнопапиллярный конъюнктивит (КПК). Заболевание представляет собой воспалительную реакцию конъюнктивы верхнего века, в течение длительного периода находящегося в контакте с инородным телом. Возникновение КПК возможно при следующих условиях: ношение контактных линз (жестких и мягких), использование глазных протезов, наличие швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральный пломб.
Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое. В тяжелых случаях может появиться птоз. Крупные (гигантские – диаметром 1 мм и более) сосочки группируются по всей поверхности конъюнктивы верхних век (табл. 3).
В лечении КПК основное значение имеет устранение инородного тела. До полного исчезновения симптомов закапывают аломид или лекролин.
Инфекционно–аллергические конъюнктивиты. Обычно развиваются при хронической бактериальной инфекции конъюнктивы, век, носоглотки, зубов, имеют упорное рецидивирующее течение (рис. 6). Нередко осложняются краевым кератитом. В случаях воспалительных (аллергических) конъюнктивитов и блефаритов, сочетающихся с бактериальной инфекцией, доказанной или предполагаемой в соответствии с клинической картиной заболеваний, назначают комплексные препараты: декса–гентамицин, макситрол или тобрадекс.

Читайте так же:  Как по-английски неврит

Аллергические конъюнктивиты

Каковы причины аллергических конъюнктивитов? Какие группы препаратов используются при топической терапии аллергических заболеваний глаз? Возможна ли профилактика аллергических конъюнктивитов? Вобщей сложности в разных странах от аллергии страдает

Каковы причины аллергических конъюнктивитов?
Какие группы препаратов используются при топической терапии аллергических заболеваний глаз?
Возможна ли профилактика аллергических конъюнктивитов?

Вобщей сложности в разных странах от аллергии страдает от 4 до 32% населения, а в среднем по России этот показатель составляет 16,5%. Аллергические заболевания обнаруживаются у 10-12% детей. В последние годы заметно возросло количество глазных болезней, имеющих аллергическую природу.

Рост числа аллергических заболеваний вызван загрязнением окружающей среды, химизацией быта, широким и бесконтрольным использованием лекарственных препаратов. Наиболее частой причиной возникновения аллергических поражений глаз является сенсибилизация к пыльце растений. По данным многих авторов, аллергический конъюнктивит пыльцевой этиологии выявляется у 60% детей с полинозом. Почти у всех детей с амброзийным поллинозом в период цветения возникает выраженное поражение переднего отрезка глаз.

Также причиной развития аллергического коньюнктивита может быть пищевая аллергия, вызванная сенсибилизацией к продуктам питания, содержащим консерванты и химические добавки.

В ряде работ, проведенных во Франции, США и в нашей стране, подчеркивается значение сенсибилизации к аллергенам домашней пыли в развитии аллергического коньюнктивита, на основании чего делается вывод о существенной роли ингаляционных аллергенов в развитии аллергических конъюнктивитов.

Большое значение в развитии аллергического конъюнктивита играет сенсибилизация к лекарственным препаратам, особенно к глазным мазям и каплям, причем зачастую сенсибилизацию вызывают консерванты, входящие в их состав.

Полагают, что развитие аллергических изменений глаз чаще всего связано с сенсибилизацией к неинфекционным аллергенам (лекарственным, пыльцевым, бытовым, пищевым).

Возникновение аллергических поражений глаз определяется характером иммунопатологических реакций в организме по отношению к экзогенным аллергенам. Принято выделять четыре типа аллергических реакций.

Первый тип – опосредованные аллергические реакции, или реагинзависимые, связанные с образованием при экспозиции с экзогенными аллергенами специфических IgЕ-антител. Эти реакции служат основным звеном в развитии аллергических поражений глаз, связанных с сенсибилизацией к пищевым, бытовым, медикаментозным аллергенам.

Второй тип реакций является цитотоксическим и цитолитическим. Он связан с соединением IgG- или IgM-антител с антигеном, вступившим в прочную связь с мембраной клетки. Эти реакции участвуют в патогенезе аллергических заболеваний, протекающих с присоединением аутоиммунных процессов.

Реакции третьего типа – иммунокомплексные – протекают с участием комплемента. Полагают, что эти реакции в развитии аллергической патологии глаз выступают в качестве дополнительного фактора. Они вызваны в основном антигенами белкового происхождения, медикаментозными препаратами.

Четвертый тип аллергических реакций — гиперчувствительность замедленного типа, обусловленная образованием пула сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Они участвуют в формировании аллергических заболеваний, связанных с бактериальной, грибковой инфекцией, а также возникающих при развитии гиперчувствительности к химическим соединениям. Не исключается роль иммунопатологических реакций клеточного типа в формировании инфекционно-аллергических заболеваний глаз.

В развитии аллергических заболеваний глаз существенное значение имеют генетические факторы.

    В зависимости от причинного фактора различают следующие типы глазных аллергозов:
  • глазные аллергозы;
  • неинфекционные (весенний катар, лекарственные поллинозы, бытовые, пищевые, химические, косметические, профессиональные);
  • инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые).

Чаще всего встречаются сезонные полинозные конъюнктивиты, лекарственная аллергия, весенний кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит, аллергия при синдроме сухого глаза, аллергические проявления при острых инфекционных заболеваниях глаз.

Первые три клинические формы составляют 84% всех глазных аллергозов.

Известны различные классификации этого вида глазной патологии. В одной из них предложено аллергические конъюнктивиты делить на одематозные (отечные) – развиваются остро, связаны с изменениями в гуморальном иммунитете, вызываются чаще всего ингаляционными аллергенами – и фолликулярные формы, связанные с клеточно-опосредованным тканевым механизмом повреждения. К последним относится контактный (лекарственный), эндогенный, микробный, алиментарный.

Острый атопический или аллергический конъюнктивит — основное проявление аллергии глаз.

Полинозные конъюнктивиты относятся к числу сезонных заболеваний. Таким образом, время обострения оказывается тесно связано с календарем опыления в каждом климатическом регионе. Часто сочетаются с насморком, дерматитом, иногда с бронхиальной астмой.

Чаще всего аллергические конъюнктивиты протекают не остро, а носят хронический характер. Умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодический зуд век – эти неприятные субъективные ощущения в сочетании с минимальными клиническими проявлениями затрудняют врачам диагностику и лечение.

Лечение аллергической патологии глаз назначается с учетом стадии аллергического процесса. В ходе лечения выделяют три периода:
1) лечение острого периода аллергических болезней;
2) противорецидивная, превентивная терапия;
3) специфическая гипосенсибилизация.

Решающим фактором в лечении аллергии является выявление и устранение причиннозначимых аллергенов, вызывающих развитие аллергической реакции. Аллергическая диагностика строится на основе учета данных тщательно собранного аллергологического анамнеза.

Однако так как на практике затруднительно полностью устранить аллерген, то при всех аллергических поражениях глаз необходимы щадящий режим с соблюдением гипоаллергенной диеты, исключение медикаментозных средств, вызывающих обострение аллергического процесса, уменьшение экспозиции к бытовым, пыльцевым аллергенам, санация хронических очагов инфекции. Для снятия таких симптомов, как светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, отек, зуд век, показана лекарственная противоаллергическая терапия. Преимущества местной терапии состоят в более быстром терапевтическом эффекте и меньшей вероятности возникновения побочных действий системного характера.

Все препараты, применяемые при лечении глазных аллергозов, по механизму действия можно разбить на шесть групп.

  • Средства местной терапии аллергических заболеваний глаз

Основные средства
1. Тормозящие дегрануляцию тучных клеток – кромогликаты, лодоксамид.
2. Антигистаминные – левокабастин.
Дополнительные средства3. Кортикостероиды – гидрокортизон, дексаметазон, дезонид.
4. Нестероидные противовоспалительные – диклофенак.
5. Иммуносупрессанты – циклоспорин А.
6. Сосудосуживающие.

Тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Они являются источником всего спектра медиаторов аллергии, в том числе и гистамина.

Эти медиаторы и определяют клиническую картину острого аллергического конъюнктивита: зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы.

Препараты — стабилизаторы тучных клеток (кромгликат натрия, лодоксамид) препятствуют выходу активных медиаторов и таким образом оказывают профилактический и лечебный эффект. 2%-ный кромгликат натрия не вызывает раздражения глаз при инстилляции, что очень важно в детской практике.

Широкое распространение получили антигистаминные глазные капли – левокабастин (0,05%-ный раствор). Они быстро всасываются и обеспечивают терапевтический эффект до 12 часов.

В остром периоде аллергических поражений переднего отдела глаз, протекающих по типу конъюнктивита, эффективны сосудосуживающие средства и топическое лечение кортикостероидами (КС).

Местное применение КС (0,5%-ная гидрокортизоновая суспензия или мазь; 0,5%-ный кортизон ацетат; 0,3%-ный водный раствор преднизолона; 0,1%-ный раствор дексаметозона) показано при аллергическом поражении кожи век, конъюнктивы (весенний конъюнктивит, фликтенулезный конъюнктивит). Предпочтение нужно отдавать препаратам, не содержащим в качестве консерванта антибиотики. КС при аллергических заболеваниях глаз рекомендуется давать короткими курсами в течение двух суток каждые два часа с постепенной отменой в течение одной-двух недель. Противопоказано местное применение КС в случае инфекционных воспалительных заболеваний глаз в остром периоде без предварительной санации. Имеются данные, что использование комплексных глазных капель, содержащих КС и антибиотики (например, софрадекс), приводит к кратковременному улучшению, за которым следует значительное ухудшение состояния глаз, являющееся результатом аллергической реакции на антибиотики.

Используются также витаминные капли (в составе 10 мл раствора тиамина бромида, рибофлавина, цитрали по 0,002 г; аскорбиновой кислоты 0,02 г, глюкозы 0,2 г).

Большое значение приобретает профилактика аллергических конъюнктивитов. Пациенту, если он попадает в условия возможного контакта с аллергенами, рекомендуется за одну-две недели до предполагаемого контакта проводить инстилляции глазных капель кромгликата натрия. Однако применение левокабастина оказывает немедленное действие и бывает эффективно, даже если контакт с аллергеном уже произошел.

Специальный курс иммуномодулирующей терапии, так называемого десенсибилизирующего лечения с использованием специфических аллергенов, снижает чувствительность к причинным факторам.

Общими мерами профилактики могут служить содержание дома и рабочего места в чистоте, тщательная уборка после мероприятий по уничтожению тараканов.

Применение лекарственных средств, в том числе и глазных, строго по показаниям и в индивидуальных дозах.

Лечение аллергических конъюнктивитов

Исследования последних лет указывают на гиподиагностику аллергических заболеваний глаз и недостаточно эффективно проводимую терапию их у детей и взрослых. Эти факты связаны, прежде всего, с отсутствием точных взглядов ученых на этиологические и патофиз

Читайте так же:  Лечение катаракты в саратове

Исследования последних лет указывают на гиподиагностику аллергических заболеваний глаз и недостаточно эффективно проводимую терапию их у детей и взрослых. Эти факты связаны, прежде всего, с отсутствием точных взглядов ученых на этиологические и патофизиологические механизмы развития этой патологии. Сегодня для клинической практики крайне важно выработать единые подходы не только к классификации, но и к диагностике и терапии аллергических заболеваний глаз. Для этой цели следует разработать и принять международный согласительный документ, который регламентировал бы также критерии оценки степеней тяжести различных форм аллергических заболеваний глаз. Необходимо проведение объективных клинических исследований, направленных на улучшение качества лечения таких пациентов.

Между тем по эпидемиологическим данным около 15–20% населения западных стран страдает аллергическими заболеваниями глаз. Анализ недавно проведенного в США исследования NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) показал, что такие симптомы, как «эпизоды слезотечения, зуда глаз в течение последних 12 месяцев» беспокоят 40% взрослой популяции, причем показатели распространенности подобных симптомов с возрастом достоверно не менялись [1]. Следует отметить, что одним из факторов, располагающих к возникновению у 1/5 больных глазных, назальных или риноконъюнктивальных симптомов, по данным опроса являлся контакт с кошкой; другими провоцирующими факторами выступали домашняя пыль и пыльца.

При сравнении распространенности аллергических заболеваний в двух близко расположенных друг от друга городах России (Светогорск) и Финляндии (Иматра) было установлено, что среди детей в возрасте 7–16 лет аллергическим конъюнктивитом страдают 3,2% и 4,7% школьников соответственно, причем у российских детей выраженность клинических проявлений аллергии протекала тяжелее [2].

Диагностика и клиника аллергических заболеваний глаз

Термин «аллергический конъюнктивит» включает следующие формы заболеваний: сезонный аллергический конъюнктивит, круглогодичный аллергический конъюнктивит, весенний кератоконъюнктивит, конъюнктивит с гиперплазией сосочков и атопический кератоконъюнктивит. Следует сказать, что такие клинические признаки, как гиперемия, зуд глаз и слезотечение, являются общими для всех вышеперечисленных форм аллергических конъюнктивитов. Патофизиологические механизмы развития сезонного и круглогодичного аллергических конъюнктивитов обусловлены аллергическими реакциями немедленного и замедленного типов. При хронических формах заболеваний, таких как весенний конъюнктивит у детей и атопический кератоконъюнктивит у взрослых, морфологически выявляют наличие тучных клеток, активацию эозинофилов и лимфоцитов; по мере прогрессирования заболеваний происходит разрастание соединительной ткани, приводящее к гипертрофии сосочков конъюнктивы и фиброзу. Течение атопического кератоконъюнктивита может сопровождаться осложнениями в виде язв роговицы (бактериальной, герпетической этиологий), отслойки сетчатки, кератоконуса, катаракты, стафилококкового блефарита [3]. Круглогодичный аллергический конъюнктивит также имеет хроническое течение, довольно часто в сочетании с назальными симптомами.

Глазные симптомы (зуд, жжение в глазах, слезотечение, а при сопутствующем кератите — светобоязнь и нечеткость зрения) характерны для такого острого заболевания, как сезонный аллергический конъюнктивит. Однако у большинства таких больных, в том числе у детей, имеет место сочетание глазных и назальных симптомов (риноконъюнктивит). Так, по данным Wuthrich и соавт., лишь у 8% больных, страдающих поллинозом, отмечались только глазные симптомы, тогда как риноконъюнктивит — у 85%, а назальные симптомы без конъюнктивита — в 6,7% случаев [4]. В этом же исследовании сказано о том, что у 70% таких пациентов глазные симптомы протекали тяжелее, чем назальные. Слезотечение и гиперемия/зуд глаз беспокоят сильно или в среднем более 50% больных с назальной аллергией в Америке [3] (при затратах на лечение аллергических заболеваний глаз за последнее десятилетие более $200 млн. При этом имеется тенденция к повышению денежных затрат на

Для правильной диагностики аллергических конъюнктивитов необходимо проведение совместных консультаций окулиста и аллерголога-иммунолога с последующим аллергологическим обследованием пациента (кожные пробы и/или in vitro тесты). Особую трудность представляют больные с весенним кератоконъюнктивитом, из-за отсутствия точных критериев диагностики этого заболевания с неясным до сих пор патогенезом [5] (табл. 1).

Конъюнктивит с гиперплазией сосочков часто наблюдается при постоянном ношении контактных линз. Заболевание обостряется в период цветения растений весной. Основные жалобы больных — зуд в глазах и прозрачное или белое отделяемое, которое со временем становится густым. Возможные причины конъюнктивита с гиперплазией сосочков — полимерный материал контактных линз, антисептики, например, тиомерсал, отложения белка на поверхности линзы [3, 5].

Для оценки глазных симптомов разработана шкала Total Ocular Symptom Score (TOSS), включающая такие критерии, как гиперемия, зуд и слезотечение. Известно, что степень выраженности этих симптомов, изолированно или в сочетании с назальными, может сильно различаться среди больных аллергией. Возможно, это связано с недооценкой такой связи в эпидемиологических исследованиях, более мощными механизмами очищения конъюнктивальной оболочки или же меньшим контактом глаз с аллергеном [3]. Обнаружена статистически достоверная связь между аллергическим конъюнктивитом/аллергическим ринитом и развитием острого среднего отита у детей школьного возраста [6].

В исследовании, недавно проведенном в Бразилии, после уточнения диагноза 207 больных в возрасте 1–45 лет были распределены следующим образом: у 38,65% выставлен диагноз весеннего кератоконъюнктивита; 38,65% — атопический кератоконъюнктивит; 12,56% — круглогодичный аллергический конъюнктивит и в 10,14% случаев точный диагноз не был установлен [7].

Лечение

Больным, страдающим аллергическим конъюнктивитом, рекомендуют исключить контакт с аллергеном, назначают холодные компрессы, искусственные слезы, 2–4 раза в сутки. При неэффективности такого нефармакологического подхода, для улучшения контроля над глазными симптомами показана фармакотерапия следующими группами препаратов (табл. 2) [3, 5]. Например, Н1-топические антигистаминные препараты (азеластин — Аллергодил; левокабастин — глазные капли для детей в возрасте ≤ 12 лет; за рубежом широко используют селективный антагонист Н1-рецепторов олопатадин — Опатанол, начиная с возраста старше 3 лет жизни) позволяют быстро купировать глазное воспаление, однако из-за короткого периода действия их следует применять до 4 раз в сутки. При длительном использовании возможно раздражающее действие на глаз. Больным с атопией в период цветения растений следует прекратить ношение линз из-за резкого усиления симптомов аллергии в это время.

Сосудосуживающие глазные капли (тетризолин — Октилия, Визин; нафазолин) назначают на очень короткий срок, поскольку при длительном использовании они вызывают ряд серьезных побочных эффектов (жжение, мидриаз, гиперемия или медикаментозный конъюнктивит).

Для уменьшения зуда более эффективно лечение комбинированными (сосудосуживающее средство для местного применения + топический Н1-блокатор) препаратами. Например, нафазолин нитрат + антазолин мезилат (Санорин-Аналергин), антазолина гидрохлорид + тетризолина гидрохлорид (Сперсаллерг), которые используют до 4 раз в сутки.

Стабилизаторы мембраны тучных клеток (кромоглициевая кислота 2% или 4% — Лекролин, Хай-Кром, КромоГЕКСАЛ) назначают еще за 3–4 недели до предполагаемого контакта с аллергеном. Необходимость их приема не менее 4 раз в сутки резко снижает комплайнс больных. В отличие от классических мембраностабилизаторов, топические селективные Н1-блокаторы оказывают двойной эффект: ингибируют дегрануляцию тучных клеток и блокируют H1-рецепторы.

Другой мембраностабилизирующий препарат — кетотифен — глазные капли также с успехом используют в лечении аллергического конъюнктивита. В двойном слепом рандомизированном исследовании уже через 15 мин и 2 часа спустя после его инстилляции у больных достоверно уменьшились проявления глазных симптомов, которые лучше контролировались, чем при приеме селективного антагониста Н1-рецепторов (эмедастин) [8]. Механизм действия кетотифена связан со стабилизацией мембран тучных клеток и уменьшением высвобождения из них гистамина, лейкотриенов и других медиаторов аллергии. Задитен — глазные капли 0,025% назначают взрослым и детям старше 12 лет по 1 капле 2 раза/сут в оба глаза. Длительность применения — не более 6 недель. Препарат в качестве консерванта содержит бензалкония хлорид, который способен проникать в материал мягких контактных линз, поэтому рекомендуется снимать линзы перед инстилляцией Задитен — глазные капли и надевать не ранее чем через 15 мин после инстилляции. Не следует применять Задитен — глазные капли при раздражении или воспалении глаз. В случае одновременного назначения с другими глазными каплями необходимо делать перерыв между инстилляциями не менее 5 мин.

Как перспективное средство терапии сезонных аллергических конъюнктивитов рассматривают топические нестероидные противовоспалительные препараты (глазные капли на основе диклофенака — Диклофенак-лонг, Наклоф, за рубежом широко используют Кеторолака трометамин 0,5%), механизм действия которых заключается в торможении активности арахидоновой кислоты. У этих препаратов отсутствуют те серьезные побочные эффекты, которые обычно присущи топическим кортикостероидам. В метаанализе восьми исследований, включавших 712 пациентов, после применения топических нестероидных противовоспалительных средств обнаружено статистически достоверное снижение выраженности кардинального симптома — зуда конъюнктивы глаз (p

Д. Ш. Мачарадзе, доктор медицинских наук, профессор
РУДН, Москва

Хронические аллергические конъюнктивиты: клинические формы, новые средства терапии

Аллергические конъюнктивиты — это воспалительная реакция слизистой оболочки глаза — конъюнктивы на обычные внешние факторы, не вызывающие воспалительной реакции у других людей Распространенность Аллергические конъюнктивиты занимают ведущее место в груп

Аллергические конъюнктивиты — это воспалительная реакция слизистой оболочки глаза — конъюнктивы на обычные внешние факторы, не вызывающие воспалительной реакции у других людей

Распространенность

Аллергические конъюнктивиты занимают ведущее место в группе заболеваний, объединенных под общим названием «синдром красного глаза». Понятие «аллергия» с каждым годом уточняется. Сегодня аллергия определяется как патологическая реакция организма в ответ на попадание во внутреннюю среду каких-либо веществ из внешней среды. Это воспалительная реакция, возникающая в ответ на безопасные для организма вещества, поступающие в безопасных дозах [5].

В соответствии с этим аллергические конъюнктивиты могут определяться как воспалительная реакция слизистой оболочки глаза — конъюнктивы на обычные внешние факторы, не вызывающие воспалительной реакции у других людей [3].

По последним данным, аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% населения и являются частой проблемой в офтальмологии и в общей медицинской практике [6]. По данным мировой статистики, в последние годы наблюдается всплеск аллергических заболеваний. В западных странах количество больных различными формами аллергии составляет в среднем 20% всего населения, а местами до 40-50% [5]. Вместе с тем, по нашим данным, 91,2% людей, страдающих аллергией в связи с повышенной чувствительностью к пыльце, имеют глазные поражения [2].

Сезонные, лекарственные и другие аллергические конъюнктивиты могут начинаться остро, драматически, с резкого зуда век, рези в глазах, светобоязни, слезотечения. Однако основную группу больных с аллергической реакцией составляют люди, у которых аллергия характеризуется упорным течением [3]. Именно такие больные многие месяцы повторно обращаются к врачам, меняют клиники, настойчиво ищут избавления от постоянных неприятных ощущений в глазах.

Клиническая картина хронического аллергического конъюнктивита вне зависимости от причинного фактора у разных больных имеет много общего (см. табл. 1).

Читайте так же:  Кератит диагностика

Главная особенность хронического аллергического конъюнктивита заключается в том, что в большинстве случаев многочисленные настойчивые жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что ставит в тупик врачей и делает затруднительной диагностику (рис. 1). При некоторых формах хронического аллергического конъюнктивита обострение чаще возникает весной и летом.

Диагностика

Тщательно собранный аллергологический анамнез остается наиболее важным диагностическим фактором. Его сбор не требует от врача и пациента ничего, кроме терпения. Аллергологический анамнез должен содержать: данные о наследственной аллергической отягощенности, особенностях течения заболевания, всей совокупности воздействий, способных вызвать аллергическую реакцию, периодичности и сезонности, наличии аллергических реакций помимо глазных.

Важное диагностическое значение имеют специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Первая заключается в исключении предполагаемого аллергена, вторая — в повторном воздействии им при стихании клинических явлений. Такие наблюдения позволяют получить данные, очень важные для выявления лекарственных аллергенов, но особую ценность эти исследования представляют при пищевой аллергии. По нашим наблюдениям, тщательно собранный анамнез позволяет правильно определить аллергизирующий агент более чем у 70% пациентов.

В офтальмологической практике применяются следующие кожные аллергологические пробы: капельная, аппликационная, прик-тест, скарификационная, скарификационно-аппликационная, электрофорезная, внутрикожная. Кожные пробы являются наиболее доступными, малотравматичными и в то же время достаточно достоверными средствами диагностики [2].

Провокационные аллергические пробы — конъюнктивальная, назальная и подъязычная — применяются только в исключительных случаях и требуют большой осторожности [2].

В последнее десятилетие появилось множество лабораторий, проводящих аллергодиагностику. К преимуществам таких методов, если они доступны, относятся высокая специфичность и возможность использования в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.

Основными причинными факторами, вызывающими хронический аллергический конъюнктивит, являются:

  • лекарственные препараты (лекарственное средство или консервант);
  • пыльца растений;
  • домашняя пыль;
  • промышленные загрязнения;
  • косметические и парфюмерные изделия;
  • средства бытовой химии;
  • перхоть и шерсть животных, перо, пух;
  • пищевые продукты;
  • контактные линзы и растворы для их обработки;
  • факторы холодовой аллергии.

Лекарственная терапия

Арсенал противоаллергических средств в последние годы значительно пополнился эффективными препаратами (табл. 2).

При выборе препарата необходимо учитывать клиническую форму заболевания. Однако следует оговориться сразу, что в лечении хронических аллергических конъюнктивитов и профилактике аллергической реакции главное место занимают стабилизаторы тучных клеток (аломид и лекроин). Вместе с тем в определенных случаях можно отдать предпочтение антигистаминным глазным каплям или кортикостероидам, а иногда использовать сочетание препаратов различных групп.

Лекроин — глазные капли, содержащие 2%-ный раствор кромогликата натрия. Считается, что кромогликат угнетает IgE-зависимые аллергические реакции за счет предупреждения высвобождения гистамина и других медиаторов тучными клетками. Тем самым предупреждается развитие таких клинических проявлений аллергии, как раздражение глаз, отек, зуд, слезотечение. Лекроин, как и другие кромгликаты, обладает не только лечебным, но и профилактическим эффектом, что составляет основную особенность этих препаратов. В соответствии с механизмом противоаллергического действия терапевтический эффект развивается постепенно, но сохраняется дольше, чем при применении антигистаминных глазных капель. Первые клинические наблюдения, проведенные в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и охватывающие 50 больных, показали высокую эффективность лекроина при хроническом и подостром аллергическом конъюнктивите [3]. Эффективность глазных капель лекроин была подтверждена в России и другими исследователями [1].

Лекроин без консерванта в тюбик-капельницах. Это первые глазные капли, не содержащие консерванта, а значит, исключающие аллергическую реакцию на него, появившиеся в России. Доказано, что т. наз. лекарственная аллергия, на долю которой приходится 30,4% всей глазной аллергии [2], может быть вызвана как лекарственным средством, так и консервантом, содержащимся в глазных каплях. Вместе с тем, согласно Фармакопее, промышленное изготовление глазных капель в стандартных емкостях 3,5–5–10 мл требует включения в состав препарата консерванта, обеспечивающего противоинфекционную безопасность глазных капель при длительном хранении и при использовании открытого флакона. Однако все применяемые в мире глазные консерванты часто оказывают токсическое или аллергизирующее действие на ткани глаза. Как показали наши клинические наблюдения, охватывающие 68 больных, получавших лекроин в тюбик-капельницах, такая упаковка удобна в употреблении, но, главное, препарат хорошо переносится. Лекроин без консерванта закапывали два раза в день при лечении хронических аллергических конъюнктивитов, которые, как правило, сопровождаются стойким раздражением конъюнктивы. Другую группу составили больные, страдающие синдромом сухого глаза (ССГ). При недостатке слезообразования любые лекарственные препараты часто вызывают хроническую аллергическую реакцию. Применение у таких больных препаратов искусственной слезы в сочетании с лекроином два раза в день оказывает терапевтический эффект почти во всех случаях.

Кузикром — 4%-ные глазные капли, содержащие 4%-ный раствор кромогликата натрия, во флаконе 10 мл. Благодаря более высокому содержанию кромогликата препарат оказывает более эффективное противоаллергическое воздействие. Его применение показано при более тяжелых формах хронического аллергического конъюнктивита и весеннего катара, не поддающихся воздействию 2%-ного раствора кромогликата или других противоаллергических средств.

Аломид — 0,1%-ные глазные капли, во флаконе 5 мл. 1 мл содержит лодоксамида трометамина 1,78 мг. Фармакологическое действие: стабилизирует мембраны тучных клеток, предотвращает антиген-индуцированное выделение гистамина и других медиаторов аллергии. В то же время подавляет миграцию эозинофилов и выброс из них ферментов и цитотоксических факторов. В опытах на животных аломид оказался в 2500 раз более активным, чем 2%-ный раствор оптихрома. Как показало клиническое исследование, охватывающее более 100 больных, применение аломида эффективно при таких глазных аллергозах, как хронические и подострые поллинозные конъюнктивиты, вызываемые косметикой, бытовой химией, пищевыми продуктами, лекарственными средствами, при ношении контактных линз.

Сперсаллерг. Глазные капли, во флаконе 10 мл. 1 мл раствора содержит антазолина гидрохлорида 500 мкг, тетризолина гидрохлорида 400 мкг. Антазолин оказывает антигистаминное действие, а тетризолин — сосудосуживающее. Именно такое сочетание обеспечивает наиболее быстрый и выраженный эффект. Уже в первые 2-3 мин после закапывания препарата уменьшаются явления острой аллергической реакции, зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин у 94% больных в значительной степени снижаются признаки острой аллергии. Режим инстилляций: каждые 3 ч в острой фазе, при улучшении состояния — два-три раза в сутки. При хронических аллергических конъюнктивитах сперсаллерг применяют для кратковременной терапии и дополнительно при недостаточности кромогликатов.

Аллергофтал. Глазные капли, содержащие антазолина фосфата 5 мкг и нафазолина 0,25 мг в 1 мл, во флаконе 10 мл. Комплексный состав обеспечивает антигистаминное и сосудосуживающее действие. При острых аллергических реакциях оказывает быстрый эффект: уже через 10-15 мин уменьшается раздражение глаз, зуд, отек слизистой, слезотечение. В остром периоде закапывают каждые 3-4 ч, при хроническом течении — два-три раза в день.

Дексаметазоны. К числу лучших лекарственных форм глазных капель дексаметазона (0,1%) следует отнести дексапос, максидекс, офтан-дексаметазон. Фармакологическое действие противовоспалительное и противоаллергическое. Дексаметазон занимает важное место в лечении хронических конъюнктивитов, и особенно в комплексной терапии весеннего кератоконъюнктивита (рис. 2), крупнопапиллярного конъюнктивита, в комплексном лечении кератитов и увеитов без изъязвления роговицы. Дексаметазон эффективен в лечении язвы роговицы Мурена и других поражений роговицы иммунного генеза. Дексаметазоны с успехом используют в лечении аденовирусных кератоконъюнктивитов на этапе роговичных высыпаний и при тяжелых хламидийных конъюнктивитах (в сочетании с антибиотиками).

Гидрокортизон ПОС — 1%- и 2,5%-ная глазная мазь, оказывает противовоспалительное действие. Применяют при хронических конъюнктивитах и блефароконъюнктивитах два-три раза в день. В качестве дополнительной терапии используют при лечении весеннего катара, крупнопапиллярного конъюнктивита, эписклерита и кератита без изъязвления.

Наклоф. Глазные капли 1%, во флаконе по 5 мл. В 1 мл раствора содержится 1 мг диклофенака натрия. Фармакологическое действие связано с ингибированием синтеза простагландинов. Препарат уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы, устраняет чувство боли. Наклоф обладает противовоспалительным действием и в то же время не вызывает нежелательных последствий, возникающих при применении кортикостероидов. По нашим наблюдениям, наклоф может с успехом использовать в комплексном лечении тяжелых весенних кератоконъюнктивитов, а также тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, увеитов.

Комплексные препараты, обладающие антибактериальной и противовоспалительной активностью

За последние годы появились следующие новые препараты:

  • гаразон — глазные капли, содержащие гентамицина 0,3% и бетаметазона 0,1%, во флаконе 5 мл;
  • декса-гентамицин, глазные капли и глазная мазь, содержащие гентамицина 0,3% и дексаметазона 0,1%, во флаконе 5 мл;
  • тобрадекс — глазные капли, содержащие тобрамицина 0,3% и дексаметазона 0,1%, во флаконе 5 мл.

Эти комплексные капли обладают сочетанным антибактериальным и противовоспалительным (антиаллергическим) действием. Показанием для их применения являются хронические конъюнктивиты, блефароконъюнктивиты, блефариты, при которых воспалительная (аллергическая) реакция сочетается с бактериальной инфекцией, доказанной или предполагаемой в соответствии с клинической картиной заболевания (рис. 3). Комплексные препараты с успехом применяются также при эписклеритах, кератитах (без изъязвления роговицы), при травме конъюнктивы и роговицы, после операции на глазном яблоке и роговице.

Профилактика аллергического конъюнктивита

Если предполагается, что человек попадет в условия, при которых невозможно исключить контакт с факторами аллергии, к которым он чувствителен, следует начинать закапывать лекроин или аломид по одной капле один-два раза в день не менее чем за 1-2 недели до контакта. Если пациент уже попал в условия риска, закапывают аллергофтал или сперсаллерг, которые оказывают немедленное действие, эффект от использования этих препаратов сохраняется в течение 12 ч. Важно уменьшить, а если возможно, исключить контакты с такими причинными факторами риска аллергии, как домашняя пыль, загрязненность рабочего места, тараканы, домашние животные, сухой корм для рыб, средства бытовой химии, косметические средства. Следует помнить, что у больных, страдающих аллергией, глазные капли и мази (особенно антибиотики и противовирусные средства) могут вызвать не только аллергический конъюнктивит, но и общую реакцию в виде крапивницы и дерматита. Поэтому больному недопустимо лечиться по своему усмотрению, назначать себе лекарство только потому, что оно помогало раньше или помогает кому-то другому.

Литература

1. Егоров А. Е. //Клиническая офтальмология. 2000. — № 2. — С. 57.
2. Майчук Ю. Ф. Аллергические заболевания глаз. М. — 1983. — 223 С.
3. Майчук Ю. Ф. //Русский медицинский журнал. — 1999. — № 1. — С. 20-22.
4. Майчук Ю. Ф., Якушина Л. Н. //Новые лекарств. препараты. 1994. — № 11. — С. 3-5.
5. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология. М. — 2000. — 430 С.
6. Friedlander M. H. //Current ocular therapy. Ed. F. T. Frannfelder, Roy F. H., Randall J., W. B. Saunders Comp. 2000. — p. 323.